Malignt melanom i huden

Malignt melanom i huden (syn.: melanoblastom, melanokarcinom, melanosarkom) är en mycket malign tumör som består av atypiska melanocyter.

En genetisk predisposition för utveckling av melanom har noterats – minst 10 % av alla fall av melanom är familjära.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Orsaker hudmelanom

Den genetiska defekten är för närvarande okänd, men många patienter i sådana familjer har visat sig ha deletioner i 9p21-regionen. Risken att utveckla melanom är förhöjd hos personer med multipla (mer än 50) vanliga melanocytiska nevi; med kongenitala nevi, särskilt jättelika; och med multipla dysplastiska nevi. En av de viktigaste provokerande faktorerna är den negativa effekten av solstrålning på huden. Stor vikt läggs vid den totala dosen av solstrålning som tas emot under de första 5 åren av livet och förekomsten av solbränna i barndomen. Den relativa risken att utveckla melanom är förknippad med hudtyp. Riskgruppen omfattar huvudsakligen vithyade personer med blont eller rött hår, blå ögon och många fräknar, som får dålig solbränna och lätt blir solbrända.

Malignt melanom i huden utvecklas huvudsakligen hos vuxna, men fall av kongenitalt melanom och dess förekomst i barndomen har beskrivits; det kan förekomma på vilket område av huden som helst, inklusive nagelbädden.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symtom hudmelanom

Tumören är asymmetrisk, initialt platt, något upphöjd, mer sällan kupolformad, kraftigt och ojämnt pigmenterad, med undantag för amelanotiska former. Ibland når den mycket stora storlekar, ytan blir ojämn när den växer, täcks av skorpor, skadas lätt, blöder. Pigmenteringen ökar, färgen blir nästan svart med en blåaktig nyans. Vid spontan fokal regression av tumören avslöjas områden med depigmentering. Sårbildning och sönderfall av tumören kan uppstå. Små, pigmenterade dotterelement uppträder runt den.

Den vanligaste typen är ytligt spridande melanom, som kännetecknas av ganska långvariga fläckar eller plack av brun färg med rosa-grå och svarta inneslutningar, oftast lokaliserade på ryggens hud, särskilt hos män, och hos kvinnor - främst på nedre extremiteterna. En amorf variant är möjlig.

Lentigo-melanom är vanligtvis lokaliserat i ansiktet, halsen, baksidan av extremiteterna, utvecklas i ålderdom mot bakgrund av långvarig malign lentigo (precancerös melanos av Dubreuil). Med början av invasiv tillväxt uppträder förhöjda områden eller enskilda knölar inom den ojämnt pigmenterade fläcken. En apigmenterad variant är möjlig. Lentiginöst melanom med akral lokalisering och melanom i slemhinnorna har en liknande histologisk bild och skiljer sig åt i karakteristisk lokalisering - på slemhinnorna, på huden på handflatorna, fotsulorna, i nagelbäddsområdet.

Nodulärt melanom sticker ut ovanför hudytan som en exofytisk, ofta symmetrisk, mörkbrun eller svart formation eller som en polyp på en stjälk. Ytan är initialt slät, blank och kan vara vårtig. Tumören ökar snabbt i storlek och bildar ofta sår. Den är huvudsakligen lokaliserad på rygg, huvud, nacke, men kan även finnas i andra områden. En apigmenterad variant är möjlig. När nodulärt melanom detekteras bör man ha i åtanke möjligheten till metastasering från ett annat primärt område.

Desmoplastiskt neurotropiskt melanom förekommer huvudsakligen i huvud- och halsområdet, har vanligtvis utseendet av en icke-pigmenterad, kompakterad plack vid basen eller en tät tumörliknande formation, ibland mot bakgrund av malign lentigo. Det kännetecknas av en hög risk för återfall.

Malign blå nevus är en malign cellulär blå nevus och kännetecknas av ett aggressivt förlopp, även om fall med sen metastasering har beskrivits. Ibland förekommer det mot bakgrund av Oga nevus. Det observeras främst hos medelålders och äldre personer, främst på huden i ansiktet och hårbotten, bröstet, skinkorna.

Stages

Enligt histologiska studier utvecklas högst 35 % av melanom i området med melanocytiska nevi. Resten utvecklas de novo på oförändrad hud.

Den kliniska och morfologiska klassificeringen av melanom baseras på definitionen av horisontella och vertikala tillväxtfaser som föreslagits av WH Clark et al. (1986). I den horisontella tillväxtfasen bestäms den laterala spridningen av ett platt pigmenterat område på grund av intraepidermal proliferation av atypiska melanocyter. Tumörens intraepidermala komponent (i större utsträckning dess arkitektur och tillväxtmönster, i mindre utsträckning - cytologiska egenskaper) skiljer sig vid ytligt spridande, lentigo-melanom och lentiginöst melanom med akral lokalisering. Den horisontella tillväxtfasen föregår den vertikala, med undantag för nodulärt melanom och vissa andra sällsynta typer av melanom.

Allt eftersom tumören fortskrider förstörs epidermis basala membran och det invasiva stadiet börjar. Invasion av dermis papillära lager av enskilda melanocyter eller grupper av celler betyder dock inte att tumören har gått in i den vertikala tillväxtfasen, dvs. har förvärvat förmågan att metastasera. Den vertikala tumörtillväxtfasen återspeglar tumörprogressionen och är inte synonym med den anatomiska invasionnivån. Den förutsätter närvaron av en volymetrisk formation i dermis (tumörbildningsfas) och motsvarar vanligtvis åtminstone nivå III av melanominvasion enligt Clark:

• Nivå I - melanomceller finns endast i epidermis (melanom in situ);
• Nivå II - melanomceller finns i papillärskiktet i dermis, men fyller det inte helt och sträcker det inte med sin massa;
• Nivå III - en tumörnod bestäms som helt fyller det papillära skiktet i dermis upp till dess gräns med det retikulära skiktet, vilket ökar dess volym;
• Nivå IV – melanomceller som infiltrerar det retikulära lagret i dermis identifieras;
• Nivå V - subkutan vävnadsinvasion.

DE Elder och GF Murphy (1994) delar in alla former av malignt hudmelanom baserat på kliniska och morfologiska egenskaper i de med en horisontell tillväxtfas (ytligt spridande melanom; lentigo-melanom; lentiginöst melanom i akrallokaliseringen och slemhinnorna; oklassificerade typer) och de utan den (nodulärt melanom; desmoplastiskt och neurotropiskt melanom; melanom med minimal grad av malignitet; malignt blått nevus; oklassificerad vertikal tillväxtfas).

[ 13 ]

Formulär

Ytligt spridande melanom kännetecknas av proliferation av ett stort antal individuella melanocyter eller deras "bon" över hela epidermis tjocklek. Melanocyter med ljus, riklig cytoplasma innehållande fint dispergerat (dammliknande) melanin och mörka, atypiska kärnor liknar Pagetceller. Senare kan epitelet i hudbihangen vara involverat. Den invasiva komponenten kännetecknas av närvaron av ganska stora polymorfa celler med kubisk eller polygonal form, som liknar epitelceller, ibland långsträckta, spindelformade. Det finns också ballongformade, signetringformade, nevusformade celler - små, runda eller ovala, med hyperkroma kärnor, en smal cytoplasmakant där pigmentet inte är synligt. I samtliga fall noteras uttalad polymorfism av cellulära element, mitoser är karakteristiska, inklusive patologiska.

Vid lentigo-melanom kännetecknas den intraepidermala komponenten av lentiginös proliferation av atypiska melanocyter med polygonala konturer, ofta med mycket stora kärnor, vanligtvis belägna i basala lagret, ibland i form av "bon". Migration in i de överliggande lagren av epidermis är svagt uttryckt; melanocyter som liknar Pagets celler förekommer praktiskt taget inte. Tidig skada på epitelet i de ytliga områdena av hudbihang, särskilt hårsäckar, är karakteristisk. Atrofi av epidermis observeras ofta i denna form. Den invasiva komponenten representeras ofta av spindelformade celler; jättelika flerkärniga celler förekommer. Solelastos uttrycks vanligtvis i de övre områdena av den omgivande dermis.

Nodulärt melanom är en speciell form av melanom, som man talar om när endast en vertikal tillväxtfas detekteras i ett histologiskt preparat med intakt epidermis och papillär dermis. Det antas att nodulärt melanom således uppstår i dermis de novo, och för närvarande finns det inga data för preexistens av en snabb horisontell fas med efterföljande regression av den intraepidermala komponenten, även om en sådan teori övervägs av vissa författare. Oftast bildas tumören av runda eller polygonala epitelioida celler. Det är nödvändigt att differentiera från metastatiskt melanom.

Akralt lentiginöst melanom kännetecknas av lentiginös proliferation av atypiska melanocyter. Migrationen till de överliggande lagren av epidermis är svagt uttryckt, melanocyter som liknar Pagets celler finns praktiskt taget inte.

Epidermis kännetecknas av utpräglad akantos, som har en karakteristisk glest ögleformad struktur. Invasionsdjupet är betydande med till synes mindre skador på epidermis.

Desmoplastiskt melanom är vanligtvis icke-pigmenterat och består av buntar av avlånga celler som liknar fibroblaster, separerade av lager av bindväv. Pleomorfism av cellulära element uttrycks vanligtvis svagt, mitoser är få. Områden med uttalad differentiering mot Schwann-celler och som inte kan skiljas från schwannom bestäms. Fokala ansamlingar av lymfocyter och plasmaceller noteras, neurotropism är möjlig. Tumören kännetecknas av ett betydande invasionsdjup.

Malign blå nevus kännetecknas av närvaron i tumören, som har strukturen av en cellulär blå nevus, av ett dåligt avgränsat område med ökad cellularitet med tecken på malignitet, såsom uttalad polymorfism av cellkärnor, atypiska mitoser, nekrosfokus och djup infiltrativ tillväxt. Till skillnad från andra former av melanom finns pigmenterade, avlånga celler med långa utskott inuti tumören och det finns ingen gränsaktivitet av melanocyter. För att bekräfta diagnosen används ibland en immunhistokemisk reaktion med antiserum mot PCNA-antigenet, en markör för proliferativ aktivitet.

Förutom de listade egenskaperna hos olika former av melanom indikerar tumörens stora storlek, närvaron av flera, inklusive atypiska, mitoser, närvaron av områden med spontan nekros med sårbildning och uttalad atypism och polymorfism av cellulära element en malign process.

Melanom kännetecknas mer av invasion av stroma av lager och bon av celler, vilka tycks röra sig mot omgivande vävnader, klämma ihop och förstöra intilliggande strukturer i dermis under sin tillväxt.

Det så kallade minimala deviationsmelanomet, en sällsynt histologisk typ av melanom med ett mer gynnsamt kliniskt förlopp och prognos (minimal deviationsmelanom), medför betydande svårigheter för differentialdiagnos. Denna grupp inkluderar melanom som liknar Spitz nevus, småcelliga nevoidmelanom och vissa halo nevi.

Melanom med minimala tecken på malignitet kännetecknas av närvaron i dermis av en tumör bildad av en mer eller mindre monomorf population av melanocyter med mild atypism och låg mitotisk aktivitet. Cellerna kan vara antingen epitelioida eller spindelformade. Lentiginös proliferation av atypiska melanocyter observeras ibland i epidermis, men den horisontella tillväxtfasen saknas.

I fall av amelanotiskt melanom kan tumörens melanocytiska natur identifieras genom melaninfärgning med Masso-Fontan-metoden, identifiering av premelanosomer i celler med elektronmikroskopi, färgning för S-100-, MMB-45- och NKI/C-3-antigener med immunomorfologiska metoder. Desmoplastiskt neurotropiskt melanom kännetecknas av en negativ reaktion på detektion av HMB-45-antigenet.

Resultaten av immunomorfologiska studier med markörer för p53-, PCNA-, Ki-67- (MIB-1)-antigener i relation till melanocytiska hudtumörer är inte desamma vid olika tillstånd, i allmänhet svårreproducerbara och inkonsekventa.

[ 14 ], [ 15 ]

Prognos

Prognosen för hudmelanom baseras på graden av invasion av hudlagren, invasionens tjocklek i millimeter enligt Breslow, mitotiskt index, samt egenskaperna hos den histologiska strukturen och graden av mononukleär infiltration av tumörelement.

[ 16 ], [ 17 ]