Instabil angina pectoris

Instabil angina anses vara ett extremt farligt stadium av förvärring av ischemisk hjärtsjukdom, vilket hotar utvecklingen av hjärtinfarkt eller plötslig död. När det gäller kliniska manifestationer och prognostiskt värde intar instabil angina en mellanliggande plats mellan stabil angina och akut hjärtinfarkt, men till skillnad från infarkt är graden och varaktigheten av ischemi vid instabil angina otillräckliga för utveckling av hjärtnekros.

Vad orsakar instabil angina?

Det händer att hjärtinfarkt utvecklas plötsligt, utan några förstadier. Men oftare, flera dagar eller till och med veckor innan, upplever patienter symtom som kan betraktas som tecken på debut eller förvärring av kranskärlsinsufficiens. Detta kan vara en förändring i karaktären av befintlig angina, det vill säga att attackerna kan bli mer frekventa, intensifieras, förändra eller utvidga bestrålningsområdet och inträffa med mindre stress. Nattattacker eller episoder av arytmi kan förekomma.

Utvecklingen av instabil angina är vanligtvis förknippad med bristning av en aterosklerotisk plack och efterföljande intrakoronär trombbildning. I vissa fall är orsaken en ökning av kranskärlens tonus eller deras spasmer.

Ibland kännetecknas perioden före infarkt av symtom som är relativt ospecifika för koronarinsufficiens, såsom ökad trötthet eller allmän svaghet. Att tolka sådana tecken är mer än svårt om de inte åtföljs av elektrokardiografiska förändringar i myokardischemi.

Hur yttrar sig instabil angina?

Instabil angina inkluderar:

• nyutvecklad angina pectoris (inom 28-30 dagar från det första smärttillfället);
• progressiv angina (villkorligt - under de första 4 veckorna). Smärtattacker uppträder oftare, blir svårare, stresstoleransen minskar, anginaattacker uppstår i vila, effekten av tidigare använda antianginösa läkemedel minskar, det dagliga behovet av nitroglycerin ökar;
• tidig angina efter infarkt (inom 2 veckor från utvecklingen av hjärtinfarkt);
• spontan angina (uppkomsten av svåra smärtattacker i vila, ofta i mer än 15–20 minuter och åtföljda av svettningar, andnöd, rytm- och ledningsstörningar samt blodtryckssänkning).

Nyutvecklad angina kräver ingen ytterligare definition. Progressiv angina är en plötslig försämring av det kliniska förloppet av angina: förekomst av anginaattacker vid ansträngning med lättare belastning, en ökning av deras varaktighet, uppkomst av angina i vila, uppkomst av EKG-förändringar som kvarstår efter att angina upphört. Vid progressiv angina varar attackerna ofta mer än 20 minuter, inträffar på natten, ytterligare symtom uppträder: rädsla, svett, illamående, hjärtklappning).

En separat variant är angina pectoris som uppträder tidigt efter hjärtinfarkt (inom 2 veckor till 1 månad från hjärtinfarktens början) eller efter kranskärlsbypasstransplantation.

Riktlinjerna för diagnos och behandling av instabil angina som utvecklades i USA (1994) föreslår att man differentierar följande kliniska varianter av instabil angina:

1. Vilaangina (vanligtvis attacker som varar i mer än 20 minuter);
2. Nyutvecklad angina pectoris (åtminstone funktionsklass III);
3. Progressiv angina pectoris - en ökning av svårighetsgraden av angina från klass 1 till FC III eller IV.

Klassificeringen av instabil angina som föreslagits av J. Braunwald (1989) är allmänt känd:

Risknivå	Alternativ
I - svår angina pectoris (nyutvecklad eller progressiv)	A - sekundär
II - subakut angina i vila (remission inom de senaste 48 timmarna)	B - primär
III - Akut angina i vila (attacker inom de senaste 48 timmarna)	C - efter hjärtinfarkt

Sekundär instabil angina inkluderar fall där orsaken till instabilitet är extrakardiell faktor (anemi, infektion, stress, takykardi, etc.)

Vid instabil angina ökar risken för hjärtinfarkt kraftigt. Den maximala sannolikheten för hjärtinfarkt är under de första 48 timmarna av instabil angina (klass III - akut instabil angina i vila).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hur upptäcks instabil angina?

Vanligtvis, vid instabil angina, finns det inga ihållande ST-höjningar på elektrokardiogrammet, och det sker ingen frisättning av myokardnekrosbiomarkörer (hjärtspecifika enzymer) i blodomloppet. I vissa fall, vid instabil angina, finns det inga förändringar alls som indikerar ischemi och myokardskada. Ogynnsamma prognostiska tecken vid instabil angina:

• ST-segmentdepression;
• övergående ST-elevation;
• T-vågsinversion (polaritetsomvändning).

Ekokardiografisk undersökning av patienter med instabil angina kan avslöja nedsatt rörlighet i ischemiska områden i hjärtmuskeln. Graden av dessa förändringar är direkt beroende av svårighetsgraden av sjukdomens kliniska manifestationer.

Det är mycket viktigt att registrera EKG under attacker och under perioden mellan anfall (interiktalperioden). Även om avsaknaden av förändringar på EKG inte utesluter ischemi, är risken för hjärtinfarkt hos sådana patienter vanligtvis relativt låg. Å andra sidan indikerar registrering av eventuella förändringar på EKG och kvarstående EKG-förändringar efter att attackerna upphört en hög risk för hjärtinfarkt och komplikationer. Oftast har patienter med instabil angina ST-depression eller negativa T-vågor. Hos vissa patienter manifesterar sig instabil angina i form av attacker av spontan angina med ST-elevation. Det bör noteras att nyuppkommen angina kan vara stabil (eller "villkorligt stabil") i sitt kliniska förlopp, till exempel nyuppkommen angina av FC II-ansträngning.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]