Endoskopi (undersökning) av näshålan

Undersökning (endoskopi) av ÖNH-organen är den huvudsakliga metoden för att bedöma deras tillstånd. För ett mer effektivt genomförande av denna procedur bör ett antal allmänna regler följas.

Ljuskällan ska placeras till höger om patienten, i öronhöjd, på ett avstånd av 15-20 cm, något bakom, så att ljuset från den inte faller på det undersökta området. Det fokuserade ljuset som reflekteras från frontreflektorn ska belysa det undersökta området i läkarens normala position, som inte ska böja sig eller luta sig för att leta efter en "kanin" eller ett undersökningsobjekt; läkaren rör patientens huvud och ger det den nödvändiga positionen. En nybörjare i öron-näsa-hals-specialist bör ständigt träna på att förvärva färdigheten i binokulärt seende, vilket är nödvändigt för manipulation i de djupa delarna av ÖNH-organen. För att göra detta placerar hen ljuspunkten på undersökningsobjektet så att när höger öga är stängt, syns det tydligt genom öppningen på frontreflektorn med vänster öga.

Instrumenten som används vid endoskopi och olika manipulationer kan delas in i hjälpinstrument och "aktiva". Hjälpinstrument vidgar ÖNH-organens naturliga passager och avlägsnar vissa hinder (till exempel hår i den yttre hörselgången eller i näsans vestibulum); hjälpinstrument inkluderar speglar, trattar, spatlar etc. Aktiva instrument används för manipulationer som utförs i ÖNH-organens hålrum. De måste hållas i höger hand, vilket säkerställer större precision i rörelsen (för högerhänta) och inte stör belysningen av det hålrum som undersöks. För att göra detta bör hjälpinstrument hållas i vänster hand, och om vissa svårigheter uppstår, träna denna färdighet kontinuerligt. Idealet för en öron-näsa-hals-specialist är att kunna använda båda händerna.

Endoskopi av näshålan är indelad i främre och bakre (indirekt) och utförs med hjälp av en nasofaryngeal spegel. Innan främre rhinoskopi utförs med hjälp av en nässpegel är det lämpligt att undersöka näsans vestibul genom att lyfta nässpetsen.

Vid främre rinoskopi urskiljs tre positioner, definierade som nedre (undersökning av de nedre delarna av nässkiljeväggen och näshålan, nedre mushninnor), mellersta (undersökning av de mellersta delarna av nässkiljeväggen och näshålan, mellersta mushninnan) och övre (undersökning av de övre delarna av näshålan, dess valv och området kring luktspringan).

Under främre rinoskopi uppmärksammas olika tecken som återspeglar både det normala tillståndet hos endonasala strukturer och vissa patologiska tillstånd hos dem. Följande tecken bedöms:

1. slemhinnans färg och dess fuktighet;
2. formen på nässkiljeväggen, med uppmärksamhet på det vaskulära nätverket i dess främre sektioner, kärlens kaliber;
3. näsmusklernas tillstånd (form, färg, volym, förhållande till nässkiljeväggen), palpera dem med en knappsond för att bestämma konsistensen;
4. storleken och innehållet i näsgångarna, särskilt den mellersta, och i området kring luktspalten.

Om polyper, papillom eller andra patologiska vävnader förekommer bedöms deras utseende och vid behov tas vävnad för undersökning (biopsi).

Med hjälp av posterior rhinoskopi är det möjligt att undersöka de bakre delarna av näshålan, nasofarynxvalvet, dess laterala ytor och hörselgångarnas nasofaryngeala öppningar.

Posterior rhinoskopi utförs enligt följande: med en spatel i vänster hand pressas de främre 2/3 av tungan nedåt och något framåt. Nasofarynxspegeln, förvärmd för att undvika imma på ytan, förs in i nasofarynx bakom den mjuka gommen, utan att vidröra tungroten och svalgets bakvägg.

Ett antal villkor är nödvändiga för denna typ av endoskopi: först och främst lämplig skicklighet, sedan gynnsamma anatomiska förhållanden och en låg faryngeala reflex. Hinder för denna typ av endoskopi är en uttalad kräkreflex, en tjock och "orig" tunga, en hypertrofierad lingual tonsill, en smal farynx, en lång uvula i den mjuka gommen, utskjutande kotkroppar med uttalad lordos i halsryggen, inflammatoriska sjukdomar i svalget, tumörer eller ärr i den mjuka gommen. Om konventionell posterior rhinoskopi inte är möjlig på grund av objektiva hinder, används lämplig appliceringsbedövning för att undertrycka kräkreflexen, samt att dra ut den mjuka gommen med en eller två tunna gummikatetrar. Efter applicering av bedövning av slemhinnan i näsa, svalg och tungrot förs en kateter in i vardera näshalvan och dess ände förs ut ur svalget med en pincett. Båda ändarna av varje kateter är sammanbundna med lätt spänning, vilket säkerställer att den mjuka gommen och uvulan inte vrids mot nasofarynx. Detta immobiliserar den mjuka gommen och öppnar upp fritt tillträde för undersökning av nasofarynx.

Endast enskilda sektioner av det undersökta området är synliga i nasofarynxspegeln (diameter 8-15 mm). För att undersöka alla formationer av nasofarynx görs därför små vridningar av spegeln, varvid hela håligheten och dess formationer undersöks i tur och ordning, med fokus på den bakre kanten av nässkiljeväggen.

I vissa fall är en digital undersökning av nasofarynx nödvändig, särskilt hos barn, eftersom indirekt posterior rhinoskopi sällan är framgångsrik hos dem. För att utföra denna undersökning står läkaren bakom den sittande patienten, greppar hans huvud och nacke med vänster hand, trycker den vänstra delen av kindvävnaden in i den öppna munnen med pekfingret (för att förhindra bitande), och placerar de återstående fingrarna och handflatan under underkäken och ger därmed, genom att fixera huvudet, tillgång till munhålan. Höger hands pekfinger förs in längs tungans yta, trycker lätt nedåt, böjer sig, rör sig bakom den mjuka gommen och palperar nasofarynx anatomiska strukturer med det. Denna procedur, med lämplig skicklighet, varar 3-5 sekunder.

Under en digital undersökning av nasofarynx bedöms dess totala storlek och form, närvaron eller frånvaron av partiell eller fullständig utplåning, vidhäftningar, adenoider, koranobstruktion, hypertrofierade bakre ändar av de nedre mushinnorna, koranpolyper, tumörvävnad etc. bestäms.

Posterior rhinoskopi är av stor betydelse vid inflammatoriska sjukdomar i sinus sphenoidalis, tumörprocesser i den, i de parasellära områdena, i sella turcica-området och andra sjukdomar i det specificerade området. Denna metod ger dock inte alltid önskade resultat. Omfattande visuell information om tillståndet i nässkiljeväggen kan erhållas med hjälp av moderna tv-endoskopitekniker med fiberoptik. För detta ändamål används metoder för att undersöka bihålorna genom deras naturliga öppningar, utvecklade i början av 1900-talet.

Sondering av bihålorna. Samma metod fungerade som ett sätt att kateterisera bihålorna för att evakuera patologiskt innehåll från dem och administrera medicinska substanser.

Kateterisering av maxillary sinus består av följande. Appliceringsanestesi av motsvarande näshalva utförs med trippel smörjning med anestesi (1 ml 10 % lidokainlösning, 1 ml 1–2 % pyromekainlösning, 1 ml 3–5 % dikainlösning) av slemhinnan under den mellersta näskonchan (i området kring hyatus semilunare) och efterföljande applicering av adrenalinhydrokloridlösning i en koncentration av 1:1000 på det specificerade området av slemhinnan. Efter 5 minuter börjar kateteriseringen: kateterns böjda ände förs in under den mellersta näskonchan, riktad i sidled och uppåt mot området kring den bakre tredjedelen av den mellersta näsgången och ett försök görs att komma in i utloppet genom beröring. När den kommer in i öppningen uppstår en känsla av fixering av kateteränden. I detta fall görs ett försök att föra in en isoton natriumkloridlösning i bihålan med hjälp av en spruta med lätt tryck på dess kolv.

Kateterisering av frontalbihålan utförs på ett liknande sätt, endast kateterns ände är riktad uppåt i nivå med den främre änden av den mellersta näskonchan i området kring tratten i frontonasalkanalen. Denna procedur utförs mindre framgångsrikt med en hög position av frontonasalkanalens näsöppning och kräver stor försiktighet på grund av närheten till den cribriforma plattan. För att undvika att vidröra den med kateterns ände riktas den uppåt och något i sidled, med fokus på ögonvrån.

Kateterisering av sinus sfenoid utförs under visuell kontroll med hjälp av en Killian-nässpegel (medium eller lång). Anestesi och adrenalinstimulering av nässlemhinnan bör vara tillräckligt djup. Kateterns slutliga position bestäms i riktning av en sned linje uppåt, som bildar en vinkel på cirka 30° med näshålans botten, djupet är tills den stannar mot sinus sfenoids främre vägg - 7,5-8 cm. I detta område söks öppningen mestadels genom beröring. När den kommer in i den, går katetern lätt in i den ytterligare 0,5-1 cm och vilar mot sinus sfenoids bakre vägg. Om den förs in korrekt förblir katetern fixerad i öppningen och faller inte ut om den släpps. Spolning utförs lika noggrant som i tidigare fall.

Under senare år har en metod för kateterisering av bihålorna med flexibla ledare och katetrar utvecklats. Tekniken är enkel, atraumatisk och möjliggör framgångsrik kateterisering av bihålorna med katetern kvar i dem under en tid som är tillräcklig för en icke-kirurgisk behandling.

Relevansen av de ovan beskrivna metoderna idag ligger i den ökande förekomsten av TV-endoskopiska undersökningsmetoder och bihålekirurgi inom rhinologi.

Instrumentella metoder för endoskopi. Instrumentella metoder för endoskopi är de som använder olika tekniska medel, vars princip består i att genomlysa bihålorna (diafanoskopi) eller undersöka dem inifrån med hjälp av ljusledare och speciella optiska medel som sätts in direkt i den undersökta kaviteten.

Diafanoskopi. År 1989 demonstrerade Th. Heryng för första gången en metod för ljusbelysning av sinus maxillaris genom att föra in en glödlampa i munhålan.

Därefter förbättrades diafanoskopets design upprepade gånger. För närvarande finns det betydligt mer avancerade diafanoskop som använder ljusstarka halogenlampor och fiberoptik, vilket möjliggör skapandet av en kraftfull ström av fokuserat kallt ljus.

Diafanoskopitekniken är extremt enkel och absolut icke-invasiv. Ingreppet utförs i en mörk bås med en golvstorlek på 1,5 x 1,5 m med svag belysning, helst mörkgrönt ljus (fotoficklampa), vilket ökar synens känslighet för den röda delen av spektrumet. Efter att undersökaren har anpassat sig till detta ljus i 5 minuter påbörjas ingreppet, vilket inte varar mer än 2-3 minuter. För att belysa maxillary sinus förs diafanoskopet in i munhålan och ljusstrålen riktas mot den hårda gommen. Patienten fixerar diafanoskopröret ordentligt med läpparna så att ljus från munhålan inte tränger ut. Normalt uppträder ett antal symmetriskt placerade rödaktiga ljusfläckar på ansiktets främre yta: två fläckar i området kring hundens foet (mellan zygomaticusbenet, näsvingen och överläppen), vilket indikerar god luftighet i maxillary sinus. Ytterligare ljusa fläckar uppträder i området kring orbitans nedre kant i form av en halvmåne med en uppåtgående konkavitet (bevis på det normala tillståndet hos sinus maxillaris övre vägg).

För att belysa frontalbihålan används en speciell optisk anslutning som fokuserar ljuset till en smal stråle; transilluminatorn med anslutningen appliceras på orbitans superomediala vinkel så att ljuset inte tränger in i den, utan riktas genom dess superomediala vägg i riktning mot pannans mitt. Normalt, med symmetrisk luftighet i frontalbihålan, uppträder matta mörkröda fläckar i området kring ciliärbågarna.

Resultaten av diafanoskopi bedöms i kombination med andra kliniska tecken, eftersom skillnaden i ljusstyrka mellan motsvarande bihålor (eller till och med fullständig frånvaro av luminescens på någon sida) kan orsakas inte bara av en patologisk process (svullnad i slemhinnan, närvaron av exsudat, pus, blod, tumör, etc.), utan också av anatomiska egenskaper.

Optiska metoder för endoskopi av näsa och bihålor har blivit alltmer utbredda under senare år. Moderna endoskop är komplexa elektronoptiska apparater utrustade med ultrakortfokusoptik med bred betraktningsvinkel, digitala videosignalomvandlare, TV-videoinspelningsenheter som möjliggör kvantitativ färgspektrumanalys av bilden. Tack vare endoskopi är det möjligt att tidigt upptäcka ett antal precancerösa och tumörsjukdomar, utföra differentialdiagnostik och ta biopsier. Medicinska endoskop är utrustade med hjälpinstrument, tillbehör för biopsi, elektrokoagulering, administrering av läkemedel, överföring av laserstrålning etc.

Enligt syfte delas endoskop in i endoskopiska, biopsiendoskop och kirurgiska. Det finns modifieringar av endoskop för barn och vuxna.

Beroende på arbetsdelens utformning delas endoskop in i styva och flexibla. De förra behåller sin form under undersökning eller operation och används på organ som ligger nära kroppsytan. Sådana endoskop har funnit bred tillämpning inom öron-näsa-hals-vård. De senare kan, tack vare användningen av flexibel glasfiberoptik, anta formen av den "kanal" som undersöks, såsom matstrupe, magsäck, tolvfingertarm, luftstrupe, bronker etc.

Funktionsprincipen för styva endoskop är baserad på ljusöverföring från en källa genom ett optiskt linssystem; ljuskällan är placerad vid endoskopets arbetsände. Det optiska systemet för flexibla fiberendoskop är utformat på samma sätt som linssystemet, men ljusöverföringen och bilden av objektet sker genom en glasfiberljusledare, vilket gjorde det möjligt att flytta belysningssystemet utanför endoskopet och uppnå en ljus belysning av den undersökta ytan, tillräcklig för TV-överföring av en bild nära det naturliga färgområdet; studieobjektet värms inte upp.

Förberedelsen av patienten för endoskopisk undersökning eller endoskopisk kirurgi bestäms av den specifika uppgift som läkaren har att lösa. Diagnostisk endoskopi av näshålan utförs huvudsakligen under lokalbedövning av nässlemhinnan, ibland med användning av barbiturater (hexenal- eller tiopentalnatrium), difenhydramin, atropin och mindre lugnande medel. I vissa fall kräver anestesi för diagnostisk endoskopi godkännande av en anestesiolog. En endoskopisk procedur som involverar penetration i bihålorna kräver generell intubationsbedövning för effektivt genomförande. Komplikationer vid diagnostiska endoskopier av näsa och bihålor är sällsynta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]