Kraniotomi

Kraniotomi är ett neurokirurgiskt ingrepp som använts inom medicin sedan antiken. Idag involverar operationen användning av mikrokirurgiska instrument, ett speciellt mikroskop och kraftapparater, så kraniotomiens tekniska kapacitet har ökat avsevärt. Att få omfattande information om anatomin, patogenesen av olika lesioner, om möjligheterna att använda den ena eller andra instrumenteringen, om tekniken och de viktigaste stegen för att öppna kraniet har lett till en betydande minskning av riskerna för komplikationer. [ 1 ]

Termen "kraniotomi" betyder bokstavligen "kraniellt snitt" på grekiska. Det är en neurokirurgisk operation där kirurgen gör ett hål på en viss plats i skallbenet för att ge åtkomst till hjärnan, hjärnmembran, kärl, tumörer etc. Dessutom bidrar denna procedur till att minska utvecklingen av intrakraniellt tryck, vilket förhindrar uppkomsten av komplikationer, strukturell förskjutning av hjärnan och relaterade dödsfall. [ 2 ]

Indikationer för förfarandet

Kraniotomikirurgi innebär att man tar bort ett segment av kranialbenet för att ge tillgång till hjärnan med ytterligare benersättning. Interventionen används ofta inom neurokirurgi för aneurysmer och intracerebrala tumörprocesser.

Operationen är indicerad för godartade eller maligna hjärntumörer. Vid maligna tumörer kan biopsier tas och delar av eller hela tumören kan opereras under kraniotomi.

Intervention utförs vid cerebrala kärlsjukdomar (aneurysmer eller arteriovenösa missbildningar), kraniocerebralt trauma (frakturer och hematom), intracerebral infektion (abscesser etc.), neurologiska patologier, inklusive svår epilepsi.

Kraniotomi är indicerat för primära neoplasmer: [ 3 ]

• Godartad ( meningiom );
• Malign ( gliom ). [ 4 ]

Kirurgi är möjlig för germinom och lymfom, hjärnmetastaser.

I allmänhet skiljer specialister mellan sådana indikationer för intervention:

• Avlägsnande av en godartad eller malign massa som sätter tryck på hjärnan, vilket leder till huvudvärk, medvetandestörningar, störningar i orienteringen i rymden;
• Reparation av kärldefekter; [ 5 ]
• Reparation av skallfraktur, hjärnblödning;
• Behandling av en intracerebral infektiös process;
• Behandling av neurologiska patologier, svår epilepsi;
• Korrigering av anomalier eller förvrängningar av kraniet hos barn.

Kraniotomi hjälper i de flesta fall till att lindra symtomen på patologin. Det är dock viktigt att inse att ingreppet innebär att öppna skallen och exponera hjärnan, vilket är en tekniskt komplex neurokirurgisk manipulation.

Förberedelse

Precis som alla andra operationer kräver kraniotomi flera diagnosnivåer i förväg. [ 6 ] Patienter ordineras:

• Elektrokardiografi eller annan hjärtdiagnostik (beroende på indikationer och patientens ålder);
• Röntgen av lungorna (fluoroskopi eller granskning);
• En datortomografi av skallen;
• Magnetisk resonanstomografi eller funktionell MRI;
• Cerebral angiografi med kontrastmedel;
• Positronemissionstomografi eller positronemissionsdatortomografi (vid metastaser); [ 7 ]
• CT-angiografi.

Kirurgen studerar noggrant patientens sjukdomshistoria, tidigare sjukdomar och förekomst av ärftlig predisposition. Det är obligatoriskt att föra journal över läkemedel som används vid behandlingen, vilket gör det möjligt för anestesiologen att korrekt bestämma anestesins art och dos. [ 8 ], [ 9 ]

Ungefär 8 timmar före ingreppet bör du inte äta eller dricka några vätskor, inklusive vatten. Det är lämpligt att avstå från rökning.

Omedelbart före operationen bör smycken, proteser, linser etc. tas bort.

Om patienten har tagit några läkemedel är det nödvändigt att informera läkaren om det. Läkemedel som påverkar blodkoagulationsprocesserna avbryts senast 7 dagar före det beräknade datumet för kraniotomi.

Eventuella ytterligare undersökningar kan beställas från fall till fall för att klargöra enskilda punkter vid planering av en kraniotomi. [ 10 ]

Kraniotomiinstrument

Specialutrustning krävs för att utföra en kraniotomi.

Operationsbordet ska säkerställa en stabil position för den opererade patienten. Det måste finnas en automatiserad mekanism som kan ändra bordets och dess enskilda delars position beroende på operationella krav, för att underlätta åtkomst.

Patientens huvud måste vara stadigt fixerat - t.ex. med en Mayfield 3-punktsstödskorsett. De neurokirurgiska instrumenten måste vara bekväma, lämpliga för användning i trånga utrymmen och samtidigt funktionellt enkla.

I de flesta fall används verktygssatser som denna:

1. Vanliga neurokirurgiska instrument:

• Trubbig rak bipolär vävnad;
• Aspiratorer;
• En uppsättning klipp med ett överlägg;
• Novokain eller lidokain med adrenalin i en spruta;
• En peritoneal skalpell;
• Pincett;
• Jantzens sårvidgare;
• Sax;
• Indragningsanordning.

2. Kraniotomiinstrument:

• Roterande skärare; [ 11 ]
• Raspator;
• Folkmans sked;
• Polenovs guide med en Jiggly Olivecrown-såg;
• Benskärare och Kerrisons;
• Skalpell;
• Sax för att dissekera dura mater.

En perforator, kraniotom med duraskydd, snabbhandtag och diamantfräs kan också krävas.

Teknik kraniotomier

Före kraniotomi rakas patientens hår av i det område där det planerade ingreppet ska göras. Huden behandlas med antiseptisk lösning.

Fixering av patientens huvud på operationsbordet är ett viktigt ögonblick för att interventionen ska lyckas. Huvudet bör höjas och roteras i förhållande till bålen, så att man undviker överdriven böjning av nacken och därmed sammanhängande försämrad venös cirkulation och ökat intrakraniellt tryck.

Efterföljande steg av kraniotomi innefattar förberedelse av operationsområdet enligt kända regler för asepsis och antisepsis. Narkos används för de allra flesta sådana operationer.

Utförandet av snittlinjen beror på benflikens placering och konfiguration samt egenskaperna hos det vaskulära och nervösa nätverket i det opererade området. Flikens bas är riktad mot kranialbasen, till de huvudsakliga matningskärlen, vilket hjälper till att förhindra ischemi och nekros i mjukvävnader.

Innan snittet görs kan neurokirurgen utföra mjukvävnadshydropreparation för att stoppa blödning och förbättra rörligheten i det kutana aponeurotiska segmentet. Novokaininfiltration längs snittkanten har framgångsrikt använts för detta ändamål. Om det inte finns några kontraindikationer kan användning av adrenalin rekommenderas för att spasmera arteriella kärl och förlänga effekten av novokain.

Blödning stoppas med hjälp av speciella hudklämmor där både kärlet och det hud-aponeurotiska segmentet fångas upp. De emissära kärlen blockeras med vax eller Luers skärare genom att klämma fast de yttre och inre benplattorna, vilket klämmer fast trabeklerna.

Det beniga periosteala fragmentet isoleras genom att periostet skärs i en bågformad form med en skalpell, med en fördjupning på 10 mm från kanten till mitten. Periostet skalas bort från snittet till ett avstånd som motsvarar skärarens diameter.

Den klassiska varianten av kraniotomi idag är bildandet av en fri benflik med en kraniotom baserat på ett enda skärhål. Dura mater öppnas genom att göra ett korsformat eller hästskoformat snitt. Kärlen koaguleras innan de öppnas, eftersom dura är mycket svårare att sy i en skrynklig böjd form. Ytterligare ingrepp utförs beroende på dess avsedda fokus. [ 12 ]

Vid operationens slut försluts såret i lager med en treradig sutur. Beroende på situationen används subdural, epidural eller subgaleal passiv dränering. Suturer tas bort efter 8–10 dagar.

Den genomsnittliga tiden för en kraniotomi är 2,5–3 timmar, beroende på operationens omfattning och komplexitet. Ibland kan det krävas mer än 4 timmar.

Flera typer av kraniotomier är kända:

• Dekompressiv kraniotomi (kombinerad med borttagning av blödning inuti skallen för att stabilisera och kontrollera det intrakraniella trycket - t.ex. vid kraniocerebralt trauma). [ 13 ], [ 14 ]
• Resektionskraniotomi (involverar partiell resektion av benvävnad).
• Benplastikkraniotomi (involverar placering av ett tidigare borttaget ben, duralben-periostealben eller hud-muskel-periostealbenflik på sin ursprungliga plats).
• Stereotaktisk kraniotomi (utförd under kontroll av magnetisk resonans eller datortomografi).
• Endoskopisk kraniotomi (åtföljd av införande av en endoskopisk anordning med ljus och kamera genom benöppningen).
• "Nyckelhål" (en procedur med låg skada som innebär att man gör ett litet hål bakom örat – används främst för att ta bort tumörer).
• Kraniotomi "vaken" (sedering och lokalbedövning används istället för narkos). [ 15 ]
• Suboccipital kraniotomi (utförs i området kring den stora (cerebellopontina) cisternen i hjärnan).
• Supraorbital (den så kallade "brynskraniotomin" används för att ta bort neoplasmer i framhjärnan).
• Pterional, eller frontal temporal kraniotomi (innebär att göra ett snitt i tinningregionen längs hårväxtlinjen - specifikt i den vingformade kranialzonen). [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]
• Orbitozygomatisk kraniotomi (lämplig för avlägsnande av aneurysmer och komplexa neoplasmer, utförd längs orbitallinjens kurva).
• Bakre fossa kraniotomi (innebär att göra ett snitt vid skallbasen).
• Translabyrinth kraniotomi (åtföljd av delvis avlägsnande av mastoidprocessen och halvcirkelformade kanaler).
• Bifrontal kraniotomi (används för att resekera solida neoplasmer i hjärnans främre del).

Beroende på ingreppets fokus och patologins särdrag väljer neurokirurgen den kirurgiska åtkomst som är optimal för det specifika fallet. I synnerhet kan en Kozyrev-kraniotomi användas. Under operationen separeras en del av kranialbenet (den så kallade benfliken) från resten av skallen för att få åtkomst till de strukturer som är stängda för visualisering (dura mater, hjärna, nerver, kärl, etc.). Kraniotomi och kraniektomi innebär användning av specialinstrument som beskrivs ovan. Efter ingreppet ersätter kirurgen benfliken med lämpliga titanplattor och fäster dem vid den omgivande delen av benet med skruvar. Om bensegmentet avlägsnas men inte omedelbart ersätts kallas denna procedur trepanation. Den utförs när det finns en ökad risk för hjärnödem eller när en benfliksersättning i ett steg inte är möjlig.

Den enda skillnaden mellan termerna kraniotomi och trepanation är således om den bildade bendefekten ersätts omedelbart eller efter en viss tid. I båda fallen gör kirurgen ett hål i skallbenet för att få direkt tillgång till hjärnvävnaden.

Ingrepp kan variera i storlek och komplexitet. Små kraniotomier på cirka 19 mm kallas "burrs" och öppningar på 25 mm eller mer kallas "nyckelhål". Dessa typer av åtkomster används för minimalinvasiva ingrepp såsom:

• Att shunta hjärnventrikeln för att dränera vätskan vid hydrocefalus;
• För placering av djup hjärnstimulator, endoskopi;
• För att övervaka intrakraniella tryckavläsningar; [ 19 ]
• För punktionsbiopsi, hematomaspiration.

Komplex kraniotomi utförs på patienter med svåra patologier:

• Med hjärntumörer;
• Subdurala eller epidurala hematom, blödningar;
• Abscesser;
• Med vaskulära aneurysmer;
• Epilepsi, duraskada. [ 20 ]

Kraniotomi används också för mikrovaskulär dekompression av trigeminusnervänden hos patienter med neuralgi.

Fosterkraniotomi

Separat bör nämnas de så kallade fosterförstörande operationerna - obstetriska ingrepp som involverar fostrets förstörelse med dess vidare avlägsnande genom födelsekanalen. Sådana manipulationer utförs om det finns ett hot mot moderns liv, främst när fostret redan har dött, för att säkerställa möjligheten till dess extraktion och rädda kvinnans liv från omöjligheten att av någon anledning använda andra obstetriska tekniker.

I detta fall innebär kraniotomi att fostrets hjärna förstörs och avlägsnas genom ett hål i dess kraniallåda, vilket gör att huvudet kan minskas i storlek genom excerebration eller kranioklasi.

För ett sådant ingrepp används kepalotriben - ett kirurgiskt instrument, som är en stark pincett med vilken läkaren griper tag i det perforerade huvudet för att sedan ta bort fostret under en fosterförstörande operation.

Indikationer för denna intervention kan inkludera:

• Fosterhydrocefalus;
• Frontal, antero-facial presentation;
• Hot om livmoderruptur;
• Nypning av mjukvävnaderna i födelsekanalen;
• Allvarligt tillstånd hos en kvinna i födseln, akut behov av omedelbar förlossning.

I de allra flesta fall utförs operationen vid fosterdöd, eller defekter och patologier som omöjliggör barnets fortsatta existens.

Kontraindikationer till proceduren

Ålder och de flesta kroniska sjukdomar blir oftast inte kontraindikationer för kraniotomi. Skickliga kirurger opererar patienter i nästan alla åldrar.

Kirurgi kan vara kontraindicerat under den akuta perioden av infektiösa-inflammatoriska processer, generellt i svårt dekompenserat tillstånd. I sådana fall bestäms möjligheten att utföra manipulation individuellt, separat för varje specifik situation.

Kraniotomi kan vara indicerat efter att lämplig behandling har administrerats.

Komplikationer efter proceduren

Innan en kraniotomi planeras informeras patienten och dennes anhöriga om de möjliga komplikationerna av denna komplexa neurokirurgiska operation.

För att minimera riskerna är det viktigt att förse den opererande läkaren och anestesiologen med all anamnestisk information i förväg. Endast på grundval av ömsesidigt förtroende kan alla aspekter av den kommande interventionen definieras och justeras optimalt.

Kirurgiska komplikationer vid kraniotomi anses vara: [ 21 ]

• Sårinfektion;
• Blödning;
• Hjärnödem;
• Störning av integriteten hos närliggande kärl och vävnader;
• Kramper.

Enligt statistiska data är allvarliga konsekvenser efter ingreppet relativt sällsynta – högst 4 % av fallen. Dessa inkluderar partiell eller fullständig förlamning, minnesförlust, talförlust eller kognitiva förmågor. Dödlig utgång rapporteras i högst 2 % av fallen.

För att minimera riskerna får många patienter vissa behandlingar före eller efter operationen – till exempel för att minska vätskeansamling i hjärnvävnaden. Möjliga biverkningar inkluderar:

• Dåsighet eller sömnlöshet;
• Förändring i aptit;
• Muskelsvaghet;
• Viktökning;
• Matsmältningsstörningar;
• Irritabilitet, humörsvängningar.

Om ett anfallssyndrom uppstår kan patienten behandlas med antikonvulsiva medel.

Omedelbart efter kraniotomi kan svullnad och blåmärken uppstå i ansiktet och nära ögonen. I de flesta fall försvinner dessa effekter av sig själva inom några dagar.

Smärta i några dagar efter ingreppet kan inte uteslutas, [ 22 ] vilken kan lindras genom att ta smärtstillande medel. Illamående är också möjligt, ibland till och med kräkningar.

De vanligaste konsekvenserna av kraniotomi: [ 23 ]

• Synliga ärr;
• Skada på ansiktsnerven;
• Kramper;
• Svaghet i vissa muskelgrupper;
• Bildning av en liten fördjupning i interventionsområdet;
• Skador på bihålorna;
• Talsvårigheter, minnesproblem;
• Vestibulära störningar;
• Blodtrycksinstabilitet;
• Kroppens reaktion på anestesi.

Relativt sällsynta komplikationer inkluderar stroke, blodproppsbildning, lunginflammation, koma och förlamning, vidhäftning av infektiösa processer och hjärnödem. [ 24 ], [ 25 ]

Skötsel efter proceduren

Kraniotomi är ett allvarligt kirurgiskt ingrepp i hjärnområdet och kräver därför komplexa och långvariga rehabiliteringsåtgärder. Den primära rehabiliteringsperioden varar i flera dagar och beror på vilken typ av anestesi som används. I det postoperativa skedet måste patienten stanna kvar på sjukhuset under ständig övervakning av medicinska specialister. Om det uppstår instabilitet eller komplikationer kan patienten förvaras på intensivvårdsavdelningen i flera dagar.

Patienten skrivs ut efter cirka 1-1,5 veckor, beroende på individuell prestation och kroppens återhämtningshastighet.

Under två månader efter kraniotomi bör man undvika att köra bil och arbeta med komplexa mekanismer. Återgång till normala livsaktiviteter är endast möjlig efter att yrsel och huvudvärk försvunnit och kroppens funktionella förmågor återställts.

Det är absolut nödvändigt att uppsöka läkare om:

• Vestibulära, koordinations- och muskelstyrkeproblem;
• Det mentala tillståndet har förändrats (minne och tankeprocesser har försämrats, reaktionerna har försvagats);
• Smärta, rodnad, blödning eller annan utsöndring från det kirurgiska snittet;
• Jag har konstant huvudvärk;
• Utvecklad torticollis (en sjukdom i nackens muskuloskeletala apparat);
• Synen är nedsatt (suddig syn, "flugor", dubbelbild etc.);
• Kramper, nedsatt medvetandegrad;
• Domningar, stickningar, skarp svaghet i ansiktet, extremiteterna;
• Symtom på en infektionssjukdom (feber, frossa, svullnad etc.);
• Illamående och kräkningar som inte försvinner efter att ha tagit den förskrivna medicinen i 2 dagar eller mer;
• Det finns smärta som inte lindras genom att ta förskrivna smärtstillande medel;
• Bröstsmärtor, andnöd, hosta;
• Problem med urinvägskontroll, avföringskontroll;
• Tecken på trombos i nedre extremiteterna (svullnad, smärta, feber, hyperemi i benen).

Referenser

I de allra flesta fall ger kraniotomi en permanent förbättring av patientens tillstånd, beroende på patologin och orsaken till operationen. Den kirurgiska tekniken är komplex, men resultaten uppfyller nästan alltid förväntningarna. Om ingreppet utfördes för en tumör som orsakade svåra och ihållande huvudvärkar, försvinner de vanligtvis efter operationen.

Vid svaghet eller förlamning av lemmarna, vilket beror på kompression av hjärnan av neoplasmen, förbättras patientens tillstånd vanligtvis.

När tumörprocessen invaderar hjärnvävnaden är prognosen mindre optimistisk.

Kraniotomi hjälper ofta till att eliminera epileptiska anfall, men det är viktigt att veta att i vissa fall händer detta inte eller så förvärras situationen.

Kirurgi ensamt eller i kombination med strålbehandling kan kontrollera eller bota många typer av neoplasmer, inklusive astrocytom, ependymom, gangliogliom, meningiom och kraniofaryngiom. Invasiva tumörer – särskilt anaplastiska astrocytom, glioblastom – är ofta inte botbara. I många fall är det dock möjligt att först utföra kirurgisk minskning av neoplasmans storlek och ytterligare neutralisera den genom strålbehandling och kemoterapi. Om det inte är möjligt att ta bort hela tumörprocessen är det ofta möjligt att förbättra patientens välbefinnande och förlänga dennes liv.

Kraniotomi möjliggör framgångsrikt avlägsnande av godartade hjärntumörer utan efterföljande återfall.

Källor

1. González-Darder JM. [Kraniotomins historia]. Neurocirugia (Astur). 2016 sep-okt;27(5):245-57.
2. Subbarao BS, Fernández-de Thomas RJ, Eapen BC. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): 1 augusti 2022. Huvudvärk efter kraniotomi.
3. Bhaskar IP, Zaw NN, Zheng M, Lee GY. Förvaring av benflik efter kraniektomi: en undersökning av praxis vid större neurokirurgiska centra i Australien. ANZ J Surg. 2011 mars;81(3):137-41.
4. Schizodimos T, Soulountsi V, Iasonidou C, Kapravelos N. En översikt över behandling av intrakraniell hypertoni på intensivvårdsavdelningen. J Anesth. 2020 okt;34(5):741-757.
5. Sahuquillo J, Dennis JA. Dekompressiv kraniektomi för behandling av högt intrakraniellt tryck vid sluten traumatisk hjärnskada. Cochrane Database Syst Rev. 2019 31 dec;12(12):CD003983.
6. Alkhaibary A, Alharbi A, Alnefaie N, Oqalaa Almubarak A, Aloraidi A, Khairy S. Kranioplastik: En omfattande översikt över historia, material, kirurgiska aspekter och komplikationer. World Neurosurg. 2020 juli;139:445-452.
7. Buchfelder M. Från trefinering till skräddarsydd resektion: neurokirurgi i Tyskland före andra världskriget. Neurokirurgi. 2005 mars;56(3):605-13; diskussion 605-13.
8. Andrushko VA, Verano JW. Förhistorisk trepanation i Cuzco-regionen i Peru: en utsikt över en gammal andinsk praxis. Am J Phys Anthropol. 2008 sep;137(1):4-13.
9. Enchev Y. Neuronavigering: geneologi, verklighet och framtidsutsikter. Neurosurg Focus. 2009 sep;27(3):E11.
10. Hobert L, Binello E. Trepanation i det antika Kina. World Neurosurg. maj 2017;101:451-456.
11. Rao D, Le RT, Fiester P, Patel J, Rahmathulla G. An Illustrative Review of Common Modern Craniotomies. J Clin Imaging Sci. 2020;10:81.
12. Sperati G. Kraniotomi genom tiderna. Acta Otorhinolaryngol Italien. 2007 Jun;27(3):151-6.
13. Yasargil MG, Antic J, Laciga R, Jain KK, Hodosh RM, Smith RD. Mikrokirurgisk pterional metod för aneurysm i basilarbifurkationen. Surg Neurol. 1976 aug;6(2):83-91.
14. Yaşargil MG, Reichman MV, Kubik S. Bevarande av den frontotemporala grenen av ansiktsnerven med hjälp av den interfasciala temporalis-fliken för pterional kraniotomi. Teknisk artikel. J Neurosurg. 1987 sep;67(3):463-6.
15. Hendricks BK, Cohen-Gadol AA. Utökad pterional kraniotomi: En modern och balanserad metod. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2020 1 februari;18(2):225-231.
16. Choque-Velasquez J, Hernesniemi J. Kraniotomi med ett borrhål: Lateral supraorbital metod vid neurokirurgi i Helsingfors. Surg Neurol Int. 2018;9:156.
17. Choque-Velasquez J, Hernesniemi J. Kraniotomi med ett borrhål: Subtemporal metod inom neurokirurgi i Helsingfors. Surg Neurol Int. 2018;9:164.
18. Zieliński G, Sajjad EA, Robak Ł, Koziarski A. Subtemporal metod för total resektion av retrokiasmatiska kraniofaryngiom: Vår erfarenhet av 30 fall. World Neurosurg. 2018 jan;109:e265-e273.
19. Zhou C, Evins AI, Boschi A, Tang Y, Li S, Przepiorka L, Sadhwani S, Stieg PE, Xu T, Bernardo A. Preoperativ identifiering av den initiala burrhålsplatsen i retrosigmoida kraniotomier: En undervisnings- och teknisk notering. Int J Med Robot. 2019 Jun;15(3):e1987.
20. Stachniak JB, Layon AJ, Day AL, Gallagher TJ. Kraniotomi för intrakraniellt aneurysm och subaraknoidalblödning. Påverkas förlopp, kostnad eller resultat av ålder? Stroke. 1996 feb;27(2):276-81.
21. Legnani FG, Saladino A, Casali C, Vetrano IG, Varisco M, Mattei L, Prada F, Perin A, Mangraviti A, Solero CL, DiMeco F. Kraniotomi kontra kraniektomi för tumörer i bakre fossa: en prospektiv studie för att utvärdera komplikationer efter operation. Kraniotomi kontra kraniektomi för tumörer i bakre fossa: en prospektiv studie för att utvärdera komplikationer efter operation. Acta Neurochir (Wien). 2013 dec;155(12):2281-6.
22. Hamasaki T, Morioka M, Nakamura H, Yano S, Hirai T, Kuratsu J. En 3-dimensionell datortomografisk procedur för planering av retrosigmoidkraniotomi. Neurokirurgi. Maj 2009;64(5 Suppl 2):241-5; diskussion 245-6.
23. Broggi G, Broggi M, Ferroli P, Franzini A. Kirurgisk teknik för trigeminus mikrovaskulär dekompression. Acta Neurochir (Wien). 2012 Jun;154(6):1089-95.
24. Alvis-Miranda H, Castellar-Leones SM, Moscote-Salazar LR. Dekompressiv kraniektomi och traumatisk hjärnskada: En översikt. Bull Emerg Trauma. 2013 april;1(2):60-8.
25. Dreval, Baskov, Antonov: Neurokirurgi. Manual för läkare. I 2 volymer. Volym 1, Utgivare: GEOTAR-Media, 2013.