Panhypopituitarism: en översikt över information

Pangipopituitarism avser syndromet av endokrinal brist, vilket orsakar en partiell eller fullständig förlust av funktionen av hypofysens främre lob. Patienter har en mycket varierad klinisk bild, vars förekomst beror på brist på specifika tropiska hormoner (hypopituitarism). Diagnos innebär att man utför specifika laboratorietester med mätning av basala nivåer av hypofyshormoner och deras nivåer efter olika provokativa test. Behandling beror på orsaken till patologin, men består vanligtvis av kirurgisk borttagning av tumören och utnämning av substitutionsbehandling.

[1], [2], [3],

Orsaker till minskad hypofysfunktion

Orsaker direkt relaterade till hypofysen (primär hypopituitarism)

• tumörer:
  • Adenom i hypofysen.
  • kraniofaryngiom
• Infarkt eller ischemisk nekros hos hypofysen:
• Hemorragisk infarkt (hypofysapoplexi eller paus) - postpartum (Skien syndrom) eller utveckla diabetes eller sicklecellanemi.
• Vaskulär trombos eller aneurysm, speciellt den inre halshinnan
• Infektiösa och inflammatoriska processer: Meningit (tuberkulös etiologi orsakad av andra bakterier, svamp eller malariologisk etiologi). Absofthet av hypofysen. Sarkoidos
• Infiltrativa processer: Hemokromatos.
• Granulomatos av Langerhans-celler (histiocytos - Khand-Shuler-Christian-sjukdom)
• Idiopatisk, isolerad eller multipel, brist på hypofyshormoner
• iatrogen:
• Strålbehandling.
• Kirurgisk avlägsnande
• Autoimmun dysfunktion hos hypofysen (lymfocytisk hypofysit)

Orsakerna direkt relaterade till hypotalamus patologi (sekundär hypopituitarism)

• Tumörer av hypotalamus:
  • Epidendimomı.
  • Meningiom.
  • Tumörmetastaser.
  • Pinealom (svullnad i furuskroppen)
• Inflammatoriska processer, såsom sarkoidos
• Isolerade eller multipla underskott i hypothalamus neurohormoner
• Kirurgi på hypofysen
• Trauma (ibland förknippat med frakturer i basen av skallen)

Andra orsaker till panhypopituitarism

[4]

Symtom på panhypopituitarism

Alla kliniska tecken och symtom är i direkt samband med den omedelbara orsaken som orsakade denna patologi, och är associerade med att utveckla underskott eller fullständig avsaknad av lämpliga hypofyshormoner. Manifestationer gör sig vanligtvis i sig självt och kan inte noteras av patienten. Ibland karaktäriseras sjukdomen av akuta och levande manifestationer.

I regel minskar först och främst mängden gonadotropiner, sedan GH och slutligen TTG och ACTH. Ändå finns det fall där nivåerna av TSH och ACTH minskar först. Brist på ADH är sällan ett resultat av hypofysens primära patologi och är mest karakteristisk för skador på hypofysen och hypotalamusbenen. Funktionen hos alla endokrina körtelmål minskar vid tillstånd av totalbrist av hypofyshormoner (panhypopituitarism).

Bristen på luteiniserande (LH) och follikelstimulerande hormoner hos hypofysen (FSH) hos barn leder till en försening i sexuell utveckling. Kvinnor i premenopausala perioden utvecklar amenorré, libido minskar, det finns en försvinnande sekundär sexuella egenskaper och infertilitet. Män utvecklar erektil dysfunktion, testikelatrofi, minskad libido, sekundära sexuella egenskaper försvinner och spermatogenes minskar med efterföljande infertilitet.

Brist på GH kan bidra till utvecklingen av ökad trötthet, men uppträder vanligtvis asymptomatiskt och detekteras inte kliniskt hos vuxna patienter. Antagandet att GHS brist påskyndar utvecklingen av ateroskleros är inte bevisad. Brist på TTG leder till hypotyreoidism med närvaron av sådana symtom som ansiktets svullnad, röstheshet, bradykardi och ökad känslighet mot kyla. Brist på ACTH leder till en minskning av binjurens funktion och uppkomsten av motsvarande symtom (ökad utmattning, impotens, minskat motståndskraft mot stress och resistens mot infektioner). Hyperpigmentering, som är karakteristisk för primär adrenalinsufficiens, detekteras inte med ACTH-brist.

Skada på hypotalamus, som är resultatet av hypopituitarism, kan också leda till en överträdelse av aptitkontrollcentralen, som manifesteras av ett syndrom som liknar anorexia nervosa.

Skien syndrom som utvecklas hos kvinnor under tiden efter förlossningen är en följd av hypofys nekros, som verkade som ett resultat av hypovolemi och chock, plötsligt utvecklats i det skede av arbetskraft. Efter födseln har kvinnor inte amning, och patienter kan klaga på ökad trötthet och håravfall i skönhetsområdet och i armhålorna.

Hypofysapoplexi är en symptom, eller som ett resultat av att utveckla hemorragisk infarkt körteln eller hypofysen vävnads bakgrund intakt, eller oftare kompression av hypofysen tumörvävnad. Akuta symptom inkluderar svår huvudvärk, stel nacke, feber, synfältdefekter och förlamning av de oculomotoriska musklerna. Utveckling i detta fall kan ödem klämma i hypotalamus, vilket leder till att en somnolent sjukdom av medvetenhet eller koma kan uppstå. Olika grader av nedsatt hypofysfunktion kan utvecklas plötsligt, och patienten kan utveckla ett kollapoidtillstånd på grund av brist på ACTH och kortisol. I cerebrospinalvätskan är blod ofta närvarande, och MR visar tecken på blödning.

Diagnos av panhypopituitarism

Kliniska tecken är ofta ospecificerade, och diagnosen måste bekräftas innan en livstidsutbytesbehandling rekommenderas för patienten.

Hypofysen dysfunktion kan kännas igen genom närvaron av kliniska tecken hos patienten anorexia nervösa, kronisk leversjukdom, muskeldystrofi, autoimmun polyendocrine sjukdom syndrom och andra endokrina organ. Speciellt kan det vara en förvirrande klinisk bild när funktionen hos mer än ett endokrina organ minskar samtidigt. Det är nödvändigt att bevisa förekomst av strukturell patologi hos hypofysen och neurohormonalbrist.

[5], [6], [7],

Prov som krävs för visualisering

Alla patienter bör ha CT positiva resultat (hög upplösning) eller MRI utfördes med användning av kontrastmedel genom speciella tekniker (för att undvika strukturella avvikelser såsom hypofysadenom). Positronutsläppstomografi (PET), som används som forskningsmetod i flera specialiserade centra, utförs ändå extremt sällan i brett klinisk praxis. I det fall då det inte finns någon möjlighet att leda ström neuroradiologiska undersökning, använda en enkel avsmalnande sido craniography sella, som kan användas för att detektera macroadenomas hypofysen diameter större än 10 mm. Cerebral angiografi är endast föreskriven om resultaten av andra diagnostiska tester indikerar närvaron av vaskulära anomalier eller aneurysmer i paraseller.

Differentiell diagnos av generaliserad hypopituitarism med andra sjukdomar

Patologi	Differentiella diagnostiska kriterier
Neurogen anorexi	Dominansen av kvinnor, kakexi, en patologisk disposition till födointag och otillräcklig bedömning av organismen, bevarande av sekundära sexuella egenskaper, utom amenorré, förhöjda basala nivåer av GH och kortisol
Alkoholisk leverskada eller hemokromatos	Verifierad leversjukdom, lämpliga laboratorieparametrar
Dystrofisk myotoni	Progressiv svaghet, för tidig skallighet, grå starr, externa tecken på ökad tillväxt, lämpliga laboratorieindikatorer
Polyendokrin autoimmun syndrom	Lämpliga nivåer av hypofyshormoner

[8], [9]

Laboratoriediagnostik

Först och främst bör tester inkluderas i diagnostisk arsenal för att bestämma bristen på TGG och ACTH, eftersom båda dessa neurohormonala underskott behöver långvarig behandling under hela sitt liv. Test för bestämning av andra hormoner beskrivs nedan.

Nivåerna av CT4 och TSH bör bestämmas. I fallet med generaliserad hypopituitarism är halterna av båda hormonerna vanligtvis låga. Det kan finnas fall då TGH-nivån är normal och T4-nivån är låg. I motsats härtill indikerar en hög TSH-nivå med ett lågt T4-tal en primär patologi av sköldkörteln.

Intravenös bolusdos av den syntetiska tyrotropin-frisättande hormon (TRH) i en dos av 200 till 500 xg under 15-30 sekunder kan hjälpa till att identifiera patienter med hypotalamisk patologi orsakar dysfunktion av hypofysen, även om detta test inte är mycket ofta används i klinisk praxis. Plasma TSH nivå bestäms typiskt vid 0, 20 minuter och 60 minuter efter injektion. Om hypofysen funktion inte påverkas, bör nivån av plasma TSH stiga mer än 5 IU / L med en toppkoncentration i 30 minuter efter injektion. Fördröjd återhämtning av TSH plasmanivåer kan förekomma hos patienter med hypotalamus sjukdom. Men vissa patienter med primär hypofysen sjukdom fann också fördröjningen HBG höjning.

Endast en nivå av serumkortisol är inte ett tillförlitligt kriterium för att detektera nedsatt funktion hos hypofys-binjuraxeln. Därför bör ett av flera provokerande prover övervägas. Ett test används för att bedöma ACTH reserv (precis som på ett tillförlitligt sätt på det är möjligt att bedöma reserven av GH och prolaktin) - detta är ett test av tolerans mot insulin. Kortverkande insulin i en dos av 0,1 U / kg kroppsvikt intravenöst under 15-30 sekunder och sedan studeras för att bestämma de venösa blodnivåer av GH, kortisol och basala glukosnivå (till insulin) och genom 20,30,45, 60 och 90 minuter efter injektionen. Om den venösa blodglukosnivån sjunker under 40 mg / ml (mindre än 2,22 mmol / l) eller hypoglykemi symtom utvecklas, måste hydrokortison stiga till en nivå av ca> 7 ug / ml eller tills> 20 mikrogram / ml.

(FÖRSIKTIGHET. Detta test utförs riskabelt i patienter med bevisad eller panhypopituitarism med diabetes och äldre, och hålla den är kontraindicerad i närvaro av patientens kransartärsjukdom eller allvarliga former av epilepsi. Försöket måste nödvändigtvis utföras under överinseende av en läkare.)

Vanligtvis observeras endast övergående dyspné, takykardi och ångest under provet. Om patienter klagar över hjärtklappningar, förlorar medvetandet eller attackerar, bör proverna stoppas omedelbart, snabbt injicera 50 ml 50% glukoslösning intravenöst till patienten. Resultaten av endast ett test för tolerans mot insulin ger inte möjlighet att differentiera den primära (Addisons sjukdom) och sekundär (hypopituitarism) binjurinsufficiens. Diagnostiska tester som möjliggör en sådan differentialdiagnos och utvärderar funktionen hos hypotalamus-hypofysen-binjuren beskrivs nedan, efter beskrivningen av Addisons sjukdom. Ett alternativ till ovanstående provokerande test är en försök med kortikotropinfrisättande hormon (CRF). CRF injiceras intravenöst i en dos av 1 μg / kg. ACTH- och plasmakortisolnivåerna mäts 15 minuter före injektion och vid 15, 30,60,90 och 120 minuter efter injektion. Biverkningar inkluderar förekomsten av tillfällig hyperemi i ansiktshuden, metallisk smak i munnen och kortvarig hypotoni.

Vanligtvis mäts prolactinnivån, vilken ofta ökar fem gånger i förhållande till normala värden om det finns en stor hypofysör, även när tumörceller inte producerar prolaktin. Tumören komprimerar mekaniskt hypofysfoten, vilket förhindrar frisättning av dopamin, vilket hämmar produktionen och frisättningen av prolactin genom hypofysen. Patienter med sådan hyperprolactinemi har ofta sekundär hypogonadism.

Mätning av basala nivåer av LH och FSH är det optimala sättet att bedöma förekomsten gipopituitarnyh störningar hos postmenopausala kvinnor, utan att applicera exogena östrogen, i vilka koncentrationen av cirkulerande gonadotropiner generellt höga (mer än 30 mlU / ml). Även om nivåer av gonadotropiner och tenderar att minska i andra patienter med panhypopituitarism, är deras nivåer fortfarande överlappa spridning (m. E. Överlappning) av normalvärden. Nivåerna av båda hormonerna behöva ökas som svar på den intravenösa administreringen av gonadotropinfrisättande hormon (GnRH) i en dos av 100 mg, med en topp av LH i ca 30 minuter och FSH-topp vid 40 minuter efter administrering av GnRH. Icke desto mindre, i fallet av hypotalamus-hypofys dysfunktion kan vara en normal eller reducerad respons eller avsaknad av svar på införandet av GnRH. Medelvärden ökade nivåer av LH och FSH svar på GnRH-stimulering är mycket olika. Därför kan administrering av exogena stimulanser tester med GnRH inte exakt skilja primära hypotalamiska hypofysära störningar av primär patologi.

Screening för GH-brist rekommenderas inte i den vuxna, om det inte finns någon avsikt att utse GH-terapi (till exempel i fallet med en oförklarlig nedgång i muskelstyrka och livskvalitet hos patienter med hypopituitarism, som är tilldelad en fullständig ersättningsterapi). GH-brist är misstänkt om patienten har brist på två eller flera hypofyshormoner. På grund av det faktum att GH i blodet varierar kraftigt beroende på vilken tid på dagen och andra faktorer, det finns vissa svårigheter i tolkningen, i laboratoriet använder definitionen av insulinliknande tillväxtfaktor (IGF-1) nivåer som speglar innehållet av GH i blodet . Låga nivåer av IGF-1 föreslår en brist på GH, men dess normala nivåer utesluter inte det. I det här fallet kan det vara nödvändigt att utföra provocerande test för frisättning av GH.

Utvärdering av laboratorie svar på införandet av flera hormoner är den mest effektiva metoden för att bedöma hypofysen funktion. GH - frisättande hormon (1 mg / kg), kortikotropinfrisättande hormon (1 mg / kg), tyrotropin-frisättande hormon (TRH) (200 ^ g / kg) och gonadotropin-frisättande hormon (GnRH) (100 | ig / kg) administreras tillsammans intravenöst 15-30 sek. Sedan, vid vissa regelbundna intervall, under 180 minuter uppmätta glukosnivåerna i venöst blod kortisol, GR, HBG, prolaktin, LH, FSH och ACTH. Sista delen av kortikotropinfrisättande faktor (hormon) i utvärderingen av hypofysen funktion fortfarande inställd. Tolkning av värdena för alla nivåer av hormoner i detta prov är desamma som tidigare beskrivits för varje.

Behandling av panhypopituitarism

Behandlingen består i ersättningsterapi med hormoner hos motsvarande hormoner, vars funktion reduceras. Hos vuxna upp till 50 års ålder behandlar incidensen av GH ibland GH i en dos av 0,002-0,012 mg / kg kroppsvikt, subkutant, en gång om dagen. En särskild roll i behandlingen är att förbättra näring och öka muskelmassa och bekämpa fetma. Hypotesen att substitutionsbehandling av GH förhindrar accelerationen av systemisk ateroskleros inducerad av GH-brist, bekräftades inte.

När hypopituitarism grund av hypofystumör, tillsammans med substitutionsbehandling bör administreras och adekvat behandling av tumören. Terapeutisk taktik vid utveckling av sådana tumörer är kontroversiell. Om tumören är liten och inte prolaktin, mest erkända specialister endokrinologer rekommenderar att spendera det transsphenoidal borttagning. Flesta endocrinologists tror att dopaminagonister, såsom bromokriptin, pergolid eller kabergolin är långtidsverkande, helt godtagbara för initiering läkemedelsterapi prolaktin, oberoende av dess storlek. Patienter med hypofysen macroadenomas (> 2 cm) och en signifikant ökning i cirkulerande nivåer av prolaktin i blodet kan kräva kirurgisk behandling eller strålningsterapi i tillägg till dopaminagonistterapi. Högspännings bestrålning av hypofysen kan ingå i komplex terapi eller användas ensam. I fallet med stora tumörer med suprasellar tillväxt, komplett kirurgiskt avlägsnande av tumören som ett transsphenoidal och transfrontal kanske inte är möjlig; i detta fall är utnämningen av högspänningsstrålningsterapi motiverad. I fallet med hypofysapoplexi motiverade att hålla brådskande kirurgisk behandling om återges patologiska områden eller plötsligt utvecklar förlamning av ögonmusklerna eller om somnolens ökar tills utvecklingen av koma, på grund av hypotalamus komprimering. Även om den terapeutiska strategin med användning av höga doser av glukokortikoider, och reparativ behandling i vissa fall kan vara tillräcklig, är det fortfarande rekommenderas att omedelbart alstra transsphenoidal dekompression av tumören.

Kirurgisk behandling och strålbehandling kan användas vid lågt innehåll av hypofyshormoner i blodet. Vid strålbehandling hos patienter kan en minskning av den hormonella endokrina funktionen hos de drabbade områdena i hypofysen uppträda i många år. Efter denna behandling är det emellertid ofta nödvändigt att utvärdera hormonstatusen, helst omedelbart efter 3 månader, sedan 6 månader och därefter årligen. Sådan övervakning bör åtminstone innehålla en studie av funktionen av sköldkörteln och binjurarna. Patienterna kan också utveckla synliga defekter som är förknippade med fibros hos det optiska nervkorsområdet. Bilder på området för den turkiska sadeln och visualisering av de drabbade områdena i hypofysen bör göras minst vartannat år under en 10-årig period, särskilt om det finns kvarvarande tumörvävnad.