Melanom

Melanom är en malign hudtumör som utvecklas från melanocyter - celler som migrerar under den tidiga embryonala perioden från neuroektodermen till hud, ögon, luftvägar och tarmar.

Melanocyter kan bilda säregna "bon" av celler med olika grader av differentiering. Utåt sett framträder kluster av melanocyter som nevi (födelsemärken). Melanom beskrevs först 1806 av René Laennec.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Incidensen i alla åldersgrupper är för närvarande cirka 14 fall per 100 000 invånare per år. Samtidigt, enligt uppskattningar från National Cancer Institute, är sannolikheten att utveckla sjukdomen för den vita befolkningen i USA 1:100. Hos svarta personer är denna tumör extremt sällsynt, så dess risk för denna kategori är inte fastställd.

Melanom är extremt sällsynt hos barn: dess incidens hos dem är cirka 1% av fallen av denna tumör i alla åldersgrupper. Incidensen av dess utveckling ökar med åldern. Två toppar av incidensen av denna tumör urskiljs dock hos barn: 5-7 och 11-15 år.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Orsaker melanom

Vid utveckling av melanom skiljer man mellan två huvudsakliga predisponerande faktorer – trauma och solinstrålning. Båda dessa typer av påverkan framkallar malign degeneration av hudelement. Detta dikterar behovet av planerat avlägsnande av nevi från områden där de utsätts för störst trauma från kläder och skor, och kräver också att man avstår från överdriven solbadning och solarium.

Andra predisponerande faktorer för utveckling av maligna hudtumörer är vit ras (ju ljusare hud, desto högre risk), en familjehistoria av denna tumör, förekomsten av ett stort antal nevi på huden och för vuxna, ålder under 45 år. Korta men intensiva doser av solbestrålning är farligare för melanom än konstant solbestrålning.

Som en förebyggande åtgärd är det mest effektiva att minska tiden man tillbringar i direkt solljus och bära hatt och kläder som täcker huden så mycket som möjligt; solskyddsmedel är mindre effektiva.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Symtom melanom

I 70 % av fallen utvecklas melanom från nevi, i 30 % - på "rena" hudområden. Lokaliseringen av tumören kan vara vilken del av kroppen som helst. Oftast (50 % av fallen) förekommer det på huden på extremiteterna, något mer sällan (35 %) - i bålområdet och minst (25 %) på huvud och nacke.

Hur ser melanom ut?

• Ytlig spridning - utvecklas från ett befintligt nevus, har en långsam tillväxttakt under flera år. Detta är den vanligaste formen av malign tumör.
• Nodulär är en lös nod på huden. Den bildar ofta sår och växer snabbt. Den är på andra plats i frekvens efter ytlig spridning.
• Malign lentigo (Hutchinsons melanotiska fräkne) – liknar ytlig spridning, typisk för äldre personer. Vanligtvis lokaliserad i ansiktet.
• Perifer lentigo - drabbar handflatorna, fotsulorna och kan lokaliseras på nagelbädden. Vanligast hos icke-vita. Prognosen är vanligtvis ogynnsam, eftersom tumören kan förbli odiagnostiserad tills den når en betydande storlek.

Det finns tre tidiga och fyra sena tecken på melanom.

Tidiga tecken:

• höga tillväxttakter;
• proliferation av ett av hudområdena med dess deformation:
• sårbildning och spontan blödning.

Sena tecken:

• uppkomsten av satelliter (intradermala tumörfröer) runt den primära tumören:
• förstoring av regionala lymfkörtlar (vid metastatiska lesioner);
• tumörförgiftning;
• visualisering av avlägsna metastaser med hjälp av instrumentella metoder.

I engelsktalande länder används akronymen ABCD för att komma ihåg tecken på en tumör:

• A (Assymmetri) - asymmetri i form och pigmentfördelning. Bokstaven "A" betyder också att tumörens utseende måste bedömas.
• B (Kantlinjer) - cancerns kanter har ofta en oregelbunden stjärnform och blöder (Blödning).
• C (Förändring) – om några egenskaper förändras måste födelsemärket undersökas för malignitet.
• D (Diameter) – diametern för de flesta melanom är större än 6 mm, även om mindre neoplasmer också är möjliga.

Melanom kännetecknas av lymfogen metastasering med skador på främst regionala lymfkörtlar och hematogen metastasering med skador på lungor, hjärna och andra organ. Risken för metastasering ökar med ökande tjocklek på tumören och djupet av dess invasion i dermis och subkutan vävnad.

Stages

Vid bedömning av primärtumören är djupet av cancerinvasionen i huden och underliggande vävnader viktigt. I klinisk praxis används Clark-klassificeringen (Clark. 1969), som anger fem grader av invasion.

• Clarks grad I-invasion (melanom in situ) - cancern är belägen i epitelet utan att penetrera basalmembranet.
• Clarks grad II-invasion - neoplasmen penetrerar basalmembranet och sprider sig in i det papillära lagret i dermis.
• Clarks grad III-invasion - cancer sprider sig in i det papillära lagret i dermis, med tumörceller som ackumuleras vid gränsen mellan de papillära och retikulära lagren utan att tränga in i det senare.
• Clarks grad IV-invasion - neoplasmen sprider sig in i det retikulära lagret av dermis.
• Clark grad V-invasion - cancern sprider sig till subkutant fett och andra strukturer.

Breslow (1970) föreslog att man skulle utvärdera djupet av melanomets penetration i huden och underliggande vävnader genom att använda tjockleken på den borttagna tumören. Båda principerna (Clark och Breslow) kombineras i den klassificering som föreslagits av American Joint Committee on Cancer Classification (AJCCS) (medan det rekommenderas att prioritera kriterierna enligt Breslow).

• Stadium Ia - tjockleken är 0,75 mm och/eller invasionsgraden enligt Clark II (pT1), regionala (N0) och fjärrmetastaser (M0) saknas.
• Stadium Ib - tjockleken är 0,76-1,50 mm och/eller invasionsgraden enligt Clark III (pT2): N0. M0.
• Stadium IIa - tjocklek 1,51–4,00 mm och/eller invasionsgrad enligt Clark IV (pT3). N0. M0.
• Stadium IIb - tjocklek mer än 4,00 mm och/eller invasionsgrad enligt Clark V (pT4); N0, MO.
• Stadium III - metastaser till regionala lymfkörtlar eller metastaser under transport (satelliter); valfri pT, N1 eller N2, MO.
• Stadium IV - fjärrmetastaser: vilken pT som helst. vilken N. Ml som helst.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Formulär

Det finns fyra typer av pigmenterade formationer på huden.

• Icke-melanomfarligt: äkta pigmenterade nevus, intradermala nevus, papillom, vårtor, håriga nevus.
• Melanocarcinom: borderline nevus, blå nevus, jättepigmenterad nevus.
• På gränsen till malignitet: juvenil (blandad nevus, Spitz nevus) - metastaserar inte, men har en tendens att återkomma.
• Malign tumör - melanom.

[ 17 ]

Diagnostik melanom

Ett diagnostiskt drag är ett kategoriskt förbud mot aspiration och incisionsbiopsi (delvis excision av denna tumör eller misstänkt nevus). Sådant ingrepp ger impulser till intensiv tillväxt och metagasning av tumören. Vid melanom är endast fullständigt avlägsnande i frisk vävnad med efterföljande histologisk undersökning tillåtet. Termografi är en preoperativ metod för att bedöma maligniteten hos en hudformation. Vid blödande, ulcererad tumör är det möjligt att göra ett avtryck från dess yta med efterföljande cytologisk undersökning.

Diagnosen av eventuella lymfogena och hematogena metastaser baseras på standardundersökningsplanen för en onkologisk patient.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Obligatoriska diagnostiska tester

• Fullständig fysisk undersökning med bedömning av lokal status
• Kliniskt blodprov
• Klinisk urinanalys
• Blodbiokemi (elektrolyter, totalt protein, leverfunktionstester, kreatinin, urea, laktatdehydrogenas, alkaliskt fosfatas, fosfor-kalciummetabolism)
• Koagulogram
• Termografi
• Ultraljud av det drabbade området Ultraljud av bukorganen och retroperitonealrummet
• Röntgen av bröstorganen i fem projektioner (ryggrad, två laterala, två sneda)
• EKG
• Det sista steget är histologisk verifiering av diagnosen. Det är möjligt att göra utskrifter från preparatet för cytologisk undersökning.

[ 22 ]

Ytterligare diagnostiska tester

• I närvaro av en ulcererad blödande tumör - cytologisk undersökning av avtrycket från tumörytan
• Vid misstanke om metastaser till lungorna – datortomografi av bröstorganen
• Vid misstanke om metastaser i bukhålan - ultraljud, datortomografi av bukhålan
• Vid misstanke om hjärnmetastaser - EkoEG och datortomografi av hjärnan

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos av melanom och icke-maligna element på ett barns hud är ofta svåra. Diagnostiska kriterier kan inkludera den snabba tillväxttakten som är karakteristisk för denna typ av cancer, som överträffar barnets tillväxt, oregelbunden eller ojämn form på tumörkanterna, ofta blödande och en förändring i nevus färg när den degenererar till en malign tumör. Variabiliteten i färgen på denna tumör komplicerar också diagnosen. Förutom den typiska bruna färgen kan dess yta ha nyanser av blått, grått, rosa, rött eller vitt.

Behandling melanom

Den ledande behandlingsmetoden är radikal kirurgisk borttagning av melanom - excision av fascian i friska vävnader med en betydande reserv av oförändrad hud längs tumörperiferin. Reserven av friska vävnader längs periferin väljs beroende på tumörtjockleken: intraepitelial neoplasma - 5 mm; med en tumörtjocklek på upp till 1 cm - 10 mm; mer än 1 cm - 20 mm. Vid diagnostisering av regionala lymfkörtlar som drabbats av metastaser utförs lymfkörteldissektion samtidigt med borttagningen av primärtumören.

Konservativ behandling

Melanom anses vara en av de mest resistenta tumörerna mot kemoradioterapi. Konservativ behandling används dock för metastaser i denna tumör i palliativt syfte. Under senare år har uppmuntrande resultat uppnåtts med användning av interferonpreparat i stadium III-IV av tumören.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Taktik i relation till formationer

Alla hudbildningar som misstänks för melanom, såväl som nevi, i närvaro av minst ett av ovan nämnda tecken på malignitet, måste avlägsnas med en skalpell i frisk vävnad till fascia med efterföljande histologisk undersökning. Kryolaserkirurgiska metoder är tillämpliga på oförändrade nevi - för kosmetiska ändamål eller när de är lokaliserade till områden med potentiell skada och/eller ökad solinstrålning på öppna hudområden.

Prognos

Prognosen för melanom försämras progressivt beroende på invasionens grad och stadium. Invasionens djup påverkar 10-årsöverlevnaden enligt följande: stadium I - överlevnaden närmar sig 100 %, stadium II - 93 %, stadium III - 90 %. stadium IV - 67 %, stadium V - 26 %. Beroendet av 10-årsöverlevnaden på processens stadium är följande: i stadium I överlever upp till 90 % av patienterna, i stadium II - upp till 70 %, i stadium III, enligt olika uppskattningar, från 20 till 40 %, i stadium IV är prognosen dödlig. Beroende på lokalisering finns det grupper med gynnsam prognos (huvud och nacke), ogynnsam (torso) och osäker (lemmar). Man kan anta att mer distala lokaliseringar är förknippade med en bättre prognos jämfört med proximala och centrala. Melanom på ett hudområde som vanligtvis täcks av kläder indikerar en mindre gynnsam prognos.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]