Cervixcancer

Livmoderhalscancer är extremt sällsynt vid normalt epitel. Dysplasi och/eller preinvasiv cancer är vanliga förstadier till denna sjukdom. Livmoderhalscancer är den tredje vanligaste maligniteten hos kvinnor världen över och är fortfarande den vanligaste dödsorsaken hos kvinnor i utvecklingsländer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Dödsfall i livmoderhalscancer minskar varje år, men i utvecklingsländer dödar sjukdomen fortfarande 46 000 kvinnor i åldrarna 15–49 år och cirka 109 000 kvinnor i åldern 50 år eller äldre varje år.

[ 4 ], [ 5 ]

Orsaker livmoderhalscancer

Humant papillomvirus (HPV) är den främsta orsaken till livmoderhalscancer.

HPV är en heterogen grupp av virus som har ett slutet cirkulärt dubbelsträngat DNA. Virusgenomet kodas av 6 proteiner (E1, E2, E3, E4, E6 och E7) som fungerar som regulatoriska proteiner och två nyligen upptäckta proteiner (L1 och L2) som bildar viruskapsiden.

Det finns för närvarande cirka 115 olika HPV-genotyper kända. Mer än 90 % av alla fall av livmoderhalscancer världen över orsakas av 8 HPV-typer: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 och 58. Tre typer – 16, 18 och 45 – orsakar 94 % av alla fall av adenokarcinom i livmoderhalsen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Riskfaktorer

• Typ och varaktighet av papillomavirusinfektion.
• Försvagat immunförsvar (t.ex. dålig kost, immunsuppression och HIV-infektion).
• Miljöfaktorer (t.ex. rökning och vitaminbrist).
• Dålig tillgång till rutinmässig screening.
• Tidig ålder vid första samlag och ett stort antal sexpartners.

Genetisk predisposition

Genetiska förändringar i flera klasser av gener är associerade med livmoderhalscancer. Tumörnekrosfaktor (TNF) är involverad i initieringen av cellulär apoptos, och generna TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863 och TNF G-308A är associerade med högre incidens. Polymorfism i TP53-genen är associerad med ökad incidens av HPV-infektion, som ofta omvandlas till livmoderhalscancer.

Kemokinreceptor 2 (CCR2)-genen på kromosom 3p21 och Fas-genen på kromosom 10q24.1 kan också påverka den genetiska mottagligheten för livmoderhalscancer, möjligen genom att försämra immunsvaret mot HPV.

Casp8-genen (även känd som FLICE eller MCH5) har en polymorfism i promotorregionen som är förknippad med en minskad risk för livmoderhalscancer.

[ 12 ], [ 13 ]

Symtom livmoderhalscancer

De vanligaste symtomen på livmoderhalscancer är:

• Onormal vaginal blödning.
• Vaginalt obehag.
• Obehaglig lukt och flytningar från slidan.
• Urineringsstörning.

Preinvasiv livmoderhalscancer (Ca in situ) är en patologi i det cervikala epitelet, i vars hela tjocklek det finns histologiska tecken på cancer, förlust av stratifiering och polaritet, men det sker ingen invasion i det underliggande stromat. Ca in situ befinner sig i ett tillstånd av dynamisk jämvikt, detta är "kompenserad" cancer.

Den dominerande lokaliseringen av preinvasiv cancer är gränsen mellan det stratifierade skivepitelet och kolumnära epitelet (hos unga kvinnor - området för det yttre os, pre- och postmenopausala perioder - cervikalkanalen). Beroende på cellernas strukturella egenskaper urskiljs två former av cancer in situ - differentierad och odifferentierad. I den differentierade formen av cancer har cellerna förmågan att mogna, för den odifferentierade formen är avsaknaden av tecken på stratifiering i epitelskiktet karakteristisk.

Symtom på preinvasiv livmoderhalscancer har inga specifika tecken. I vissa fall noteras smärta i nedre delen av buken, leukorré och blodig flytning från könsorganen.

Mikroinvasiv livmoderhalscancer är en relativt kompenserad och lågaggressiv tumörform som intar en mellanposition mellan intraepitelial och invasiv cancer.

Mikrokarcinom, liksom cancer in situ, är en preklinisk form av en malign process och har därför inga specifika kliniska tecken.

De viktigaste symtomen på invasiv cancer är smärta, blödning och vitlök. Smärtan är lokaliserad i korsbenet, ländryggen, ändtarmen och nedre delen av buken. Vid utbredd livmoderhalscancer med skador på parametrialvävnaden och bäckenlymfkörtlarna kan smärtan stråla ut till låret.

Blödning från könsorganen uppstår som ett resultat av skador på lättskadade små kärl i tumören (vid svettning, avföring, viktlyftning, vaginal undersökning)

Leukorrén är serös eller blodig till sin natur, ofta med en obehaglig lukt; uppkomsten av leukorré orsakas av att lymfkärlen öppnas under tumörens sönderfall.

När cancern sprider sig till urinblåsan observeras täta trängningar och frekvent urinering. Kompression av urinledaren leder till bildandet av hydro- och pyonefros, och därefter till utveckling av uremi. När ändtarmen påverkas av tumören uppstår förstoppning, slem och blod uppträder i avföringen, och vaginal-rektala fistlar bildas.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Stages

• Stadium 0 - preinvasiv cancer (Ca in situ).
• Stadium 1a - tumören är begränsad till livmoderhalsen och invasionen i stroma är högst 3 mm (tumördiametern bör inte överstiga 1 cm) - mikroinvasiv cancer
• Stadium 1b - tumören är begränsad till livmoderhalsen med en invasion på mer än 3 mm
• Stadium 2a - cancern infiltrerar slidan utan att sträcka sig till den nedre tredjedelen och/eller sprider sig till livmoderns kropp
• Stadium 2b - cancern infiltrerar parametriet på ena eller båda sidorna utan att sträcka sig till bäckenväggen
• Stadium 3a - cancern infiltrerar den nedre tredjedelen av slidan och/eller det finns metastaser i livmoderbihangen, regionala metastaser saknas
• Stadium 3b - cancer infiltrerar parametriet på ena eller båda sidorna av bäckenväggen och/eller det finns regionala metastaser i bäckenlymfkörtlarna, och/eller hydronefros och en icke-fungerande njure konstateras på grund av ureterstenos
• Stadium IVa - cancern har spridit sig till urinblåsan och/eller ändtarmen
• Steg IVb - avlägsna metastaser utanför bäckenet bestäms

Internationell klassificering av livmoderhalscancer enligt TNM-systemet (1989)

T - tumörtillstånd

• Tis - karcinom in situ
• T1 - Livmoderhalscancer begränsad till livmodern
  • T1a - cancer diagnostiseras endast mikroskopiskt
    • T1a1 - minimal stromal invasion
    • T1a2 - djup < 5 mm, horisontellt < 7 mm
  • T1b - tumören är större än T1a2
• T2 - spridning till livmodern, men inte till bäckenväggarna eller den nedre tredjedelen av slidan
  • T2a - utan skada på parametriet
  • T2b - med parametriumskada
• T3 - den nedre tredjedelen av slidan är påverkad eller sprider sig till bäckenväggen, hydronefros
  • T3a - den nedre tredjedelen av slidan påverkas
  • T3b - spridning till bäckenväggen (hydronefros)
• T4 - slemhinnan i urinblåsan, rektum påverkas, sprider sig bortom bäckenet

N - Regionala lymfkörtlar

• NX - otillräckliga data för att bedöma tillståndet hos regionala lymfkörtlar
• N0 - inga tecken på metastasering i regionala lymfkörtlar
• N1 - metastaser till regionala lymfkörtlar

M - Fjärrmetastaser

• Mx - otillräckliga data för att fastställa fjärrmetastaser
• M0 - inga tecken på metastaser
• M1 - det finns isolerade metastaser

Diagnostik livmoderhalscancer

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnos av preinvasiv livmoderhalscancer

De viktigaste metoderna för att diagnostisera preinvasiv cancer är kolposkopi, cytologiska och histologiska undersökningar.

• Kolposkopi. Preinvasiv cancer kännetecknas av förändringar motsvarande atypiskt epitel och atypiska kärl.
• Cytologisk undersökning. Vid karcinom in situ uppvisas tecken på svår dysplasi och lymfoid infiltration med atypiska skivepitelceller.
• Histologisk undersökning möjliggör detektion av atypiskt epitel utan att skada basalmembranets integritet och därmed fastställa en definitiv diagnos.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnos av mikroinvasiv livmoderhalscancer

• Kolposkopi. Förändringar i den vaginala delen av livmoderhalsen observeras i form av atypiskt epitel.
• Cytologisk undersökning. Vid mikrokarcinom diagnostiseras tecken på uttalad dysplasi och atyni i cellbakgrunden.
• Histologisk undersökning. Studie av mikropreparat avslöjar en kränkning av basalmembranets integritet, införandet av enskilda tumörceller och deras grupper i de underliggande lagren; invasionen av maligna element överstiger inte 3 mm.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnos av invasiv livmoderhalscancer

Undersökning av livmoderhalsen i speglar. Undersökning av patienter börjar med undersökning av livmoderhalsen i speglar. För att förhindra skador på det organ som drabbats av tumören exponeras livmoderhalsen med hjälp av en skedformad spegel och en lyftanordning. Vid exofytisk cancerform upptäcks rödaktiga knölformationer med nekrosområden som är grå.

Den endofytiska formen kännetecknas av förstoring och förtjockning av livmoderhalsen, sårbildning i området kring det yttre os.

Kolposkopi. Vid exofytisk cancerform visualiseras gulröda formationer med tydligt konturerade perifera kärl i korkskruvform. Vid endofytisk form definieras tumören som en krater med ojämna kanter och en vårtig botten täckt med nekrotiska massor.

Schiller-testet är inte specifikt för diagnos av livmoderhalscancer, eftersom det bara möjliggör differentiering mellan normala och patologiskt förändrade områden av den vaginala delen av livmoderhalsen.

Kolpomikroskopi hjälper till att fastställa polymorfism hos celler och deras kärnor med en oordnad anordning av cellulära element. Cytologisk undersökning avslöjar ett stort antal atypiska celler.

Histologisk undersökning av cervikalbiopsi är av avgörande betydelse vid diagnos av maligna processer. Noggrannheten i den patomorfologiska undersökningen beror på metoden för att erhålla materialet för studien. Därför bör biopsin utföras målinriktat under kontroll av kolposkopi.

Metastaser i livmoderhalscancer och deras diagnostik. Metastaser i livmoderhalscancer sprids huvudsakligen via lymfsystemet; i sjukdomens slutskede kan cancerns lymfatiska spridningsväg kombineras med hematogen spridningsväg. Kromolymfografi, exkretionsurografi, rektoskopi, datortomografi och NMR-spektroskopi används för att detektera metastaser i livmoderhalscancer.

[ 35 ]

Behandling livmoderhalscancer

Behandling för livmoderhalscancer varierar beroende på sjukdomens stadium:

• Stadium 0: Carcinom in situ (stadium 0) - lokal behandling, laserablation, kryokirurgi, excision av det patologiska området; kirurgiskt avlägsnande av det patologiska området är att föredra.
• Stadium IA1: Den föredragna behandlingen för stadium IA1 är kirurgi; total hysterektomi, radikal hysterektomi och konisering.
• Stadium IA2, IB, IIA: Kombinerad extern strålbrachyterapi och radikal hysterektomi med bäckenlymfadenektomi för patienter med stadium IB- eller IIA-sjukdom; radikal vaginal trakektomi med dissektion av bäckenlymfkörtlar.
• Steg IIB, III eller IVA: Kemoterapi med cisplatin och strålning.
• Stadium IVB och återkommande cancer: Palliativ personlig terapi; strålbehandling används för att stoppa blödning och minska smärta; systemisk kemoterapi används vid multipla metastaser.

Behandling av preinvasiv livmoderhalscancer

Den föredragna behandlingsmetoden för patienter med preinvasiv livmoderhalscancer är konelektroexcision. Indikationer för radikalt kirurgiskt ingrepp - extirpation av livmodern - är:

1. ålder över 50 år;
2. den övervägande lokaliseringen av tumören i livmoderhalskanalen;
3. vanlig anaplastisk variant med inväxt i körtlar;
4. avsaknad av områden fria från tumörceller i preparatet som togs bort vid föregående konisering;
5. omöjlighet att utföra bred excision;
6. kombination av preinvasiv cancer med andra sjukdomar i könsorganen som kräver kirurgiskt ingrepp;
7. tumöråterfall.

Om det finns kontraindikationer för kirurgisk behandling utförs intrakavitär gammabestrålning.

Behandling av mikroinvasiv livmoderhalscancer

Den valda metoden vid behandling av mikrokarcinom är extrafascial extirpation av livmodern, i närvaro av kontraindikationer för kirurgiskt ingrepp - intrakavitär uterinbehandling. Bred konisering för behandling av preinvasiv cancer används för en kombination av indikationer:

1. ålder under 40 år;
2. tidig stromal invasion (upp till 1 mm);
3. frånvaro av tumörceller i biopsins distala områden;
4. högdifferentierad form av cancer begränsad till livmoderhalsen;
5. möjligheten till dynamisk, klinisk, cytologisk och kolposkopisk kontroll.

Behandling av invasiv livmoderhalscancer

• Steg 1b - kombinerad behandling i två varianter: fjärr- eller intrakavitär bestrålning följt av förlängd extirpation av livmodern med bihang eller förlängd extirpation av livmodern följt av fjärr-gammaterapi. Vid kontraindikationer för kirurgiskt ingrepp - kombinerad strålbehandling (fjärr- och intrakavitär bestrålning).
• Steg 2 - i de flesta fall används en kombinerad strålningsmetod; kirurgisk behandling är indicerad för de patienter där strålbehandling inte kan utföras i sin helhet, och graden av lokal spridning av tumören möjliggör radikal kirurgisk ingripande.
• Steg 3 - strålbehandling i kombination med allmän stärkande och avgiftande behandling.
• Steg 4 - symptomatisk behandling.

I augusti 2014 godkände FDA bevacizumab (Avastin) för behandling av avancerad (metastaserande) livmoderhalscancer. Läkemedlet är godkänt för kombinationskemoterapi med paklitaxel och cisplatin eller paklitaxel och topotekan.

Förebyggande

1. Systematisk, vetenskapligt baserad propaganda bland kvinnor om behovet av regelbundna läkarundersökningar för att upptäcka tidiga stadier av tumörer.
2. Förebyggande undersökningar av kvinnor, från 30 års ålder, inklusive cytologiska undersökningar av vaginala utstryk.
3. Medicinsk undersökning av kvinnor med underliggande sjukdomar i livmoderhalsen.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prognos

Prognosen för livmoderhalscancer är individuell och beror på tumörens morfologiska struktur och den maligna processens spridningsstadium. Med lämpliga behandlingsåtgärder är femårsöverlevnaden för patienter med mikrokarcinom 80–90 %, livmoderhalscancer i stadium I – 75–80 %, stadium II – 60 % och stadium III – 35–40 %.

Behandling av patienter med livmoderhalscancer i samband med graviditet. Vid val av behandlingstaktik för gravida kvinnor med livmoderhalscancer beaktas att graviditet stimulerar tillväxten av maligna celler.

Upptäckt av preinvasiv cancer under graviditetens första trimester är en indikation för dess avbrytande med obligatorisk skrapning av livmoderhalskanalen och efterföljande konisering av livmoderhalsen; under andra och tredje trimestern kan graviditeten upprätthållas fram till förfallodagen med dynamisk kolposkopisk och cytologisk kontroll.

För cancer i stadium Ib och II under första och andra trimestern utförs en förlängd extirpation av livmodern med bihang, följt av strålbehandling; under graviditetens tredje trimester föregås behandling av livmoderhalscancer av kejsarsnitt.

Patienter med cancer i stadium III genomgår graviditetsavbrott eller amputation av livmodern med efterföljande strålbehandling under första och andra trimestern; under tredje trimestern av graviditeten - kejsarsnitt, amputation av livmodern, kombinerad strålbehandling.

[ 39 ], [ 40 ]