Rationell antibiotikabehandling: verktyg och taktik

Infektioner är ett av de största problemen på intensivvårdsavdelningen (de kan vara den främsta orsaken till sjukhusvistelse av patienter på intensivvårdsavdelningen eller en komplikation av andra sjukdomar), det viktigaste kriteriet för patienters prognos. Samhällsförvärvade infektioner som kräver sjukhusvistelse på intensivvårdsavdelningen och sjukhusinfektioner är oberoende faktorer för dödlighet. De leder till en förlängning av slutenvård. Baserat på ovanstående är utvecklingen av en antibakteriell behandlingsstrategi grundläggande viktig för att förbättra patienternas prognos.

Komplexiteten i behandlingen av bakterieinfektioner på intensivvårdsavdelningen beror på många faktorer, men de viktigaste är:

• hög resistensnivå hos patogener mot traditionella antibiotika och snabb utveckling av resistens under behandling,
• vanligtvis sjukdomens polymikrobiella natur,
• svårighetsgraden av patienternas tillstånd,
• frekvent isolering av så kallade problemmikroorganismer,
• frekventa återfall eller superinfektion under och efter avslutad antibakteriell behandling

Dessutom leder den oberättigade, osystematiska användningen av antibiotika till snabb selektion och spridning av resistenta mikroorganismstammar.

Faktorer som bidrar till utveckling av infektion hos patienter på intensivvårdsavdelningen:

• Underliggande sjukdom.
• Svårighetsgraden av patientens tillstånd enligt APACHE II-skalan för bedömning av akuta och kroniska funktionella förändringar är >15.
• Ålder över 60 år.
• Diagnostiska och terapeutiska invasiva procedurer:
  • intubation,
  • IVL,
  • blåskateterisering,
  • central venkateterisering.
• Användning av antacida och H2-receptorblockerare.
• Vistelselängd på intensivvårdsavdelningen.

Urskillningslös eller utbredd profylaktisk användning av antibiotika. Infektionskällan kan vara endogen (orofaryngeal kolonisering eller aspiration) eller exogen (andningsutrustning, katetrar, medicinsk personal, andra patienter).

På grund av patienternas svårighetsgrad och risken för infektiösa komplikationer bör antibakteriell behandling påbörjas omedelbart vid de första tecknen på sjukdomen (utan att vänta på resultaten av bakteriologiska tester), eftersom förseningar kan leda till farliga konsekvenser. I sin dagliga verksamhet på sjukhus stöter läkare på två grupper av infektionssjukdomar:

• extra-hospital - som uppstår utanför ett sjukhus och orsakar sjukhusinläggning,
• sjukhus (nosokomial) - utvecklad hos en patient på ett sjukhus.

De huvudsakliga skillnaderna mellan grupperna är typerna av patogener och deras antibiotikaresistens. Samhällsförvärvade infektioner kännetecknas av en begränsad och ganska stabil sammansättning av de mest sannolika patogenerna, beroende på processens lokalisering. Spektrumet av patogener vid sjukhusinfektioner är vanligtvis mindre förutsägbart. Patogener vid sjukhusinfektioner är mer resistenta mot antibiotika än patogener vid samhällsförvärvade infektioner. Dessa skillnader är viktiga för att välja rationell empirisk behandling.

På sjukhus, och särskilt på intensivvårdsavdelningar, skapas gynnsamma förhållanden för utbyte av mikroorganismer - nära kontakt mellan patienter och personal. Samtidigt, mot bakgrund av intensivbehandling, sker deras selektion. Som ett resultat uppstår en mikroekologisk situation med dominans av vissa stammar (mestadels resistenta mot antibiotika). De kallas sjukhusstammar. Det finns inga tydliga kriterier för att identifiera en viss stam som sjukhusstammar (antibiotikaresistens är viktigt, men inte obligatoriskt).

Vid inläggning på sjukhus kommer patienten oundvikligen i kontakt med sjukhusets bakteriestammar. Allt eftersom vårdtiden på en sjukhus ökar ökar sannolikheten för att patientens egen mikroflora ersätts med sjukhusets mikroflora – risken för att utveckla infektioner orsakade av den ökar. Det är ganska svårt att exakt fastställa den tid som krävs för att patientens kropp ska koloniseras av sjukhusets mikroflora, eftersom det beror på många faktorer (ålder, vistelse på intensivvårdsavdelningen, svårighetsgraden av samtidig patologi, antibiotikabehandling eller profylax). Det är också svårt att fastställa tidsintervallet då infektionen ska betraktas som sjukhusförvärvad. I de flesta fall anses en infektion vara sjukhusförvärvad när symtomen uppstår mer än 48 timmar efter sjukhusvistelsen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi och orsaker till infektioner

Det är svårt att uppskatta frekvensen av sjukhusinfektioner i vårt land på grund av bristen på officiell registrering av sådana sjukdomar. På intensivvårdsavdelningar är risken för att utveckla infektiösa komplikationer hos patienter 5–10 gånger högre än på allmänna avdelningar. En fjärdedel av det totala antalet sjukhusinfektioner inträffar på intensivvårdsavdelningar. Enligt internationella multicenterstudier är den genomsnittliga prevalensen av sjukhusinfektioner på medicinska institutioner 5–10 %, och på intensivvårdsavdelningar når den 25–49 %. Vetenskapliga arbeten som ägnas åt att studera deras etiologi återspeglar situationen på de undersökta sjukhusen, så deras resultat extrapoleras till andra institutioner med en hög grad av konventionalitet. Även multicenterstudier anses inte vara uttömmande, även om de är de mest representativa.

Strukturen och etiologin för infektioner på intensivvårdsavdelningar (IVA) har studerats mycket noggrant. Enligt EPIC-multicenterstudien, som genomfördes under en dag på 1417 avdelningar i 17 europeiska länder (med fler än 10 000 patienter), diagnostiserades 44,8 % med infektioner, med en frekvens av IVA-associerade infektioner på 20,6 %. De vanligaste infektionerna på IVA var lunginflammation (46,9 %), nedre luftvägsinfektioner (17,8 %) och urinvägsinfektioner (17,6 %) samt angiogena infektioner (12 %). Den etiologiska strukturen dominerades av gramnegativa bakterier av familjen Enterobacteriaceae (34,4 %), Staphylococcus aureus (30,1 %), Pseudomonas aeruginosa (28,7 %), koagulasnegativa stafylokocker (19,1 %) och svampar (17,1 %). Många etiologiskt signifikanta mikroorganismer visade sig vara resistenta mot traditionella antibiotika; I synnerhet var prevalensen av meticillinresistenta stafylokocker 60 %, och 46 % av P aeruginosa var resistenta mot gentamicin.

Liknande resultat gällande infektioners etiologiska struktur erhölls i en annan studie. Resultaten bekräftade också att de flesta patienter på intensivvårdsavdelningen (72,9 %) ordinerades antibiotika för terapeutiska eller profylaktiska ändamål. Dessutom var de vanligaste aminoglykosider (37,2 %), karbapenemer (31,4 %), glykopeptider (23,3 %) och cefalosporiner (18,0 %). Listan över läkemedel bekräftar indirekt den höga nivån av antibiotikaresistens hos patogener på intensivvårdsavdelningen. Analys av resultaten från det amerikanska sjukhusets infektionskontrollsystem för 1992-1997 visade prevalensen av urinvägsinfektioner (31 %), lunginflammation (27 %) och primära angiogena infektioner (19 %) på intensivvårdsavdelningen. Dessutom var 87 % av de primära angiogena infektionerna associerade med centrala venkatetrar, 86 % av lunginflammationerna - med mekanisk ventilation och 95 % av urinvägsinfektionerna - med urinkatetrar. De främsta orsakerna till mekanisk ventilationsassocierad lunginflammation (MVAP) var Enterobacteriaceae (64 %), P. aeruginosa (21 %), S. aureus (20 %), bland orsakerna till angiogena infektioner - koagulasnegativa stafylokocker (36 %), enterokocker (16 %), S. aureus (13 %), svampar (12 %). Svampar och Enterobacteriaceae dominerade vid urinvägsinfektioner.

Baserat på den primära lokaliseringen av infektionskällan kan man bedöma den förmodade etiologin för sjukdomen, vilket naturligtvis fungerar som en tillförlitlig riktlinje för att välja en empirisk behandlingsregim för antibakteriell behandling.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Principer för planering av antibakteriell behandling vid infektioner

Med hänsyn till de ovan nämnda svårigheterna vid behandling av sjukhusinfektioner (patienternas tillstånds svårighetsgrad, deras ofta polymikrobiella natur, möjligheten att isolera patogener med multipel resistens mot antibakteriella medel vid nosokomiala infektioner) är det nödvändigt att framhäva följande principer för rationell användning av antibiotika på intensivvårdsavdelningar:

• Antibakteriell behandling påbörjas omedelbart efter att infektionen upptäckts, utan att vänta på resultaten av bakteriologiska tester.
• Valet av initial empirisk behandlingsregim bör vara programmerbart, med hänsyn till det sannolika spektrumet av patogener och deras eventuella resistens (data från lokal övervakning av antibiotikaresistens).
• Den initiala bedömningen av behandlingens effektivitet utförs 48–72 timmar efter att feber och berusning minskat. Om ingen positiv effekt uppnås inom den angivna tidsramen justeras behandlingsregimen.
• Det är irrationellt och oönskat att använda antibiotika profylaktiskt under den postoperativa perioden eller under mekanisk ventilation (i avsaknad av kliniska tecken på infektion).
• Antibiotika administreras i enlighet med officiella instruktioner. De huvudsakliga administreringsvägarna är intravenösa, intramuskulära och orala. Andra administreringsvägar (intraarteriella, endolymfatiska, intraabdominella, endotrakeala etc.) har inga bevisade fördelar jämfört med traditionella.

Valet av ett antibakteriellt läkemedel kan göras utifrån sjukdomens etablerade etiologi och patogenens specificerade känslighet för antibiotika - etiotropisk terapi. I situationer där patogenen är okänd förskrivs läkemedlet baserat på en empirisk metod. I det senare fallet väljs antibiotikumet baserat på en känd lista över mikroorganismer som orsakar infektion på en viss lokalisering och kunskap om de viktigaste trenderna i antibiotikaresistens hos de mest sannolika patogenerna. Det är tydligt att läkaren i klinisk praxis oftast, innan sjukdomens etiologi specificeras, är tvungen att använda en empirisk metod.

Vid svåra infektioner bör principen om maximal initial empirisk behandling följas – förskrivning av läkemedel som verkar på det maximala antalet potentiella patogener på en given lokalisering. Det är särskilt viktigt att följa denna princip vid behandling av icke-snabba lunginflammation (NPILV), peritonit och svår sepsis. Eftersom det har fastställts att risken för dödsfall ökar avsevärt vid otillräcklig initial behandling (till exempel för NPILV – med 3 gånger).

Adekvat empirisk antibakteriell behandling innebär:

• När det valda läget är valt påverkas alla potentiella patogener,
• vid val av ett antibakteriellt läkemedel beaktas risken för multiresistens hos patogener,
• Behandlingsregimen bör inte främja selektion av resistenta stammar på avdelningen.

Empirisk och riktad etiotropisk antibakteriell behandling

Att genomföra rationell antibakteriell behandling av sjukhusinfektioner på intensivvårdsavdelningen är omöjligt utan modern kunskap om sjukdomarnas etiologiska struktur och antibiotikaresistens hos deras patogener. I praktiken innebär detta behovet av att identifiera patogenen med hjälp av mikrobiologiska metoder och bestämma dess antibiotikakänslighet. Att diskutera valet av det optimala antibakteriella läkemedlet är endast möjligt efter att ovanstående studier har genomförts.

Inom praktisk medicin är situationen dock inte så enkel, och även de modernaste mikrobiologiska metoderna kan ofta inte ge läkaren ett snabbt svar eller ens specificera sjukdomens orsakssamband. I sådana fall kommer kunskap om de mest sannolika orsakssambanden till specifika former av sjukhusinfektioner, antibiotikans naturliga aktivitetsspektrum och nivån av förvärvad resistens mot dem i en given region och ett specifikt sjukhus till undsättning. Det senare villkoret är viktigast vid planering av antibakteriell behandling för sjukhusinfektioner på intensivvårdsavdelningar, där nivån av förvärvad resistens är högst. Eftersom den otillräckliga utrustningen i mikrobiologiska laboratorier och den låga nivån av standardisering av studier för att bedöma antibiotikakänslighet inte tillåter oss att bilda oss en verklig uppfattning om den epidemiologiska situationen på en medicinsk institution och utveckla balanserade rekommendationer för behandling.

Infektionssjukdomarnas etiologi är den viktigaste faktorn som bestämmer strategin och taktiken för antibakteriell behandling. På grund av omöjligheten att uttryckligen diagnostisera bakteriella infektioner och bedöma antibiotikakänsligheten hos deras patogener, är förskrivningen av antibakteriell behandling på intensivvård vanligtvis empirisk.

Trots den betydande mångfalden av patogener inom intensivvård spelar endast ett begränsat antal bakteriearter en ledande roll i deras etiologi. Baserat på den gemensamma nämnaren i spektrumet av naturlig känslighet för antibakteriella läkemedel och resistensmekanismer kan de kombineras i fyra grupper:

1. S. aureus och en taxonomiskt heterogen undergrupp av koagulasnegativa stafylokocker,
2. Enterococcus spp. (främst E. faecalis),
3. representanter för familjen Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

De listade patogenerna är källor till mer än 80 % av urinvägs- och luftvägsinfektioner, intraabdominella och kirurgiska infektioner, såväl som angiogena infektioner. Vissa etiologiska egenskaper är karakteristiska för infektioner av olika lokaliseringar. Till exempel orsakas angiogena infektioner oftast av stafylokocker och urinvägsinfektioner av gramnegativa mikroorganismer, medan enterokocker praktiskt taget inte påverkar luftvägarna. Den största etiologiska mångfalden är karakteristisk för intraabdominella och sårinfektioner.

De presenterade uppgifterna kan tjäna som en första riktlinje för val av empirisk antibakteriell behandling. En mycket enkel och i vissa fall extremt användbar studie är mikroskopi av ett utstryk från infektionsstället. Tyvärr ägnas en sådan enkel metod mycket lite uppmärksamhet på de flesta institutioner, trots att information om förekomsten av grampositiv eller gramnegativ flora är extremt viktig för val av antibakteriell behandling.

Ännu viktigare information kan erhållas 24 timmar efter att det patologiska materialet och dess primärodling tagits. Med ett väletablerat laboratorium och dess koppling till kliniken kan läkaren få svar på frågan: "Är stafylokocker, enterokocker, enterobakterier eller P. aeruginosa involverade i den infektiösa processen?" Genom att känna till spektrumet av naturlig känslighet hos de listade grupperna av mikroorganismer och egenskaperna hos resistensspridningen på en specifik institution är det möjligt att justera antibakteriell behandling och med hög sannolikhet säkerställa dess tillräcklighet.

Den mest exakta korrigeringen av antibakteriell behandling är möjlig efter att de slutliga resultaten av patogenidentifieringen och bedömningen av dess antibiotikakänslighet erhållits.

Nedan följer data om spektrumet av naturlig känslighet hos huvudgrupperna av infektiösa agens på intensivvårdsavdelningen och om de läkemedel som föredras för behandling av sjukdomar med känd etiologi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Val av antibiotika vid behandling av infektioner med känd etiologi

Avsnittet fokuserar på de läkemedel som föredras för behandling av svåra infektioner och sjukhusinfektioner. Andra antibakteriella läkemedel kan användas för att behandla samhällsförvärvade och milda former.

Streptococcus pyogenes

Det föredragna läkemedlet är bensylpenicillin. Aminopenicilliner är lika effektiva; andra ß-laktamer har inga fördelar. Förvärvad resistens mot ß-laktamer har inte beskrivits.

Alternativa läkemedel: makrolider och linkosamider (indicerade vid allergier mot ß-laktamer).

Förekomsten av förvärvad resistens varierar mellan geografiska regioner.

Streptococcus pneumoniae

De läkemedel som valts är bensylpenicillin (parenteralt), amoxicillin (per os) och andra ß-laktamer.

Förekomsten av förvärvad resistens varierar i olika geografiska regioner. Vid lunginflammationer orsakade av penicillinresistenta pneumokocker är bensylpenicillin och amoxicillin effektiva, men vid hjärnhinneinflammation kan de misslyckas.

Alternativa läkemedel - cefalosporiner av III-IV generationen (cefotaxim, ceftriaxon, cefepim), karbapenemer (vid hjärnhinneinflammation - meropenem), antipneumokockfluorokinoloner. Vid hjärnhinneinflammation orsakad av penicillinresistenta pneumokocker är det möjligt att använda glykopeptider.

Streptococcus agalactiae

De läkemedel som föredras är bensylpenicillin, ampicillin, det är lämpligt att kombinera med aminoglykosider (gentamicin). Förvärvad resistens är ett sällsynt fenomen.

Alternativa läkemedel: tredje generationens cefalosporiner, karbapenemer.

Viridans streptokocker

De läkemedel som föredras är bensylpenicillin och ampicillin. Vid endokardit och svåra generaliserade infektioner – i kombination med aminoglykosider (gentamicin). Förvärvad resistens är ett sällsynt fenomen.

Alternativa läkemedel är tredje generationens cefalosporiner, karbapenemer. Vid allergi mot ß-laktamer kan glykopeptider användas.

Enterococcus faecalis

De läkemedel man väljer är bensylpenicillin eller ampicillin i kombination med gentamicin eller streptomycin - endokardit och svåra generaliserade infektioner, ampicillin, nitrofuraner eller fluorokinoloner - urinvägsinfektioner.

Förvärvad resistens har observerats mot penicilliner, ofta mot aminoglykosider.

Alternativa läkemedel: glykopeptider (det är lämpligt att kombinera med aminoglykosider), oxazolidinoner.

Förvärvad resistens mot glykopeptider bland stammar som beskrivits i Ryssland är sällsynt.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Enterococcus faecium

De läkemedel som föredras är glykopeptider (helst i kombination med aminoglykosider). Behandlingsmisslyckanden är dock möjliga.

Förvärvad resistens mot glykopeptider bland stammar som beskrivits i Ryssland är sällsynt.

Alternativa läkemedel oxazolidinoner

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Meticillinkänsliga stafylokocker

De läkemedel som valts är oxacillin, skyddade aminopenicilliner och cefalosporiner av första generationen.

Förvärvad resistens vid känslighet mot oxacillin, samtidig resistens mot ovanstående ß-laktamer är okänd.

Alternativa läkemedel är fluorokinoloner med ökad aktivitet mot grampositiva mikroorganismer (levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin), oxazolidinoner. Vid allvarliga infektioner och omedelbara allergier mot ß-laktamer kan glykopeptider användas, men deras effektivitet är lägre.

Meticillinresistenta stafylokocker

Föredragna läkemedel är glykopeptider. Förvärvad resistens: enskilda resistenta stammar har identifierats.

Alternativa läkemedel är oxazolidinoner. Fluorokinoloner, fusidinsyra, rifampicin, ko-trimoxazol och fosfomycin är ibland effektiva. Behandlingsregimerna för dem är dock inte exakt definierade.

Corynebacterium diphtheriae

De läkemedel som föredras är makrolider och linkosamider. Förekomsten av förvärvad resistens har inte studerats tillräckligt.

Alternativa läkemedel: bensylpenicillin, rifampicin, tetracykliner.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Corynebacterium jeikeium

De läkemedel som föredras är glykopeptider. Förekomsten av förvärvad resistens har inte studerats tillräckligt.

Alternativa läkemedel har inte identifierats.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Listeria monocytogenes

De läkemedel som föredras är ampicillin, helst i kombination med gentamicin. Cefalosporiner är ineffektiva. Förekomsten av förvärvad resistens har inte studerats tillräckligt.

Ett alternativt läkemedel är kotrimoxazol. Den kliniska betydelsen av in vitro-känsligheten för makrolider, tetracykliner och kloramfenikol har inte fastställts.

Bacillus anthracis

De läkemedel man väljer är bensylpenicillin och ampicillin. Cefalosporiner är inte särskilt effektiva.

Förvärvad resistens: isolerade rapporter om resistenta stammar har publicerats.

Alternativa läkemedel: fluorokinoloner, tetracykliner, makrolider, kloramfenikol.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Bacillus cereus

De läkemedel som valts är klindamycin och vankomycin. Förvärvad resistens har inte studerats tillräckligt. Alternativa läkemedel är gentamicin och ciprofloxacin.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Nocardia asteroider

Det föredragna läkemedlet är kotrimoxazol. Förvärvad resistens har inte studerats tillräckligt.

Alternativa läkemedel: imipenem + glykopeptider, amikacin + cefalosporiner, minocyklin (deras användning är inte tillräckligt motiverad).

Neisseria meningitidis

Det läkemedel man föredrar är bensylpenicillin. Förvärvad resistens: enstaka rapporter om resistenta stammar har publicerats.

Alternativa läkemedel: tredje generationens cefalosporiner, kloramfenikol.

Haemophilus spp.

De läkemedel som föredras är aminopenicilliner. Förvärvad resistens: i vissa regioner är resistenta stammar som producerar β-laktamaser vanliga (deras andel i Ryssland är mindre än 5–6 %).

Alternativa läkemedel: tredje generationens cefalosporiner, kloramfenikol. Vid lokaliserade infektioner - andra generationens cefalosporiner, skyddade penicilliner, fluorokinoloner.

Legionella spp.

De läkemedel som valts är erytromycin, azitromycin eller klaritromycin (helst i kombination med rifampicin). Förvärvad resistens saknas. Alternativa läkemedel är fluorokinoloner, doxycyklin och kotrimoxazol.

Vibrio cholerae

Föredragna läkemedel är fluorokinoloner. Förvärvad resistens har beskrivits i enstaka fall.

Alternativa läkemedel: doxycyklin, kotrimoxazol.

Enterobakterier

De läkemedel som föredras för behandling av svåra infektioner orsakade av mikroorganismer i familjen Enterobacteriaceae är β-laktamantibiotika. Beroende på den naturliga känsligheten hos enskilda arter är det dock nödvändigt att använda olika läkemedel. Användningen av aminoglykosider och fluorokinoloner är också motiverad. Valet av specifika läkemedel baseras på data om infektionens lokalisering och svårighetsgrad, samt resistensspridning.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

De läkemedel som föredras är skyddade aminopenicilliner, cefalosporiner av II-III generationen. Förvärvad resistens är utbredd.

Alternativa läkemedel - fluorokinoloner, aminoglykosider, fjärde generationens cefalosporiner, cefoperazon + sulbaktam, karbapenemer (deras olika kombinationer). Resistens mot alla alternativa läkemedel är möjlig. Minst sannolikt är dock mot amikacin, karbapenemer (resistens mot dem är ett extremt sällsynt fenomen).

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

De läkemedel som föredras är skyddade aminopenicilliner, cefalosporiner av II-III generationen. Förvärvad resistens är utbredd.

Alternativa läkemedel: fluorokinoloner, aminoglykosider, cefoperazon + sulbactam, fjärde generationens cefalosporiner, karbapenemer (deras olika kombinationer).

Resistens mot alla alternativa läkemedel är möjlig. Minst sannolikt är dock resistens mot amikacin och karbapenemer (resistens mot dem är extremt sällsynt).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

De läkemedel som föredras är cefalosporiner av III-IV generationen. Förvärvad resistens är utbredd.

Alternativa läkemedel: fluorokinoloner, aminoglykosider, cefoperazon + sulbactam, fjärde generationens cefalosporiner, karbapenemer (deras olika kombinationer).

Resistens kan utvecklas mot alla alternativa läkemedel. Det är dock minst sannolikt att det utvecklas mot amikacin och karbapenemer (det finns enstaka rapporter om resistenta stammar).

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ]

Shigella spp.

Fluorokinoloner är de läkemedel som föredras. Förvärvad resistens är sällsynt.

Alternativa läkemedel: kotrimoxazol, ampicillin Salmonella spp., inklusive S. typhi (generaliserade infektioner).

Läkemedel som föredras: fluorokinoloner, tredje generationens cefalosporiner (cefotaxim, ceftriaxon). Förvärvad resistens - enstaka fall.

Alternativa läkemedel: kloramfenikol, ko-trimoxazol, ampicillin.

Pseudomonas aeruginosa

Läkemedelsval: ceftazidim + aminoglykosider. Förvärvad resistens är utbredd.

Alternativa läkemedel: skyddade antipseudomonas penicilliner (används endast i kombination med aminoglykosider), ciprofloxacin, fjärde generationens cefalosporiner, karbapenemer, polymyxin B.

Resistens mot alla alternativa läkemedel kan utvecklas.

Burkholderia cepacia

De läkemedel som föredras är karbapenemer, ciprofloxacin, ceftazidim och cefoperazon, ureidopenicilliner (inklusive skyddade), kotrimoxazol och kloramfenikol. Behandlingsregimerna är dock inte tillräckligt underbyggda.

Förvärvad resistens är ett ganska vanligt fenomen. Vid cystisk fibros är stammar som är resistenta mot alla ovanstående läkemedel särskilt vanliga.

[ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Stenotrophomonas maltophilia

Det läkemedel man föredrar är kotrimoxazol. Förvärvad resistens är ett relativt sällsynt fenomen.

Alternativa läkemedel är tikarcillin + klavulansyra, doxycyklin och minocyklin, kloramfenikol. De kan ha tillräcklig aktivitet, men deras användningsregimer är inte tillräckligt underbyggda.

Stammar som är resistenta mot alternativa läkemedel är ganska vanliga.

Acinetobacter spp.

Valfria läkemedel På grund av den extrema mångfalden i stamkänslighet är det svårt att motivera empiriska behandlingsregimer. De vanligast föreslagna kombinationerna är karbapenemer eller ceftazidim med aminoglykosider (främst med amikacin), samt fluorokinoloner med aminoglykosider. Ampicillin eller cefoperazon med sulbaktam (på grund av den senares egen antibakteriella aktivitet) kan vara effektiva.

Förvärvad resistens mot alla läkemedel som används är utbredd.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Clostridium petrifringens

De läkemedel som valts är bensylpenicillin, eventuellt i kombination med klindamycin. Förvärvad resistens har inte studerats tillräckligt.

Alternativa läkemedel är nästan alla ß-laktamer, kloramfenikol, metronidazol.

[ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Clostridium difficile

Det första läkemedlet är metronidazol. Förvärvad resistens har inte beskrivits. Ett alternativt läkemedel är vankomycin.

[ 89 ], [ 90 ], [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ]

Actinomyces israelii och andra anaeroba aktinomyceter

De läkemedel som valts är bensylpenicillin och aminopenicilliner. Förvärvad resistens har inte beskrivits. Alternativa läkemedel är tredje generationens cefalosporiner, erytromycin och klindamycin, doxycyklin.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ], [ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ], [ 102 ], [ 103 ], [ 104 ]

Peptostreptokocker

Det läkemedel man väljer är bensylpenicillin. Förvärvad resistens är inte utbredd.

Alternativa läkemedel: andra ß-laktamer, metronidazol, klindamycin, erytromycin, doxycyklin.

Bacteroides fragilis

Det läkemedel man väljer är metronidazol. Förvärvad resistens är ett extremt sällsynt fenomen.

Alternativa läkemedel: klindamycin, karbapenemer, cefoxitin, skyddade penicilliner.

[ 105 ], [ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ], [ 110 ]

Stafylokocker spp.

För närvarande har 34 arter av stafylokocker beskrivits. De kan producera ett betydande antal olika virulensfaktorer. Den mest kompletta "uppsättningen" av dem finns i stammar av S. aureus. Isolering av bakterier från patologiskt material (med motsvarande klinisk bild) indikerar nästan alltid deras etiologiska betydelse.

I praktiken är exakt artidentifiering av andra stafylokocker, grupperade i gruppen "koagulasnegativa", ofta onödig. Sådan information är viktig för epidemiologisk övervakning, såväl som vid allvarliga infektioner. Isolering av koagulasnegativa stafylokocker från icke-sterila områden i människokroppen indikerar vanligtvis kolonisering eller kontaminering med patologiskt material. Problemet med att utesluta kontaminering uppstår även vid isolering av sådana mikroorganismer från sterila miljöer (blod, cerebrospinalvätska).

Spektrumet av naturlig känslighet hos Staphylococcus spp. och förvärvad resistens. Stafylokocker kännetecknas av en hög nivå av naturlig känslighet för de allra flesta antibakteriella läkemedel (betalaktamer, aminoglykosider, fluorokinoloner, makrolider, linkosamider, tetracykliner, glykopeptider, ko-trimoxazol, kloramfenikol, fusidinsyra och rifampicin). Men även med ett så brett utbud av antibiotika att välja mellan är behandlingen av stafylokockinfektioner i vissa fall ett allvarligt problem på grund av utvecklingen av antibiotikaresistens hos mikroorganismer.

Β-laktamantibiotika

Bland alla antibakteriella läkemedel är de mest aktiva mot stafylokocker, men på grund av bakteriers utbredda förmåga att producera β-laktamaser har naturliga och semisyntetiska penicilliner helt förlorat sin kliniska betydelse. Trots vissa skillnader i nivån av mikrobiologisk aktivitet har oxacillin, skyddade penicilliner, cefalosporiner av första till fjärde generationen (förutom ceftazidim och cefoperazon) och karbapenemer nästan samma effektivitet. Valet av ett specifikt läkemedel beror på användarvänlighet, kostnad och sannolikheten för en blandad infektionsprocess (inblandning av gramnegativa bakterier).

Användning av β-laktamantibiotika är dock endast möjlig om stafylokocker inte har någon annan resistensmekanism - ett ytterligare penicillinbindande protein. En markör för en sådan mekanism är resistens mot oxacillin. Enligt historisk tradition behöll S. aureus med en sådan resistensmekanism namnet meticillinresistent (Methicillin Resistent Staphylococcus aureus - MRSA), trots att meticillin länge praktiskt taget har uteslutits från medicinsk praxis.

Om resistens mot oxacillin upptäcks avbryts behandling av stafylokockinfektioner med β-laktamer.

Ett undantag är cefalosporinantibiotikumet ceftobiprole. Det kan hämma aktiviteten hos stafylokockernas penicillinbindande protein.

Ett viktigt kännetecken för MRSA är den höga frekvensen av associerad resistens mot antibakteriella läkemedel från andra grupper (makrolider och linkosamider, aminoglykosider, tetracykliner och fluorokinoloner).

Under lång tid ansågs MRSA uteslutande vara sjukhuspatogener (deras prevalens på många intensivvårdsavdelningar i Ryssland är över 60 %). Men på senare tid har situationen förändrats till det sämre: mikroorganismer orsakar i allt högre grad allvarliga samhällsförvärvade hud- och mjukdelsinfektioner, samt destruktiv lunginflammation.

Glykopeptidantibiotika (vankomycin, teikoplanin och ett antal andra läkemedel i olika utvecklingsstadier) anses vara de läkemedel som föredras för behandling av MRSA-infektioner. Emellertid uppvisar tillgängliga glykopeptider (vankomycin och teikoplanin) endast bakteriostatisk verkan mot stafylokocker (en betydande nackdel jämfört med β-laktamer). I de fall där glykopeptider av olika skäl förskrivits för att behandla infektioner orsakade av meticillinkänsliga stafylokocker, var deras kliniska effekt lägre än β-laktamers. Dessa fakta gör att vi kan betrakta denna grupp av antibiotika som suboptimal för behandling av stafylokockinfektioner.

Resistens mot glykopeptider hos MRSA upptäcktes inte under lång tid, men sedan andra hälften av 90-talet har rapporter publicerats om stammar med minskad känslighet för dem. Resistensmekanismen har inte klarlagts helt. Det är svårt att uppskatta spridningsfrekvensen för sådana stammar på grund av metodologiska svårigheter vid deras detektion, men det är uppenbart att vankomycins effektivitet är kraftigt minskad vid de infektioner de orsakar. Det finns också enstaka rapporter om isolering av MRSA med hög resistens mot vankomycin (överföring av resistensgener från enterokocker).

Oxazolidinoner

Det enda läkemedlet i gruppen är linezolid. Det har hög aktivitet och är effektivt mot alla stafylokocker, oavsett resistens mot andra antibiotika. Det anses vara ett seriöst alternativ till glykopeptider vid behandling av infektioner orsakade av MRSA. Linezolid kan vara det läkemedel man väljer för behandling av infektioner orsakade av stafylokockstammar med minskad känslighet för glykopeptider.

Fluorokinoloner

Läkemedlen i denna grupp har olika aktivitet mot stafylokocker: ciprofloxacin och ofloxacin är relativt låga men kliniskt signifikanta, medan levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin och andra nya fluorokinoloner är mer aktiva. Den kliniska och bakteriologiska effekten av levofloxacin mot stafylokockinfektioner har bevisats väl. Men som nämnts ovan uppvisar MRSA ofta associerad resistens mot dem.

Läkemedel från andra grupper

Fusidinsyra, kotrimoxazol och rifampicin är också effektiva mot stafylokocker. Emellertid har inga detaljerade kliniska prövningar utförts för att utvärdera dem. Eftersom resistens mot alla listade läkemedel utvecklas ganska snabbt är det lämpligt att kombinera dem (till exempel kotrimoxazol och rifampicin). Sådana kombinationer är särskilt lovande vid behandling av milda infektioner orsakade av MRSA.

Med tanke på ovanstående fakta är det uppenbart att när man utvecklar taktiker för empirisk behandling av stafylokockinfektioner på varje specifik avdelning är det nödvändigt att ta hänsyn till data om spridningsfrekvensen av MRSA.

[ 111 ], [ 112 ], [ 113 ]

Enterokocker spp.

Enterokocker placerades i ett släkte separat från streptokocker år 1984. Inom släktet Enterococcus finns det mer än 10 arter, varav de flesta sällan orsakar sjukdom hos människor. Bland kliniska isolat är 80–90 % E faecalis och 5–10 % E faecium, medan andra arter spelar en begränsad roll. På intensivvårdsavdelningar (IVA) är enterokockangiogena infektioner, ofta förknippade med katetrar, av störst betydelse. Vid sårinfektioner är enterokocker vanligtvis en del av mikrobiella associationer och spelar inte en betydande oberoende roll. Deras roll i patogenesen av intraabdominella infektioner har inte exakt fastställts, men specifik antienterokockbehandling förbättrar inte behandlingsresultaten. Enterokockinfektioner i urinvägarna är vanligtvis förknippade med katetrar och försvinner spontant efter att de tagits bort eller med användning av smalspektrumläkemedel.

Spektrum av naturlig känslighet för Enterococcus spp. och förvärvad resistens. Av de kända läkemedlen har vissa ß-laktamer, glykopeptider, rifampicin, makrolider, kloramfenikol, tetracykliner (doxycyklin), nitrofurantoin och fluorokinoloner antienterokockaktivitet. Emellertid har den kliniska betydelsen av rifampicin, makrolider och kloramfenikol vid behandling av infektioner inte fastställts. Tetracykliner, nitrofurantoin och fluorokinoloner används endast för behandling av enterokockinfektioner i urinvägarna.

[ 114 ], [ 115 ], [ 116 ], [ 117 ], [ 118 ]

SS-laktamantibiotika

Bland dem har bensylpenicillin, aminopenicilliner, ureidopenicilliner (störst erfarenhet har samlats på piperacillin) och karbapenemer antienterokockaktivitet. Alla cefalosporiner saknar den. Det är viktigt att notera att den naturliga känsligheten för ß-laktamer hos de två huvudtyperna av enterokocker är olika. E. faecalis är vanligtvis känslig och E. faecium är resistent. Varken ureidopenicilliner eller karbapenemer har fördelar jämfört med ampicillin. Läkemedlen i denna grupp uppvisar endast bakteriostatisk aktivitet mot enterokocker; för att uppnå en bakteriedödande effekt måste de kombineras med aminoglykosider.

Glykopeptider

Glykopeptidantibiotika (vankomycin och teikoplanin) anses traditionellt vara de läkemedel som föredras vid behandling av enterokockinfektioner orsakade av stammar som är resistenta mot ß-laktamantibiotika. Glykopeptider, liksom ß-laktamer, har dock endast en bakteriostatisk effekt på enterokocker. För att uppnå en bakteriedödande effekt bör glykopeptider kombineras med aminoglykosider.

Resistens mot glykopeptider bland enterokocker började noteras i mitten av 80-talet av förra seklet; på senare år har sådana stammar även dykt upp i Ryssland.

Oxazolidinoner

Linezolid är det enda läkemedlet som finns tillgängligt i Ryssland för behandling av infektioner orsakade av vankomycinresistenta enterokocker (VRE).

[ 119 ], [ 120 ], [ 121 ], [ 122 ], [ 123 ], [ 124 ]

Familjen enterobacteriaceae

Familjen enterobakterier omfattar mer än trettio släkten och flera hundra arter av mikroorganismer. Av primär klinisk betydelse är bakterier av släktena Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia och Morganella. Det finns avsevärda bevis som bekräftar den etiologiska betydelsen av de listade mikroorganismerna. I varje specifikt fall av deras isolering från främst icke-sterila områden i människokroppen måste deras betydelse bedömas med största allvar.

Spektrumet av antibiotikakänslighet hos enterobakterier och förvärvad resistens. Den naturliga känsligheten hos enskilda familjemedlemmar för antibiotika varierar. Behandlingsbasen är dock ß-laktamer, fluorokinoloner och aminoglykosider.

SS-laktamer

Beroende på spektrumet av naturlig känslighet för dem är enterobakterier indelade i flera grupper:

• Escherichia coli och Proteus mirabilis är resistenta mot alla ß-laktamantibiotika, förutom naturliga och semisyntetiska penicillinasstabila penicilliner. På intensivvårdsavdelningar används dock semisyntetiska penicilliner (amino-, karboxy- och ureidopenicilliner) och första generationens cefalosporiner sällan på grund av den utbredda resistensen mot dem. Beroende på infektionens svårighetsgrad och art (sjukhus- eller samhällsförvärvad) är därför de läkemedel som valts för empirisk behandling av infektioner orsakade av mikroorganismer i den aktuella gruppen hämmarskyddade penicilliner eller andra till fjärde generationens cefalosporiner.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris och Citrobacter diversus har ett smalare spektrum av naturlig känslighet. Det är begränsat till cefalosporiner av II-IV generationer, hämmarskyddade penicilliner och karbapenemer.
• Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii och Providencia stuartii är typiska sjukhuspatogener, en av de svåraste grupperna att behandla med ß-laktamantibiotika. Deras naturliga känslighetsspektrum är begränsat till cefalosporiner av III-IV generationer, karbapenemer och läkemedel som ticarcillin + klavulansyra och piperacillin + tazobaktam.

Grunden för behandling av enterobakteriella infektioner på intensivvårdsavdelningen är cefalosporiner av tredje och fjärde generationen. Länge trodde man att karbapenemer, skyddade penicilliner och cefalosporiner (cefoperazon + sulbactam) var reservläkemedel, men för närvarande bör denna metod ses över. På grund av den extremt utbredda resistensmekanismen i form av bredspektrum-β-laktamaser (EBLS), som förstör alla cefalosporiner, har effektiviteten hos sådana läkemedel vid behandling av infektioner på intensivvårdsavdelningen minskat kraftigt.

Karbapenemer (imipenem, meropenem och ertapenem) är mest effektiva mot infektioner med enterobakterieproducerande BERS, medan cefoperazon + sulbactam är mindre effektiva. För närvarande är förmågan att syntetisera ESBL utbredd främst bland patogener för sjukhusinfektioner. Dessutom är det omöjligt att förutsäga deras prevalens på en specifik institution eller till och med avdelning utan att genomföra speciella mikrobiologiska studier.

Grunden för taktiken för empirisk behandling av infektioner orsakade av ESBL-producenter är kunskap om deras förekomst på en viss institution, samt en tydlig åtskillnad mellan samhällsförvärvad och sjukhusförvärvad patologi.

• Vid samhällsförvärvade, även extremt allvarliga infektioner, kommer cefalosporiner av tredje och fjärde generationen sannolikt att vara ganska effektiva.
• Vid sjukhusinfektioner är användning av cefalosporiner möjlig med låg frekvens av ESBL på institutionen, såväl som hos patienter utan följande riskfaktorer: långtidssjukhusvistelse, tidigare antibakteriell behandling, samtidiga sjukdomar.
• För sjukhusförvärvade infektioner i miljöer med hög incidens av ESBL, särskilt hos patienter med de riskfaktorer som anges ovan, är de läkemedel som valts karbapenemer eller cefoperazon + sulbactam.

Läkemedel från andra grupper

Aminoglykosider och fluorokinoloner är betydligt sämre än ß-laktamer i sin effektivitet vid behandling av infektioner på intensivvårdsavdelningar.

Först och främst bör det noteras att användning av aminoglykosider som monoterapi är olämpligt. Dessutom finns det för närvarande inga data som bekräftar behovet av deras användning i kombination med ß-laktamer. Eftersom effektiviteten av sådana kombinationer inte är högre än monoterapi med ß-laktamer.

Monoterapi av enterobakteriella infektioner på intensivvårdsavdelningar med fluorokinoloner är fullt möjligt, även om deras användning är mindre motiverad än användningen av ß-laktamer. Det bör noteras att de "nya" fluorokinolonerna (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin) inte överstiger traditionella läkemedel i denna grupp (ciprofloxacin och ofloxacin) i sin antimikrobiella aktivitet mot enterobakterier och effektivitet. Nästan fullständig korsresistens observeras mot alla fluorokinoloner. Ganska ofta används fluorokinoloner i kombination med ß-laktamer, men motiveringen för sådana kombinationer är också otillräcklig. En betydande begränsning för användningen av fluorokinoloner är den mycket höga frekvensen av associerad resistens med ß-laktamer: upp till 50-70 % av enterobakteriella stammar som producerar ESBL är också resistenta mot fluorokinoloner.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa är en medlem av släktet Pseudomonas. Tillsammans med släktena Burkholderia, Comamonasu och några andra är den i sin tur en medlem av familjen Pseudomonadaceae. Representanter för denna taxonomiska grupp är fritt levande, aeroba gramnegativa stavar som inte är krävande för odlingsförhållanden. De klassificeras som så kallade icke-fermenterande bakterier (ej kapabla att fermentera glukos). Familjen Enterobacteriaceae (E. coli, etc.) klassificeras som "fermenterande" mikroorganismer. Pseudomonadaceae kännetecknas av en oxidativ metabolism.

Antibiotikakänslighetsspektrum

Vissa ß-laktamer, aminoglykosider, fluorokinoloner och polymyxin B har kliniskt signifikant antipseudomonal aktivitet.

SS-laktamer

Karbapenemantibiotika uppvisar störst aktivitet mot P. aeruginosa (meropenem är något mer aktivt in vitro än imipenem, medan ertapenem är inaktivt). Näst i fallande ordning efter aktivitet kommer fjärde generationens cefalosporiner (cefepim), aztreonam, tredje generationens cefalosporiner (ceftazidim, cefoperazon), ureidopenicilliner (främst piperacillin), ticarcillin och karbenicillin. Det bör betonas att vanliga cefalosporiner (cefotaxim och ceftriaxon) praktiskt taget saknar antipseudomonasaktivitet.

Förvärvad resistens mot ß-laktamer är ett mycket vanligt fenomen bland P. aeruginosa. Dess huvudsakliga mekanismer är hyperproduktion av egna kromosomala ß-laktamaser, utveckling av metoder som säkerställer avlägsnande av antibiotika från bakteriecellernas interna miljö och en minskning av permeabiliteten hos externa strukturer som ett resultat av fullständig eller partiell förlust av porinproteiner. Förvärvade ß-laktamaser av olika grupper (oftast OXA-gruppen) är också vanliga bland P. aeruginosa.

Mångfalden av resistensmekanismer resulterar i en betydande mångfald av möjliga fenotyper. Den stora majoriteten av stammar som cirkulerar på intensivvårdsavdelningen är för närvarande resistenta mot karbenicilliner och piperacillin, vilket nästan helt berövar dessa läkemedel allt värde. Ganska ofta behåller P. aeruginosa känslighet för kombinationen av piperacillin + tazobaktam.

Ceftazidim och cefepim anses för närvarande vara de viktigaste antipseudomonasläkemedlen. Det finns ofullständig korsresistens mellan dem. Det finns stammar som är resistenta mot ett av de angivna antibiotika, men känsliga för det andra. Bland pseudomonader är resistens mot karbapenemer den minst vanliga, och det finns ingen fullständig korsresistens mellan imipenem och meropenem. Det kan finnas fall där mikroorganismen inte är känslig för karbapenemer, men användningen av ceftazidim eller cefepim är effektiv. I en sådan situation är planering av empirisk behandling för pseudomonasinfektioner endast möjlig på grundval av lokala data om egenskaperna hos antibiotikaresistens hos mikroorganismer på en viss institution.

Det största hotet mot hela systemet för antibakteriell behandling är dock pseudomonadernas förmåga att syntetisera metallo-ß-laktamaser (sådana stammar är ganska vanliga i Ryssland), vilket har uppstått relativt nyligen. Det speciella med dessa enzymer är förmågan att hydrolysera nästan alla ß-laktamer, inklusive karbapenemer. I sådana fall behåller aztreonam ibland sin aktivitet.

[ 125 ], [ 126 ], [ 127 ], [ 128 ], [ 129 ]

Aminoglykosider

Alla aminoglykosider som finns tillgängliga i Ryssland (gentamicin, tobramycin, netilmicin och amikacin) uppvisar ungefär samma aktivitet mot P. aeruginosa. MIC för amikacin är något högre än för andra representanter för gruppen, men dess doser och följaktligen koncentrationer i blodserum är också högre. Stammar av P. aeruginosa som är vanliga i Ryssland uppvisar oftast resistens mot gentamicin och tobramycin, och sällan mot amikacin. Mönstren för korsresistens mot aminoglykosider är ganska komplexa och i praktiken kan nästan vilken variant som helst påträffas. Med data om en mikroorganisms känslighet för tre aminoglykosider är det omöjligt att med fullständig säkerhet förutsäga känsligheten för den fjärde.

Aminoglykosider används inte som monoterapi för pseudomonasinfektioner. Till skillnad från enterobakteriella sjukdomar är dock användningen av kombinationer av ß-laktamer och aminoglykosider ganska utbredd och fullt motiverad (särskilt mot bakgrund av neutropeni) vid infektioner orsakade av P. aeruginosa.

Fluorokinoloner

Bland alla tillgängliga fluorokinoloner har ciprofloxacin den högsta aktiviteten mot P. aeruginosa. Farmakodynamiska beräkningar indikerar dock att för att uppnå en tillförlitlig klinisk effekt bör den dagliga dosen vara mer än 2,0 g, vilket är högre än de tillåtna värdena.

[ 130 ]

Multipel resistans

Ett extremt svårt problem för antibakteriell behandling är de så kallade panresistenta stammarna av P. aeruginosa. De är resistenta mot alla ß-laktamer, aminoglykosider och fluorokinoloner. Sådana stammar behåller som regel endast känsligheten för polymyxin B. En av de möjliga behandlingsmetoderna för infektioner orsakade av sådana mikroorganismer kan vara en kvantitativ bedömning av känsligheten och valet av en kombination av två eller flera antibiotika som visar de lägsta MIC-värdena, men effektiviteten av en sådan metod i kliniken har inte studerats tillräckligt.

Varaktighet av antibakteriell behandling

Antibakteriell behandling ges tills stabila positiva förändringar i patientens tillstånd uppnås och de huvudsakliga infektionssymtomen försvinner. På grund av avsaknaden av patognomoniska tecken på en bakteriell infektion är det svårt att fastställa absoluta kriterier för dess avbrytande. Vanligtvis avgörs frågan om att avbryta antibiotikabehandling individuellt baserat på en omfattande bedömning av förändringen i patientens tillstånd. De allmänna kriterierna för tillräckligheten av antibakteriell behandling är dock följande:

• försvinnande eller minskning av antalet mikroorganismer i materialet som erhållits med en invasiv metod från den huvudsakliga infektionskällan,
• negativa blododlingsresultat,
• avsaknad av tecken på systemiskt inflammatoriskt svar och infektionsinducerad organdysfunktion,
• positiv dynamik hos de viktigaste symtomen på infektion,
• ihållande normalisering av kroppstemperaturen (maximal dagtid <37,5 °C).

Om endast ett tecken på bakteriell infektion (feber eller leukocytos) kvarstår anses det inte vara en absolut indikation för fortsatt antibakteriell behandling. Studier har visat att det under vistelse på intensivvårdsavdelningen med mekanisk ventilation är osannolikt att normal temperatur uppnås, leukocytosen försvinner och luftstrupens slemhinna steriliseras, även med adekvat antibakteriell behandling. Isolerad subfebril kroppstemperatur (maximal dagtid <37,9 °C) utan frossa och förändringar i perifert blod kan vara en manifestation av postinfektiös asteni eller abakteriell inflammation efter operation, polytrauma, som inte kräver fortsatt antibakteriell behandling. Varaktigheten av måttlig leukocytos (9-12x10 ⁹ /l) utan vänsterförskjutning av leukocytformeln och andra tecken på bakteriell infektion bedöms på liknande sätt.

Den vanliga tiden för antibakteriell behandling för sjukhusinfektioner på olika platser är 5–10 dagar. Längre perioder är oönskade på grund av utvecklingen av eventuella komplikationer vid behandlingen, risken för selektion av resistenta stammar och utveckling av superinfektion. I avsaknad av ett stabilt kliniskt och laboratoriemässigt svar på adekvat antibakteriell behandling inom 5–7 dagar är ytterligare undersökning (ultraljud, datortomografi etc.) nödvändig för att söka efter komplikationer eller en infektionskälla på en annan plats.

Längre perioder av antibakteriell behandling är nödvändiga vid infektioner i organ och vävnader där terapeutiska koncentrationer av läkemedel är svåra att uppnå, därför finns det en högre risk för kvarvarande patogener och återfall. Sådana infektioner inkluderar främst osteomyelit, infektiv endokardit och sekundär purulent meningit. Dessutom rekommenderas vanligtvis längre antibakteriella behandlingskurer (2–3 veckor) för infektioner orsakade av S. aureus.