Myasthenia gravis

Myasteni är en autoimmun sjukdom som kännetecknas av episoder av muskelsvaghet och trötthet, vilket orsakas av att acetylkolinreceptorer förstörs av humorala och cellulära immunfaktorer. Det drabbar oftast unga kvinnor och äldre män, även om det kan uppstå i alla åldrar. Symtom på myasteni förvärras av muskelspänningar och lindras av vila. Det diagnostiseras genom intravenös administrering av edrofonium, vilket minskar svagheten under en kort tid. Behandling av myasteni inkluderar antikolinesterasläkemedel, immunsuppressiva medel, glukokortikoider, tymektomi och plasmaferes.

Myasthenia gravis är en förvärvad autoimmun sjukdom som kännetecknas av svaghet och patologisk trötthet i skelettmuskulaturen. Incidensen av myasteni är mindre än 1 fall per 100 000 invånare per år, och prevalensen är från 10 till 15 fall per 100 000 invånare. Myasteni är särskilt vanligt hos unga kvinnor och män över 50 år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Orsaker till myasteni

Myasthenia gravis är ett resultat av en autoimmun attack på postsynaptiska acetylkolinreceptorer, vilket stör den neuromuskulära transmissionen. Vad som utlöser bildandet av autoantikroppar är okänt, men sjukdomen är associerad med tymuspatologi, tyreotoxikos och andra autoimmuna sjukdomar. Tymusens roll i sjukdomsutvecklingen är oklar, men i 65 % av fallen av myasteni är tymus hyperplastisk, och i 10 % finns det ett tymom. Predisponerande faktorer inkluderar infektioner, kirurgi och vissa läkemedel (t.ex. aminoglykosider, kinin, magnesiumsulfat, prokainamid, kalciumkanalblockerare).

Sällsynta former av myasteni. Vid ögonformen påverkas endast ögats yttre muskler. Medfödd myasteni är en sällsynt sjukdom med autosomalt recessiv nedärvning. Det är mer sannolikt resultatet av strukturella störningar i den postsynaptiska receptorn än en konsekvens av en autoimmun process. Oftalmoplegi är vanligt.

12 % av barn vars mödrar lider av myasteni föds med neonatal myasteni. Detta beror på passiv penetration av IgG-antikroppar genom moderkakan. Allmän muskelsvaghet försvinner inom några dagar - veckor, parallellt med minskningen av antikroppstitern i barnets blod.

Myasthenia gravis – vad händer?

[ 4 ], [ 5 ]

Symtom på myasteni

De vanligaste symtomen på myasteni är ptos, diplopi och muskelsvaghet efter träning. Svagheten försvinner efter vila, men återkommer vid upprepad träning. I 40 % av fallen påverkas ögonmusklerna initialt, senare når prevalensen av denna lesion 85 %. Under de första 3 åren generaliseras processen i de flesta fall. Svaghet i de proximala delarna av extremiteterna är vanligt. Ibland klagar patienter på bulevardstörningar (t.ex. röstförändringar, näsuppstötningar, kvävning, dysfagi). I detta fall förändras inte känsligheten och de djupa senreflexerna. Svårighetsgraden av störningarna varierar över en period av flera timmar - dagar.

Myastenisk kris – svår generaliserad tetrapares eller livshotande svaghet i andningsmusklerna, utvecklas i cirka 10 % av fallen. Det är ofta förknippat med en infektion som aktiverar immunförsvaret. När andningssvikten väl börjar kan andningsstillestånd inträffa mycket snabbt.

Myastenia Gravis - Symtom

Diagnos av myasthenia gravis

Diagnosen baseras på besvären, den kliniska bilden och data från specialstudier. För att bedöma lesionen ombeds patienten att spänna muskeln tills trötthet uppstår (t.ex. hålla ögonen öppna tills ptos utvecklas, eller räkna högt tills talet försämras); därefter administreras 2 mg edrofonium, ett kortverkande antikolinesterasläkemedel (<5 min), intravenöst. Om inga biverkningar (t.ex. bradykardi, atrioventrikulärt block) utvecklas inom 30 sekunder administreras ytterligare 8 mg. Kriteriet för ett positivt test är snabb (<2 min) återhämtning av muskelfunktionen. I de flesta fall av myasteni är testet positivt, liksom vid många andra neuromuskulära sjukdomar. Att utföra testet kan orsaka ökad svaghet på grund av en kolinerg kris (se nedan). En återupplivningskit och atropin (som motgift) bör finnas till hands under testet.

Även med ett tydligt positivt antikolinesterastest är det nödvändigt att bestämma nivån av antikroppar mot acetylkolinreceptorer i blodserumet och utföra en EMG för att bekräfta diagnosen. Antikroppar detekteras i 90 % av fallen med generaliserad myasteni och endast i 50 % av fallen med den okulära formen. Nivån av antikroppar korrelerar inte med sjukdomens svårighetsgrad.

Stimulering med en impulsutbrott (2-3 per sekund) på EMG i 60% av fallen av myasteni avslöjar en signifikant minskning av amplituden i sekvensen av aktionspotentialer.

När myasteni har diagnostiserats utförs en datortomografi eller magnetresonanstomografi av bröstkorgen för att leta efter tymom. Screeningtester utförs för att upptäcka autoimmuna sjukdomar som ofta åtföljer myasteni (t.ex. vitamin B12-brist _, tyreotoxikos, reumatoid artrit, systemisk lupus erythematosus). Lungfunktionstester (t.ex. forcerad vitalkapacitet) hjälper till att bedöma risken för andningsstillestånd. Vid myastenisk kris är det nödvändigt att identifiera infektionskällan.

Myasteni - Diagnos

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandling av myasthenia gravis

Patienter med andningsstillestånd behöver intubation och mekanisk ventilation. Antikolinesterasläkemedel och plasmaferes lindrar besvären, och glukokortikoider, immunsuppressiva medel och tymektomi minskar svårighetsgraden av den autoimmuna reaktionen. Vid kongenital myasteni är antikolinesterasläkemedel och immunmodulerande behandling ineffektiva och bör inte användas.

Symtomatisk behandling av myasteni

Grunden för symtomatisk behandling - antikolinesterasläkemedel - påverkar inte orsaken till sjukdomen, lindrar sällan alla besvär, och myasteni kan bli refraktär mot deras användning. Pyridostigmin inleds med 30-60 mg oralt var 3-4:e timme och ökas, om det tolereras, till en maximal dos på 180 mg 6-8 gånger per dag. Vid svår dysfagi, särskilt på morgonen, kan depotkapslar på 180 mg tas på kvällen, men deras effekt är svagare. Om parenteral administrering är nödvändig (till exempel på grund av dysfagi) kan neostigmin användas (1 mg motsvarar 60 mg pyridostigmin). Antikolinesterasläkemedel kan orsaka spastisk buksmärta och diarré. I sådana fall förskrivs atropin med 0,4-0,6 mg oralt eller propantelin 15 mg 3-4 gånger per dag.

Kolinerg kris är muskelsvaghet orsakad av överdosering av neostigmin eller pyridostigmin. En mild kris kan vara svår att skilja från spontan försämring av myasteni. Emellertid kännetecknas allvarlig kolinerg kris av överdriven tårproduktion, hypersalivation, takykardi och diarré, medan myasteni inte gör det. När patienter som svarar bra på behandling försämras utför vissa läkare ett edrofoniumtest eftersom det endast är positivt vid myastenisk kris och inte vid kolinerg kris. Andra rekommenderar att man helt enkelt ger andningsstöd och avbryter antikolinesterasmedicinering i flera dagar.

Immunmodulerande behandling av myasthenia gravis

Immunsuppressiva medel hämmar den autoimmuna reaktionen och saktar ner sjukdomsförloppet, men ger inte en snabb minskning av besvären. Vid intravenös administrering av immunglobulin 400 mg/kg 1 gång/dag i 5 dagar sker förbättring inom 1-2 veckor i 70 % av fallen.

Glukokortikoider behövs vanligtvis vid underhållsbehandling, men vid myastenisk kris har de ingen omedelbar effekt, och efter en hög dos glukokortikoider sker en kraftig försämring i mer än hälften av fallen. Därför börjar man med 20 mg en gång om dagen, varannan–var tredje dag ökas dosen med 5 mg upp till 60–70 mg och sedan byts man till 1 dos varannan dag. Förbättring sker efter flera månader; sedan reduceras dosen till nödvändigt minimum.

Azatioprin 2,5–3,5 mg/kg en gång dagligen kan vara lika effektivt som glukokortikoider, även om det kanske inte är effektivt på många månader. Ciklosporin 2–2,5 mg/kg oralt två gånger dagligen kan minska dosen av glukokortikoider. Dessa läkemedel kräver särskild försiktighet. Metotrexat, cyklofosfamid och mykofenolatmofetil kan vara effektiva.

Tymektomi är lämplig för de flesta patienter under 60 år med generaliserad myasteni. Operationen bör utföras i alla fall av tymom. Därefter är remission eller minskning av underhållsbehandling möjlig i 80 % av fallen.

Under myastenisk kris och före tymektomi hos patienter som är behandlingsresistenta kan plasmaferes vara effektivt.

Myasteni - Behandling