Multipla endokrinopatier av autoimmun natur

I klinisk praxis uppstår de största diagnostiska svårigheterna vid endokrina sjukdomar med symtom på dysfunktion i flera endokrina körtlar. I de flesta fall manifesteras kliniska symtom av detta slag i hypotalamus-hypofysrubbningar. Endokrina syndrom är dock kända, men lite studerade, där funktionerna i flera perifera endokrina körtlar primärt är nedsatta. Den vanligaste orsaken till sådan patologi är autoimmuna lesioner eller tumörer i två eller flera perifera endokrina organ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Formulär

För närvarande är två huvudsakliga immun-endokrina syndrom kända: typ I och II.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Autoimmunt polyglandulärt syndrom typ I

Autoimmunt polyglandulärt syndrom typ I (APGSI) kännetecknas av den klassiska triaden: binjurebarksvikt i kombination med mukokutan candidiasis och hypoparatyreoidism. Sjukdomen är familjär, men drabbar vanligtvis en generation, de flesta syskon. Den manifesterar sig oftare i barndomen och är känd som juvenil familjär polyendokrinopati. Orsaken till sjukdomen är oklar. Autosomalt recessiv nedärvning är möjlig.

Den första manifestationen av autoimmunt polyglandulärt syndrom I är vanligtvis kronisk mukokutan candidiasis, oftast i kombination med hypoparatyreoidism; tecken på binjurebarksvikt uppträder senare. Ibland går det årtionden mellan de första och efterföljande symtomen på sjukdomen hos samma patient. Den klassiska triaden av sjukdomen åtföljs ofta av patologi i andra organ och system. Cirka 2/3 av patienterna med autoimmunt polyglandulärt syndrom I lider av alopeci, cirka 1/3 - av malabsorptionssyndrom, insufficiens av könskörtlarna; något mer sällan har de kronisk aktiv hepatit, sköldkörtelsjukdom, perniciös anemi, och cirka 4% utvecklar insulinberoende diabetes mellitus.

Patienter har ofta antikroppar mot binjurarna och paratyreoiderna. Många av dem har överkänslighet mot något läkemedel, vissa har selektiv överkänslighet mot svampar, medan candidiasis sällan observeras hos patienter med autoimmunt polyglandulärt syndrom I som utvecklats i vuxen ålder. Hos vuxna åtföljer det oftast immunologiska störningar orsakade av tymom. Förändringar i T-lymfocyter har också beskrivits hos patienter med autoimmunt polyglandulärt syndrom I.

Behandling av binjurebarksvikt och hypoparatyreoidism beskrivs i relevanta kapitel. Candidiasis behandlas ganska framgångsrikt med ketokonazol, men rehabilitering kräver minst 1 år. Att avbryta läkemedlet och till och med minska dosen av ketokonazol leder dock ofta till ett återfall av candidiasis.

[ 11 ]

Autoimmunt polyglandulärt syndrom typ II

Autoimmunt polyglandulärt syndrom typ II är den vanligaste varianten av autoimmunt polyglandulärt syndrom, vilket kännetecknas av skador på två eller flera endokrina organ med utveckling av binjureinsufficiens, hyper- eller primär hypotyreos, insulinberoende diabetes mellitus, primär hypogonadism, myasteni och steatorré. Dessa manifestationer åtföljs ofta av vitiligo, alopeci och perniciös anemi. Orsakerna till autoimmunt polyglandulärt syndrom typ II är okända.

Dessa sjukdomar uppvisar dock alltid vissa immunogenetiska och immunologiska manifestationer relaterade till patogenesen hos sjukdomens huvudkomponenter. Tydligen är dess utlösande faktor det onormala uttrycket av antigener från HLA-systemet på cellmembranen i de endokrina körtlarna. Den HLA-inducerade predispositionen för autoimmunt polyglandulärt syndrom realiseras under inverkan av vissa externa faktorer.

Alla sjukdomar som uppträder i kombination vid autoimmunt polyglandulärt syndrom typ II är huvudsakligen associerade med histokompatibilitetsantigenet HLA-B8. Sjukdomens ärftlighet är ofta associerad med övergången från generation till generation av den vanliga haplotypen HLA-AI, B8. Även hos patienter med symtom på dysfunktion i 1-2 endokrina körtlar kan organspecifika antikroppar detekteras i blodet, inklusive de mot antigenerna i de organ som är involverade i den patologiska processen, men dess kliniska manifestationer detekteras inte.

Mikroskopisk undersökning av dessa organ avslöjar massiv lymfoidinfiltration med bildandet av lymfoida folliklar. Det sker en betydande ersättning av organparenkym med lymfoidvävnad, följt av fibros och atrofi av organet. I cirka 3-5% av fallen utvecklas inte autoimmun tyreoidit utan en annan autoimmun patologi i sköldkörteln: Graves sjukdom med en klinisk bild av tyreotoxikos och karakteristisk patologi i sköldkörteln med mindre lymfoidinfiltration. Tyreoideastimulerande antikroppar finns i blodet hos dessa patienter.

Den vanligaste varianten av autoimmunt polyglandulärt syndrom typ II är Schmidts syndrom, där binjurarna och sköldkörteln påverkas av den autoimmuna processen; autoimmun tyreoidit utvecklas där. De huvudsakliga kliniska manifestationerna av syndromet är symtom på kronisk binjurebarksinsufficiens och hypotyreos, även om körtelfunktionen i vissa fall inte är nedsatt, särskilt i sjukdomens tidiga stadier.

Hypotyreos hos dessa patienter kan vara latent. Hos 30 % av patienterna kombineras syndromet med insulinberoende diabetes mellitus, hos 38 % detekteras antikroppar mot sköldkörtelmikrosomer, hos 11 % - mot tyreoglobulin, hos 7 % - mot öceller och hos 17 % - mot steroidproducerande celler. De listade antikropparna kan detekteras hos släktingar till patienter även i frånvaro av kliniska manifestationer av sjukdomen. De kan också ha antiparietala antikroppar.

Autoimmunt polyglandulärt syndrom II åtföljs ofta av synnervsatrofi, lipodystrofi, autoimmun trombocytopen purpura, idiopatisk diabetes insipidus med autoantikroppar mot vasopressinproducerande celler, multipelt endokrin tumörsyndrom, hypofysit, pseudolymfom, isolerad ACTH-brist, hypofystumörer, sklerödem.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostik multipla endokrinopatier av autoimmun natur

För att diagnostisera sjukdomen, särskilt hos individer med skador på endast ett endokrin organ, såsom binjurarna, är det nödvändigt att bestämma innehållet av T4 _och TSH i blodet, glukosnivån på tom mage; var uppmärksam på förekomsten av tecken på perniciös anemi, gonadal insufficiens och andra endokrina symtom.

Screening av familjer med patienter med autoimmunt polyglandulärt syndrom typ II utförs bland dess medlemmar i åldern 20 till 60 år vart 3-5 år; de undersöks för tecken på sjukdomen. Dessutom bestäms fasteglukos, antikroppar mot öcellscytoplasma, T4- och TSH-nivåer _i blodet samt nivån av urinutsöndring av 17-keto- och 17-oxykortikosteroider under basala förhållanden och under ACTH-testförhållanden.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Behandling multipla endokrinopatier av autoimmun natur

Behandling av syndromet är komplex och handlar om behandling av dess beståndsdelar. Dess metoder beskrivs i relevanta kapitel. Det bör noteras att behandling av binjureinsufficiens med kortikosteroider kan åtföljas av en förbättring av funktionella störningar orsakade av autoimmun tyreoidit. Dessa egenskaper hos förloppet av kombinerade autoimmuna sjukdomar i endokrina organ gör det möjligt att differentiera till exempel Schmidts syndrom från Addisons sjukdom med sekundär minskning av sköldkörtelfunktionen. Det är intressant att notera att i vissa fall av Addisons sjukdom av tuberkulös etiologi utvecklas lymfomatös tyreoidit i sköldkörteln, och tvärtom, vid Hashimotos struma, påverkas binjurarna ganska sällan av den autoimmuna processen.

Det är också nödvändigt att komma ihåg att en minskning av insulinbehovet hos patienter med insulinberoende diabetes mellitus kan vara den första manifestationen av binjurebarksvikt redan innan elektrolytrubbningar och hyperpigmentering uppstår. Diabetes mellitus vid autoimmunt polyglandulärt syndrom II kräver ofta immunterapi. Biverkningar är dock också möjliga. Således orsakar ciklosporin nefrotoxikos, hepatotoxikos, minskade hemoglobinnivåer, hirsutism, gingivalhypertrofi och utveckling av lymfom. Antilymfocytglobulin orsakar anafylaxi, ökad kroppstemperatur, hudutslag, övergående, mild trombocytopeni, etc. Cytotoxiska medel och azatiaprin bidrar till hämningen av myelopoiesen och utvecklingen av maligna neoplasmer.

Polyglandulära bristsyndrom inkluderar en kombination som pseudohypoparatyreoidism och isolerad THT-brist, vars orsak är oklar; denna association är uppenbarligen av genetiskt ursprung. En annan kombination av sjukdomar (diabetes mellitus och diabetes insipidus, synnervsatrofi) anses vara en genetisk anomali med autosomalt recessiv nedärvning. Polyglandulär brist kan utvecklas vid hemokromatos, när järnavsättning observeras inte bara i bukspottkörteln, levern, huden, som vid den klassiska versionen av hemokromatos, utan även i de parenkymativa cellerna i sköldkörteln och bisköldkörtlarna, hypofysen och binjurarna.

"Bronsdiabetes", som ofta observeras vid hemokromatos, orsakas inte bara av järnavlagringar i huden, utan också av samtidig hypokorticism. Funktionsförlust hos många endokrina körtlar kan bero på lesioner i hypofysen, binjurarna, sköldkörteln och andra endokrina organ genom jättecellsgranulomatos av okänd etiologi (icke-tuberkulös, icke-sarkoidos, icke-filitisk). Den utvecklas oftast hos kvinnor i åldern 45-60 år. Processens autoimmuna natur kan inte uteslutas, eftersom lymfoida element är en konstant komponent i granulom.