Nasal fraktur

En näsfraktur är en nässkada där näsbenspyramidens integritet rubbas med eller utan förskjutning av benfragment. Näsfrakturer eller broskskador kan orsaka svullnad, smärta, onormal rörlighet, krepitation, näsblod och blåmärken i den periorbitala regionen. Diagnos ställs vanligtvis baserat på den kliniska bilden. Behandlingen inkluderar repositionering, stabilisering med inre tamponad eller skena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Enligt olika författare är 43 till 53 % av ÖNH-skador skador på näsan och bihålorna, oftast observerade hos män i åldern 15-40 år.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Orsaker nasal fraktur

En bruten näsa kan orsakas av olika typer av skador:

• inhemskt (kriminellt, fall från egen höjd, fall till följd av ett epileptiskt anfall eller berusning);
• sporter (främst vid boxning, olika typer av kampsporter etc.):
• transport (till följd av en trafikolycka);
• industriell (främst på grund av bristande efterlevnad av säkerhetsföreskrifter);
• militära skador.

[ 11 ], [ 12 ]

Patogenes

Bland ansiktsskelettets ben är näsbenen mest mottagliga för frakturer på grund av deras centrala placering och utskjutande läge ovanför ansiktets yta. Beroende på skademekanismen är frakturer i överkäken, ögonhålorna, kribbriformplattan och skador på ductus nasolakrimalis möjliga.

Ett kraftigt slag mot den yttre näsan resulterar i en fraktur av näsbenen, överkäkens frontala utskott, näsans laterala brosk och i de flesta fall nässkiljeväggen, både i brosk- och bensektionerna. Den vanligaste typen av sidoförskjutning av den yttre näsan åtföljs av en separation av suturen mellan näsbenen och överkäkens frontala utskott eller en fraktur av näsbenen. Även om det inte sker någon förskjutning av näspyramiden observeras nästan alltid en viss förskjutning av benfragmenten i förhållande till varandra. I samtliga fall förekommer också en viss grad av svullnad, blåmärken och skrapsår i näsans mjukvävnader. Vid en fraktur av nässkiljeväggen observeras blåmärken i slemhinnan med eventuell bristning av den senare. Mikrohematom bildas längs nässkiljeväggens frakturlinje, vilket kan orsaka ett omfattande hematom i nässkiljeväggen med abscessbildning.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Symtom nasal fraktur

Som ett resultat av trauma rapporterar patienter alltid smärta i näsområdet, vilket intensifieras vid palpation av näsan; i de flesta fall upptäcks krepitation av benfragment. Vid en kombinerad fraktur av näsbenen och etmoideumlabyrinten bildas subkutant emfysem i periorbitalregionen, vilket bekräftas av närvaron av luftkrepitation vid palpation. På grund av bristning av nässlemhinnan under traumat uppstår alltid näsblod, som som regel upphör av sig själva. Men vid allvarlig skada kan de vara rikliga, långvariga och återkommande näsblod.

Traumatisk deformation av näsan kan representeras av en förskjutning av näsryggen åt höger eller vänster (vanligtvis åt höger), en sjunkning av näsans lutning åt höger eller vänster (vanligtvis åt vänster), en sjunkning av benet och/eller den broskiga delen av näsryggen med bildandet av en sadelformad näsa (en "öppen bok"-fraktur). Vid ett extremt kraftigt direkt slag är en fullständig förkalkning av näsryggen möjlig, den så kallade mopsnosen.

Vid en kribriformplattafraktur med en bristning av dura mater uppstår nasal liquorré, som visar sig när huvudet lutas framåt. Samtidig näsblödning kan komplicera diagnosen av läckage av cerebrospinalvätska. Under den första dagen är symtomet på "dubbelfläck" karakteristiskt, uttryckt i uppkomsten av en yttre ljusring runt blodfläcken. Efter att näsblodet upphört blir utflödet från näsan med nasal liquorré lätt.

Ofta leder ansiktsskador till blödning i ögats främre kammare (hyphem), förskjutning av ögongloben (enoftalmos), kompression av ögonmusklerna ( diplopi ), åtföljt av minskad syn upp till fullständig förlust (amauros).

Formulär

Beroende på styrkan i verkan och den traumatiska faktorns egenskaper, dess riktning och penetrationsdjup, kan nässkador vara öppna (med hudskador) eller stängda (utan hudskador).

Klassificering av externa näsdeformiteter:

• rhinoskolios - lateral förskjutning av näsan;
• rhinokyphos - deformation av näsan med bildandet av en puckel;
• rhinolordos - depression av näsryggen (sadelnäsa);
• platyrinin - en bred och relativt kort näsa;
• brachyrinia - en alltför bred näsa.
• leptorhinia - en alltför smal (tunn) näsa.

Komplikationer och konsekvenser

Komplikationer inkluderar kosmetiska deformiteter och funktionell obstruktion av näshålan. Septumhematom kan leda till aseptisk nekros av brosket med efterföljande deformitet. Frakturer i den cribriforma plattan kan orsaka hjärnhinneinflammation och hjärnabscess.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostik nasal fraktur

Vid insamling av anamnes tar de reda på hur länge sedan skadan uppstod, vem som orsakade den och vilket föremål den tillfogades med (hand, fot, pinne etc.), skadans art (sport, hushåll, transport etc.), näsblodets svårighetsgrad och varaktighet, förekomst av medvetslöshet, illamående och kräkningar. Dessutom tar de reda på samtidiga sjukdomar och förekomst av nässkador tidigare.

[ 20 ]

Läkarundersökning

Palpation av näsbenen avslöjar smärta, krepitation av benfragment, luft och rörlighet i den yttre näsan i bensektionen. Graden av svullnad i näsans mjukvävnader och typen av deformation av näspyramiden bestäms. Främre rhinoskopi avslöjar graden av svullnad i nässlemhinnan, platsen för slemhinnerupturen i näsans främre delar och källan till näsblod, samt eventuell krökning av nässkiljeväggen.

[ 21 ]

Laboratorieforskning

Allmänna kliniska studier utförs, inklusive ett allmänt blodprov, urinprov, biokemiskt blodprov, EKG och andra metoder. Dessa studier visar graden av blodförlust, förändringar i andra organ och system, vilket kan göra justeringar av patientens behandlingstaktik.

Upptäckten av glukos i nässekret under undersökningen indikerar förekomsten av cerebrospinalvätska, vilket är karakteristiskt för en cribriform plattfraktur med en bristning av dura mater. I detta fall måste patienten behandlas på neurokirurgisk avdelning.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Instrumentell forskning

Strålundersökningsmetoder, såsom röntgen och särskilt datortomografi, är mycket informativa vid trauma i näsan. Röntgen av näsbenen eller skallen i den laterala projektionen avslöjar alltid förekomsten av en näsbenfraktur: frakturlinjer och förskjutning av benfragment i förhållande till varandra i sagittalplanet är synliga. Datortomografi i koronala och axiella projektioner visar mer exakt frakturlinjer och förskjutning av benfragment i olika plan, och avslöjar även platsen för nässkiljeväggsfrakturen med förskjutningsriktningen. Dessutom avslöjas kombinerade skador på bihålornas väggar, ögonhålor, skallben, hematosinus etc.

I vissa fall hjälper ultraljudsekografi till att klargöra omfattningen av traumatisk skada.

Endoskopisk undersökning av näshålan möjliggör undersökning av de bakre delarna av näshålan och nässkiljeväggen. I detta fall observeras mikrohematomlinjer motsvarande frakturlinjerna i nässkiljeväggen, liksom bristningar i slemhinnan med exponering av brosk eller ben.

Trauma mot ansiktsdelen av skallen åtföljs ofta av blödning i ögonlocken och runt ögonhålan ("spektakelsymtomet"), men detta symptom kan också vara ett tecken på en skallbasfraktur, kavernös sinusskada. I detta fall är en spinalpunktion nödvändig för att klargöra diagnosen. En skallbasfraktur kännetecknas av förekomsten av blod i cerebrospinalvätskan (subaraknoidalblödning). En skallbasfraktur misstänks när patienten är medvetslös, bedövad, har kramper etc. Detta kräver att läkaren fixerar patientens huvud i förhållande till kroppen (det finns speciella korsetter) och transporterar patienten på en hård bår. Inte ens en röntgenundersökning kan göras omedelbart, eftersom det kräver att huvudet vrids.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Indikationer för samråd med andra specialister

Alla nästrauman kräver konsultation med en neurokirurg för att utesluta eller bekräfta hjärntrauma. Detta är särskilt nödvändigt vid allvarliga tillstånd med medvetslöshet och andra neurologiska symtom.

Vid kombinerad skada på orbita och zygomatiskt ben är samråd med en ögonläkare och käkkirurg nödvändig.

Vid nässkada till följd av fall under ett epileptiskt anfall eller medvetslöshet är konsultation med en neurolog indicerad.

I närvaro av samtidig patologi i hjärt-kärlsystemet, lungartären och andra system är samråd med en terapeut, kardiolog etc. nödvändigt.

[ 28 ], [ 29 ]

Undersökning

Identifiering av individer med traumatiska skador på näsan utförs med hänsyn till klagomål om smärta, deformationer i näsområdet, anamnesdata (nästrauma) och undersökningsdata (svullnad i näsans mjukvävnader, deformation av den yttre näsan, smärta, krepitation av benfragment vid palpation).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Differentiell diagnos

Det är nödvändigt att skilja mellan akuta och konsoliderade frakturer i näsbenen, där det finns deformation av näspyramiden, men det finns ingen svullnad av mjukvävnader och slemhinnor i näshålan, smärta och krepitation av benfragment vid palpation.

[ 33 ], [ 34 ]

Behandling nasal fraktur

Akutvård består av symtomatisk behandling med kyla och smärtlindring. Repositionering är endast indicerat för frakturer med synlig deformation av näsan eller med blockering av näsgångarna. Grunden för att avbryta repositioneringsåtgärderna är återställande av näsans form eller förbättring av andningen. Det är därför repositionering i vissa fall skjuts upp i 3-5 dagar, vilket gör att svullnaden kan minska. Näsfrakturer hos vuxna reduceras vanligtvis under lokalbedövning; narkos är indicerat för barn. En trubbig elevator förs in i näsgången och placeras under det nedtryckta näsbenet, lyfts framåt och åt sidan, samtidigt som man trycker på den andra sidan av näsan, vilket ger näsryggen en position längs mittlinjen. Näsan kan stabiliseras genom att placera tamponger i näsgångarna (gasbindor fuktade med antibiotika), placera dem högt i näsans vestibul, eller genom extern skena. Intern tamponad fortsätter i 4-7 dagar, extern skena - upp till 7-14 dagar.

Om brosket är skadat behövs ofta ingen repositionering. Om deformiteten kvarstår efter att svullnaden har avtagit utförs repositionering och skena under lokalbedövning. Ett hematom i nässkiljeväggen måste dräneras omedelbart för att förhindra infektion och brosknekros. En trasig skiljevägg är svår att fixera i rätt läge och måste ofta opereras senare.

Målen med att behandla en näsfraktur är att återställa formen på den yttre näsan och funktionen hos den inre näsan.

[ 35 ]

Indikationer för sjukhusvistelse

1. Fraktur av näsbenen med uttalad yttre deformation.
2. Fraktur av näsbenen, i kombination med skador på bihålorna, ögonhålan och hjärnan.
3. Fraktur av näsbenen, åtföljd av svåra eller återkommande traumatiska näsblod.

[ 36 ]

Läkemedelsfri behandling för en bruten näsa

Under de första 5–6 timmarna efter skadan appliceras is på skadeområdet; vid näsblod kan främre ögle- eller bakre nästamponad användas.

[ 37 ]

Läkemedelsbehandling av en bruten näsa

Administrering av stelkrampsserum enligt schemat är obligatoriskt. Smärtstillande medel (metamizolnatrium, tramadol, ketorolak, etc.), lugnande medel (oxazepam, fenobarbital, etc.) förskrivs. Allmän och lokal antibakteriell behandling, hemostatisk behandling och symtomatiska medel används för att bekämpa sårinfektion och förhindra sekundära komplikationer.

[ 38 ]

Kirurgisk behandling av en bruten näsa

Behandlingstaktiken beror på skadans art och djup, svårighetsgraden av allmänna och neurologiska symtom. Vid blåmärken och sår på mjukvävnad, skrubbsår utan skador på ansiktsskelettets benstrukturer, utförs primär kirurgisk behandling och blödningen stoppas. I detta fall är det nödvändigt att sträva efter maximalt bevarande av vävnader och endast avlägsna icke-livskraftiga. På grund av den rikliga blodtillförseln till ansiktet sker sårläkningen väl. Primärsutur på näsan (vanligtvis kosmetisk) appliceras inom 24 timmar efter skadan.

Vid fraktur av näsbenen med förskjutning av benfragment utan skada på nässkiljeväggen och externa kosmetiska defekter är den huvudsakliga behandlingsmetoden repositionering (omplacering) av näsbenen följt av intern och, mer sällan, extern fixering av benfragment. Den optimala metoden anses vara repositionering den första dagen, men det kan också utföras inom tre veckor efter skadan. Om, enligt anamnes och objektiv undersökning, en hjärnskakning av grad (huvudvärk, illamående, kräkningar, svaghet, neurologiska symtom) diagnostiseras, skjuts repositioneringen av näsbenen upp till ett senare datum (efter 5-6 dagar).

Nasala benfragment reduceras medan patienten sitter eller ligger ner med hjälp av topikal anestesi (smörjning av slemhinnan med en 10% lidokainlösning, 2% tetrakainlösning, etc.) eller infiltrationsanestesi genom injektion av en 1% prokainlösning (2% lidokainlösning) i en dos av 2-3 ml i frakturområdet.

Ompositionering av den laterala förskjutningen av den yttre näsan utförs med den så kallade fingerompositioneringsmetoden, det vill säga genom att trycka med höger hands tumme när krökningen är åt vänster och motsvarande vänster hand när krökningen är åt höger. Kraften från fingertrycket kan vara betydande. I det ögonblick då fragmenten förflyttas till normalpositionen hörs vanligtvis ett karakteristiskt knastrande ljud.

Vid nedsänkta frakturer i näsbenen används näsliftar enligt Yu.N. Volkov för repositionering. Efter adekvat anestesi förs höger eller vänster näslift in i näshålan till ett förutbestämt djup, och näsryggens normala anatomiska position återställs genom traktion framåt och uppåt.

När samtidig förskjutning av benfragment bakåt och åt sidan diagnostiseras, utförs fingerinstrumentreduktion genom framåtdragning med lämplig elevator och samtidigt reduceras den laterala förskjutningen med tummen. I avsaknad av elevatorer utförs reduktion av näsbenen med raka pincetter eller klämmor, vars ändar lindas in i gasbinda eller ett gummiband sätts över dem.

Efter repositionering av näsbenen är fixering av benfragment med en nasal tamponad ibland nödvändig. Indikationen för detta är benfragmentens rörlighet, bestämd genom palpation. Vid multipla frakturer i näsbenen behövs en starkare och längre fixering, vilket kan åstadkommas med en turundatamponad indränkt i smält paraffin (smältpunkt 50-54 °C) omedelbart före införande i näsan. Efter applicering av anestesi tamponeras de övre och mellersta delarna av näshålan; paraffinet hårdnar snabbt och fixerar näsbenen väl, medan nasal andning kan upprätthållas genom de nedre delarna av näsan. Paraffintampongen tas bort efter 7 dagar, men den kan stanna kvar i näsan i upp till 12 dagar, vilket är viktigt för korrekt sammansmältning av fragmenten.

I de flesta fall kombineras en näsbensfraktur med en nässkiljeväggsfraktur. Befintliga metoder för att behandla akuta näsbensfrakturer utan att ta hänsyn till nässkiljeväggsfrakturen leder till ett stort antal fall av posttraumatisk deformation av näsan (14–50 %) och nedsatt nasal andning, vilket tvingar patienter att söka läkarhjälp igen med senare period.

Denna omständighet förklarar den otillräckliga effektiviteten av sluten repositionering av näsbenen som används hos patienter med kombinerad fraktur av näsbenen och nässkiljeväggen och visar behovet av att utveckla en adekvat algoritm för behandling av patienter med akut fraktur av näsbenen.

Vid nästrauma åtföljt av deformation av den yttre näsan och fraktur med krökning av nässkiljeväggen, vilket stör näsandningen, rekommenderas att använda taktiken för enstegskorrigering av intranasala strukturer och eliminering av den kosmetiska defekten i den yttre näsan - akut rhinoseptoplastik. Operationer utförs vanligtvis under endotrakeal anestesi. I det första steget utförs endonasala operationer för att återställa näsandningen (olika typer av septoplastik). I det andra steget elimineras kosmetiska defekter i den yttre näsan. Åtkomst för kirurgi på den yttre näsan kan vara både öppen och stängd: för att eliminera defekter används implantation av olika material (autobrosk, konserverat brosk, polymera material, silikon, etc.) i stor utsträckning. Nästrauma åtföljt av ihållande defekter och deformationer kräver kirurgisk (kosmetisk, plastisk, estetisk) korrigering, vilket för närvarande utförs på många öron-näsa-halskliniker.

[ 39 ], [ 40 ]

Vidare hantering

Patienter som har genomgått kirurgisk behandling måste stanna på sjukhus i 7–10 dagar. Om inga näsblod uppstår inom 24 timmar efter att tamponger tagits bort och/eller gipsförband fästs och resultatet av den kirurgiska behandlingen är tillfredsställande, kan patienten skrivas ut.

[ 41 ], [ 42 ]

Information till patienten

Patienten bör följa en mild behandling i en månad efter skadan. Fysisk aktivitet, badhusbesök eller bastubesök är uteslutna. Det är inte önskvärt att bära glasögon i tre veckor efter skadan. I vissa fall är det lämpligt att använda vasokonstriktoriska näsdroppar i 7–10 dagar efter skadan. Det rekommenderas att ta Sinupret enligt schemat i en månad efter skadan för att stoppa traumatiska förändringar i nässlemhinnan.

[ 43 ]

Prognos

En näsfraktur har en gynnsam prognos. Vid allvarligt kombinerat trauma beror prognosen på graden av hjärnskada. Den ungefärliga invaliditetsperioden för en näsfraktur är 14–28 dagar från skadeögonblicket.

[ 44 ], [ 45 ]