Akut kranskärlssjukdom

Under senare år har termen "akut koronarsyndrom (AKS)" blivit utbredd. Akut koronarsyndrom inkluderar akuta varianter av kranskärlssjukdom: instabil angina (UA) och hjärtinfarkt (MI). Eftersom instabil angina och hjärtinfarkt inte är kliniskt åtskiljbara, fastställs en av två diagnoser under den första undersökningen av patienten, efter EKG-inspelning.

Akut koronarsyndrom fungerar som en preliminär diagnos, vilket gör det möjligt för läkaren att avgöra ordningen och brådskandet av diagnostiska och terapeutiska åtgärder. Huvudsyftet med att introducera detta koncept är behovet av att använda aktiva behandlingsmetoder (trombolytisk terapi) tills den slutliga diagnosen är återställd (närvaro eller frånvaro av en storfokal hjärtinfarkt).

Den slutgiltiga diagnosen av en specifik variant av akut koronart syndrom ställs alltid retrospektivt. I det första fallet är utvecklingen av hjärtinfarkt med Q-våg mycket sannolikt, i det andra fallet är instabil angina eller utvecklingen av hjärtinfarkt utan Q-våg mer sannolikt. En uppdelning av akut koronart syndrom i två varianter är främst nödvändig för tidig initiering av riktade behandlingsåtgärder: vid akut koronart syndrom med ST-höjning är trombolytika indicerade, och vid akut koronart syndrom utan ST-höjning är trombolytika inte indicerade. Det bör noteras att under undersökning av patienter kan en "icke-ischemisk" diagnos avslöjas, till exempel lungemboli, myokardit, aortadissektion, neurocirkulatorisk dystoni eller till och med extrakardiell patologi, till exempel akuta buksjukdomar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vad orsakar akut koronarsyndrom?

Den omedelbara orsaken till akut koronart syndrom är akut myokardischemi, som uppstår på grund av en skillnad mellan syretillförseln till hjärtmuskeln och dess behov av syre. Den morfologiska grunden för denna skillnad är oftast en aterosklerotisk lesion i kranskärlen med bristning eller delning av det aterosklerotiska placke, trombbildning och ökad trombocytaggregation i kranskärlen.

Det är de trombotiska processerna vid defektplatsen i ytan av den aterosklerotiska placket i kranskärlen som fungerar som den morfologiska grunden för alla typer av akut koronart syndrom.

Utvecklingen av en eller annan variant av akut ischemisk hjärtsjukdom bestäms huvudsakligen av graden, varaktigheten och den associerade strukturen av trombotisk stenos i kranskärlen. Således, i stadiet av instabil angina, är tromben övervägande trombocytformad - "vit". I stadiet av hjärtinfarkt är den mestadels fibrinös - "röd".

Tillstånd som arteriell hypertoni, takyarytmi, hypertermi, hypertyreos, berusning, anemi etc. leder till en ökning av hjärtats syrebehov och en minskning av syretillförseln, vilket kan provocera fram eller förvärra befintlig myokardischemi.

De främsta orsakerna till akut minskning av koronarperfusion är kranskärlsspasmer, trombotisk process mot bakgrund av stenoserande skleros i kranskärlen och skador på aterosklerotisk plack, intimal avlossning och blödning in i placket. Kardiomyocyter övergår från aerob till anaerob metabolism. Det sker en ansamling av anaeroba metabolismprodukter, vilket aktiverar perifera smärtreceptorer i C7-Th4-segmenten i ryggmärgen. Smärtsyndrom utvecklas, vilket initierar frisättningen av katekolaminer. Takykardi uppstår, vilket förkortar tiden för diastolisk fyllning av vänster kammare och ytterligare ökar myokardiets syrebehov. Som ett resultat förvärras myokardiell ischemi.

Ytterligare försämring av koronarcirkulationen är förknippad med lokal försämring av myokardiets kontraktila funktion och utvidgning av vänster kammare.

Ungefär 4-6 timmar efter utvecklingen av myokardischemi bildas en zon med hjärtmuskelnekros, motsvarande blodförsörjningszonen i det drabbade kärlet. Före detta ögonblick, förutsatt att koronarblodflödet återställs, är det möjligt att återställa kardiomyocyternas livskraft.

Hur utvecklas akut koronarsyndrom?

Akut koronarsyndrom börjar med inflammation och bristning av en "sårbar" plack. Under inflammationen observeras aktivering av makrofager, monocyter och T-lymfocyter, produktion av inflammatoriska cytokiner och utsöndring av proteolytiska enzymer. Denna process återspeglas i en ökning av nivån av akutfasinflammationsmarkörer (akutfasreaktanter) vid akut koronarsyndrom, till exempel C-reaktivt protein, amyloid A, interleukin-6. Som ett resultat uppstår skada på plackkapseln med efterföljande bristning. Begreppet patogenes för akut koronarsyndrom kan presenteras i form av följande förändringssekvens:

• inflammation i den "sårbara" placket
• plackruptur
• trombocytaktivering
• vasokonstriktion
• trombos

Samspelet mellan dessa faktorer, som gradvis ökar, kan leda till utveckling av hjärtinfarkt eller dödsfall.

Vid akut koronarsyndrom utan ST-höjning bildas en icke-ocklusiv "vit" tromb, huvudsakligen bestående av blodplättar. Den "vita" tromben kan vara en källa till mikroemboli i mindre hjärtkärl med bildandet av små nekrosfokus ("mikroinfarkter"). Vid akut koronarsyndrom med ST-höjning bildas en ocklusiv "röd" tromb från den "vita" tromben, som huvudsakligen består av fibrin. Som ett resultat av trombotisk ocklusion av kranskärlet utvecklas transmural hjärtinfarkt.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hur yttrar sig akut koronarsyndrom?

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Akut koronarsyndrom utan ST-höjning

Instabil angina och hjärtinfarkt utan ST-höjning är mycket lika till sin natur. Den största skillnaden är att graden och varaktigheten av ischemi vid hjärtinfarkt utan ST-höjning är tillräcklig för att orsaka myokardnekros.

Vid hjärtinfarkt utan ST-höjning föreligger som regel icke-ocklusiv trombos i kranskärlet med utveckling av nekros orsakad av emboli i små hjärtkärl av partiklar från kranskärltromben och material från det rupturerade aterosklerotiska placket.

Patienter med akut koronart syndrom utan ST-höjning med förhöjda kardiella troponinnivåer (dvs. patienter med hjärtinfarkt utan ST-höjning) har en sämre prognos (högre risk för komplikationer) och kräver mer aggressiv behandling och övervakning.

Den elektrokardiografiska bilden kännetecknas av tecken på akut myokardischemi utan ST-höjningar. Som regel är detta en övergående eller ihållande depression av ST-segmentet, inversion, utjämning eller pseudonormalisering av T-vågorna. T-vågen på elektrokardiogrammet förekommer extremt sällan. I vissa fall kan elektrokardiogrammet förbli normalt.

Det viktigaste tecknet som gör det möjligt att skilja hjärtinfarkt utan ST-höjning från instabil angina är en ökning av nivåerna av myokardnekrosmarkörer i blodet.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Akut koronarsyndrom med ST-höjning

Diagnosen hjärtinfarkt med ST-höjning ställs hos patienter med:

• anginaattack eller motsvarande;
• ihållande ST-höjning;
• eller ett nyutvecklat eller förmodligen nyutvecklat vänstergrenblock på elektrokardiogrammet (inom 6 timmar efter attackens början);
• förhöjda nivåer av biomarkörer för myokardnekros (positivt troponintest).

De viktigaste tecknen vid diagnos är: ihållande ST-höjning (minst 20 minuter) och förhöjda nivåer av myokardnekrosmarkörer. En sådan klinisk bild, elektrokardiografiska och laboratoriedata indikerar att patienten har akut fullständig trombotisk ocklusion av kranskärlen. Oftast, när sjukdomen börjar som en hjärtinfarkt med ST-höjning, bildas en Q-våg därefter.

Beroende på den elektrokardiografiska bilden och resultaten av instrumentella undersökningsmetoder kan hjärtinfarkt vara storfokal, småfokal, Q-vågs-hjärtinfarkt och icke-Q-vågs-hjärtinfarkt.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnos av akut koronarsyndrom

Diagnosen akut koronart syndrom ställs när det ännu inte finns tillräckligt med information för en slutgiltig bedömning av förekomsten eller frånvaron av nekrosfokus i hjärtmuskeln. Detta är en fungerande och legitim diagnos under de första timmarna och dagarna från sjukdomsdebut.

Diagnoserna "hjärtinfarkt" och "instabil angina" ställs när det finns tillräckligt med information för att göra dem. Ibland är detta möjligt redan under den initiala undersökningen, då elektrokardiografi och laboratorietestdata gör det möjligt att fastställa förekomsten av nekrosfokus. Oftare uppstår möjligheten att differentiera dessa tillstånd senare, då används begreppen "hjärtinfarkt" och olika varianter av "instabil angina" för att formulera den slutliga diagnosen.

De avgörande kriterierna för diagnos av akut koronart syndrom i det initiala skedet är de kliniska symtomen på en anginaattack och elektrokardiografidata, som bör utföras inom de första 10 minuterna efter det första besöket. Därefter, baserat på den elektrokardiografiska bilden, delas alla patienter in i två grupper:

• patienter med akut koronart syndrom med ST-höjning;
• patienter med akut koronarsyndrom utan ST-höjning. Denna indelning avgör vidare behandlingstaktik.

Man bör komma ihåg att ett normalt elektrokardiogram hos patienter med symtom som ger anledning att misstänka akut koronart syndrom inte utesluter det. Man bör också beakta att hos unga (25-40 år) och äldre (> 75 år) patienter, såväl som hos patienter med diabetes mellitus, kan manifestationer av akut koronart syndrom uppstå utan ett typiskt angina-tillstånd.

Den slutgiltiga diagnosen ställs oftast retrospektivt. Det är praktiskt taget omöjligt att i de inledande stadierna av sjukdomsutvecklingen förutsäga hur förvärringen av ischemisk hjärtsjukdom kommer att sluta - stabilisering av angina, hjärtinfarkt, plötslig död.

Den enda metoden för att diagnostisera en specifik variant av ACS är EKG-registrering. Om ST-höjning detekteras utvecklas Q-vågsinfarkt i 80-90% av fallen. Patienter utan ihållande ST-höjning har ST-depression, negativa T-vågor, pseudonormalisering av inverterade T-vågor eller inga EKG-förändringar (dessutom har cirka 10% av patienterna med ACS utan ihållande ST-höjning episoder av övergående ST-höjning). Sannolikheten för Q-vågsinfarkt eller död inom 30 dagar hos patienter med ST-depression är i genomsnitt cirka 12%, med negativa T-vågor - cirka 5% och utan EKG-förändringar - från 1 till 5%.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Q-vågs hjärtinfarkt

Hjärtinfarkt med Q-våg diagnostiseras med EKG (uppkomsten av Q-våg). För att upptäcka hjärtinfarkt utan Q-våg är det nödvändigt att bestämma markörer för myokardnekros i blodet. Den valda metoden är bestämning av nivån av hjärttroponiner T eller I. På andra plats kommer bestämning av massan eller aktiviteten hos MB-fraktionen av kreatinfosfokinas (MB CK). Ett tecken på hjärtinfarkt är en troponin T-nivå på mer än 0,1 μg/l (troponin I - mer än 0,4 μg/l) eller en ökning av MB CK med 2 gånger eller mer. Hos cirka 30 % av patienterna med en ökning av troponinnivån i blodet ("troponinpositiva" patienter) ligger MB CK inom det normala intervallet. Därför, vid bestämning av troponiner, kommer en diagnos av hjärtinfarkt att ställas hos ett större antal patienter än vid MB CK. Det bör noteras att en ökning av troponiner också kan observeras vid icke-ischemisk myokardskada, till exempel vid lungemboli, myokardit, hjärtsvikt och kronisk njursvikt.

För rationellt genomförande av behandlingsåtgärder är det lämpligt att bedöma den individuella risken för komplikationer (hjärtinfarkt eller död) hos varje patient med akut koronarsyndrom. Risknivån bedöms baserat på kliniska, elektrokardiografiska, biokemiska parametrar och behandlingsrespons.

De viktigaste kliniska tecknen på hög risk är återkommande myokardischemi, hypotoni, hjärtsvikt och allvarliga ventrikulära arytmier.

EKG: låg risk - om EKG är normalt, oförändrat eller med minimala förändringar (T-vågsdepression, T-vågsinversion mindre än 1 mm djup); medelrisk - om det finns ST-segmentdepression mindre än 1 mm eller negativa T-vågor mer än 1 mm (upp till 5 mm); hög risk - om det finns övergående ST-elevation, ST-depression mer än 1 mm eller djupa negativa T-vågor.

Troponin T-nivå: mindre än 0,01 μg/L - låg risk; 0,01–0,1 μg/L - medelhög risk; mer än 0,1 μg/L - hög risk.

Förekomsten av högriskfunktioner är en indikation för en invasiv behandlingsstrategi.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Icke-Q-vågs hjärtinfarkt

Kriteriet för diagnos av icke-Q-vågsmyokardinfarkt är förekomsten av en förhöjd nivå av myokardnekrosmarkörer: troponiner och/eller CPK MB-isoenzymet.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Behandling av akut koronart syndrom utan ST-höjning

Förekomst av tecken på akut koronarsyndrom är en indikation för sjukhusvistelse på intensivvårdsavdelningen. Patienten läggs in på avdelningen med diagnosen "akut koronarsyndrom med ST-höjning" eller "akut koronarsyndrom utan ST-höjning"), och under behandlingen, efter ytterligare undersökning, fastställs varianten av akut koronarsyndrom: instabil angina eller hjärtinfarkt. Patienter med akut koronarsyndrom med ST-höjning är indicerade för trombolytisk behandling. Det viktigaste vid behandling av akut koronarsyndrom är att minska sannolikheten för hjärtinfarkt och död.

För att förebygga hjärtinfarkt förskrivs acetylsalicylsyra (aspirin) och heparin.

Att ta aspirin i doser på 75-325 mg är det huvudsakliga sättet att förebygga hjärtinfarkt. Vid första misstanke om akut koronarsyndrom är det nödvändigt att ta aspirin (vanlig aspirin utan enterodragering). Den första (laddnings-) dosen av aspirin är 325 mg eller 500 mg. Aspirin tuggas och sköljs ner med vatten. Effekten av aspirin börjar efter 20 minuter. Därefter tas aspirin med 75-100 mg per dag.

Heparin administreras intravenöst i en dos av 5000 U via jetström och sedan via dropp under kontroll av blodkoagulationsparametrar. Subkutan administrering av lågmolekylära hepariner kan användas istället för vanligt heparin.

Aspirin är den huvudsakliga behandlingen för patienter med instabil angina. Dess användning har visat sig minska incidensen av hjärtinfarkt med 50 %! Om det finns kontraindikationer för att förskriva aspirin kan klopidogrel användas. Nackdelen med klopidogrel är dock att dess verkan sker långsamt (inom 2–3 dagar), så till skillnad från aspirin är det inte lämpligt för behandling av akut instabil angina. Till viss del kan denna nackdel kompenseras genom att använda en laddningsdos klopidogrel på 300 mg, därefter 75 mg per dag. Ännu mer effektivt är användningen av en kombination av aspirin och klopidogrel.

Förutom aspirin, klopidogrel och heparin används trombocytreceptorantagonister (blockerare av glykoprotein IIb/IIIa-trombocytreceptorer) vid behandling av instabil angina: abciximab, tirofiban, eptifibatid. Indikationer för användning av trombocytreceptorantagonister är refraktär ischemi och/eller koronarangioplastik. Det har fastställts att användningen av dessa läkemedel är mest effektiv hos patienter med positiva troponintestresultat ("troponinpositiv"), det vill säga hos patienter med hjärtinfarkt utan Q-våg.

Behandling mot angina

Vid smärtsyndrom och frånvaro av uttalad hypotoni används sublingual administrering av nitroglycerin. Om effekten av nitroglycerin är otillräcklig är intravenös administrering av morfin eller andra narkotiska smärtstillande medel indicerad.

De huvudsakliga läkemedlen för behandling av smärta vid ACS utan ST-höjning är /2-blockerare utan intrinsisk sympatomimetisk aktivitet - det är nödvändigt att snarast sänka hjärtfrekvensen till 50-60 slag per minut (/9-blockerare är "hörnstenen" i ACS-behandling). Behandlingen inleds med förskrivning av till exempel propranolol 5-10 mg intravenöst, därefter oral administrering av 160-320 mg/dag, metoprolol - 100-200 mg/dag, atenolol - 100 mg/dag. Om det finns kontraindikationer för förskrivning av betablockerare används verapamil, diltiazem, cordarone (intravenöst och oralt). Vid ihållande smärtsyndrom används intravenös droppadministrering av nitroglycerin (ett "skyddande paraply" den första dagen med instabil angina). Den genomsnittliga administreringshastigheten är 200 mcg/min. Systoliskt blodtryck bör inte sjunka under 100 mm Hg. st., och hjärtfrekvensen bör inte öka mer än 100 per minut. Istället för nitroglycerininfusion är det möjligt att använda isosorbiddinitrat eller isosorbid-5-mononitratpreparat, till exempel nitrosorbid sublingualt med 10-20 mg var 1-2 timme, med en förbättring av tillståndet - en övergång till oral administrering (upp till 40-80 mg var 3-4 timme) eller använda långvariga former av nitrater. Det bör betonas att nitrater endast bör förskrivas enligt indikationer, dvs. om angina eller smärtfri ischemi kvarstår, trots användning av betablockerare, eller om det finns kontraindikationer för betablockerare.

Kalciumantagonister används när kombinationen av nitrater och betablockerare är otillräcklig, när det finns kontraindikationer för att ta betablockerare eller vid vasospastisk angina. Verapamil, diltiazem eller långvariga former av dihydropyridin-kalciumantagonister, såsom amlodipin, används.

Kortverkande dihydropyridinkalciumantagonister rekommenderas inte.

Alla patienter har nytta av lugnande medel, såsom diazepam (Relanium), 1 tablett 3–4 gånger per dag.

Under transport av en patient med ACS måste akutläkaren lindra smärta, administrera aspirin, heparin (vanligt ofraktionerat heparin intravenöst eller lågmolekylärt heparin subkutant) och betablockerare.

Hos de flesta patienter (cirka 80 %) är det möjligt att uppnå upphörande av återkommande angina inom några timmar. Patienter som inte uppnår stabilisering inom 2 dagar rekommenderas att genomgå koronarangiografi för att bedöma möjligheten till kirurgisk behandling. Många forskare anser att patienter med instabil angina, även med god effekt av läkemedelsbehandling, efter stabilisering av tillståndet rekommenderas att genomgå koronarangiografi för att fastställa prognosen och klargöra taktiken för vidare behandling.

Således behandlas akut koronarsyndrom utan ST-höjning med läkemedel som: aspirin (+ klopidogrel) + heparin + betablockerare. Vid refraktär eller återkommande myokardischemi används nitroglycerin och trombocytreceptorblockerare. Detta är den så kallade "konservativa behandlingsstrategin". Om invasiva ingrepp är möjliga är det lämpligt för patienter med ökad risk att använda en "invasiv behandlingsstrategi", dvs. tidig koronarangiografi följt av revaskularisering: koronarangioplastik eller koronar bypassoperation. Utöver konventionell behandling ordineras patienter som planeras att genomgå revaskularisering trombocytreceptorblockerare.

Efter att tillståndet har stabiliserats i 24 timmar övergår de till att ta läkemedel oralt (”icke-intensiv fas” av hanteringen av patienter med akut koronart syndrom).

Förutom att förskriva trombocythämmande, antitrombotiska och antianginösa läkemedel till alla patienter med akut koronart syndrom, rekommenderas det att förskriva statiner och ACE-hämmare i avsaknad av kontraindikationer.

Av intresse är rapporter om den möjliga rollen av infektiösa agens, särskilt Chlamydia pneumoniae, i utvecklingen av akuta koronara syndrom. Två studier har noterat en minskning av dödligheten och incidensen av hjärtinfarkt vid behandling med makrolidantibiotika (azitromycin och roximycin).

Riskbedömning är en löpande process. Två dagar efter stabilisering rekommenderas patienter med akut koronart syndrom utan ST-höjning och låg eller medelhög risk att genomgå ansträngningstest. Högriskindikatorer inkluderar oförmåga att uppnå en stressnivå större än 6,5 MET (cirka 100 W) i kombination med EKG-bevis för myokardischemi.

Akut koronarsyndrom med ST-höjning behandlas för att uppnå snabbast möjliga återställning av kärllumen och myokardperfusion i det drabbade området genom trombolytisk behandling, perkutan angioplastik eller kranskärlsbypasstransplantation.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]