Liquorrhoea: tecken, hur man behandlar

I klinisk praxis diagnostiseras likorré när cerebrospinalvätskan (liquor cerebrospinalis) av en eller annan anledning går bortom cerebrospinalvätskesystemet, där denna biologiska vätska cirkulerar kontinuerligt, vilket ger skydd till hjärnan och ryggmärgen, näring till deras vävnader och avlägsnande av metaboliska produkter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Hos vuxna patienter med traumatisk hjärnskada är incidensen av nasalt läckage av cerebrospinalvätska 1,7–6,5 % och är tre gånger vanligare än läckage av cerebrospinalvätska från örat.

Klinisk statistik visar en högre andel – upp till 10 % – posttraumatiskt läckage av cerebrospinalvätska vid frakturer i skallbasen. Samtidigt förekommer läckage av cerebrospinalvätska från näsan i minst 40 fall av frakturer i ansiktsskallens ben av 100.

I genomsnitt står spontan nasal cerebrospinalvätska-rinorré för 3,5 % av alla fall av rhinocerebrospinalvätska-rinorré.

Inom neurokirurgisk och ÖNH-endokirurgisk praxis överstiger incidensen av cerebrospinalvätskefistlar och postoperativa läckage av cerebrospinalvätska 50 % och utgör ett allvarligt problem.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Orsaker liquorré

Experter förknippar de främsta orsakerna till läckage av cerebrospinalvätska, liksom riskfaktorer för partiell exfusion av cerebrospinalvätska, med frakturer och skador på ryggraden, där ryggmärgens dura mater skadas och posttraumatiskt läckage av cerebrospinalvätska från ryggraden fastställs.

Det finns också posttraumatisk basal likorré i samband med komplikationer och konsekvenser av traumatisk hjärnskada, i synnerhet frakturer i benen i kranialvalvet (frontal) eller dess bas (etmoid, temporal, sphenoid, occipital).

Beroende på lokaliseringen av cerebrospinalvätskeläckage vid traumatisk hjärnskada finns det sådana typer som nasal liquorré, det vill säga liquorré från näsan (rhinoliquorré eller nasal liquorré), och otoliquorré - liquorré från örat eller aural liquorré.

Ganska ofta har läckage av cerebrospinalvätska utåt en iatrogen etiologi, när postoperativt läckage av cerebrospinalvätska uppstår på grund av bildandet av cerebrospinalvätskefistlar (fistlar) under kirurgiska ingrepp i hjärnan, på någon av bihålorna (vid avlägsnande av cystor, polyper, tumörer), under näsplastik etc.

Bland orsakerna till postoperativ öronlikorré finns installation av cochleaimplantat hos personer med hörselproblem. Och utvecklingen av spinal likorré kan komplicera utförandet av diagnostisk och terapeutisk lumbalpunktion (koden för cerebrospinalvätskeläckage under spinalpunktion är G97.0) eller epiduralanestesi - om tekniken för att utföra dessa manipulationer inte följs.

Symtomatisk läckage av cerebrospinalvätska observeras på grund av störningar i integriteten hos hjärnventriklarna eller subaraknoidala cisternerna (cisternae subarachnoidales) som kommer in i cerebrospinalvätskesystemet under inflammation i hjärnan (encefalit) och dess membran (meningit). Denna typ av läckage av cerebrospinalvätska är också karakteristiskt för medfödda missbildningar i form av hjärnbråck - meningocele, och medfödda defekter i öronlabyrinten, samt tumörer i ryggmärgen och hjärnan (särskilt i hypofysen).

Orsakerna till att icke-traumatisk - spontan likorré från näsan kan uppstå och upphöra då och då kan vara förknippad med både idiopatisk ökning av intrakraniellt tryck och defekter i benen i sphenoid sinus eller etmoidlabyrinten, i synnerhet etmoidbenet - i fall av en relativt hög placering av maxillary sinus.

[ 9 ], [ 10 ]

Riskfaktorer

Enligt forskningsdata kan riskfaktorer, utöver neurokirurgiska eller otolaryngologiska kirurgiska ingrepp och de listade manipulationerna, inkludera intrakraniellt växande (djupt ner i subaraknoidalrummet) hjärntumörer och medfödda cystor fyllda med cerebrospinalvätska.

Även förekomsten av hydrocefalus och akromegali i samband med utvecklingen av hypofysadenom; genetiskt betingade anatomiska avvikelser i benstrukturen i skallen eller hjärnhinnorna; tom sellasyndrom, såväl som ärftlig kollagenos, känd som Marfans syndrom, spelar en viktig roll i utvecklingen av spontant uppkommande nasal cerebrospinalvätska-rhinorré.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenes

Vid benfrakturer eller operationer på hjärna och ryggmärg beror patogenesen för laktos på att skador på deras hårda skal kan leda till bildandet av antingen en fistel eller en bråcksäck i frakturzonen (eller en med en defekt i stängningen av en kirurgisk sutur). I båda fallen upphör laktossystemet att vara hermetiskt slutet.

Genom fisteln läcker cerebrospinalvätska fritt från spinal subaraknoidalutrymmet, och detta är spinal cerebrospinalvätskaläckage.

Under påverkan av intrakraniellt tryck perforeras bråcket, och sedan rinner cerebrospinalvätskan in i ryggmärgskanalens epiduralutrymme eller lämnar hjärnans subaraknoidala utrymme fyllt med cerebrospinalvätska (belägen under araknoidmembranet). Därifrån, genom hjärnans näskommissur, kommer cerebrospinalvätskan in i bihålorna och rinner ut genom näsgångarna, och när det gäller cerebrospinalvätska i örat - från den yttre hörselgången.

Dessutom kan integriteten hos cerebrospinalvätskekanalerna i hjärnans pia mater av olika skäl störas, vilket ökar risken för spontan nasal cerebrospinalvätskeläckage.

Den högre frekvensen av läckage av cerebrospinalvätska vid frakturer i skallbasen förklaras av lokaliseringen av cerebrospinalvätskefyllda cisterner i subaraknoidalrummet i denna region.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Symtom liquorré

De första tecknen på nasal vätska är utsöndring av en nästan färglös, genomskinlig vätska genom en av näsgångarna. Läckaget intensifieras vanligtvis om huvudet lutas framåt. Vid otoliquoré flödar cerebrospinalvätska mer intensivt från hörselgångarna när huvudet lutas åt sidan, och hörseln i det örat kan minska.

En rosa nyans på den utsöndrade cerebrospinalvätskan indikerar närvaron av blod i den.

Symtom på läckage av cerebrospinalvätska från näsan kan också manifestera sig som en nattlig hosta, vilket förklaras av flödet av cerebrospinalvätska in i luftvägarna i liggande läge.

Eftersom det intrakraniella trycket kan minska är huvudvärk inte uteslutet. Och intensiv spinal likorré åtföljs av generell uttorkning av kroppen och ökad torrhet i huden.

Komplikationer och konsekvenser

Vad är faran med likorré? När likorrévolymen försvinner och inte kompenseras minskar dess resorption, intrakraniellt tryck och blodfyllning i hjärnkärlen, vilket är förenat med vävnadsatrofi och skador på hjärnstrukturer, vilket leder till funktionella störningar i det centrala och autonoma nervsystemet - upp till utveckling av ett terminalt tillstånd.

Dessutom kännetecknas olika typer av likorré av konsekvenser och komplikationer i samband med tillägg av infektion. Således, i avsaknad av korrekt behandling, kan nasal likorré leda till hjärnhinneinflammation, encefalit, inflammation i hjärnventriklarna (ependymit), intrakraniell luftansamling (pneumocephalus), samt inflammation i bronkerna och magsäcken (om patienten sväljer den läckande cerebrospinalvätskan).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostik liquorré

Omfattande diagnostik av liquorré inkluderar analys av läckande cerebrospinalvätska, samt ett test för oljefläcken som kvarstår när en vävnad med ett vätskeprov som utsöndras från näsan eller örat torkar.

Instrumentell diagnostik används med hjälp av rinoskopi, otoskopi, röntgen, datortomografi och magnetresonanstomografi av hjärnan (ryggmärgen).

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Differentiell diagnos

För att identifiera eventuell rinit ( allergisk eller serös), inflammation i innerörats labyrint, såväl som neoplasmer i hjärnan eller bihålorna, utförs differentialdiagnostik.

Behandling liquorré

Konservativ behandling av cerebrospinalvätska-rinorré – på sjukhus, med sängläge (med huvudändan upphöjd vid rhino- eller otoliquorré) – innebär att man tar läkemedel som hjälper till att minska det intrakraniella trycket, och för detta ändamål förskrivs diuretika (osmotiska eller loop-diuretika), samt acetazolamidderivat som bromsar produktionen av cerebrospinalvätska – diakarb eller diumerid (0,25 g per dag).

Dessutom används antiödem- och antiinflammatoriska läkemedel från kortikosteroidgruppen (parenteralt), antibiotika från cefalosporingruppen (beroende på patientens tillstånd – parenteralt eller oralt), samt smärtstillande och antiinflammatoriska läkemedel från NSAID-gruppen (i tabletter eller intramuskulärt).

Om diuretika och Diacarb inte är tillräckligt effektiva och cerebrospinalvätsketrycket är förhöjt, används en spinalpunktion med installation av lumbaldränage.

Kirurgi kan krävas vid läckage av cerebrospinalvätska – posttraumatiskt, postoperativt eller spontant. Och huvudsyftena med kirurgiskt ingrepp (endoskopiskt transnasalt eller transkraniellt) är att avlägsna cystan, korrigera defekten eller stänga cerebrospinalvätskefisteln för att stoppa läckaget av cerebrospinalvätska och återställa skallens hermetiska tillstånd.

Förebyggande

Det finns inga specifika metoder för att förhindra läckage av cerebrospinalvätska hos patienter, och medicinska rekommendationer gäller neurokirurgisk behandling av kranio-cerebrala skador och tekniker för att utföra operationer på ryggraden, hjärnan, bihålorna samt ingrepp som spinalpunktion.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prognos

Med alla negativa konsekvenser av läckage av cerebrospinalvätska och möjliga komplikationer av denna patologi är det svårt att förutsäga dess utgång. Behandling av läckage av cerebrospinalvätska orsakat av måttlig traumatisk hjärnskada är dock framgångsrik i två tredjedelar av fallen och är begränsad till läkemedelsbehandling.