Myopatiskt syndrom: orsaker, symtom, diagnos

Termen myopati förstås i stort sett som en sjukdom i skelettmusklerna. Enligt en av de moderna klassificeringarna delas myopatier in i muskeldystrofier, kongenitala (medfödda) myopatier, membranmyopatier, inflammatoriska myopatier och metabola myopatier. Kliniker använder termen "myopatiskt syndrom" som ett rent kliniskt begrepp, vilket betecknar en specifik minskning eller förlust av förmågan att utföra vissa motoriska funktioner på grund av svaghet i vissa muskler.

"Muskeldystrofier"

Membranmyopatier

Inflammatoriska myopatier

Metaboliska myopatier

Toxiska myopatier

Alkoholisk myopati

Paraneoplastisk myopati

Diagnos av myopatier

De viktigaste formerna av myopati:

• I. Ärftliga progressiva muskeldystrofier: Duchenne och Beckers muskeldystrofi, Emery-Dreifuss dystrofi, facio-scapulohumeral, scapuloperoneal, extremitetsgördel, distal form, okulofaryngeal, progressiv extern oftalmoplegi. Medfödd muskeldystrofi.
• II. Myopatier med myotoniskt syndrom (membranmyopatier).
• III. Inflammatoriska myopatier: polymyosit, AIDS, kollagenoser, etc.
• IV. Metaboliska myopatier (inklusive endokrina och mitokondriella myopatier; myoglobulinemi, etc.).
• V. Iatrogena och toxiska myopatier.
• VI. Alkoholrelaterad myopati.
• VII. Paraneoplastisk myopati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

"Muskeldystrofier"

Muskeldystrofier är en term som används för att beskriva ärftliga former av myopati som åtföljs av muskeldegeneration. Detta är en hel grupp sjukdomar, varav de flesta börjar i barndomen eller tonåren, har ett stadigt progressivt förlopp och förr eller senare leder till allvarlig funktionsnedsättning. Flera detaljerade klassificeringar av muskeldystrofier har föreslagits, baserade på olika principer (genetiska, biokemiska, kliniska), men det finns ingen enhetlig klassificering.

Dystrofinbristdystrofier innefattar huvudsakligen två former: Duchennes muskeldystrofi och Beckers muskeldystrofi.

Duchennes muskeldystrofi, eller pseudohypertrofisk Duchennes muskeldystrofi, är den mest maligna och vanligaste formen av X-länkad muskeldystrofi. CPK-enzymemi upptäcks redan under nyföddhetsperioden, men kliniska symtom uppträder vid 2-4 års ålder. Dessa barn börjar gå sent, det är svårt eller omöjligt för dem att springa och hoppa, de faller ofta (särskilt när de försöker springa), har svårt att gå i trappor eller på ett lutande golv (svaghet i proximala muskler) och går på stortån (tågång) på grund av kontraktur i fotens senor. En minskad intelligens är möjlig. Pseudohypertrofi av gastrocnemiusmusklerna är karakteristisk. Gradvis tar processen en stigande riktning. Hyperlordos och kyfoskolos bildas. Vid 8-10 års ålder är gångförmågan allvarligt nedsatt. Patienten reser sig från golvet med hjälp av karakteristiska "myopatiska" tekniker. Vid 14-15 års ålder är patienterna vanligtvis helt immobiliserade och dör vid 15-17 års ålder av svaghet i bröstkorgens andningsmuskler. EKG avslöjar avvikelser i nästan 90 % av fallen (kardiomyopati). CPK-nivån är kraftigt förhöjd. EMG visar en muskelskada. Muskelbiopsi avslöjar ospecifika, men karakteristiska, histopatologiska avvikelser.

Beckers muskeldystrofi är den näst vanligaste men godartade formen av pseudohypertrofisk myodystrofi. Sjukdomen debuterar mellan 5 och 15 år. Mönstret för muskelengagemang är detsamma som vid Duchennes form. Svaghet i bäckengördeln och proximala benmuskler är karakteristiskt. Gångförändringar, svårigheter uppstår vid uppstigning från en låg stol, vid trappor. Allvarlig pseudohypertrofi i vadmusklerna utvecklas; processen sprider sig långsamt uppåt till musklerna i skuldergördeln och proximala armar. Nivån av CPK är förhöjd.

Sjukdomsförloppet är mer gynnsamt och långsammare med en senare nedsatt arbetsförmåga.

Limb-girdle muskeldystrofi (Erb-Roth) är en ärftlig sjukdom med autosomalt dominant arvstyp. Sjukdomen debuterar vid 14-16 års ålder. Muskelsvaghet uppträder, följt av atrofi av musklerna i bäckengördelen och proximala bendelar, mer sällan påverkas även musklerna i skuldergördelen. Muskelhypotoni och "glapphet" i lederna upptäcks. Som regel är musklerna i rygg och buk involverade ("duck"-gång, svårigheter att resa sig från liggande position, uttalad lordos i ländryggen och framåtböjning av buken, "vingade skulderblad"). Patienten börjar använda speciella tekniker i egenvårdsprocessen. I avancerade fall kan terminal atrofi, muskel- och senretraktioner och till och med kontrakturer upptäckas. I de flesta fall påverkas inte ansiktsmusklerna. Pseudohypertrofi av vadmusklerna utvecklas också här. CPK-nivån i blodet är förhöjd. EMG visar en muskelnivå av skada.

Facio-scapulohumeral muskeldystrofi (Landouzy-Dejerine facioscapulohumeral muskeldystrofi) är en relativt godartad autosomalt dominant form som börjar manifestera sig vid 20-25 års ålder med symtom på muskelsvaghet och atrofi i ansiktet ("myopatiskt ansikte"), skuldergördel, rygg och proximala delar av armarna. Skadan på endast den övre halvan av kroppen kan fortsätta i upp till 10-15 år. Därefter finns en tendens till en nedåtgående spridning av atrofin. Senreflexerna förblir intakta under lång tid. Asymmetri i symtomen är karakteristisk. Enzymnivån i blodet är normal eller något förhöjd.

Okulofaryngeal muskeldystrofi kännetecknas av en sen debut (under 4:e-6:e levnadsdecenniet) och manifesterar sig i skador på de extraokulära musklerna, såväl som musklerna i svalget med sväljningssvårigheter. Det finns också en form med isolerad skada endast på de extraokulära musklerna, vilket gradvis fortskrider och så småningom leder till fullständig extern oftalmoplegi. Det senare uppstår vanligtvis utan dubbelseende (okulär myopati, eller Graefes progressiva externa oftalmoplegi). Diagnosen bekräftas med EMG-undersökning. CPK-nivån stiger sällan (om processen sprider sig till andra tvärstrimmiga muskler).

Scapuloperoneal (scapuloperoneal) amyotrofi av Davidenkov kännetecknas av progressiv atrofi och svaghet i peroneala muskelgrupper och sedan i musklerna i skuldergördeln. Vissa forskare tror att scapuloperonealt atrofisyndrom är en variant av utvecklingen av Landouzy-Dejerine muskeldystrofi.

Distal muskeldystrofi är ett undantag från hela gruppen av myodystrofier, eftersom den drabbar de distala musklerna först i smalbenen och fötterna, sedan armarna. Senreflexerna försvinner i samma sekvens. I sällsynta fall sprider sig processen till de proximala musklerna. För diagnos är det nödvändigt att bibehålla känslighet och normal hastighet för excitationsledning längs nerverna. CPK-nivån är normal eller något förhöjd. EMG bekräftar lesionens muskelnivå.

Det finns varianter av distal muskeldystrofi med debut i spädbarnsåldern, i barndomen, med sen debut (Welander-typ), med ansamling av desmininneslutningar.

Emery-Dreifuss muskeldystrofi har en X-länkad nedärvningstyp och börjar vid 4-5 års ålder med en karakteristisk axel-peroneal fördelning av atrofi och svaghet (de distala sektionerna förblir intakta även i avancerade fall). Tidig bildning av kontrakturer i armbågsleder, nacke och akillessenor är typisk. Ett annat typiskt drag är avsaknaden av pseudohypertrofi. Hjärtrytmrubbningar, ledningsdefekter (ibland fullständig blockad med plötslig död hos patienten) är karakteristiska. Serum-CPK-nivån förblir normal under lång tid. EMG visar både neurogena och muskulära nivåer av skada.

En speciell grupp - medfödda myopatier - förenar flera sjukdomar som vanligtvis upptäcks från födseln eller i tidig barndom och kännetecknas av ett godartat förlopp: de förblir ofta stabila under hela livet; ibland börjar de till och med gå tillbaka; om progression noteras i vissa fall är det mycket obetydligt.

Det är nästan omöjligt att känna igen dessa sjukdomar utifrån deras kliniska bild. Histokemiska, elektronmikroskopiska och finbiokemiska studier används för detta ändamål. Vanligtvis är detta en bild av en "slapp bebis" (@Floppy baby") med generaliserad eller proximal muskelsvaghet, atrofi och hypotoni, minskade eller frånvarande senreflexer. Ibland utvecklas kontrakturer.

Denna grupp inkluderar sjukdomar som central kärnsjukdom, multikärnsjukdom, nemalin myopati, centronukleär myopati, kongenital fibertyp disproportionsmyopati, reducerande kroppsmyopati, fingeravtryckskroppsmyopati, cytoplasmisk kroppsmyopati, myopati med tubulära aggregat, typ I myofiberdominans.

EMG avslöjar ospecifika myopatiska förändringar i dessa former. Muskelenzymer i blodet är antingen normala eller något förhöjda. Diagnosen baseras på elektronmikroskopisk undersökning.

Membranmyopatier

De så kallade membranmyopatierna, som inkluderar myotoniska syndrom.

Inflammatoriska myopatier

Gruppen av inflammatoriska myopatier inkluderar sjukdomar som polio och dermatomyosit; myosit och myopati med inklusionskroppar; myosit vid bindvävssjukdomar; sarkoidmyopati; myosit vid infektionssjukdomar.

Polymyosit

Det förekommer i alla åldrar, men oftast hos vuxna. Kvinnor drabbas oftare än män. Sjukdomen börjar gradvis och fortskrider under flera veckor eller månader. Spontana remissioner och återfall är möjliga. Svaghet är en av de viktigaste kliniska manifestationerna och är mest märkbar i de proximala delarna av armarna och nackböjarna ("kam"-symtomet, "bus"-symtomet och andra liknande manifestationer). De drabbade musklerna är ofta smärtsamma och degiga. Avsaknaden av muskelvärk anses vara ett sällsynt undantag. Dysfagi är ett annat typiskt symptom, vilket återspeglar engagemang av musklerna i svalget och matstrupen. Hjärtmuskeln är också ofta involverad, vilket bekräftas av EKG-data. Andningsdysfunktion kan bero på en kombination av skador på andningsmusklerna och lungparenkym (hos 10% av patienterna). Nivån av CPK i blodet är förhöjd, ibland signifikant. Men hos cirka 1% av patienterna förblir CPK-nivån normal. Myoglobulinuri kan observeras vid både polymyosit och dermatomyosit. ESR är förhöjt men korrelerar inte direkt med processens aktivitet. EMG avslöjar flimmer och korta polyfasiska potentialer med liten amplitud. Biopsi visar ett varierande antal nekrotiska myofibriller och inflammatoriska förändringar.

Förekomsten av hudförändringar (erytem, pigmentrubbningar, telangiektasi) är den största skillnaden mellan dermatomyosit och polymyosit. Poliomyosit kan vara primär och sekundär (vid malign tumör).

"Inklusionskroppsmyosit"

Det drabbar oftast medelålders eller äldre patienter (män dominerar) och manifesterar sig som långsamt progredierande symmetrisk svaghet i extremiteterna. Till skillnad från andra inflammatoriska myopatier kännetecknas det av både proximal och distal uttalad muskelsvaghet som involverar fotens extensorer och fingrarnas flexorer. Smärta är inte typisk. Ibland kombineras myosit med inklusionskroppar med bindvävssjukdomar eller immunsjukdomar (Sjögrens sjukdom, trombocytopeni). Nivån av CPK är måttligt förhöjd. EMG avslöjar blandade neurogena och myopatiska förändringar i den bioelektriska aktivitetens natur. Muskelbiopsi avslöjar små vakuoler med inklusionsgranuler.

Myosit i samband med bindvävssjukdom

Denna kombination är särskilt karakteristisk för fall av blandad bindvävssjukdom. Den kännetecknas av höga titrar av antiribonukleoproteinantikroppar; lupusliknande hudutslag; bindvävsförändringar som liknar sklerodermi; artrit och inflammatorisk myopati. Kliniskt manifesteras myopati av svaghet i nackens flexorer och musklerna i de proximala extremiteterna. Histologiskt liknar denna inflammatoriska myopati dermatomyosit.

Inflammatorisk myopati kan observeras vid sklerodermi, reumatoid artrit, systemisk lupus erythematosus och Sjögrens syndrom.

Sarkoid myopati

Kan ses vid sarkoidos (multisystemisk granulomatös sjukdom av okänd etiologi). Granulomatösa förändringar finns i hjärnhinnorna, hjärnan, hypofysen, ryggmärgen och perifera nerver (samt i vävnaderna i ögat, huden, lungorna, benen, lymfkörtlarna och spottkörtlarna). Diagnosen baseras på detektion av multisystemengagemang och muskelbiopsi.

Myosit vid infektionssjukdomar

Bakteriell och svampliknande myosit är sällsynta och är vanligtvis en del av en systemisk sjukdom. Parasitisk myosit (toxoplasmos, trikinos, cysticerkos) är också sällsynt. Pseudohypertrofisk myopati har beskrivits vid cysticerkos. Viral myosit kan manifestera sig med varierande svårighetsgrad från muskelvärk till rabdomyolys. En typ av sådan inflammatorisk myopati är karakteristisk för komplikationer av HIV-infektion och observeras vanligtvis i samband med andra neurologiska och somatiska manifestationer av AIDS.

Metaboliska myopatier

Metaboliska myopatier inkluderar kolhydratmyopatier, lipidmyopatier, mitokondriella myopatier, endokrina myopatier, myalgiska syndrom, myoglobulinuri och toxiska myopatier.

Kolhydratmyopatier kallas glykogenlagringssjukdomar. De är förknippade med brist på vissa enzymer. Brist på muskelfosforylas (McArdle-sjukdom) och andra enzymer, såväl som lipidmyopatier. Bland dessa sjukdomar förblir lysosomal glykogenlagringssjukdom (Pompe-Rotre-sjukdom) oomnämnd, vilken manifesterar sig under de första månaderna i livet (snabbt progredierande muskelsvaghet och massiv kardiomegali) och leder till döden under det första levnadsåret.

Kearns-Sayre syndrom kännetecknas av progressiv extern oftalmoplegi. Det är en sporadisk sjukdom (men det finns också en familjär variant av progressiv extern oftalmoplegi) och åtföljs vanligtvis av engagemang av många organ och system. Sjukdomen debuterar före 20 års ålder och kännetecknas av pigmentdegeneration av näthinnan. Obligatoriska tecken på denna sjukdom är: extern oftalmoplegi, hjärtledningsstörningar och den tidigare nämnda pigmentdegenerationen av näthinnan. Andra ytterligare symtom inkluderar ataxi, hörselnedsättning, multipel endokrinopati, ökat proteininnehåll i cerebrospinalvätskan och andra manifestationer. Med den familjära varianten av progressiv extern oftalmoplegi är manifestationer av svaghet i musklerna i nacke och extremiteter möjliga.

Endokrina myopatier förekommer vid en mängd olika endokrina sjukdomar. Myopati är ganska vanligt vid hypertyreos. Svaghet upptäcks huvudsakligen i de proximala delarna av extremiteterna (sällan i distala och bulbära muskler) och är benägen att försvinna under behandling av hypertyreos. CPK-nivån är vanligtvis inte förhöjd. EMG och muskelbiopsi visar ospecifika myopatiska förändringar.

Fall av allvarlig tyreotoxikos förekommer dock, särskilt med snabb progression, åtföljd av rabdomyolys, myoglobinuri och njursvikt. Svaghet i andningsmusklerna som kräver mekanisk ventilation är sällsynt.

Hypotyreos åtföljs ofta av proximal muskelsvaghet, kramper, smärta och stelhet (även om objektiv mätning av svaghet sällan är avgörande). Dessa symtom försvinner med framgångsrik behandling av hypotyreos. Muskelhypertrofi är sällsynt vid hypotyreos, men dess förekomst hos vuxna kallas Hoffmans syndrom.

Kocher-Debre-Semelaign syndrom observeras hos barn (hypotyreos med generaliserad muskelspänning och hypertrofi av vadmusklerna). CPK-nivån är förhöjd hos 90 % av patienter med hypotyreos, även om uppenbar rabdomyolys är mycket sällsynt. Myopatiska förändringar på EMG varierar från 8 % till 70 %. Vid muskelbiopsi finns svaga tecken på myopati. Hypotyreos försämrar glykogenolysen i musklerna och mitokondriernas oxidativa kapacitet.

Vi diskuterar inte här dystyroisk orbitopati, som också är förknippad med skador på den orbitala muskelapparaten.

Muskelsvaghet, trötthet och kramper är mycket vanliga vid Addisons sjukdom. Ibland kan svagheten vara episodisk. Periodisk förlamning med tetraplegi och hyperkalemi kan förekomma.

Patienter med hyperaldosteronism upplever ibland attacker av periodisk förlamning med hypokalemi. 70 % av dessa patienter klagar över svaghet.

Muskelsvaghet klagas ofta över av patienter med Itsenko-Cushings syndrom och patienter som får långtidsbehandling med glukokortikoider. Steroidmyopati utvecklas ofta långsamt under långtidsbehandling av sjukdomar som systemisk lupus erythematosus, reumatoid artrit, bronkialastma, polymyosit och drabbar främst proximala muskler. CPK-nivån förändras vanligtvis inte; EMG visar minimala tecken på myopati.

Akut steroidmyopati utvecklas mer sällan: ofta efter en veckas behandling med höga doser kortikosteroider. Sådan myopati kan drabba andningsmusklerna. Akut steroidmyopati kan också uppstå vid behandling av patienter med myasteni med kortikosteroider.

Toxiska myopatier

Toxiska myopatier kan vara iatrogena. Läkemedel kan orsaka: myalgi, muskelstelhet eller kramper; myotoni (fördröjd avslappning av skelettmuskler efter frivillig kontraktion) - smärtfri proximal myopati med muskelsvaghet; myosit eller inflammatorisk myopati; fokal myopati i skadeområdet (injektion); hypokalemisk myopati vid administrering av läkemedel som orsakar hypokalemi; mitokondriell myopati på grund av hämning av mitokondriellt DNA; rabdomyolys (akut muskelnekros med myoglobinuri och systemiska komplikationer).

Nekrotiserande myopati har beskrivits vid användning av lovastatin (kolesterolsynteshämmare), ciklosporin, aminokapronsyra, prokainamid och fencyklidin. Muskelsvaghet och smärta (spontan och vid muskelpalpation) utvecklas; CPK-nivån ökar; EMG visar myopatiska förändringar. Intramuskulär administrering av antibiotikan doxorubicin, klorpromazin, fenytion, lidokain och diazepam kan orsaka lokal muskelnekros och fibrös myopati. Emetin orsakar progressiv proximal myopati. Samma förmåga har observerats hos klozapin, D-penicillamin, tillväxthormon, interferon alfa-2b och vinkristin.

Myalgi och muskelkramper kan orsakas av: ACE-hämmare, antikolinesteras, beta-adrenerga agonister, kalciumantagonister, kortikosteroidutsättning, cytotoxiska läkemedel, dexametason, diuretika, D-penicillamin, levamisol, litium, L-tryptofan, nifedipin, pindolol, prokainamid, rifampicin, salbutamol. Läkemedelsinducerad myalgi utan muskelsvaghet försvinner vanligtvis snabbt efter läkemedelsutsättning.

Alkoholisk myopati

Det finns flera varianter. En typ kännetecknas av smärtfri, övervägande proximal muskelsvaghet som utvecklas under flera dagar eller veckor av långvarigt alkoholmissbruk, i kombination med svår hypokalemi. Lever- och muskelenzymnivåerna är markant förhöjda.

En annan typ av alkoholisk myopati utvecklas akut mot bakgrund av långvarig alkoholkonsumtion och manifesteras av svår smärta och svullnad i musklerna i extremiteter och bål, vilket åtföljs av symtom på njursvikt och hyperkalemi. Myonekros (rabdomyolys) återspeglas i höga nivåer av CPK och aldolas, såväl som myoglobinuri. Detta kan åtföljas av andra alkoholismsyndrom. Återhämtningen är ganska långsam (veckor och månader); återfall i samband med alkoholism är typiska.

Det finns en variant av akut alkoholisk myopati, åtföljd av svåra kramper och generaliserad svaghet. Kronisk alkoholisk myopati är möjlig, manifesterad av smärtfri atrofi och svaghet i musklerna i de proximala delarna av extremiteterna, särskilt benen, med minimalt uttryckta tecken på neuropati.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Paraneoplastisk myopati

En separat position bör intas av myopati med osteodystrofi och osteomalaci, vilket beskrivs bland andra paraneoplastiska syndrom.

Vissa sällsynta former av muskeldystrofi presenteras inte här, såsom Mabry muskeldystrofi, Rottauff-Mortier-Beyer muskeldystrofi, Leiden-Möbius muskeldystrofi, Bethlem muskeldystrofi och distal Miyoshi muskeldystrofi.

Diagnos av myopatier

Diagnostiska studier vid misstänkt myopati inkluderar, utöver klinisk analys, elektromyografi och elektroneuromyografi, blodanalys för enzymer (kreatininfosfokinas, aldolas, ASAT, ALT, LDH, etc.). CPK i blodet är den känsligaste och mest tillförlitliga indikatorn på den myodystrofiska processen. Urin testas också för kreatinin och kreatinin. Muskelbiopsi är ibland oumbärlig för att identifiera myopatins natur (till exempel vid kongenital myopatier). Noggrann diagnos av typen av myopati kan kräva molekylärgenetiska, immunbiokemiska eller immunhistokemiska studier.

[ 7 ], [ 8 ]