Myasthenia gravis: behandling

Myastenia Behandling inbegriper symptomatisk terapi med acetylkolinesterashämmare, såväl som terapi för att ändra den naturliga sjukdomsförloppet (tymektomi, immunsuppression med kortikosteroider, azatioprin, och / eller cyklosporin, plasmaferes, intravenöst immunglobulin). Även kunskap om patogenesen av myasthenia gravis, hjälper verkligen förklara de positiva effekterna av dessa behandlingar tyvärr inte genomförts stora dubbelblinda kontrollerade studier, vars resultat skulle bidra till att avgöra vilken behandling som är bäst lämpad i en viss patient vid en viss tidpunkt. Som ett resultat, rekommenderar olika specialister ojämna behandlingsregimer för myasthenia gravis.

Antikolinesteras läkemedel kan öka muskelstyrka, förlängning av halveringstiden för AChRs i den neuromuskulära föreningspunkten, vilket ökar sannolikheten för att en neurotransmittor kan övervinna förbättrad synaptiska spalten och ingriper med AChRs på muskelmembran, vars antal minskar. Av acetylkolinesterashämmarna är det mest använda pyridostigmin. Behandling börjar vanligtvis med en dos på 60 mg, som ordineras upp till 4-6 gånger om dagen. Tillgängliga pyridostigmin doseringsform av fördröjd frisättning, innehållande 180 mg av läkemedlet och är vanligen föreskrivs vid sänggåendet - att upprätthålla muskelstyrka i de tidiga morgontimmarna och tillåta patienten att svälja morgondosen. Farmakologisk effekt dos av 60 mg börjar i 30-60 minuter och når en topp inom 2-3 timmar och sedan dämpas under 2-3 h. Känsligheten hos musklerna att läkemedlet är variabel, i detta sammanhang, för att öka deras styrka och frekvens av dos administrering av läkemedlet det är nödvändigt att öka. Behovet av att ta drogen i en dos överstigande 120 mg, oftare än var tredje timme, inträffar sällan. Det är viktigt att notera att styrkan kan ökas, medan det i andra med ökande doser av acetylkolinesterashämmare i någon muskel - att minska. Under behandlingen måste försiktighet vidtas för att förbättra funktionen av vissa muskelgrupper inte åtföljs av en försämring av lungfunktion, som bör kontrolleras noggrant. Acetylkolinesterashämmare Biverkningar är diarré, smärtsamma spasmer, ökad bronkialsekretion, varav de flesta är lätt korrigeras. Som acetylkolinesterashämmare ger endast symtomatisk lindring, är de ofta i kombination med immunosupressivnoi terapi som påverkar sjukdomsförloppet.

Kortikosteroider har utan tvekan en positiv effekt på myasthenia gravis, men experter håller inte med om det optimala systemet för deras användning. Den terapeutiska effekten av kortikosteroider är antagligen relaterad till deras effekt på immunförfaranden, men de specifika mekanismerna för deras verkan vid myastheni är oklara. Precis som vid andra autoimmuna sjukdomar, som börjar behandling med höga doser kortikosteroider, kan man få en snabbare effekt än att förskriva lägre doser. Biverkningar är huvudfaktorn som begränsar varaktigheten av kortikosteroidbehandling. Dessa biverkningar inkluderar diabetes mellitus, magsår, hypertoni, viktökning, vätskeretention, aseptisk nekros av ben, osteoporos, katarakt. Rädsla orsakar också möjligheten till återkommande infektioner, vilket ofta uppstår vid användning av någon behandlingsregim. Om en patient som redan före behandling avslöjar en av dessa tillstånd (till exempel diabetes mellitus, magsår), är kortikosteroider kontraindicerade.

Användningen av kortikosteroider hos spädbarn är associerad med en särskild risk på grund av deras höga doser kan utlösa den snabba tillväxten av svaghet, särskilt av andningsmuskulaturen. Beroende på dos och administrationssätt för läkemedlet kan denna komplikation ske 4-7 dagar efter behandlingens början. Följaktligen kan höga doser kortikosteroider endast föreskrivas om det finns möjlighet att noggrant övervaka patientens tillstånd. I allvarlig svaghet av orofaryngeal eller andningsmuskulaturen vanligen sjukhusvård för att säkerställa kontroll av den neurologiska status, andningsfunktionen, och svar på behandlingen. Vid svår generaliserad myasthenia gravis hos patienter med nedsatt svälja och mild till måttlig andningssvikt i avsaknad av kontraindikationer, kan du ta till intravenös högdos metylprednisolon (1000 mg / dag i 5 dagar) med noggrann övervakning av blodsocker, blodtryck, andningsfunktion. Samtidigt bör kalciumpreparat och H2-receptorantagonister ordineras. Med försämringen av andningsfunktionen hos patienten bör överföras till intensivvårdsavdelningen och att överväga andra metoder för immunterapi, såsom plasmaferes och / i administrationen av immunoglobulin. Med minskande symtom överförs patienten till prednisolon, administreras oralt varannan dag. I vissa centra administreras metylprednisolon framgångsrikt iv på ett något annorlunda sätt.

Med mild svaghet kan patienter behandlas på poliklinik, i princip prednisolon är ordinerad i en dos av 60 mg / dag dagligen och efter några veckor växlar de gradvis till att ta drogen varannan dag. Därefter reduceras dosen av prednisolon med 10 mg per månad till den minsta dosen som upprätthåller den kliniska effekten. Vanligtvis är underhållsdosen 15-20 mg varannan dag. Men även vid dosering av 60 mg / dag hos vissa patienter växer plötsligt i svaghet. I detta avseende börjar vissa specialister behandling med en dos på 20 mg / dag och därefter ökas dosen med 10 mg per vecka för att uppnå en dos på 60 mg / dag. Därefter byter de gradvis över till att ta drogen varannan dag. Långsam ökning av dosen av kortikosteroid kan undvikas plötslig försämring av andningsfunktionen, men med hjälp av detta system utvecklas den terapeutiska effekten långsammare och sannolikheten för andra biverkningar minskar inte. Behovet av att gradvis minska dosen av kortikosteroid dikteras av en önskan att balansera den kliniska förbättringen i form av ökad muskelstyrka med ökad risk för biverkningar. Men med för snabb minskning av dosen av kortikosteroider kan symtomen på myasthenia gravis öka.

Azathioprin i en dos av 2-3 mg / kg / dag har en positiv effekt hos en betydande del (70-90%) av patienterna med myasthenia gravis. Som kliniska prövningar visar är effekten av monoterapi med prednisolon eller azatioprin, liksom deras kombination, inte signifikant olika. I svåra fall med resistens mot prednisolon kan emellertid effekten medföra en kombination av prednisolon och azatioprin. Svagheterna av azathioprin inkluderar långsam utveckling av den kliniska effekten (det uppträder endast efter 3-6 månader). Behandling med azathioprin börjar vanligtvis med en dos av 50 mg / dag, då ökas den med 50 mg var tredje dag för att uppnå en daglig dos på 150-200 mg. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt möjligheten att utveckla hematologiska komplikationer och leverskada. Irriterande effekt på mag-tarmkanalen kan försvagas om man tar azathioprin fraktion efter måltid. Möjligheten till mutagen effekt utesluter användningen av azatioprin hos friska kvinnor. Användningen av azathioprin begränsar också sin relativt höga kostnad.

Enligt vissa data orsakar cyklosporin en signifikant förbättring hos patienter med myasthenia gravis, som tidigare inte behandlats med immunsuppressiva medel. Behandlingen med cyklosporin börjar med en dos på 5 mg / kg / dag, som ordineras i 2 uppdelade doser med 12 timmars intervall under kontroll av serumnivåerna av läkemedlet. Användningen av cyklosporin begränsar dess höga kostnader och eventuella biverkningar, inklusive toxiska effekter på njurarna och leveren, arteriell hypertension, som emellertid kan korrigeras genom att sänka dosen av läkemedlet. På grund av den höga kostnaden och risken för biverkningar anser emellertid de flesta läkare inte att cyklosporin är det valfria läkemedlet för myasthenia gravis.

Plasmaferes främst framgår av den plötsliga uppbyggnaden av symptom av myasthenia gravis, vid behov, öka muskelstyrkan som förberedelse för operation, utveckling av biverkningar av kortikosteroider, liksom ineffektivitet andra behandlingar. Plasmaferes orsakar en förbättring som kan bestå endast några dagar, men ibland varar många veckor. Ofta utförs 6 sessioner med ersättning av 2 liter i 9 dagar. Efter proceduren ordineras 30 mg prednisolon och 100 mg cyklofosfamid dagligen för att undvika en ricochetös ökning av symtom. Efter slutet av plasmaferesens slut förändras ordningen med att ta prednisolon - patienten växlar mellan 50 mg och 10 mg av läkemedlet varannan dag, cyklofosfamid föreskrivs i 1 månad och därefter avbrytas. Kombinationen av plasmaferes med de två angivna immunosuppressiva medlen gör det möjligt att förlänga sin vanligen tidsbegränsade effekt med flera månader. Som ett resultat uppstår behovet för upprepning av plasmaferes hos många patienter som behandlas enligt detta system inte tidigare än i ett år. Biverkningar med denna behandling är vanligtvis minimala. Användningen av plasmaferes begränsar huvudsakligen de höga kostnaderna och möjliga komplikationer, såsom smärta och infektioner i samband med införandet av en shunt för att ge tillgång till kärlbädden.

När myasthenia gravis används framgångsrikt och intravenöst immunoglobulin. I genomsnitt visas effekten av immunoglobulin efter flera dagar och kvarstår i flera veckor, men reaktionen hos olika patienter är mycket varierande. I förekomst av kontraindikationer mot användningen av kortikosteroider och plasmaferes kan iv-injektion av immunoglobulin vara ett val av metod. Med myastheni administreras immunoglobulinet i samma dos som vid andra neuromuskulära sjukdomar, nämligen 2 g / kg. Det administreras iv i flera doser i 2-5 dagar. För att bibehålla effekten, ta till "pulsterapi" med intravenös administrering av 600 mg / kg immunoglobulin en gång i månaden. Även om mekanismen för verkan av immunoglobulin i myastenia inte är exakt känt, tydligen är det samma som vid andra sjukdomar: på grund av närvaron av anti-idiotyp-antikroppar som blockerar Fc-komponenten antikropp immunoglobulin förhindrar avsättning av komplement, utveckling av immunsvaret och cytokinproduktion. Biverkningarna av immunoglobulin - frossa, huvudvärk, feber - beskrivs tidigare. Den viktigaste faktorn som begränsar användningen av IV-immunoglobulin är hög kostnad. I en nyligen genomförd studie, var 87 patienter med myasthenia förvärrade symptom randomiserades i två grupper som behandlades respektive med tre sessioner plasmaferes eller / immunglobulin (400 mg / kg) i 3-5 dagar. Effekten noterades vid appliceringen av båda metoderna, men med användning av immunoglobulin observerades biverkningar mindre ofta. Provet var ganska liten i denna studie, i samband med behovet av mer storskaliga, att välorganiserade, kontrollerade studier jämföra effektiviteten av plasmaferes och / i immunoglobulin och för att bestämma den optimala systemet för deras tillämpning.

Timektomi har utan tvekan också en positiv effekt på myasthenia gravis. Effekten fortsätter att växa även efter 7-10 år efter operationen, med en eftergift på cirka 50%. Förbättring noteras både hos män och kvinnor och är förlängd. Hos kvinnor med tidig början av sjukdomen, hyperplasi i tymuskörteln, en hög titer av antikroppar mot AChR, manifesteras effekten tidigare, men det är inte alltid mer signifikant. Hos patienter som är äldre än 60 år är tymusens funktionella vävnad väldigt begränsad i storlek, därför kan effektiviteten av tymektomi vara lägre. Optimalt preparat för operation av patienter med svår svaghet kan kräva preliminär plasmaferes eller utnämning av immunosuppressiv terapi. I händerna på en erfaren kirurg skapar transkutan transthorak tillgång de bästa förutsättningarna för maximal avlägsnande av thymusvävnaden. Postoperativ behandling, utförd i intensivvården av erfarna specialister, ger ett bra slutresultat. Förekomsten av tymom i den främre mediastinumen, detekterad i computertomografi, kräver kirurgisk ingrepp. I den postoperativa perioden stiger patienternas känslighet mot acetylkolinesterashämmare kraftigt, varför behövs försiktighet vid användning av dessa läkemedel under de första 24-36 timmarna efter operationen.

Utvecklingen av myasthenisk kris med kränkande andning och sväljning kräver akut sjukhusvistelse. En minskning av lungens vitala kapacitet under 2 liter är en indikation på överföring till en intensivvårdsområde med erfarenhet av behandling av andningsfel. Med ytterligare försämring av respirationsfunktionen och en minskning av lungens vitala kapacitet under 1 liter eller 25% av det rätta värdet indikeras intubation och artificiell ventilation. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt vattenelektrolytbalansen och eventuell infektionstillväxt. I intensivvårdenheten i avsaknad av infektion visas användningen av plasmaferes för att påskynda återhämtningen. I närvaro av infektion är användningen av iv-immunoglobulin i kombination med adekvat antibiotikabehandling föredraget. Även om immunosuppressiv terapi kan också vara effektiv, är den viktigaste faktorn som bestämmer resultatet av en kris tydligen tillräcklig stödjande och framför allt andningsbehandling utförs av erfarna specialister. För närvarande har prognosen för patienter med myasthenia gravis förbättrats dramatiskt, och mer än 90% av dem kan återgå till full produktivt liv.

[1], [2], [3], [4], [5]