Inflammatorisk fistel: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Orsaker till utveckling av inflammatoriska fistlar: felaktig behandlingstaktik för patienter med variga sjukdomar i bäckenorganen. Hos patienter med ett långt och återkommande förlopp av den variga processen med för tidig kirurgisk behandling, sker perforation av abscessen (vanligtvis flera gånger) in i ihåliga organ och (eller) den främre bukväggen (hos patienter med komplikationer efter tidigare operationer). Bildandet av appendovaginala fistlar underlättas av flera punktioner eller kolpotomier hos patienter med komplicerade former av varig inflammation.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Tarmfistlar

Symtom

Följande symtom är karakteristiska för tillståndet med preperforering av en abscess i tarmens distala delar:

• konstant smärta som strålar ut till ändtarmen, nedre delen av ryggen, naveln, nedre extremiteterna;
• smärtsam peristaltik;
• lös avföring, ibland med en blandning av slem, vilket ibland tolkas som en manifestation av dysbakterios mot bakgrund av massiv antibakteriell behandling;
• tenesmus;
• skarp smärta och "spänning" i den purulenta formationen under bimanuell och rektovaginal undersökning.

Vid perforation av abscessen in i tarmen upplever patienterna tenesmus och riklig slemutsöndring från ändtarmen, därefter riklig, illaluktande, flytande, varig utsöndring från ändtarmen, vilket åtföljs av en förbättring av patientens allmäntillstånd. Ofta betraktas detta som tillfrisknande och patienten skrivs ut från sjukhuset. Det är dock nödvändigt att komma ihåg att även vid närvaro av en fistel sker ingen fullständig tömning av den variga formationen av livmoderbihangen. Den inflammatoriska formationen kvarstår, fistelväggen, alltid slingrande, blockeras ganska snabbt, vilket leder till ytterligare ett återfall av inflammationen.

Ett karakteristiskt drag hos en fungerande fistel är ett remitterande förlopp med periodisk förvärring av den inflammatoriska reaktionen och frisättning av pus med avföring.

Diagnostik

En rekto-vaginal undersökning är obligatorisk, i vilket fall det är nödvändigt att fastställa eventuell prolaps av infiltratet eller abscessen mot ändtarmen, samt att bedöma tillståndet hos slemhinnan ovanför den (mobil, begränsad rörlighet, orörlig) - dessa tecken återspeglar faktumet och graden av involvering av rektalväggen i den inflammatoriska processen. Det bör noteras att det är omöjligt att fastställa platsen för en eventuell perforation genom palpation, eftersom sådana perforationer huvudsakligen förekommer i den nedre tredjedelen av sigmoideum och rektosigmoideumvinkeln. Vid fungerande appendikointestinal fistel och palpation av bihanget detekteras en blandning eller en betydande mängd varig flytning under en rektal undersökning.

De mest informativa metoderna för att diagnostisera appendicointestinala fistlar är ultraljud och datortomografi.

Följande ekografiska tecken kan indikera risken för bildande av blindtarmsfistlar:

1. förstörelse av kapseln i den inflammatoriska formationen vid platsen för tarmväggen (med kontrast av den senare);
2. minskad ekogenicitet hos vävnaden i det drabbade området;
3. Tubo-ovariformationen är nära sammansmält med den intilliggande delen av tarmen - absceskapseln och den kontrasterande tarmväggen rör sig inte i förhållande till varandra under fyllning och tömning.

Ekotecknen som tyder på förekomsten av appendicointestinala fistlar:

1. i den inflammatoriska formationens struktur finns områden där tarmväggen gränsar till absceskapseln utan en tydlig gräns, och det är omöjligt att "separera" dem på ett ekogram även med kontrastmedel;
2. minskad ekogenicitet hos vävnaden i det drabbade området;
3. Strukturen hos GVZPM innehåller gasbubblor (indirekt bevis på kommunikation med tarmen eller närvaron av en anaerob patogen, vilket alltid åtföljs av allvarlig vävnadsförstörelse).

I vissa fall visualiseras själva fistelkanalen - en ekonegativ struktur med en "vriden" form med täta ekopositiva väggar som utgår direkt från abscessen.

Datortomografi gör det möjligt att klargöra lokaliseringen av fistlar av inflammatorisk etiologi, deras bildningsstadium, bestämma graden av bäckenorganens involvering i processen, samt djupet av destruktiva och inflammatoriska förändringar som uppstår i dem.

Följande datortomografiska tecken kan indikera risk för perforation av bäckenabscesser i tarmarnas distala delar eller bildandet av blindtarmsfistlar:

• i strukturen av tubo-ovariformationen finns områden där tarmväggen gränsar till kapseln utan en tydlig gräns;
• Det är omöjligt att separera tarmväggens kant och formationen med hjälp av datortomografi; det finns en skarp infiltration av cellulosa i det drabbade området; det finns en ökning av bilden i tarmväggen, vilket motsvarar detritusdensiteten, vilket indirekt indikerar förstörelsen av väggen ner till slemhinnan.

Informationsinnehållet i CT-metoden vid diagnos av appendicointestinala fistlar är 93,75 %.

Fistelografi under datortomografi bidrar till att öka effektiviteten i diagnostiken av genitala fistlar. Introduktion av ett kontrastmedel under endoskopi (koloskopi, cystoskopi) gör det möjligt att klargöra den genitala fistlens eller fistlarnas natur (dess förlopp, längd) hos alla patienter.

Koloskopi är indicerat för patienter med kliniska tecken på preperforation och perforation i tarmens distala delar, samt när liknande data erhålls under ekografi med ytterligare kontrastmedel av ändtarmen eller datortomografi.

Vid risk för perforering av abscessen i tarmväggen, såväl som vid ofullständiga fistlar, är tarmslemhinnan vid abscessens plats ödematös, utjämnad, dess kärl är vidgade och vid försök att förflytta den är den något rörlig eller orörlig. Vid fungerande fistlar bestäms en fistel i form av en trattformad retraktion med var som läcker ut på den förändrade slemhinnan.

Förinfärgning av tarmslemhinnan med metylenblått (med hjälp av ett lavemang) gör det lättare att identifiera det förändrade området av slemhinnan.

Differentialdiagnos

Oftast måste purulenta tubo-ovariella formationer komplicerade av fistlar differentieras från Crohns sjukdom och maligna tumörer i tarmen.

Crohns sjukdom, eller granulomatös enterokolit, är en kronisk ospecifik segmentell inflammatorisk lesion i tarmen med en övervägande lokalisering av processen i terminala ileum. Den patologiska processen börjar i tarmens submukosala lager och rör sig successivt till de muskulära och serösa lagren. Inflammatoriskt ödem i tarmväggen utvecklas, granulom bildas. Tarmens lumen smalnar av och fistlar bildas ofta, främst i äggstockarna, äggledarna och urinblåsan. Allt detta kan orsaka sekundär infektion och skador på livmoderbihangen.

Sjukdomsförloppet är vågigt. Enligt endoskopidata urskiljs tre faser: infiltrativ fas, sprickfas, ärrfas eller remission. En fas övergår långsamt i en annan, själva sjukdomsförloppet har en "pyrande" karaktär. I vissa fall avtar eller upphör processen helt i en del av tarmen och uppträder i de distalt belägna sektionerna. Storleken på de drabbade tarmsegmenten varierar inom 6-18 cm. I den kliniska bilden av sjukdomen råder måttlig smärta i buken och vänster hypogastriska region, frekvent men bildad mjuk avföring, som inte innehåller blandningar av slem och pus även under sjukdomens höjdpunkt. Ett långvarigt feberförlopp med en ökning av kroppstemperaturen till 38-38,5 ° C, allmän svaghet, blek hud, viktminskning, ibland trängande behov av att avföra och störningar i alla typer av ämnesomsättning, särskilt protein, noteras alltid. Palpation av buken är smärtsam; ibland detekteras en tumörliknande formation genom den främre bukväggen, vilket är ett inflammatoriskt infiltrat eller ett konglomerat av förtjockade tarmslingor.

Röntgenundersökning visar förträngning av den drabbade tarmdelen ("sladd"-symtom), förtjockning av slemhinnans veck och utjämning av dess avlastning. Den drabbade tarmdelen har formen av ett styvt rör. Avlastningen av slemhinnan av kullerstenstyp är typisk för patienter med svår och långvarig Crohns sjukdom. Tarmlumen är i dessa fall deformerad på grund av polypoidformationer, destruktiv process, djupa och breda sprickor.

Kirurgisk behandling av Crohns sjukdom är en extrem åtgärd, den ger en hög andel komplikationer och dödlig utgång. I detta avseende, för att utesluta Crohns sjukdom, är det nödvändigt att genomföra en endoskopisk undersökning med obligatorisk biopsi. För differentialdiagnos är frånvaron av varigt innehåll i materialet som erhålls vid punktering av formationen viktig.

Betydande svårigheter uppstår vid differentialdiagnos av inflammatoriska sjukdomar i livmoderbihangen och sigmoid koloncancer. Incidensen av sigmoid koloncancer, som uppstår under täckmantel av en inflammatorisk bildning av bihangen, är enligt våra data 0,7 %. Den maligna processen i sigmoid kolon uppträder huvudsakligen med endofytisk, infiltrerande tillväxt, oftast är det scirrös cancer. Vid tidpunkten för differentialdiagnos med en tumörliknande bildning av livmoderbihangen har sigmoid koloncancer som regel redan nått stadium II, och ibland stadium III, d.v.s. den befintliga tumören är ganska stor.

Vid sigmoid koloncancer kan smärtan vara förknippad med partiell obstruktion eller dysfunktion i tarmen. I de tidiga stadierna är dysfunktionen inte förknippad med en mekanisk obstruktion, utan med samtidiga spastiska fenomen som uppstår på grund av inflammation i mesenteriet och orsakas av dessa patologiska reflexer.

Febertillstånd vid sigmoid koloncancer med långvariga temperaturstegringar till 38-39°C orsakas oftast av sårbildning i tarmslemhinnan, karies och nekros av vävnader i denna sektion. Vid maligna lesioner i sigmoid kolon är patologiska utsöndringar i form av slem, ibland med en blandning av pus, ganska vanliga. Ett karakteristiskt drag är ansamling av avföring med efterföljande riklig utsöndring och uppkomsten av lös avföring.

Vid undersökning bestäms en orörlig, smärtsam tumörliknande formation utan tydliga gränser och konturer i vänster iliacregion, vars storlek kan variera, men i allmänhet inte överstiger 10 cm i diameter. Den ledande metoden för att diagnostisera sigmoid koloncancer är fortfarande en röntgenundersökning av tarmen - irrigoskopi.

Direkta röntgentecken på en malign tumör i sigmoideum är en marginell eller central fyllnadsdefekt, förträngning av tarmlumen, förändringar i slemhinnans relief och en ytterligare skugga i tarmlumen. Indirekta tecken inkluderar tarmspasmer och avsaknad av hästelse i ett begränsat område, tarmutvidgning över och under det drabbade segmentet och ofullständig evakuering av kontrastmedlet efter avföring.

Rektomanoskopi och fibrokoloskopi är av stor betydelse för korrekt diagnos av sigmoid koloncancer. Biopsi är det sista steget i patientens undersökning. Naturligtvis är ett positivt svar som indikerar förekomsten av en malign process slutgiltigt för att ställa en diagnos. Negativa biopsidata, särskilt vid infiltrativ tumörtillväxt, kan dock inte vara en tillräcklig grund för att utesluta sigmoidcancer.

Behandling

Patienter med blindtarmsfistlar rekommenderas absolut att genomgå en operation, vilket enligt vår mening alltid bör planeras, eftersom det utöver den traditionella operationen också kräver särskild förberedelse av tjocktarmen (det finns alltid möjlighet till ingrepp på motsvarande delar av tjocktarmen). Förberedelserna består av att ordinera en slaggfri kost och rengörande lavemang (morgon och kväll) i 3 dagar.

Funktioner vid kirurgiskt ingrepp:

• Det är optimalt att utföra tarmsteget före det gynekologiska. Tarmsteget är det viktigaste på grund av den höga risken för att utveckla anastomos- eller suturfel vid varig process, och följaktligen peritonit och tarmobstruktion, därför är det nödvändigt att utföra det särskilt noggrant. Separering av tarmen från absceskapseln bör huvudsakligen utföras med en akut metod. Det är nödvändigt att isolera bukhålan med servetter i förväg, eftersom abscessens innehåll som regel rinner ut i bäckenhålan. Ett viktigt villkor är radikal excision av nekrotisk vävnad runt fisteln, men det är omöjligt att ta bort dem helt på grund av spridningen av infiltratzonen. Vid ofullständiga appendikointestinala fistlar (intakt slemhinna och en del av tarmens muskelskikt), om förutsättningarna finns, stängs defekten med separata serös-muskulära vikrylsuturer 000 på en atraumatisk nål. Om detta inte är möjligt (vävnadsskärning) är det tillåtet att därefter föra ett rör för APD till destruktionszonen.
• I de fall där det finns en komplett fistel, och infiltratzonen med abscess inte överstiger 5 cm och är belägen på samma vägg som fisteln, utan att sträcka sig ringformigt till andra väggar, bör denna del av tarmen resekeras tillsammans med fisteln. Vid slutet av operationen utförs transanal intubation av kolon med röret fört bortom anastomoszonen.
• Om det drabbade området har större utbredning eller är ringformigt, är det lämpligt att utföra en tarmresektion med anastomos. I slutet av operationen utförs även transanal intubation av kolon med införande av en slang bortom anastomosområdet.
• En tillfällig kolostomi appliceras i extrema fall - vid omfattande purulent-destruktiv skada på tarmen (risk för att utveckla suturbrott och peritonit), samt vid allvarligt tillstånd hos patienten.
• Tarmen måste sys enligt alla kirurgiska regler med icke-absorberbart eller långtidsabsorberbart syntetiskt suturmaterial (tunn nylon, vicryl, polysorb) i 2 lager. Catgut får inte användas. Trådarna måste vara tunna - nr 00 eller 000, de ska appliceras med en atraumatisk rundnål:
  • 1:a raden - mukomuskulära suturer med nedsänkning av knutar i tarmlumen;
  • 2:a raden - serösa-muskulära suturer.

Om förhållandena tillåter (lokalisering av fisteln på ändtarmen eller i rektosigmoidregionen), för ytterligare skydd av tarmväggen och förebyggande av peritonit, fixeras tarmperitoneum ovanför fistel- eller anastomosområdet till slidans bakre vägg.

• Revision av könsorganen är nödvändig för att fastställa omfattningen av interventionen på dem, med särskild uppmärksamhet på att bedöma graden av engagemang av livmodern och bihang på båda sidor i den inflammatoriska destruktiva processen. Omfattningen av det gynekologiska stadiet väljs strikt individuellt. Hos patienter med fistlar kunde vi endast utföra organbevarande operationer i 31,8% av fallen. De flesta patienter hade multipla abscesser, uttalade infiltrativa förändringar i parametrisk och bäckenvävnad, tarmväggen som bär fisteln, engagemang av livmodern i den purulenta processen, vilket orsakade en hög risk för att utveckla allvarliga purulent-septiska komplikationer eller återfall av sjukdomen, vilket krävde extirpation av livmodern (i detta fall försökte vi alltid bevara en del av äggstocken).

Appendageala vesikala fistlar

När det finns risk för perforering av en abscess i urinblåsan uppträder följande kliniska symtom i tur och ordning hos patienter:

• ökad urineringsfrekvens;
• brännande vid urinering, vilket senare leder till svår smärta efter varje urinering, gradvis ökande; smärtan blir konstant och får en outhärdlig skärande karaktär;
• leukocyturi och proteinuri ökar, urinen blir grumlig.

Utseendet av riklig purulent urladdning från urinröret indikerar öppningen av en abscess i urinblåsan.

Risken att utveckla den beskrivna komplikationen är mycket hög. Dess svårighetsgrad bestäms av mikrofloran i bihangsabscessens natur, svårighetsgraden och varaktigheten av akut bäckenperitonit och den därmed förknippade berusningen, samt de initiala funktionella förändringarna i njurarna och urinvägarna.

Det bör betonas att det, på grund av det direkta hotet om urosepsis, är oacceptabelt att försena operationen i dessa fall, trots dess tekniska svårigheter och ogynnsamma initiala bakgrund.

De mest informativa metoderna för att diagnostisera appendage-vesikala fistlar är också ultraljud och datortomografi.

Det bör betonas att för att upptäcka en abscess i vesikouterinutrymmet bör ekografi (inklusive transvaginal) utföras med en välfylld urinblåsa. Dessa förhållanden är nödvändiga för tydlig avgränsning av abscessens konturer, detektion av en defekt i dess främre vägg och bedömning av de strukturella egenskaperna hos urinblåsans bakre vägg.

Ekografiska tecken på hotet om perforering av bäckenabscesser i urinblåsan:

1. Det finns en atypisk "nära" plats för abscessen och urinblåsan (abscess i cervikalstumpområdet, vaginalkupol eller stor abscessstorlek - mer än 15 cm).
2. Ekogeniciteten hos den prevesikala vävnaden är kraftigt reducerad; den innehåller hålrum med tjockt heterogent innehåll.
3. Huvudsymptomet är förstörelsen av kapseldelen av formationen direkt intill blåsans bakre vägg, dvs det finns ingen tydlig gräns mellan blåsans bakre vägg och den variga formationen. Blåsans inre kontur är deformerad, dess väggstruktur är heterogen (förtjockad, innehåller flera ekonegativa inneslutningar), medan heterogen ekopositiv suspension i varierande mängder (ackumulering av varigt exsudat) kan bestämmas i blåsans innehåll.

I vissa fall innehåller infiltratet av den prevesikala vävnaden fistulära strukturer som liknar de som beskrivits tidigare.

Vid hot om perforering av den vesikoureterala cysten i urinblåsan eller bildandet av bihangsvesikala fistlar är CT-symtomen följande:

• en skarp infiltration av den paravesikala vävnaden observeras;
• det finns deformation av blåsans konturer genom inflammatorisk infiltration;
• Formationen ligger tätt intill urinblåsan och har tydliga konturer, med undantag för området där abscessen och urinblåsväggen gränsar. CT-metodens informativitet vid identifiering av retrovesikala vävnadsabscesser var enligt våra data 100 %.

Under cystoskopi observeras en karakteristisk bild: deformation av blåsväggen och bullöst ödem med blödningsområden. Vanligtvis sker perforation av den purulenta formationen vid platsen för det bullösa ödemet. Som regel bryter abscessen igenom i området kring blåsans topp till höger eller vänster om mittlinjen.

Funktioner vid kirurgiskt ingrepp hos patienter med appendage-vesikala fistlar:

1. Vid kirurgi på vesikogenitala fistlar med inflammatorisk etiologi bör endast transperitoneal åtkomst användas.
2. Efter återställande av normala anatomiska förhållanden mellan bäckenorganen utförs två på varandra följande steg av operationen - gynekologisk och urologisk.
3. När vesikogenitala fistlar kombineras med intestinal-genitala fistlar, börjar det första steget i operationen med isolering och suturering av tarmfistlarna, därefter utförs adekvat ingrepp på könsorganen och sist på urinblåsan och urinledaren.
4. Det gynekologiska skedet av operationen består av att ta bort abscessen och säkerställa de bästa förutsättningarna för dränering av bäckenhålan, inklusive de urologiska områdena i operationen.
5. Vi anser att revision av urinledarna på båda sidor är ett obligatoriskt villkor för att utföra det urologiska steget i operationen, särskilt i de fall där betydande förändringar i njurfunktionen, utvidgning av urinledaren och njurbäckenet upptäcktes före operationen.
6. Det urologiska skedet består av själva rekonstruktionen av urinblåsan med eliminering av fisteln och återställande av normal urinpassage genom urinledarna. Det senare ingreppet utförs om det finns indikationer för det som fastställts under operationen (ureterstriktur, urinläckage i parametrisk vävnad, ärrbildning i urinledarmynningen).
7. Vid ofullständiga vesikogenitala fistlar excideras de förändrade vävnaderna i den paravesikala vävnaden och urinblåsan sparsamt, och separata vicryl- eller catgut-suturer (nr 00) appliceras på urinblåsans muskel med en atraumatisk nål.
8. Vid plastikkirurgi på ofullständiga vesikogenitala fistlar bör man sträva efter att vara försiktig och försöka undvika att öppna blåsan. Om blåsslemhinnan öppnas under vävnadsexcision finns det ingen särskild fara i denna situation. I sådana fall sys blåsan på samma sätt som vid en komplett blåsfistel:
   • efter ytterligare mobilisering av blåsslemhinnan dras den in i såret (hela defekten ska tydligt visualiseras);
   • Blåsslemhinnan sys fast med separata katgutsuturer (nr 00 eller 000) på en atraumatisk nål i tvärriktningen; till skillnad från tarmsuturen bör knutarna vara placerade utanför blåsslemhinnan; avståndet mellan suturerna är 0,5-0,7 cm;
   • den andra raden av suturer appliceras på blåsans muskler med catgut eller vicryl nr 00, helst i utrymmena mellan den första raden av suturer;
   • Separata suturer appliceras på vävnaden och peritoneum med catgut eller vicryl nr 1 (tredje raden). I de fall där det gynekologiska skedet inkluderar extirpation av livmodern, peritonealiseras suturlinjen dessutom med vaginalväggen, genom att sutureras till urinblåsans vägg ovanför de applicerade suturerna.
9. I slutet av båda stegen utförs separat peritonisering av urinblåsan och operationsområdena i bäckenregionen med obligatorisk isolering av den suturerade fisteln från den infekterade bukhålan.
10. För att tillförlitligt förhindra urinvägsperitonit lämnas vaginalkupolen öppen mot bukhålan i samtliga fall.
11. Obligatoriska steg i operationen är sanering och dränering av bukhålan och bäckenhålan. Sanering utförs med en 1% vattenlösning av dioxid. I samtliga fall är det lämpligt att använda en APD för dränering. Slangar förs till det område med störst skada och in i de laterala kanalerna transvaginalt - genom en öppen vaginal dome eller ett kolpotomi-sår. 12. Urinblåsan dräneras med en Foley-kateter.

Blindtarmen/ovaginala fistlar

De uppstår som ett resultat av instrumentella manipulationer som utförs för att behandla GPZPM (multipla punktioner av bäckenabscesser, kolpotomi). I den överväldigande majoriteten av fallen är de belägna i den övre tredjedelen av den bakre vaginalväggen (vid manipulationsställena). De är slemhinnedefekter med kalkrika kanter. Vid vaginal undersökning och palpation av adnexala formationer ökar mängden utsöndring från fistelöppningen. Fistelns natur (dess längd och samband med adnexalformationen) bestäms bättre ekografiskt när den kontrasteras, till exempel genom att en metallsond förs in i den.

Funktioner i operationen

1. Under extirpationen av livmodern utförs tillräcklig mobilisering av den övre tredjedelen av slidan, huvudsakligen dess laterala och bakre väggar, för vilka kardinalligamenten korsas i etapper efter att ha separerat ändtarmens främre vägg bakifrån, urinblåsan och den prevesikala fascian framifrån.
2. Det är lämpligt att öppna slidans främre eller laterala vägg och slutligen utföra en resektion av den övre tredjedelen av slidans bakre vägg, som innehåller fisteln, redan under visuell kontroll (inifrån), för att helt avlägsna nekrotisk vävnad på ena sidan och inte avlägsna överflödig vaginalvävnad, så att den inte förkortas.
3. Det är lämpligt att utföra resektion av den bakre vaginalväggen kilformad. Om fisteln är liten sys den bakre vaginalväggen som vanligt med separata katgutsuturer, som fångar de uterosakrala ligamenten i suturerna; om defekten i den bakre väggen är betydande appliceras först separata suturer på den kilformade, utskurna delen av vaginan för att inte förkorta den, och sedan sys vaginalröret som vanligt med separata katgutsuturer.
4. Bukhålan saneras och dräneras med APD-sonder transvaginalt.

Appendix-abdominala fistlar

Skäl

Fistlar bildas av två huvudorsaker: ofullständigt avlägsnad varig bihangsbildning, irrationell eller felaktig användning av suturmaterial. Som ett resultat börjar fistelkanaler att bildas, som går från den nybildade variga håligheten i stället för den oavlägsnade kapseln i den variga bihangsbildningen till den främre bukväggen. Fistelkanaler är vanligtvis slingrande, involverar olika organ i processen och bildar täta infiltrat runt sig själva.

Symtom

Vid risk för perforation av abscess genom den främre bukväggen (alltid efter tidigare operationer) uppstår intensiva smärtor av "ryckande" natur i området kring det postoperativa ärret, infiltration och hyperemi i det senare. En liten mängd varigt innehåll frigörs regelbundet genom den bildade fisteln. Men även under denna period har patienterna feber, ibland med frossa, deras allmäntillstånd försämras och funktionerna hos de organ som är involverade i processen försämras.

Hos patienter med fungerande fistlar, vid palpation av bäckenformationer under en gynekologisk undersökning, ökar purulent utsöndring från misstänkta fistelkanaler på den främre bukväggen.

Diagnostik

Förstöring av vävnaderna i den främre bukväggen visualiseras väl genom både ekoskopisk och radiologisk undersökning (CT).

Informationsinnehållet i CT-metoden för att diagnostisera utvecklande eller bildade bukväggs-adnexala fistlar är 100 %.

Följande utvecklingsstadier av bukväggsfistlar urskiljs på eko- och tomografi:

1. vävnadsförstörelse upp till aponeuros,
2. förstörelse av vävnad ner till huden,
3. visualisering av den bildade fistelkanalen.

Fistelografi bidrar till att öka diagnostikens effektivitet. Genom att introducera ett kontrastmedel i fistelns yttre öppning på den främre bukväggen kan dess förlopp och längd bestämmas.

Funktioner i bruksanvisningen

I sådana fall bör operationen börja med en oval dissektion av vävnaderna runt fistelkanalen från huden till aponeurosen. Därefter täcks det resulterande "röret" med sterila gasbindor och en median laparotomi utförs ovanför fistelkanalen förbi naveln. Efterföljande isolering av fisteln bör utföras akut, gradvis i riktning från den främre bukväggen djupt in i det lilla bäckenet. I vissa fall, för bättre orientering, är det möjligt att regelbundet revidera fistelkanalen med en knappsond. Valet av volym och teknik för kirurgiska ingrepp på bäckenorganen beskrivs ovan. Vi anser att behovet av fullständig sanering av bukhålan och skapandet av optimala förhållanden för utflöde av sårsekret är obligatoriska villkor för sådana operationer. Endast katguttrådar bör användas som suturmaterial för dessa operationer.

Efter borttagning av den variga fisteln sys den främre bukväggen noggrant med obligatorisk isolering och matchning av aponeurosens kanter längs hela längden för att förhindra postoperativa bråck. Det är lämpligt att applicera en tvåradig sutur av nylon eller caproag (1:a raden separata suturer - peritoneum-aponeuros, 2:a raden - separata suturer subkutan vävnad - hud). Subkutan vävnad desinficeras med en 10% lösning av dioxid före suturering. Det rekommenderas att bära ett bandage under den postoperativa perioden.