Kraniotomi

Kraniotomi är ett neurokirurgiskt ingrepp som använts inom medicin sedan urminnes tider. Idag involverar operationen användning av mikrokirurgiska instrument, ett speciellt mikroskop, kraftenheter, så de tekniska förmågorna för kraniotomi har ökat avsevärt. Att få omfattande information om anatomin, patogenesen av olika lesioner, om möjligheterna att använda den eller den här instrumenteringen, om tekniken och huvudstadierna för att öppna kraniet har lett till en betydande minskning av riskerna för komplikationer. [1]

Termen "kraniotomi" betyder bokstavligen "kraniellt snitt" på grekiska. Det är en neurokirurgisk operation där kirurgen gör ett hål på ett visst ställe i skallbenet för att ge tillgång till hjärnan, hjärnhinnor, kärl, tumörer etc. Dessutom bidrar denna procedur till att minska progressionen av intrakraniellt tryck, vilket förhindrar bildandet av komplikationer, strukturell förskjutning av hjärnanoch relaterade dödsfall. [2]

Indikationer för förfarandet

Kraniotomikirurgi innebär att man tar bort ett segment av kranialbenet för att ge tillgång till hjärnan med ytterligare benersättning. Interventionen används ofta inom neurokirurgi för aneurysm och tumörintracerebrala processer.

Operationen är indicerad för benigna eller maligna hjärntumörer. Vid maligna tumörer kan biopsier tas och en del av eller hela tumören kan resekeras under kraniotomin.

Intervention utförs i fall av cerebrala vaskulära sjukdomar (aneurysm eller arteriovenösa missbildningar), kraniocerebralt trauma (frakturer och hematom), intracerebral infektion (abscesser etc.), neurologiska patologier, inklusive svår epilepsi.

Kraniotomi är indicerat för primära neoplasmer: [3]

• godartad (meningiom);
• elakartad (gliom). [4]

Kirurgi är möjlig för germinom ochlymfom,hjärnmetastaser.

I allmänhet skiljer specialister på sådana indikationer för intervention:

• avlägsnande av en godartad eller elakartad massa som sätter press på hjärnan, vilket leder till huvudvärk, medvetandestörningar, störningar i orienteringen i rymden;
• reparation av vaskulära defekter; [5]
• reparation av en skallfraktur, hjärnblödning;
• behandling av en intracerebral infektionsprocess;
• behandling av neurologiska patologier, svårepilepsi;
• Korrigering av anomalier eller snedvridningar av kraniet hos barn.

Kraniotomi hjälper i de flesta fall till att lindra symtomen på patologin. Det är dock viktigt att inse att ingreppet innebär att man öppnar skallen och exponerar hjärnan, vilket är en tekniskt komplex neurokirurgisk manipulation.

Förberedelse

Liksom alla andra operationer kräver kraniotomi flera nivåer av diagnos i förväg. [6]Patienter ordineras:

• elektrokardiografi eller annan hjärtdiagnostik (beroende på patientens indikationer och ålder);
• Röntgen av lungorna (fluoroskopi eller granskning);
• en datortomografi av skallen;
• magnetisk resonanstomografi eller funktionell MRI;
• cerebral angiografi med kontrast;
• positronemissionstomografi eller positronemissionsdatortomografi (vid metastasering); [7]
• CT angiografi.

Kirurgen studerar noggrant patientens sjukdomshistoria, tidigare sjukdomar, förekomsten av ärftlig predisposition. Det är obligatoriskt att föra ett register över läkemedel som används i behandlingen, vilket gör det möjligt för narkosläkaren att korrekt bestämma arten och dosen av anestesi. [8], [9]

Cirka 8 timmar före ingreppet bör du inte äta eller ens dricka vätska, inklusive vatten. Det är tillrådligt att avstå från rökning.

Omedelbart före operationen ska smycken, proteser, linser etc. tas bort.

Om patienten har tagit några mediciner är det nödvändigt att berätta för läkaren om det. Läkemedel som påverkar blodkoaguleringsprocesser avbryts senast 7 dagar före det förväntade datumet för kraniotomi.

Eventuella ytterligare undersökningar kan beställas från fall till fall för att klargöra enskilda punkter vid planering av en kraniotomi. [10]

Kraniotomiinstrument

Specialiserad utrustning krävs för att utföra en kraniotomi.

Operationsbordet ska säkerställa en stabil position för den opererade patienten. Det måste finnas en automatiserad mekanism som kan omvandla positionen för bordet och dess individuella delar beroende på operativa krav, för att underlätta för en viss åtkomst.

Patientens huvud måste vara stelt fast - t.ex. med en Mayfield 3-punkts stag. De neurokirurgiska instrumenten ska vara bekväma, lämpliga för användning i trånga utrymmen och samtidigt funktionellt enkla.

I de flesta fall används verktygssatser som detta:

1. Vanliga neurokirurgiska instrument:

• rak bipolär trubbig ände;
• aspiratorer;
• en uppsättning klipp med ett överlägg;
• novokain eller lidokain med adrenalin i en spruta;
• en peritoneal skalpell;
• pincett;
• Jantzens sårdilator;
• sax;
• upprullningsanordning.

2. Kraniotomiinstrument:

• roterande skärare; [11]
• Raspator;
• Folkmans sked;
• Polenovs guide med en Jiggly Olivecrown såg;
• benskärare och Kerrisons;
• skalpell;
• sax för att dissekera dura mater.

En perforator, kraniotom med duraskydd, hastighetshandtag och diamantgrad kan också behövas.

Kontraindikationer till proceduren

Ålder och de flesta kroniska sjukdomar blir oftast inte kontraindikationer för kraniotomi. Skickliga kirurger opererar patienter i nästan alla åldrar.

Kirurgi kan vara kontraindicerat i den akuta perioden av infektions-inflammatoriska processer, i allmänhet allvarligt dekompenserat tillstånd. I sådana fall bestäms möjligheten att utföra manipulation individuellt, separat för varje specifik situation.

Kraniotomi kan vara indicerat efter att lämplig terapi har administrerats.

Komplikationer efter proceduren

Innan en kraniotomi planeras får patienten och deras nära och kära veta om de möjliga komplikationerna av denna komplexa neurokirurgiska operation.

För att minimera riskerna är det viktigt att i förväg ge operationsläkare och anestesiläkare all anamnesisk information. Endast på grundval av ömsesidigt förtroende kan alla aspekter av den kommande insatsen definieras och justeras optimalt.

Kirurgiska komplikationer av kraniotomi anses vara: [12]

• sårinfektion;
• blödning;
• hjärnödem;
• störning av integriteten hos närliggande kärl och vävnader;
• kramper.

Enligt statistiska uppgifter är allvarliga konsekvenser efter proceduren relativt sällsynta - inte mer än 4% av fallen. Dessa inkluderar partiell eller fullständig förlamning, minnesförlust, förlust av tal eller kognitiva förmågor. Dödliga utfall rapporteras i högst 2 % av fallen.

För att minimera riskerna får många patienter vissa behandlingar före eller efter operationen – till exempel för att minska vätskeansamlingen i hjärnvävnaden. Möjliga biverkningar inkluderar:

• dåsighet eller sömnlöshet;
• förändring i aptit;
• muskelsvaghet;
• viktökning;
• matsmältningsproblem;
• irritabilitet, humörsvängningar.

Om ett anfallssyndrom uppstår kan patienten behandlas med antikonvulsiva medel.

Omedelbart efter kraniotomin kan svullnad och blåmärken uppstå i ansiktet och nära ögonen. I de flesta fall försvinner dessa effekter av sig själva inom några dagar.

Smärta i några dagar efter ingreppet kan inte uteslutas, [13]som kan lindras genom att ta analgetika. Illamående är också möjligt, ibland upp till kräkningar.

De vanligaste konsekvenserna av kraniotomi: [14]

• synliga ärr;
• skada på ansiktsnerven;
• anfall;
• svaghet i vissa muskelgrupper;
• bildandet av en liten depression i interventionsområdet;
• skada på paranasala bihålor;
• talhinder, minnesproblem;
• Vestibulära sjukdomar;
• blodtrycksinstabilitet;
• kroppens reaktion på anestesi.

Relativt sällsynta komplikationer inkluderar stroke, blodproppbildning, lunginflammation, koma och förlamning, fastsättning av infektionsprocesser och cerebralt ödem. [15], [16]

Skötsel efter proceduren

Kraniotomi är ett allvarligt kirurgiskt ingrepp i hjärnområdet och kräver därför komplexa och långdragna rehabiliteringsåtgärder. Den primära rehabiliteringsperioden varar i flera dagar och beror på vilken typ av anestesi som används. I det postoperativa skedet måste patienten stanna kvar i den medicinska institutionen under ständig övervakning av medicinska specialister. Vid instabilitet eller komplikationer kan patienten hållas på intensivvårdsavdelningen i flera dagar.

Patienten skrivs ut efter ca 1-1,5 veckor, beroende på individuell prestation och kroppens återhämtningshastighet.

Under två månader efter kraniotomi bör körning av fordon och arbete med komplexa mekanismer undvikas. Återgå till normal livsaktivitet är möjlig först efter försvinnandet av yrsel och smärta i huvudet, återhämtning av kroppens funktionella förmågor.

Det är absolut nödvändigt att uppsöka läkare om:

• vestibulära, koordinations- och muskelstyrka störningar;
• mentalt tillstånd har förändrats (minne och tankeprocesser har försämrats, reaktioner har försvagats);
• smärta, rodnad, blödning eller andra flytningar från det kirurgiska snittområdet;
• Jag har konstant huvudvärk;
• utvecklad torticollis (en störning av muskel- och skelettapparaten i nacken);
• synen är nedsatt (suddig syn, "flugor", dubbla bilder, etc.);
• anfall, nedsatt medvetande;
• domningar, stickningar, skarp svaghet i ansiktet, extremiteter;
• symtom på en infektionssjukdom (feber, frossa, trasighet, etc.);
• illamående och kräkningar som inte försvinner efter att ha tagit det ordinerade läkemedlet i 2 eller fler dagar;
• Det finns smärta som inte lindras genom att ta ordinerade smärtstillande medel;
• bröstsmärtor, andnöd, hosta;
• problem med urinkontroll, avföringskontroll;
• tecken på trombos i nedre extremiteter (svullnad, smärta, feber, hyperemi i benen).

Rekommendationer

I de allra flesta fall ger kraniotomi en permanent förbättring av patientens tillstånd, beroende på patologin och orsaken till operationen. Den kirurgiska tekniken är komplex, men resultaten motsvarar nästan alltid förväntningarna. Om ingreppet utfördes för en neoplasm som orsakade svår och ihållande huvudvärk, försvinner de vanligtvis efter operationen.

Vid svaghet eller förlamning av extremiteterna, vilket beror på komprimering av hjärnan av neoplasmen, förbättras vanligtvis patientens tillstånd.

När tumörprocessen invaderar hjärnvävnaden är prognosen mindre optimistisk.

Kraniotomi hjälper ofta till att eliminera epileptiska anfall, men det är viktigt att veta att det i vissa fall inte sker eller att situationen förvärras.

Enbart kirurgi eller i kombination med strålning kan kontrollera eller bota många typer av neoplasmer, inklusive astrocytom, ependymom, gangliogliom, meningiom och kraniofaryngiom. Invasiva tumörer - särskilt anaplastiska astrocytom, glioblastom - går ofta inte att bota. Men i många fall är det möjligt att först utföra kirurgisk reduktion av neoplasmens storlek och ytterligare neutralisera den genom strålning och kemoterapi. Om det inte går att ta bort hela tumörprocessen är det ofta möjligt att förbättra patientens välbefinnande och förlänga hans liv.

Kraniotomi tillåter framgångsrikt avlägsnande av godartade hjärntumorer utan efterföljande återfall.

Källor

1. González-Darder JM. [Kraniotomins historia]. Neurocirugia (Astur). 2016 sep-okt;27(5):245-57.
2. Subbarao BS, Fernández-de Thomas RJ, Eapen BC. StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL): 1 augusti 2022. Huvudvärk efter kraniotomi.
3. Bhaskar IP, Zaw NN, Zheng M, Lee GY. Benklaffsförvaring efter kraniektomi: en undersökning av praxis i stora australiensiska neurokirurgiska centra. ANZ J Surg. 2011 Mar;81(3):137-41.
4. Schizodimos T, Soulountsi V, Iasonidou C, Kapravelos N. En översikt över hanteringen av intrakraniell hypertoni på intensivvårdsavdelningen. J Anesth. 2020 okt;34(5):741-757.
5. Sahuquillo J, Dennis JA. Dekompressiv kraniektomi för behandling av högt intrakraniellt tryck vid sluten traumatisk hjärnskada. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Dec 31;12(12):CD003983.
6. Alkhaibary A, Alharbi A, Alnefaie N, Oqalaa Almubarak A, Aloraidi A, Khairy S. Kranioplastik: En omfattande genomgång av historia, material, kirurgiska aspekter och komplikationer. World Neurosurg. 2020 jul;139:445-452.
7. Buchfelder M. Från trephination till skräddarsydd resektion: neurokirurgi i Tyskland före andra världskriget. Neurokirurgi. 2005 Mar;56(3):605-13; diskussion 605-13.
8. Andrushko VA, Verano JW. Förhistorisk trepanation i Cuzco-regionen i Peru: en utsikt över en gammal andinsk praxis. Am J Phys Anthropol. 2008 sep;137(1):4-13.
9. Enchev Y. Neuronavigation: geneologi, verklighet och framtidsutsikter. Neurokirurgiskt fokus. 2009 sep;27(3):E11.
10. Hobert L, Binello E. Trepanation i det antika Kina. World Neurosurg. 2017 maj;101:451-456.
11. Rao D, Le RT, Fiester P, Patel J, Rahmathulla G. An Illustrative Review of Common Modern Craniotomies. J Clin Imaging Sci. 2020;10:81.
12. Sperati G. Kraniotomi genom tiderna. Acta Otorhinolaryngol Italien. 2007 Jun;27(3):151-6.
13. Yasargil MG, Antic J, Laciga R, Jain KK, Hodosh RM, Smith RD. Mikrokirurgiskt pterionalt tillvägagångssätt för aneurysm i basilarbifurkationen. Surg Neurol. 1976 aug;6(2):83-91.
14. Yaşargil MG, Reichman MV, Kubik S. Bevarande av den frontotemporala grenen av ansiktsnerven med hjälp av interfascial temporalis-fliken för pterional kraniotomi. Teknisk artikel. J Neurosurg. 1987 sep;67(3):463-6.
15. Hendricks BK, Cohen-Gadol AA. The Extended Pterional Craniotomy: A Contemporary and Balanced Approach. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2020 februari 01;18(2):225-231.
16. Choque-Velasquez J, Hernesniemi J. One burr-hole craniotomy: Lateral supraorbital approach in Helsinki Neurosurgery. Surg Neurol Int. 2018;9:156.
17. Choque-Velasquez J, Hernesniemi J. One burr-hole craniotomy: Subtemporal approach in helsinki neurosurgery. Surg Neurol Int. 2018;9:164.
18. Zieliński G, Sajjad EA, Robak Ł, Koziarski A. Subtemporal Approach for Gross Total Resection of Retrochiasmatic Craniopharyngiomas: Vår erfarenhet av 30 fall. World Neurosurg. 2018 Jan;109:e265-e273.
19. Zhou C, Evins AI, Boschi A, Tang Y, Li S, Przepiorka L, Sadhwani S, Stieg PE, Xu T, Bernardo A. Preoperativ identifiering av den initiala burrhålsplatsen i retrosigmoida kraniotomier: En undervisnings- och teknisk notering. Int J Med Robot. 2019 Jun;15(3):e1987.
20. Stachniak JB, Layon AJ, Day AL, Gallagher TJ. Kraniotomi för intrakraniell aneurysm och subaraknoidal blödning. Påverkas kurs, kostnad eller resultat av ålder? Stroke. 1996 feb;27(2):276-81.
21. Legnani FG, Saladino A, Casali C, Vetrano IG, Varisco M, Mattei L, Prada F, Perin A, Mangraviti A, Solero CL, DiMeco F. Kraniotomi vs kraniektomi för posterior fossatumörer: en prospektiv studie för att utvärdera komplikationer efter operation. Kraniotomi vs kraniektomi för posteriora fossatumörer: en prospektiv studie för att utvärdera komplikationer efter operation. Acta Neurochir (Wien). 2013 dec;155(12):2281-6.
22. Hamasaki T, Morioka M, Nakamura H, Yano S, Hirai T, Kuratsu J. En 3-dimensionell datortomografisk procedur för planering av retrosigmoid kraniotomi. Neurokirurgi. 2009 maj;64(5 Suppl 2):241-5; diskussion 245-6.
23. Broggi G, Broggi M, Ferroli P, Franzini A. Kirurgisk teknik för trigeminus mikrovaskulär dekompression. Acta Neurochir (Wien). 2012 Jun;154(6):1089-95.
24. Alvis-Miranda H, Castellar-Leones SM, Moscote-Salazar LR. Dekompressiv kraniektomi och traumatisk hjärnskada: en recension. Bull Emerg Trauma. 2013 apr;1(2):60-8.
25. Dreval, Baskov, Antonov: Neurokirurgi. Manual för läkare. I 2 volymer. Volym 1, Förlag: GEOTAR-Media, 2013.