Ösofagus-tuberkulos

Matstrupens tuberkulos förekommer extremt sällan, eftersom den snabba passagen av infekterat sputum inte bidrar till fixeringen av patogenen i slemhinnan; dessutom är matstrupens slemhinna fattig på lymfkärl, vilket inte heller bidrar till infektion av det senare.

[ 1 ], [ 2 ]

Orsaker till esofagustuberkulos

I samtliga fall är esofagustuberkulos en sekundär sjukdom som uppstår som en komplikation av lungtuberkulos eller som ett resultat av att infektionen sprids från peribronkiala eller trakeala lymfkörtlar. Skrubbsår, brännskador på slemhinnan med frätande vätskor, strikturer och tumörer bidrar till utvecklingen av esofagustuberkulos, vilket skapar gynnsamma förutsättningar för fixering av tuberkulosinfektion i dessa områden. Fall av primär esofagustuberkulos har inte beskrivits. Invasion av tuberkulosinfektion i esofagusväggen sker på olika sätt: hematogent, lymfogent och genom direktkontakt med infekterat sputum som kommer från lungorna.

Oftast förekommer tuberkulos i matstrupen vid nivån av trakealbifurkationen (upp till 50%), något mer sällan i den övre och minst sällan i den nedre tredjedelen av matstrupen och beskrivs makroskopiskt i två former:

1. ytliga eller djupare sår av liten storlek, ovala i formen med tunna ojämna kanter och en botten täckt med bleka granuleringar;
2. skleroserande infiltrat av begränsad eller diffus natur, vilket förtjockar matstrupens vägg och förtränger dess lumen.

Patologiskt utmärks miliära, ulcerösa och proliferativa former av esofageal tuberkulos.

Miliärformen förekommer extremt sällan och observeras vid den generaliserade miliära formen av tuberkulos. Miliära utslag är lokaliserade under slemhinnan och är typiska tuberkulösa tuberkler av grå färg.

Den ulcerösa formen kännetecknas av lokalisering vid trakealbifurkationens nivå och kan förekomma:

1. i form av ett typiskt enda ytligt tuberkulöst sår med vågiga kanter och en smutsig grå botten som utsöndrar varig vätska; såret är ofta omgivet av små gulaktiga knölar i olika utvecklingsstadier, upp till sår;
2. i form av multipla sammanslagna sår i olika utvecklingsstadier, ovala till formen, vars huvudaxel sammanfaller med riktningen för matstrupens axel. Runt såret är slemhinnan hyperemisk och infiltrerad. Såren sträcker sig inte djupare än det submukosala lagret och påverkar inte muskelskiktet. I sällsynta fall, särskilt hos patienter som är försvagade av allmän tuberkulosinfektion med låg immunförsvarsnivå, kan sår drabba alla lager i matstrupen med bildandet av esofagus-trakeala fistlar.

Vid den proliferativa formen av esofagustuberkulos är det tuberkulösa granulomet vanligtvis beläget ovanför luftstrupens bifurkation, ökar snabbt och täpper till matstrupens lumen, vilket orsakar dess blockering. I denna form är längden på de tuberkulösa granulomen från 1 till 12 cm av den inre ytan, deras placering är regelbunden och koncentrisk. Matstrupens väggar under granulomen är förtjockade och skleroserade (sklerotisk form), vilket gör att matstrupens lumen är helt avbruten. Den proliferativa processen påverkar hela tjockleken på matstrupens vägg och når luftstrupen och mediastinum, vilket även påverkar dessa anatomiska strukturer. Ovanför den striktur som orsakas av det tuberkulösa granulomet är slemhinnan vanligtvis blek, böjlig och täckt med ytliga sår.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Utvecklingen av esofagus tuberkulos

Esofagustuberkulos, i avsaknad av snabb etiologisk behandling, utvecklas i riktning mot spridning och fördjupning av patomorfologiska förändringar i esofagusväggen, ofta med skador på angränsande organ med betydande och snabb försämring av allmäntillståndet på grund av dysfagi (matsmältningsdystrofi) och allmän toxisk skada på kroppen. Den kliniska utvecklingen av esofagustuberkulos förvärras av komplikationer som bildandet av esofagus-trakeala fistlar, erosion av aortaväggen (dess perforation leder till patientens omedelbara död), hematogen tuberkulös meningit, etc.

Prognosen för initiala former av esofagustuberkulos är försiktig och beror till stor del på svårighetsgraden, svårighetsgraden och lokaliseringen av primär tuberkulos. I avancerade former, som manifesteras av omfattande och djupa lesioner i matstrupen, åtföljda av patientens kakexi och progression av den primära processen, är den ogynnsam.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symtom och kliniskt förlopp av tuberkulos i matstrupen

Esofagustuberkulos i sig kännetecknas inte av så uttalade symtom som till exempel akut eller kronisk ospecifik esofagit, och bestäms huvudsakligen av formen av esofaguslesion. Således åtföljs förekomsten av sår av en brännande känsla och smärta vid sväljning, som försvinner i intervallen mellan sväljningar. Vid den sklerotiska formen råder dysfagi, vilket försämrar patientens allmänna tillstånd, eftersom den primära processen (i lungorna, lymfkörtlarna) förvärras på grund av omöjligheten av tillräcklig näring, vilket orsakar en minskning av styrkan och en minskning av kroppens allmänna motståndskraft. I det inledande skedet av den proliferativa formen förblir dock patientens allmänna tillstånd tillfredsställande under en tid, sväljningen är smärtfri, men sedan, när matstrupens lumen smalnar av och särskilt vid sårbildning och sönderfall av granulom, uppstår svår spontan smärta och en snabb försämring av det allmänna tillståndet.

Progression av den ulcerösa processen i matstrupen med samtidig tuberkulosinfektion i svalget leder till en kraftig störning av sväljningsförmågan och uppkomsten av svår spontan smärta, särskilt på natten, som inte lindras av konventionella smärtstillande medel. Dessa smärtor strålar ut till ett eller båda öronen, åtföljda av en brännande känsla bakom bröstbenet, som intensifieras vid sväljning.

Diagnos av esofagus tuberkulos

Diagnos av esofagustuberkulos är mycket svår, särskilt vid latenta former av primär tuberkulos, som är källan till esofaguslesionen. I det initiala skedet kan man bara anta förekomsten av denna sjukdom. Den kan med en viss sannolikhet endast fastställas genom esofagusskopi, som måste utföras på alla patienter som lider av lungtuberkulos och klagar över sväljningssvårigheter. Esofagusskopi, även vid användning av fibroskop, måste utföras med stor försiktighet, särskilt vid ulcerös-nekrotiska former av esofaguslesion och vid svårigheter att föra fram instrumentet, eftersom perforation och dödlig blödning är möjlig på grund av djupa lesioner i esofagusväggen. Vid sådana svårigheter bör esofagusskopi inte utföras, och orsaken till omöjligheten att genomföra denna procedur måste styrkas i sjukdomshistorien.

Om esofagoskopin lyckas upptäcks makroskopiska tecken på skador på esofagusväggen och en förmodad form av esofagustuberkulos, och en biopsi av tuberkulösa infiltrat utförs. Detektionen av epitelioida celler och jätteceller i biopsin bland kaseös karies och rester av esofagusvävnad och neutrofiler av pus gör diagnosen esofagustuberkulos tillförlitlig.

Vid ulcerösa former är den patologiska processen vanligtvis lokaliserad i mitten och övre delen av matstrupen, medan den vid infiltrativ-sklerotiska former är i den nedre tredjedelen av organet. Här identifieras en betydande förtjockning av matstrupens vägg, karakteristiska tuberkulösa granulom och stenos, där matstrupens lumen inte överstiger några millimeter och kan nå 10-12 cm i längd. Biopsi avslöjar en betydande täthet av proliferativ-sklerotiska formationer. Ovanför stenosen upptäcks vanligtvis ett vidgat område av matstrupen, fyllt med matrester och en varig massa. Ibland, med en tuberkulös process i lungorna, som utvecklas i närheten av matstrupen och sprider sig till den, uppstår dess sekundära förskjutningar och deformationer, orsakade av den primära processen.

Differentialdiagnos utförs med syfilis och neoplasmer.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Behandling av tuberkulos i matstrupen

Behandling av esofagustuberkulos är indelad i allmän och lokal. Allmän behandling innebär att specifika antituberkulosläkemedel förskrivs, liksom vid andra former av tuberkulos (aminoglykosider som kanamycin, streptomycin, rifabutin, rifamycin, rifampicin, PAS), såväl som ospecifika medel (biologiskt aktiva kosttillskott som vetoron, vetoron-E, vetoron TK) och vitaminer och vitaminliknande medel (retinol, ergocalciferol). Det är också möjligt att använda glykopeptider (kapriomycin) och glukokortikoider (hydrokortison, dexametason, metylprednisolon), samt läkemedel som stärker immuniteten.

Lokal behandling med esofagoskopi ger som regel inte positiva resultat. Kauterisering av sår med silverkväveoxid eller mjölksyra förvärrar den destruktiva processen, och långvarig användning av denna behandling kan leda till malignitet i de drabbade områdena. Vid svår smärta förskrivs novokain, anestesin och kokain oralt. Vid sklerotiska former ger bougienage, utfört mot bakgrund av allmän intensiv anti-tuberkulosbehandling, positiva resultat. I vissa fall används tillfällig gastrostomi för att utesluta matstrupen från sväljning och för att säkerställa tillräcklig näring.