Rationell antibiotikabehandling: rättsmedel och taktik

Infektioner - ett av ICU: s främsta problem (kan vara den främsta orsaken till sjukhusvistelse av patienter i ICU eller komplikationer av andra sjukdomar), den viktigaste prediktiva åtgärden för patienter. Gemenskapsbaserade patienter som behöver sjukhusvistelse i ICU och sjukhusinfektioner är oberoende dödlighetsfaktorer. De leder till en förlängning av sjukvården. Baserat på det föregående är det viktigt att utveckla en strategi för antibiotikabehandling för att förbättra patienternas prognos.

Komplexiteten i behandlingen av bakterieinfektioner i ICU beror på många faktorer, men det viktigaste:

• hög grad av resistens hos patogener mot traditionella antibiotika och snabb utveckling av resistens under behandling,
• vanligtvis den polymikrobiella naturen av sjukdomen,
• svårighetsgrad av patienternas tillstånd,
• frekvent isolering av så kallade problemmikroorganismer,
• frekventa återfall eller superinfektion under och efter slutet av antibiotikabehandling

Dessutom ger obehörig, osystematisk användning av antibiotika ett snabbt urval och spridning av resistenta stammar av mikroorganismer.

Faktorer som bidrar till infektionens utveckling hos patienter i ICU:

• Den huvudsakliga sjukdomen.
• Svårighetsgraden av patientens tillstånd på omfattningen av bedömningen av akuta och kroniska funktionella förändringar APACHE II> 15.
• Ålder över 60 år.
• Diagnostiska och botande invasiva förfaranden:
  • intubation
  • IVL,
  • kateterisering av blåsan,
  • central venøs kateterisering.
• Användning av antacida och H2-receptorblockerare.
• Varaktighet för vistelsen i ICU.

Okunskaplig eller utbredd förebyggande användning av antibiotika. Källan för infektion kan vara endogen (oropharyngeal kolonisering eller aspiration) eller exogena (andningsapparater, katetrar, medicinsk personal, andra patienter).

På grund av svårighetsgraden av patienterna och risken för infektion för deras antimikrobiella behandling ska påbörjas omgående vid de första tecknen på sjukdomen (utan att invänta resultaten av bakteriologiska tester), eftersom fördröjningen kan ställas inför farliga konsekvenser. I deras dagliga övningar på sjukhuset står läkare inför två grupper av smittsamma sjukdomar:

• out-of-hospital - uppstod utanför sjukhuset, vilket orsakade sjukhusvistelse,
• Sjukhus (nosokomial) - utvecklad hos en patient på ett sjukhus.

De viktigaste skillnaderna mellan dessa grupper är de typer av patogener och deras antibiotikaresistens. För infektioner utanför sjukhuset är en begränsad och relativt stabil sammansättning av de mest troliga patogenerna, beroende på lokaliseringen av processen, karakteristisk. Spektrumet av patogener av sjukhusinfektioner är i regel mindre förutsägbart. De sjukdomsinfektioner som orsakas av sjukdomen är mer resistenta mot ani-antibiotika än patogener från gemenskapsförvärvade infektioner. Dessa skillnader är viktiga för valet av rationell empirisk terapi.

På sjukhus och speciellt i ICU har gynnsamma förhållanden skapats för utbyte av mikroorganismer genom nära kontakt mellan patienter och personal. Parallellt med bakgrunden till intensiv behandling sker deras urval. Som ett resultat uppstår en mikroekologisk situation med dominans hos vissa stammar (mest resistenta mot antibiotika). De kallas sjukhus. Tydliga kriterier som gör det möjligt att identifiera en särskild stam som sjukhusvist finns inte (antibiotikaresistens är viktigt, men inte nödvändigt).

När patienten anländer till sjukhuset kontaktar patienten oundvikligen sjukhusstammarna av bakterier. Medan vistelsetiden ökar ökar sannolikheten för att patientens egen mikroflora ersätts med ett sjukhus, risken att utveckla infektioner som orsakas av den ökar. Noggrant ställa den tid som krävs för kolonisering av sjukhusvård mikrofloran är ganska svårt, eftersom det beror på många faktorer (ålder, bo i intensivvårdsavdelningar, svårighetsgraden av sjukdomstillstånd, antibiotikabehandling eller förebyggande). Det är också svårt att fastställa ett tidsintervall när den resulterande infektionen ska betraktas som sjukhus. I de flesta fall betraktas infektionen som sjukhus om det uppvisar symptom mer än 48 timmar efter sjukhusstillfället.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiologi och orsaker till infektioner

Att uppskatta frekvensen av sjukhusinfektioner i vårt land är svårt på grund av brist på officiell registrering av sådana sjukdomar. I ICU är risken att utveckla infektiösa komplikationer hos patienter 5-10 gånger högre än hos generella avdelningar. En fjärdedel av det totala antalet sjukhusinfektioner sker i intensivvården. Enligt internationella multicenterstudier är den genomsnittliga förekomsten av sjukhusinfektioner på sjukhus 5-10% och i ICU når den 25-49%. Vetenskapliga arbeten ägnas åt studier av etiologi, speglar situationen i de undersökta sjukhus, så att deras resultat extrapoleras till andra institutioner med ett stort mått av villkorlighet. Även multicenterstudier anses inte uttömmande, även om de är mest representativa.

Strukturen och etiologin av infektioner i ICU studeras mest fullständigt. Enligt EPIC, multicenterstudie genomfördes i en dag 1417 17 kontor i Europa (som täcker mer än 10 tusen patienter), 44,8% visade infektion, och frekvensen av ICU relaterade - 20,6%. Den mest frekventa var ICU pneumoni (46,9%), lägre luftvägsinfektion (17,8%) och urinvägarna (17,6%), angiogen (12%) I det etiologiska strukturen domineras av Gram-negativa bakterier av familjen Enterobacteriaceae (34,4% ), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), koagulasnegativa stafylokocker (19,1%), svampar (17,1%). Många mikroorganismer som identifierats etiologiskt signifikant resistens mot traditionella antibiotika, i synnerhet meticillin-resistenta stafylokocker prevalens på 60%, en 46% P aeruginosa var resistent mot gentamicin.

Liknande resultat på den etiologiska strukturen av infektioner erhölls i en annan studie. Resultaten bekräftar också att de flesta patienter i ICU (72,9%) för terapeutiska eller profylaktiska ändamål föreskrivna antibiotika. Och de flesta - aminoglykosider (37,2%), karbapenemer (31,4%), glykopeptider (23,3%), cefalosporiner (18,0%). Listan över droger bekräftar indirekt den höga antibiotikaresistensen hos patogener i ICU. Analysresultat över styrsystemet US nosokomiala infektioner 1992-1997 gg visas i ICU prevalens av urinvägsinfektion (31%), lunginflammation (27%), primära angiogena infektioner (19%). Dessutom har 87% av primära angiogena infektioner förknippats med centrala venkatetrar, 86% lunginflammation - en ventilator, och 95% av urinvägsinfektioner - med urinkatetrar. Ledande medel av pneumoni associerade med ventilator (NPIVL) var Enterobacteriaceae (64%), P. Aeruginosa (21%), S. Aureus (20%), inkluderar infektioner av angiogena medel - koagulasnegativa stafylokocker (36%), enterokocker (16% ), S. Aureus (13%), svamp (12%) I urininfektioner dominerade svampar och Enterobacteriaceae.

Baserat på den primära lokaliseringen av infektionsfokus kan man bedöma den påstådda etiologin av sjukdomen, vilket verkligen tjänar som en tillförlitlig guide till valet av empirisk regim av antibiotikabehandling.

[6], [7], [8], [9], [10],

Principer för planering av antibiotikabehandling för infektioner

Med tanke på dessa komplikationer behandlar sjukhusinfektioner (svårighetsgrad tillstånd av patienterna, är de ofta polymikrobiella natur, fördela i sjukhusinfektioner med patogener som är resistenta mot flera antimikrobiella läkemedel), är det nödvändigt att skilja mellan följande principer för rationell användning av antibiotika i IVA:

• Antibiotikabehandling börjar omedelbart efter detektion av infektion, utan att vänta på resultaten av bakteriologisk forskning.
• Valet av att starta empirisk behandlingsregim bör vara programmerbar, med hänsyn tagen till patogenernas sannolika spektrum och deras möjliga resistens (data från lokal övervakning av antibiotikaresistens).
• Initial utvärdering av effektiviteten av behandlingen utförs 48-72 timmar efter det att den började, vilket reducerar allvarligheten av feber och berusning. Om det inte finns någon positiv effekt inom den angivna tiden, korrigeras behandlingsregimen.
• Det är irrationellt och oönskat att använda profylaktiska antibiotika under den postoperativa perioden eller under ventilation (i avsaknad av kliniska tecken på infektion).
• Administreringen av antibiotika utförs enligt officiella instruktioner. De huvudsakliga administrationsvägarna är intravenösa, intramuskulära, orala. Andra vägar (intraarteriella, endolymfatiska, intra-abdominala, endotracheala etc.) har inga bevisade fördelar jämfört med traditionella.

Valet av ett antibakteriellt läkemedel kan utföras baserat på sjukdomen etablerad etiologi och patogenens mottaglighet mot antibiotika - etiotropisk behandling. I situationer där orsaksmedlet är okänt administreras läkemedlet på basis av empirisk tillvägagångssätt. I det senare fallet väljs antibiotikumet utifrån en välkänd lista över mikroorganismer som orsakar infektion i en specifik lokalisering och kunskap om huvudtrenderna i antibiotikaresistensen hos de mest troliga patogenerna. Det är uppenbart att läkaren i den kliniska praxis oftast före specifikationen av sjukdomsets etiologi tvingas använda empirisk tillvägagångssätt.

Vid allvarliga infektioner bör man följa principen om maximalt startande empirisk terapi - administrering av läkemedel som verkar på det maximala antalet potentiella orsakssamband med sjukdomar i denna lokalisering. Att följa denna princip är särskilt nödvändig vid behandling av NPIVL, peritonit, svår sepsis. Eftersom det är uppenbart att risken för ett dödligt utfall ökar betydligt vid otillräcklig inledande behandling (till exempel för NPIVL ökar den med 3 gånger).

Under adekvat empirisk antibakteriell terapi förstås:

• vid det valda läget finns ett inflytande på alla potentiella patogener,
• när man väljer ett antibakteriellt läkemedel beaktas risken för patogenernas resistens mot multiresistens,
• Behandlingsregimen bör inte främja selektion vid separation av resistenta stammar.

Empirisk och riktade etiotropisk antibakteriell terapi

Att genomföra rationell antibakteriell behandling av sjukhusinfektioner i ICU är omöjligt utan modern kunskap om sjukdomens etiologiska struktur och antibiotikaresistensen hos deras patogener. I praktiken innebär detta behovet av att identifiera patogenen med mikrobiologiska metoder, bestämma dess antibiotikaresensibilitet. Diskutera valet av det optimala antibakteriella läkemedlet kan endast vara efter ovanstående studier.

I praktiken är situationen dock inte så enkel, och även de modernaste mikrobiologiska metoderna misslyckas ofta med att ge läkaren ett snabbt svar eller till och med klargöra sjukdoms orsakssamband. I det här fallet kommer kunskap till hjälp av de mest troliga patogenerna av specifika former av sjukhusinfektioner, spektret av naturlig antibiotisk aktivitet och nivån av förvärvat resistens mot dem i en viss region och på ett specifikt sjukhus. Det sista tillståndet är viktigast när man planerar antibiotikabehandling av sjukhusinfektioner i ICU, där nivån på förvärvad resistans är störst. Eftersom otillräcklig utrustning för mikrobiologiska laboratorier och låg standardisering av studier av antibiotikaresistensbedömning inte tillåter att bilda en riktig bild av den epidemiologiska situationen i medicinsk institution och att utveckla viktiga behandlingsrekommendationer.

Etiologin för infektionssjukdomar är den viktigaste faktorn för att bestämma strategin och taktiken för antibiotikabehandling. I samband med omöjligheten av snabb diagnos av bakteriella infektioner och utvärdering av antibiotikaresistensen hos deras patogener, uppträder utnämningen av antibiotikabehandling i intensivvård vanligen empiriskt.

Trots en stor mängd smittämnen i intensivvården spelar endast ett begränsat antal bakteriearter en ledande roll i deras etiologi. På grund av den naturliga naturen hos spektra av naturlig känslighet för antibakteriella läkemedel och mekanismerna för deras resistens kan de grupperas i fyra grupper:

1. S. Aureus och en taxonomiskt heterogen undergrupp av koagulas-negativa stafylokocker,
2. Enterococcus spp. (främst E. Faecalis),
3. representanter för familjen Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

De listade patogenerna är källor till mer än 80% av fallen av urin- och luftvägsinfektioner, intra-abdominalt och kirurgiskt ingrepp och angiogena infektioner. För infektioner av olika lokalisering är vissa egenskaper av etiologi karakteristiska. Till exempel är angiogena infektioner oftast orsakade av stafylokocker och urinvägar orsakas av gramnegativa mikroorganismer, enterokocker påverkar inte andningsorganen praktiskt taget. För intra-abdominal och sårinfektioner är den största etiologiska mångfalden karakteristisk.

Data som ges kan fungera som den första referensen för urval av empirisk antibiotikabehandling. Mycket enkelt och i vissa fall är extremt användbar forskning smutsmikroskopi från infektionsfokus. Tyvärr betalas denna enkla metod i de flesta institutioner mycket liten uppmärksamhet, trots att information om förekomsten av gram-positiv eller gramnegativ flora är oerhört viktigt för valet av antibiotikabehandling.

Ännu viktigare information kan erhållas en dag efter det patologiska materialet och dess primära kultur. Med laboratoriernas väletablerade arbete, dess samband med kliniken kan läkaren få svar på frågan "Går stafylokocker, enterokocker, enterobakterier eller P. Aeruginosa i smittsamma processen?" Att känna till spektrumet av naturliga känslighet hos dessa grupper av mikroorganismer och de specifika egenskaperna hos resistansspridningen i en viss institution, är det möjligt att justera antibakteriell terapi och med hög grad av sannolikhet säkerställa dess tillräcklighet.

Den mest exakta korrigeringen av antibakteriell terapi är möjlig efter erhållande av de slutliga resultaten av identifiering av patogenen och utvärdering av dess antibiotikaresistens.

Nedan finns data om spektrumet av naturlig känslighet hos huvudgrupperna av patogener av infektioner i ICU och på de valfria läkemedlen för behandling av sjukdomar med känd etiologi.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Valet av ett antibiotikum vid behandling av infektioner med känd etiologi

Avsnittet fokuserar på valmöjligheter för behandling av allvarliga och sjukhusinfektioner. För behandling av gemenskapsförvärvade och lätta former kan andra antibakteriella läkemedel användas.

Streptococcus pyogenes

Läkemedlet av valet är bensylpenicillin. Lika effektiva aminopenicilliner har andra ß-laktamer inga fördelar. Förvärvat resistens mot ß-laktamer är inte beskrivet.

Alternativa preparat av makrolider och lincosamider (visade när allergiska mot ß-laktamer).

Förekomsten av förvärvad hållbarhet varierar i olika geografiska regioner.

Streptococcus pneumoniae

Förberedelser för valet av bensylpenicillin (parenteral), amoxicillin (per os) andra ß-laktamer.

Förekomsten av förvärvad hållbarhet varierar i olika geografiska regioner. Med lunginflammation orsakad av penicillinresistenta pneumokocker, är bensylpenicillin och amoxicillin effektiva, med meningit - misslyckanden är möjliga.

Alternativa formuleringar - cefalosporiner III-IV generationer (cefotaxim, ceftriaxon, cefepim), karbapenemer (med meningit - meropenem) antipnevmokokkovye fluorokinoloner. Med meningit orsakad av penicillinresistenta pneumokocker, användningen av glykopeptider

Streptococcus agalactiae

Förberedelser för valet av bensylpenicillin, ampicillin, är det lämpligt att kombinera med aminoglykosider (gentamicin). Förvärvad stabilitet är en sällsynt förekomst.

Alternativa preparat cefalosporiner av den tredje generationen, karbapenem.

Grönande streptokocker

Förberedelser för valet av bensylpenicillin, ampicillin. Med endokardit och allvarliga generaliserade infektioner - i kombination med aminoglykosider (gentamicin). Förvärvad stabilitet är ett sällsynt fenomen.

Alternativa preparat cefalosporiner av den tredje generationen, karbapenem. När det är allergiskt mot ß-laktamer kan glykopeptider användas.

Enterococcus faecalis

Droger av val - bensylpenicillin eller ampicillin i kombination med gentamicin och streptomycin - endokardit och svår generaliserad infektion ampicillin, eller nitrofuraner, fluorokinoloner - urinvägsinfektion.

Förvärvat resistens möter penicilliner, ofta till aminoglykosider.

Alternativa preparat glykopeptider (det är lämpligt att kombinera med aminoglykosider), oxazolidinoner.

Förvärvat resistens mot glykopeptider bland de stammar som beskrivs i Ryssland är en sällsynthet.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Enterococcus faecium

Preparat för val av glykopeptider (bättre - i kombination med aminoglykosider). Men fel i behandling är möjliga.

Förvärvat resistens mot glykopeptider bland de stammar som beskrivs i Ryssland är en sällsynthet.

Alternativa preparat av oxazolidinoner

[23], [24], [25], [26]

Meticillinkänsliga stafylokocker

Förberedelser för valet av oxacillin, skyddade aminopenicilliner, cefalosporiner från den första generationen.

Förvärvat motstånd med känslighet mot oxacillin är inte samtidig resistens mot de ß-laktamer som anges ovan.

Alternativa preparat fluoroquinoloner med ökad aktivitet mot gram-positiva mikroorganismer (levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin), oxazolidinoner. Vid allvarliga infektioner och allergier av omedelbar typ är det möjligt att använda glykopeptider för ß-laktamer, men deras effektivitet är lägre.

Meticillinresistenta stafylokocker

Förberedelser för valet av glykopeptider. Förvärvat resistans identifierade resistenta stammar.

Alternativa preparat av oxazolidinoner. Ibland är fluoroquinoloner, fusidinsyra, rifampicin, sam-trimoxazol, fosfomycin effektiva. Behandlingsregimerna är dock inte tydligt definierade.

Corynebacterium diphtheriae

Förberedelser för val av makrolider och lincosamider. Förekomsten av förvärvad resistans har inte studerats tillräckligt.

Alternativa preparat bensylpenicillin, rifampicin, tetracykliner.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Corynebacteriumjeikeium

Förberedelser för valet av glykopeptider. Förekomsten av förvärvad resistans har inte studerats tillräckligt.

Alternativa droger definieras inte.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Listeria monocytogenes

Läkemedel för att välja ampicillin, bättre i kombination med gentamicin. Cefalosporiner är ineffektiva. Förekomsten av förvärvad resistans har inte studerats tillräckligt.

Ett alternativt läkemedel är samtrimoxazol. Den kliniska signifikansen av in vitro-känsligheten för makrolider, tetracykliner och kloramfenikol är inte bestämd.

Bacillus antracis

Förberedelser för valet av bensylpenicillin, ampicillin. Cefalosporiner är inte särskilt effektiva.

Förvärvat motstånd publicerade enstaka rapporter om detektering av resistenta stammar.

Alternativa preparat fluoroquinoloner, tetracykliner, makrolider, kloramfenikol.

[40], [41], [42]

Bacillus cereus

Läkemedel för selektion av klindamycin, vankomycin. Den förvärvade stabiliteten har inte studerats tillräckligt. Alternativa preparat gentamycin, ciprofloxacin.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50],

Nocardia asteroider

Läkemedlet av valet är sam-trimoxazol. Den förvärvade stabiliteten har inte studerats tillräckligt.

Alternativa preparat imipenem + glykopeptider, amikacin + cefalosporiner, minocyklin (deras användning är otillräckligt motiverad).

Neisseria meningitidis

Läkemedlet av valet är bensylpenicillin. Förvärvat motstånd publicerade enstaka rapporter om detektering av resistenta stammar.

Alternativa preparat cephalosporiner av den tredje generationen, kloramfenikol.

Haemophilus spp.

Förberedelser för valet av aminopenicilliner. Förvärvat resistans i vissa regioner är utbrett resistenta stammar som producerar p-laktamaser (deras andel i Ryssland är mindre än 5-6%).

Alternativa preparat cephalosporiner av den tredje generationen, kloramfenikol. Med lokaliserade infektioner - cephalosporiner från andra generationen, skyddade penicilliner, fluorokinoloner.

Legionella spp.

Läkemedel för val av erytromycin, azitromycin eller klaritromycin (bättre i kombination med rifampicin). Förvärvat motstånd är frånvarande. Alternativa preparat fluoroquinoloner, doxycyklin, sam-trimoxazol.

Vibrio cholerae

Läkemedel för valet av fluorokinoloner. Förvärvat motstånd beskriver enskilda fall.

Alternativt läkemedel doxycyklin, co-trimoxazol.

Enterobacteriaceae

Valfria läkemedel vid behandling av allvarliga infektioner orsakade av familjen Enterobacteriaceae-mikroorganismer är p-laktamantibiotika. Beroende på den naturliga känsligheten hos vissa arter måste olika droger användas. Användningen av aminoglykosider och fluorokinoloner är också motiverad. Valet av specifika läkemedel baserat på data om lokalisering och svårighetsgrad av infektion, spridning av resistens.

[51], [52], [53]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Preparat av valskyddade aminopenicilliner, cephalosporiner II-III-generationen. Förvärvat motstånd är utbredd.

Alternativa läkemedel - fluorokinoloner, aminoglykosider, IV-generationscefalosporiner, cefoperazon + sulfatam, karbapenem (deras olika kombinationer). För alla alternativa läkemedel är bildandet av resistens möjligt. Men minst sannolikt - att amikacin, karbapenem (motstånd mot dem - ett extremt sällsynt fenomen).

[54], [55], [56], [57], [58], [59]

Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter olika

Läkemedlet av valfritt skyddade aminopenicilliner, cefalosporiner II-III-generationen. Förvärvat motstånd är utbredd.

Alternativa preparat fluoroquinoloner, aminoglykosider, cefoperazon + sulfatam, cephalosporiner från IV-generationen, karbapenem (deras olika kombinationer).

För alla alternativa läkemedel är bildandet av resistens möjligt. Men minst sannolikt - att amikacin, karbapenem (motstånd mot dem - ett extremt sällsynt fenomen).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Förberedelser för valet av cephalosporin III-IV generation. Förvärvat motstånd är utbredd.

Alternativa preparat fluoroquinoloner, aminoglykosider, cefoperazon + sulfatam, cephalosporiner från IV-generationen, karbapenem (deras olika kombinationer).

För alla alternativa läkemedel är bildandet av resistens möjligt. Men minst sannolikt - att amikacin, karbapenem (det finns isolerade rapporter om resistenta stammar).

[60], [61], [62], [63], [64]

Shigella spp.

Läkemedel för valet av fluorokinoloner. Förvärvad stabilitet - isolerade fall.

Alternativa preparat av co-trimoxazol, ampicillin Salmonella spp., Inklusive S. Typhi (generaliserade infektioner).

Preparat för val av fluokinoloner, cephalosporiner från tredje generationen (cefotaxim, ceftriaxon). Förvärvad stabilitet - isolerade fall.

Alternativa läkemedel är kloramfenikol, co-trimoxazol, ampicillin.

Pseudomonas aeruginosa

Förberedelser för valet av ceftazidim + aminoglykosider. Förvärvat motstånd är utbredd.

Alternativa preparat skyddade antipseudomonadala penicilliner (används endast i kombination med aminoglykosider), ciprofloxacin, cephalosporiner av IV-generationen, karbapenem, polymyxin B.

Kanske utveckling av resistens mot alla alternativa droger.

Burkholderia cepacia

Drogerna av val karbapenemer, ciprofloxacin, ceftazidim och ceftazidim, ureidopenitsilliny (inklusive skyddade), trimsulfa och kloramfenikol. Behandlingsregimer är dock inte välgrundade.

Förvärvat motstånd är ganska vanligt. Vid cystisk fibros är stammar som är resistenta mot alla dessa läkemedel särskilt vanliga.

[65], [66], [67], [68], [69], [70]

Stenotrophomonas maltophilia

Läkemedlet av valet är sam-trimoxazol. Förvärvat motstånd är ett relativt sällsynt fenomen.

Alternativa läkemedel ticarcillin + klavulansyra, doxycyklin och minocyklin, kloramfenikol. De kan ha tillräcklig aktivitet, men deras användningsregimer är inte tillräckligt motiverade.

Det är ofta nog att träffa stammar som är resistenta mot alternativa droger.

Acinetobacter spp.

Valfria läkemedel i samband med den extrema variationen av känslighet av stammar, är rätten till regimer av empirisk terapi svår. De vanligaste kombinationerna är karbapenem eller ceftazidim med aminoglykosider (huvudsakligen med amikacin) samt fluokinoloner med aminoglykosider. Det kan vara effektivt att ordinera ampicillin eller cefoperazon med sulbaktam (på grund av den senare antibakteriella aktiviteten).

Förvärvat motstånd mot alla använda droger är utbredd.

[71], [72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79],

Clostridium petfringens

Förberedelser för valet av bensylpenicillin, eventuellt i kombination med clindamycin. Den förvärvade stabiliteten har inte studerats tillräckligt.

Alternativa droger är nästan alla ß-laktamer, kloramfenikol, metronidazol.

[80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Clostridium difficile

Läkemedlet av val är metronidazol. Förvärvat motstånd beskrivs inte. Ett alternativt läkemedel är vankomycin.

[89], [90], [91], [92], [93]

Actinomyces israelii och andra anaeroba aktinomycetes

Förberedelser för valet av bensylpenicillin, aminopenicilliner. Förvärvat motstånd beskrivs inte. Alternativa preparat cefalosporiner av den tredje generationen, erytromycin och klindamycin, doxycyklin.

[94], [95], [96], [97], [98], [99], [100], [101], [102], [103], [104]

Peptostreptococcus

Läkemedlet av valet är bensylpenicillin. Det förvärvade motståndet är inte utbrett.

Alternativa läkemedel andra ß-laktamer, metronidazol klindamycin, erytromycin, doxycyklin.

Bacteroidesfragilis

Läkemedlet av val är metronidazol. Förvärvad stabilitet är extremt sällsynt.

Alternativa läkemedelsklindamycin, karbapenem, cefoxitin, skyddade penicilliner.

[105], [106], [107], [108], [109], [110],

Staphylococcus spp.

34 typer av stafylokocker beskrivs för närvarande. De kan producera ett betydande antal olika virulensfaktorer. Den mest kompletta "uppsättningen" finns i stammar av S. Aureus. Isoleringen av bakterier från ett patologiskt material (med en lämplig klinisk bild) indikerar nästan alltid deras etiologiska betydelse.

I den exakta artidentifieringen av stafylokocker av andra arter förenade i gruppen "koagulas-negativ" är det i praktiken ofta inte nödvändigt. Sådan information är viktig för epidemiologisk övervakning, liksom för allvarliga infektioner. Isolering av koagulas-negativa stafylokocker från icke-sterila områden i människokroppen indikerar vanligtvis kolonisering eller kontaminering med patologiskt material. Problemet med att utesluta kontaminering uppstår även när sådana mikroorganismer isoleras från sterila medier (blod, sprit).

Det spektrum av den naturliga känsligheten av Staphylococcus spp. Och förvärvat motstånd. För stafylokocker som kännetecknas av hög naturlig känslighet för den övervägande majoriteten av antibakteriella läkemedel (beta-laktamer, aminoglykosider, fluorokinoloner, makrolider, linkosamider, tetracykliner, glykopeptider, co-trimoxazol, kloramfenikol, fusidinsyra och rifampicin). Men även med så stora möjligheter till val av antibiotika vid behandling av vissa fall av Staph infektioner - ett allvarligt problem som är förknippat med bildningen av antibiotikaresistens i mikroorganismer.

P-laktam antibiotika

Bland de antibakteriella medlen är mest aktiva mot stafylokocker, men på grund av den stora spridningen av bakterier förmågan att producera p-laktamaser naturliga och semisyntetiska penicilliner har helt förlorat sin kliniska betydelse. Trots vissa skillnader i nivån av mikrobiologisk aktivitet, oxacillin skyddade penicilliner, cefalosporiner generationer I-IV (utom cefoperazon och ceftazidim), karbapenemer och har praktiskt taget samma effektivitet. Valet av ett visst läkemedel beror på användarvänligheten, kostnaden och sannolikheten för en blandad infektionsprocess (deltagande av gramnegativa bakterier).

Användningen av p-laktamantibiotika är emellertid endast möjlig i avsaknad av stafylokocker en annan resistansmekanism - ett ytterligare penicillinbindande protein. En markör för denna mekanism är resistans mot oxacillin. Enligt den historiska traditionen av S. Aureus med liknande resistensmekanismer behöll namnet meticillinresistenta (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus - MRSA), trots att meticillin har länge varit i stort sett eliminerats från medicinsk praxis.

Vid identifiering av resistens mot oxacillin avbryts behandlingen av stafylokockinfektioner med p-laktamer.

Ett undantag är cefalosporin antibiotikumet ceftobiprol. Det kan undertrycka aktiviteten hos penicillinbindande proteinet hos stafylokocker.

Ett viktigt särdrag av MRSA - associerad hög frekvens av resistens mot antibiotika av andra grupper (makrolider och linkosamider, aminoglykosider, fluorokinoloner och tetracykliner).

Under lång tid ansågs MRSA uteslutande vara patogena patogener (frekvensen av spridningen i många ICU i Ryssland är mer än 60%). Dock har situationen nyligen förändrats för att de värre mikroorganismerna i allt större utsträckning orsakar allvarliga infektioner i sjukhuset och i mjukvävnaden, såväl som destruktiv lunginflammation.

De glykopeptid-antibiotika (vankomycin, teikoplanin och ett antal andra läkemedel i olika stadier av utveckling) betraktas som ett val för behandling av infektioner orsakade av MRSA. För närvarande tillgängliga glykopeptider (vankomycin och teikoplanin) visar emellertid endast bakteriostatisk verkan mot stafylokocker (en signifikant nackdel i jämförelse med p-laktamer). I fall där glykopeptider av olika skäl som anges för behandling av infektioner orsakade av stafylokocker metitsillinchuvstvitelnymi, är deras kliniska effektivitet lägre än den för p-laktamer. Dessa fakta tillåter oss att överväga denna grupp av antibiotika som suboptimal för behandling av stafylokockinfektioner.

Resistens mot glykopeptider bland MRSA har inte upptäckts under lång tid, men sedan andra hälften av 1990-talet har rapporter om stammar med nedsatt känslighet för dem börjat publiceras. Stabilitetsmekanismen avkodas inte. Det är svårt att uppskatta frekvensen av spridningen av sådana stammar på grund av de metodiska svårigheterna vid deras detektion, men det är uppenbart att med de infektioner som orsakas av dem minskar effektiviteten av vancomycin dramatiskt. Det finns också isolerade rapporter om isolering av MRSA med hög resistans mot vankomycin (överföring av resistensgen från enterokocker).

Oxazolidinoner

Det enda läkemedlet i gruppen är linezolid. Den har en hög aktivitet och är effektiv mot alla stafylokocker, oavsett motståndskraft mot andra antibiotika. Det anses vara ett allvarligt alternativ till glykopeptider vid behandling av infektioner orsakade av MRSA. Linezolid kan vara ett medel för behandling av infektioner orsakade av stafylokocker med nedsatt känslighet för glykopeptider.

Fluorokinoloner

Beredningar av denna grupp har olika aktivitet mot stafylokocker ciprofloxacin och ofloxacin - relativt låg, men kliniskt relevant, levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin, och andra nya kinoloner - större. Den kliniska och bakteriologiska effekten av levofloxacin vid stafylokockinfektioner är väl etablerad. Men som ovan angivna, är de i MRSA ofta associerade med resistens.

Förberedelser från andra grupper

Effektiv mot stafylokocker är också fusidinsyra, co-trimoxazol och rifampicin. Men detaljerade kliniska prövningar för deras otsekke utförs inte. I samband med det faktum att alla listade läkemedel snabbt utvecklar motstånd, är det lämpligt att kombinera dem (till exempel, sam-trimoxazol och rifampicin). Sådana kombinationer är särskilt lovande vid behandling av milda infektioner orsakade av MRSA.

Med tanke på dessa fakta är det uppenbart att man vid utvecklingen av taktik för empirisk terapi av stafylokockinfektioner i varje specifikt fack bör ta hänsyn till frekvensen av MRSA-spridning.

[111], [112], [113]

Enterococcus spp.

Enterokocker isolerades från streptokock-släktet 1984. Inom släktet Enterococcus isoleras mer än 10 arter, de flesta av dem orsakar extremt sällan mänskliga sjukdomar. Bland de kliniska isolaten finns 80-90% i E faecalis och 5-10% i E-faecium, andra arter spelar en begränsad roll. I praktiken av ICU är enterokockala angiogena infektioner, som ofta är förknippade med katetrar, viktigast. Med sårinfektioner är enterokocker i regel en del av mikrobiella föreningar och spelar inte en väsentlig självständig roll. Deras betydelse för patogenesen av intra-abdominala infektioner är inte korrekt fastställd, men den specifika anti-enterokokterapi förbättrar inte resultaten av behandlingen. Enterokockala urinvägsinfektioner är vanligtvis associerade med katetrar och passerar efter borttagningen antingen spontant eller med användning av smala spektrumläkemedel.

Spektrum med naturlig känslighet Enterococcus spp. Och förvärvat motstånd. Av kända droger antienterokokkovoy aktivitet uppvisar vissa ß-laktamer, glykopeptider, rifampin, makrolider, kloramfenikol, tetracykliner (doxycyklin), nitrofurantoin och kinoloner. Men det kliniska värdet av rifampicin, kloramfenikol, makrolider och vid behandling av infektioner odefinierat. Tetracykliner, fluorokinoloner och nitrofurantoin endast används för behandling av enterokocker urinvägsinfektion.

[114], [115], [116], [117], [118]

ß-Lactam antibiotika

Bland dem är bensylpenicillin, aminopenicilliner, ureidopenicilliner (den största erfarenheten ackumuleras för piperacillin) och karbapenemerna har anti-enterokockaktivitet. Alla cefalosporiner saknar det. Det är viktigt att notera att den naturliga känsligheten för ß-laktamer i två huvudarter av enterokocker är olika E. Faecalis är vanligtvis känsliga och E. Faecium är stabila. Varken ureidopenicilliner eller karbapenem har fördelar jämfört med ampicillin. Preparat av denna grupp har endast bakteriostatisk aktivitet mot enterokocker, de måste kombineras med aminoglykosider för att uppnå en bakteriedödande effekt.

Glikopeptidы

Glykopeptid-antibiotika (vankomycin och teikoplanin) är traditionellt betraktas som läkemedel av valet vid behandling av enterokockinfektioner orsakade av stammar resistenta mot ß-laktamantibiotika. Glykopeptider, liksom ß-laktamer, har emellertid endast bakteriostatisk verkan mot enterokocker. För att uppnå en bakteriedödande effekt bör glykopeptider kombineras med aminoglykosider.

Resistens mot glykopeptider bland enterokocker började noteras sedan mitten av 80-talet av förra seklet. På senare år har sådana stammar uppstått i Ryssland.

Oxazolidinoner

Linezolid är det enda läkemedlet tillgängligt i Ryssland för behandling av infektioner orsakade av vancomycinresistenta enterokocker (VRE).

[119], [120], [121], [122], [123], [124],

Familj enterobacteriaceae

Familjen av enterobakterier omfattar mer än trettio genera och flera hundra arter av mikroorganismer. Den viktigaste kliniska betydelsen är bakterierna från släktet Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella. Det finns många data som bekräftar den etiologiska betydelsen av dessa mikroorganismer. I varje fall måste deras isolering från de främst icke-sterila områdena i människokroppen för att bedöma deras betydelse närma sig med all allvar.

Spektrum av antibiotikaresistens hos enterobakterier och förvärvad resistans. Den naturliga känsligheten för antibiotika hos enskilda familjemedlemmar är annorlunda. Men grunden för behandling - ß-laktamer, fluorokinoloner och aminoglykosider.

ß-Laktamы

Beroende på spektrumet av naturlig känslighet för dem är enterobakterier uppdelade i flera grupper:

• Escherichia coli, Proteus mirabilis har resistens mot alla ß-laktamantibiotika, förutom naturliga och halvsyntetiska penicillinasresistenta penicilliner. Emellertid, i ICU semisyntetiska penicilliner (amino-, karboxi- och ureidopenitsilliny) och cefalosporiner jag generation organ är en liten på grund av förekomsten av resistens. Sålunda, beroende på svårighetsgraden och typen av infektion (nosokomiala eller samhällsförvärvad) läkemedel av val för empirisk behandling av infektioner av mikroorganismer av denna grupp, - ingibitorzaschischennye penicilliner eller cefalosporiner med generationer II-IV.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus har ett smalare spektrum av naturliga Han begränsad känslighet cefalosporiner generationer II-IV, ingibitorzaschischennymi penicillin och karbapenemer.
• Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii - .. Gemensam sjukhus patogener, en av de mest komplicerade grupperna att behandla antibiotika ß-laktamantibiotika. Området av sina naturliga känslighet begränsade cefalosporiner III-IV generationer, karbapenemer och droger, såsom tikarcillin + klavulansyra, och tazobaktam + piperacillin.

Basen för behandling av enterobacter-infektioner i ICU är cefalosporiner av III-IV generationer. Under lång tid trodde att karbapenemer skyddas av penicilliner och cefalosporiner (Cefoperazon + sulbaktam) - förberedelser reserv, men för närvarande en sådan strategi måste ses över. Grund av den extremt utbredd i Ryssland stabilitetsmekanism i form av ß-laktamaser av förlängt spektrum (Beers), förstör alla cefalosporiner, effektiviteten av dessa läkemedel vid behandling av infektioner i ICU kraftigt minskas.

Maximala effektivitets infektioner enterobakterier producerar Beers, proyavlyut karbapenemer (imipenem, ertapenem och meropenem), mindre - cefoperazon + sulbactam. För närvarande är möjligheten att syntetisera ESBL utbredd, främst bland patogener i sjukhusinfektioner. Dessutom är det omöjligt att förutsäga deras förekomst i en viss institution eller till och med en avdelning utan särskild mikrobiologisk forskning.

Grunden för empirisk terapi av infektioner orsakade av BLBC-producenter är kännedom om deras förekomst i en viss institution, samt en tydlig separation av samhälls- och sjukhuspatologi.

• Med out-of-hospital även extremt allvarliga infektioner är cefalosporiner av III-IV generationer troligen ganska effektiva.
• Vid sjukhusinfektioner är användningen av cefalosporiner möjlig vid en låg förekomst av BLDS i institutionen, såväl som hos patienter utan följande riskfaktorer, förlängd sjukhusvistelse, tidigare antibiotikabehandling, samtidiga sjukdomar.
• För sjukhusinfektioner hos institutioner med hög förekomst av LDRD, särskilt hos patienter med ovanstående riskfaktorer, är de valfria läkemedlen karbapenem eller cefoperazon + sulbaktam.

Förberedelser från andra grupper

Aminoglykosider och fluorkinoloner är signifikant sämre än ß-laktamer vid behandling av infektioner i ICU.

Först och främst bör det noteras att användningen av aminoglykosider som monoterapi är olämplig. Vidare finns det för närvarande ingen data som bekräftar behovet av användning i kombination med ß-laktamer. Eftersom effekten av sådana kombinationer inte är högre än monoterapi med ß-laktamer.

Monoterapi enterobakternyh infektioner i ICU fluorokinoloner är fullt möjligt, även om deras användning är motiverad värre än ß-laktamer. Det bör noteras att de 'nya' fluorokinoloner (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin) för dess antimikrobiella aktivitet mot enterobakterier och effektivitet inte är överlägsen konventionella droger i denna grupp (ciprofloxacin och ofloxacin). Till alla fluorokinoloner observeras nästan totalt korsmotstånd. Ganska ofta fluorokinoloner används i kombination med ß-laktamer, men giltigheten av sådana kombinationer också otillräcklig. En betydande begränsning för användning av fluorokinoloner - mycket hög stabilitet frekvens som förknippas med ß-laktamer till 50-70% av stammar av Enterobacteriaceae producerande ESBL, och uppvisar beständighet mot fluorokinoloner.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa är en del av släktet Pseudomonas. Han, tillsammans med släktet Burkholderia, Comamonasu av några andra, är i sin tur en del av familjen Pseudomonadaceae. Representanter för denna taxonomiska grupp är fritt levande, aeroba gramnegativa stavar som inte kräver kultiveringar. De kallas de så kallade icke-fermenterande bakterierna (som inte kan fermentera glukos). De "fermenterande" mikroorganismerna innefattar familjen Enterobacteriaceae (E. Coli, etc.). Pseudomonadaceae kännetecknas av en oxidativ metabolism.

Spektrum av antibiotisk känslighet

Vissa ß-laktamer, aminoglykosider, fluorokinoloner, liksom polymyxin B, har en kliniskt signifikant antipseudomonasaktivitet.

ß-Laktamы

Den högsta aktiviteten mot P. Aeruginosa uppvisar karbapenemnye antibiotika (meropenem något mer aktivt in vitro imipenem, ertapenem och inaktiv). Nästa i fallande ordning av aktivitet följt IV generationens cefalosporin (cefepim) aztreonam, cefalosporiner III generationen (ceftazidim, ceftazidim) ureidopenitsilliny (primärt - piperacillin), karbenicillin och tikarcillin. Det bör understrykas att den gemensamma cefalosporin (cefotaxim eller ceftriaxon) är praktiskt taget saknar antipsevdomonadnoy aktivitet.

Förvärvat resistens mot ß-laktamer - ett mycket vanligt fenomen bland P. Aeruginosa. Dess grundläggande mekanismer hyperproduktion eget kromosomala ß-laktamaser produktionsmetoder säkerställa avlägsnande av antibiotika från den inre miljön i de bakteriella cell permeabilitet reduktions externa strukturer genom total eller partiell förlust av porin proteiner. Bland P. Aeruginosa är de förvärvade ß-laktamaserna av olika grupper (oftast OXA-grupper) vanliga.

Olika motståndsmekanismer leder till en betydande mängd olika möjliga fenotyper. Den överväldigande majoriteten av stammar som cirkulerar i ICU är nu resistenta mot karbenicilliner och piperacillin, vilket nästan helt berövar dessa läkemedel av någon betydelse. Ofta behåller P. Aeruginosa känsligheten för kombinationen av piperacillin + tazobaktam.

Idag anses ceftazidim och cefepim vara de viktigaste antipseudomonaspreparaten. Mellan dem är det ofullständigt korsresistens. Det finns stammar resistenta mot ett av dessa antibiotika, men känsliga för en annan. Bland pseudomonader är resistensen mot karbapenem minst vanlig, och det finns inte heller någon fullständig korsresistens mellan imipenem och meropenem. Det finns fall då mikroorganismen inte är känslig för karbapenem, men användningen av ceftazidim eller cefepim är effektiv. I en sådan situation är planeringen av empirisk terapi för pseudomonasiva infektioner endast möjlig på grundval av lokala data om egenskaperna hos antibiotikaresistensen hos mikroorganismer i en viss institution.

Det mest hotande för hela systemet med antibakteriell terapi är dock den relativt senaste förmågan hos pseudomonader att syntetisera metall-ß-laktamaser (liknande stammar är ganska vanliga i Ryssland). En egenskap hos dessa enzymer är förmågan att hydrolysera praktiskt taget alla p-laktamer, inklusive karbapenem. I sådana fall behåller det ibland aktiviteten för aztreonam.

[125], [126], [127], [128], [129]

Aminoglikozidы

Alla tillgängliga i Ryssland aminoglykosider (gentamicin, tobramycin, netilmicin och amikacin) uppvisar ungefär samma aktivitet mot P. Aeruginosa MIC amikacin något högre än det för andra medlemmar av gruppen, men dosen och därmed blodserumkoncentration är också högre. I vanliga i de ryska stammarna P. Aeruginosa förekommer oftast resistenta mot gentamicin och tobramycin, sällan - för amikacin. Mönstren för korsmotstånd mot aminoglykosider är ganska komplexa och praktiskt taget kan varianter hittas i praktiken. Med uppgifter om känsligheten hos mikroorganismer till tre aminoglykosider, för att förutsäga med absolut säkerhet kan inte vara känsliga för den fjärde.

Aminoglykosider används inte som monoterapi medel för pseudomonasala infektioner. Men till skillnad enterobakternyh sjukdomar, infektioner orsakade av P. Aeruginosa, användning av kombinationer av ß-laktamer och aminoglykosider tillräckligt utbredda och med rätta (speciellt mot neutropeni).

Fluorokinoloner

Bland alla tillgängliga fluorokinoloner är ciprofloxacin den mest aktiva mot P. Aeruginosa. Farmakodynamiska beräkningar tyder dock på att för att uppnå en tillförlitlig klinisk effekt bör dess dagliga dos vara mer än 2,0 g, vilket är högre än tillåtna värden.

[130]

Multipel stabilitet

Ett extremt komplicerat problem för antibakteriell terapi är de så kallade pan-resistenta stammarna av P. Aeruginosa. De är resistenta mot alla ß-laktamer, aminoglykosider och fluorokinoloner. Sådana stammar vanligtvis endast behåller känsligheten för polymyxin B. Ett möjligt tillvägagångssätt för behandling av infektioner orsakade av sådana mikroorganismer kan vara kvantitativ bedömning av känsligheten och intervallet av kombinationen av två eller flera antibiotika som uppvisar den lägsta MIC-värde, men effektiviteten av detta tillvägagångssätt i kliniken otillräckligt studerat.

Varaktigheten av antibiotikabehandling

Antibakteriell terapi utförs tills stabila positiva förändringar i patientens tillstånd och försvinnandet av de huvudsakliga symptomen på infektion. I samband med frånvaron av patognomoniska tecken på bakteriell infektion är det absolut svårt att fastställa absoluta kriterier för avslutningen. Vanligtvis löses frågan om att stoppa antibiotikabehandling individuellt baserat på en omfattande bedömning av patientens tillståndsförändring. De allmänna kriterierna för antibiotikabehandlingens tillräcklighet är dock följande:

• försvinnandet eller minskningen av antalet mikroorganismer i materialet erhållet genom den invasiva metoden från infektions huvudfokus,
• negativa resultat av bestämning av blodkultur,
• frånvaron av tecken på ett systemiskt inflammatoriskt svar och den organrelaterade dysfunktionen orsakad av infektion,
• positiv dynamik av de viktigaste symptomen på infektion,
• ständig normalisering av kroppstemperaturen (max daglig <37,5 ° C).

Spara bara ett tecken på en bakteriell infektion (feber eller leukocytos) anses inte vara en absolut indikation för fortsatt antibiotikabehandling. Eftersom studier har visat att under sin vistelse i intensivvårdspatienter på mekanisk ventilation för att uppnå normal temperatur, leukocytos utrotning och sterilisering trakeal slemhinna är osannolikt, även mot bakgrund av adekvat antibiotikabehandling. Isolerade kroppstemperatur låggradig (maximal daglig <37,9 ° C) utan frossa och förändringar i perifert blod kan vara en manifestation av postinfectious asteni abakteriell inflammation efter kirurgi, polytrauma som inte kräver en fortsättning av antibiotikabehandling. På samma sätt övervägs övervakning av måttlig leukocytos (9-12x10 ⁹ / L) utan att ändra leukocytformeln till vänster och andra tecken på bakteriell infektion.

Vanliga villkor för antibakteriell behandling av sjukhusinfektioner med olika lokalisering - 5-10 dagar. Längre perioder är oönskade på grund av utvecklingen av möjliga komplikationer av behandling, risken för val av resistenta stammar och utveckling av superinfektion. I frånvaro av ihållande kliniskt laboratorium svar på lämplig antibiotikabehandling i 5-7 dagar är nödvändigt att genomföra ytterligare tester (ultraljud, CT, etc.) för att söka efter komplikationer eller andra lokaliserings härd infektion.

Längre perioder av antibiotikabehandling som krävs för infektion av organ och vävnader, varvid koncentrationen av terapeutiska läkemedel är svåra att nå, har därför större risk för återfall och persistens av patogener. För sådana infektioner inkluderar huvudsakligen osteomyelit, infektiös endokardit, meningit sekundär purulent Vidare kan för infektioner orsakade av S. Aureus, vanligtvis rekommenderar även mer förlängd förloppet av antibiotikabehandling (2-3 veckor).