Orsaker till och patogenes vid panhypopituitarism

Hormonell brist i hypotalamus-adenohypofyssystemet utvecklas på grund av infektiösa, toxiska, vaskulära (till exempel vid systemiska kollagensjukdomar), traumatiska, tumör- och allergiska (autoimmuna) lesioner i den främre hypofysen och/eller hypotalamus.

Ett liknande kliniskt syndrom uppstår också som ett resultat av strålbehandling och kirurgisk hypofysektomi. All infektion och berusning kan leda till dysfunktion i hypotalamus-adenohypofyssystemet. Tuberkulos, malaria och syfilis har under den senaste tiden ofta orsakat destruktiva processer i hypotalamus och hypofysen med efterföljande utveckling av Simmonds syndrom. En minskning av den totala incidensen av dessa kroniska infektioner har minskat deras roll i uppkomsten av hypotalamus-hypofysinsufficiens.

Sjukdomen kan föregås av influensa, encefalit, tyfus, dysenteri, variga processer i olika organ och vävnader med tromboemboliska komplikationer och hypofysnekros, kraniocerebralt trauma åtföljt av intracerebrala blödningar i hypotalamus eller hypofysen med bildandet av cystor som ett resultat av hematomresorption. Utvecklingen av hypofys kan vara baserad på svampinfektioner, hemokromatos, sarkoidos, primära och metastatiska tumörer.

En av de vanligaste orsakerna till sjukdomen hos kvinnor är abort och särskilt förlossning komplicerad av eklampsi under graviditetens sista månader, sepsis, tromboembolism, massiv (700-1000 ml) blodförlust, vilket leder till nedsatt cirkulation i hypofysen, angiospasmer, hypoxi och nekros. Upprepade och frekventa graviditeter och förlossningar, som faktorer för funktionell stress i hypofysen, kan bidra till utvecklingen av hypofyssjukdom. Under senare år har hypotalamus-hypofysinsufficiens hos kvinnor med svår toxikos under andra hälften av graviditeten i vissa fall varit förknippad med utvecklingen av autoimmuna processer (autoaggression). Bevis för detta är detektion av autoantikroppar mot extrakt från den främre hypofysen.

Även om det är sällsynt kan ischemiska förändringar i den även förekomma hos män efter gastrointestinal och nasal blödning och som ett resultat av systematisk, långvarig donation.

Hos ett antal patienter kan orsaken till hypofyssjukdom inte fastställas (idiopatisk hypofyssjukdom).

Oavsett arten av den skadliga faktorn och arten av den destruktiva processen som slutligen leder till atrofi, rynkor och skleros i hypofysen, är den patogenetiska grunden för sjukdomen i alla kliniska varianter av hypotalamus-hypofysinsufficiens en minskning eller fullständig dämpning av produktionen av adenohypofysära tropiska hormoner. Detta resulterar i sekundär hypofunktion av binjurarna, sköldkörteln och könskörtlarna. I sällsynta fall av samtidig inblandning av bakre loben eller hypofysstjälken i den patologiska processen är en minskning av vasopressinnivån möjlig med utvecklingen av diabetes insipidus. Det bör beaktas att en samtidig minskning av ACTH och kortikosteroider, antagonister av vasopressin i relation till vattenmetabolism, kan utjämna och mildra de kliniska manifestationerna av vasopressinbrist. Emellertid observeras en minskning av dess aktivitet som svar på osmolär belastning hos patienter med Sheehans syndrom och i frånvaro av kliniska tecken på diabetes insipidus. Mot bakgrund av ersättningsbehandling med kortikosteroider är manifestation av diabetes insipidus möjlig. Beroende på lokalisering, omfattning och intensitet av den destruktiva processen, enhetlig, fullständig (panhypopituitarism) eller partiell, när produktionen av ett eller flera hormoner bibehålls, är förlust eller minskning av hormonbildningen i hypofysen möjlig. Mycket sällan, särskilt vid empty sella syndrom, kan det förekomma isolerad hypofunktion av ett av de tropiska hormonerna.

En minskning av produktionen av tillväxthormon, och följaktligen dess universella effekt på proteinsyntesen, leder till progressiv atrofi av glatt och skelettmuskulatur samt inre organ (splanchnomykos). Det finns en uppfattning att det är hypotalamuskärnans inblandning i den patologiska processen som avgör utvecklingshastigheten och utmattningens svårighetsgrad.

Defekter i prolaktinsyntesen leder till agalakti. Tillsammans med detta kan posttraumatisk hypotalamisk panhypopituitarism med förlust av prolaktinhämmande faktor kombineras med höga prolaktinnivåer. Hyperprolaktinemi och hypohypofys observeras vid maligna prolaktinom.

Övergående eller ihållande hypofyssjukdom, partiell eller fullständig, kan komplicera kirurgisk behandling eller strålbehandling av hypofys- och hypotalamustumörer. Hypofysektomikirurgi utförs också ibland för att undertrycka kontrainsulära hormoner hos patienter med svår, progressiv diabetisk retinopati med risk för synförlust.

Patologisk anatomi

Panhypopituitarism utvecklas när minst 90-95 % av hypofysvävnaden är skadad. I sällsynta fall orsakas det av hypofysaplasi på grund av medfödd avsaknad av organet eller en defekt i bildandet av Rathkes påse. Ibland saknas endast den främre loben i körteln. Dess medfödda atrofi uppstår oftast på grund av kompression av hypofysen av en cysta från Rathkes påse.

Akut inflammation i hypofysen (purulent hypofysit) som orsak till panhypopituitarism uppstår på grund av sepsis eller infektion från angränsande områden. I dessa fall kan abscesser utvecklas som förstör hypofysen. En av de sällsynta orsakerna till panhypopituitarism är lymfoid hypofysit med massiv lymfoid infiltration av körteln och ersättning av hypofysvävnad med lymfoid vävnad, vilket kan kombineras med autoimmuna sjukdomar i andra endokrina organ.

Granulomatösa lesioner i hypofysen av olika etiologier åtföljs ofta av hypofysförgiftning på grund av förstörelse av hypofysvävnad. Tuberkulos i detta endokrina organ uppstår under spridningen av processen, och patologiska förändringar i det är typiska för tuberkulos oavsett lokalisering. Hypofysens syfilis utvecklas antingen som en process med diffus ärrbildning eller som en gummatös process som förstör körtelvävnad.

Hypotalamisk insufficiens på grund av syfilitisk skada, sarkoidos, jättecellsgranulom, suprasellära metastaser (pinealgerminom och andra tumörer) är möjliga orsaker till panhypopituitarism.

Vid generaliserad hemokromatos och hemosideros deponeras järn i de parenkymata cellerna i hypotalamus och hypofysen, följt av destruktion av dessa celler och utveckling av fibros, oftast i den främre hypofysen. Vid histiocytos finns ofta X-xantomavlagringar och histiocytiska cellinfiltrat i båda hypofysens lober. De orsakar destruktion av körtelceller.

Kronisk hypofysinsufficiens kan orsakas av ett funktionellt inaktivt kromofobt adenom i hypofysen, intrasellära och extrasellära cystor, tumörer: kraniofaryngiom, gliom i hypotalamus eller optiskt chiasm, suprasellärt meningiom, angiom i hypofysstjälken, etc. I alla dessa fall kan trombos i portkärlen vara den främsta orsaken till förstörelse av hypofysvävnad. Förstörelse av infundibulum leder till fullständig nekros av den främre hypofysen. Orsaken till nekros av adenohypofysen vid Sheehans syndrom är ocklusiv spasm av arterioler vid platsen för deras inträde i den främre loben; det varar 2-3 timmar, under vilken nekros av hypofysen inträffar. Återupptagande av blodflödet genom infundibulumkärlen återställer inte cirkulationen genom de portkärl som skadats av ischemi. Det intravaskulära koagulationssyndromet som ofta åtföljer postpartumblödning leder till trombos i passivt uttänjda kärl och till nekros av en betydande del av hypofysen, främst den centrala delen. Ett ärr uppträder på denna plats, förkalkar och till och med ossifierar.

Familjärt hypopituitarismsyndrom, associerat med en förstorad sella turcica och "tom sella turcica"-syndromet, uppstår som ett resultat av en hypofystumör som förekommit i barndomen, vilken har genomgått spontan regression över tid, men har orsakat irreversibel kompression och atrofi av adenohypofysen.

Hos personer som avlidit av hypofyssvikt finns 1–2 till 10–12 % intakt hypofysvävnad. I neurohypofysen noteras uttalad subkapsulär atrofi och ärrförändringar. I hypotalamus (i bakre, supraoptiska och paraventrikulära kärnor) utvecklas atrofiska förändringar med tiden, och i subventrikulära kärnor neuronal hypertrofi. I de inre organen (i hjärtat, levern, mjälten, njurarna, sköldkörteln, gonader och binjurarna) sker atrofiska förändringar, ibland med uttalad fibros.