Delirium - Översiktlig information

Delirium är en akut, övergående, vanligtvis reversibel, fluktuerande störning av uppmärksamhet, perception och medvetandenivå. Delirium kan orsakas av praktiskt taget vilken sjukdom som helst, berusning eller farmakologiska effekter. Diagnos ställs kliniskt med hjälp av kliniska, laboratorie- och bilddiagnostiska undersökningar för att fastställa orsaken till delirium. Behandling innebär att korrigera orsaken till delirium och stödjande behandling.

Delirium kan utvecklas i alla åldrar, men är vanligare hos äldre personer. Minst 10 % av äldre patienter som läggs in på sjukhus har delirium; 15 % till 50 % har haft delirium under tidigare sjukhusvistelser. Delirium förekommer också ofta hos patienter som vårdas i hemmet av sjukvårdspersonal. När delirium utvecklas hos yngre personer är det vanligtvis ett resultat av läkemedelsanvändning eller en manifestation av något systemiskt livshotande tillstånd.

DSM-IV definierar delirium som "en medvetandestörning och förändringar i kognitiva processer som utvecklas under en kort tidsperiod" (American Psychiatric Association, DSM-IV). Delirium kännetecknas av att patienter lätt blir distraherade, har nedsatt koncentrationsförmåga, minnesstörningar, desorientering och talsvårigheter. Dessa kognitiva störningar kan vara svåra att bedöma på grund av patienternas oförmåga att koncentrera sig och snabba fluktuationer i symtom. Associerade symtom inkluderar affektiva störningar, psykomotorisk agitation eller retardation, och perceptuella störningar såsom illusioner och hallucinationer. Affektiva störningar under delirium är extremt varierande och kan representeras av ångest, rädsla, apati, ilska, eufori, dysfori, irritabilitet, som ofta ersätter varandra inom kort tid. Perceptuella störningar representeras särskilt ofta av visuella hallucinationer och illusioner, mer sällan är de av hörsel-, taktil- eller luktmässig natur. Illusioner och hallucinationer är ofta plågsamma för patienter och beskrivs vanligtvis som fragmentariska, vaga, drömlika eller mardrömslika bilder. Förvirring kan åtföljas av beteendemässiga manifestationer såsom att dra ut intravenösa linjer och katetrar.

Delirium klassificeras beroende på vakenhetsnivå och psykomotorisk aktivitet. Den hyperaktiva typen kännetecknas av uttalad psykomotorisk aktivitet, ångest, vakenhet, snabb excitabilitet, högljutt och ihärdigt tal. Den hypoaktiva typen kännetecknas av psykomotorisk långsamhet, lugn, distansering, försvagning av reaktivitet och talproduktion. Hos en "våldsam" patient som drar till sig andras uppmärksamhet är delirium lättare att diagnostisera än hos en "tyst" patient som inte stör andra patienter eller medicinsk personal. Eftersom delirium medför en ökad risk för allvarliga komplikationer och död är det svårt att överskatta vikten av snabb upptäckt och adekvat behandling av "tyst" delirium. Å andra sidan kan behandlingen hos våldsamma patienter begränsas till att undertrycka excitation med hjälp av farmakologiska medel eller mekanisk fixering av patienten, medan en lämplig undersökning inte utförs som kan fastställa orsaken till delirium.

Orsaken till delirium kan inte med säkerhet fastställas utifrån aktivitetsnivån. Patientens aktivitetsnivå under en episod kan variera eller kanske inte faller inom någon av ovanstående kategorier. Hyperaktivitet observeras dock oftare vid förgiftning med antikolinerga läkemedel, alkoholabstinenssyndrom och tyreotoxikos, medan hypoaktivitet är mer typiskt för hepatisk encefalopati. Dessa typer särskiljs utifrån fenomenologi och motsvarar inte några specifika förändringar i EEG, cerebralt blodflöde eller medvetandenivå. Delirium delas vidare in i akut och kronisk, kortikal och subkortikal, främre och bakre kortikal, höger och vänster kortikal, psykotisk och icke-psykotisk. DSM-IV klassificerar delirium efter etiologi.

Vikten av problemet med delirium

Delirium är ett akut hälsoproblem eftersom detta mycket vanliga syndrom kan orsaka allvarliga komplikationer och dödsfall. Patienter med delirium stannar längre på sjukhus och överförs oftare till psykiatriska anläggningar. Beteendestörningar kan störa behandlingen. Vid detta tillstånd vägrar patienter ofta att konsultera en psykiater.

Delirium och rättspsykiatri

Detta är ett tillstånd av nedsatt medvetande, med förvirring, desorientering, eventuellt med delirium, livliga hallucinationer eller vanföreställningar. Det kan ha många organiska orsaker. Det medicinska försvaret baseras dock på sinnestillståndet, inte på vad som orsakade det. Det är extremt sällsynt att någon begår ett brott medan han är i ett tillstånd av organisk delirium. Domstolens beslut att överlämna en sådan gärningsman till lämplig vård beror på personens kliniska behov. Valet av försvar beror också på individens situation. Det kan vara lämpligt att neka till skuld på grund av bristande uppsåt, eller att ansöka om sjukhusvistelse (eller någon annan form av behandling) på grund av psykisk sjukdom, eller (i mycket allvarliga fall) att erkänna sinnessjukdom enligt McNaughten-reglerna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi av delirium

Bland patienter som är inlagda på sjukhus är incidensen av delirium 4–10 % av patienterna per år, och prevalensen är från 11 till 16 %.

Enligt en studie förekommer postoperativt delirium oftast hos patienter med höftfraktur (28–44 %), mer sällan hos patienter som genomgått höftledsplastik (26 %) och myokardrevaskularisering (6,8 %). Förekomsten av delirium beror till stor del på patientens och sjukhusets egenskaper. Delirium observeras till exempel oftare på sjukhus där komplexa kirurgiska ingrepp utförs eller på specialiserade centra dit särskilt svåra patienter remitteras. I regioner med högre prevalens av HIV-infektion är delirium orsakat av komplikationer av HIV-infektion eller dess behandling vanligare. Förekomsten av drogmissbruk, en annan vanlig orsak till delirium, varierar kraftigt i olika samhällen, vilket, tillsammans med själva substansernas egenskaper och patienternas ålder, avsevärt påverkar frekvensen av delirium. Delirium noterades hos 38,5 % av patienter över 65 år som inlades på psykiatriskt sjukhus. Samtidigt upptäcktes delirium hos 1,1 % av personer över 55 år som var registrerade vid East Baltimore Mental Health Service.

Delirium är vanligare hos patienter som läggs in på psykiatrisk klinik från vårdhem (64,9 %) än hos patienter som levde i den allmänna befolkningen före inläggningen (24,2 %). Detta är inte förvånande, eftersom patienter som läggs in på vårdhem vanligtvis är äldre och har allvarligare sjukdomar. Åldersrelaterade förändringar i läkemedels farmakokinetik och farmakodynamik kan delvis förklara den höga förekomsten av delirium hos äldre.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Vad orsakar delirium?

En mängd olika tillstånd och läkemedel (särskilt antikolinergika, psykofarmaka och opioider) kan orsaka delirium. Hos 10–20 % av patienterna kan orsaken till delirium inte fastställas.

Mekanismerna för deliriumutveckling har inte klarlagts helt, men kan åtföljas av reversibla störningar i den cerebrala redoxmetabolismen, olika förändringar i utbytet av neurotransmittorer och produktionen av cytokiner. Stress och alla omständigheter som leder till aktivering av det sympatiska nervsystemet, en minskning av parasympatiska effekter och en kränkning av kolinerg funktion bidrar till utvecklingen av delirium. Hos äldre personer, som är särskilt känsliga för en minskning av kolinerg transmission, ökar risken för att utveckla delirium. Det är naturligtvis också omöjligt att inte ta hänsyn till kränkningen av den funktionella aktiviteten i hjärnhalvorna och talamus och en minskning av hjärnstammens inverkan på att aktivera retikulär bildning.

Differentialdiagnos av delirium och demens

Tecken	Delirium	Demens
Utveckling	Plötslig, med förmågan att bestämma tidpunkten för symtomdebut	Gradvis och gradvis, med en osäker tidpunkt för symtomdebut
Varaktighet	Dagar eller veckor, men det kan vara längre.	Vanligtvis konstant
Orsaka	Vanligtvis är det alltid möjligt att identifiera ett orsakssamband (inklusive infektion, uttorkning, användning eller utsättning av läkemedel)	Vanligtvis finns det en kronisk hjärnsjukdom (Alzheimers sjukdom, Lewykroppsdemens, vaskulär demens)
Flöde	Vanligtvis reversibel	Långsamt progressiv
Symtomens svårighetsgrad på natten	Nästan alltid mer uttalad	Ofta mer uttalad
Uppmärksamhetsfunktion	Betydligt nedsatt	Förändras inte förrän demensen blir svår
Svårighetsgraden av störningar i medvetandenivån	Varierar från långsam till normal	Förändras inte förrän demensen blir svår
Orientering i tid och rum	Det kan vara olika	Överträdd
Tal	Långsam, ofta frånkopplad och olämplig för situationen	Ibland är det svårt att välja ord
Minne	Tvekar	Brott mot bestämmelserna, särskilt mot bakgrund av de senaste händelserna
Behov av medicinsk vård	Omedelbar	Nödvändigt, men mindre brådskande

Skillnaderna är vanligtvis betydande och bidrar till att fastställa diagnosen, men det finns undantag. Till exempel uppstår traumatisk hjärnskada plötsligt men kan leda till allvarlig, irreversibel demens; hypotyreos kan leda till långsamt progressiv demens som är helt reversibel med behandling.

Orsaker till delirium

Kategori	Exempel
Mediciner	Alkohol, antikolinergika, antihistaminer (inklusive difenhydramin), blodtryckssänkande medel, antiparkinsonläkemedel (levodopa), antipsykotika, antispasmodika, bensodiazepiner, cimetidin, glukokortikoider, digoxin, hypogena läkemedel, muskelavslappnande medel, opioider, lugnande medel, tricykliska antidepressiva medel, generella stärkande medel
Endokrina störningar	Hyperparatyreoidism, hypertyreoidism, hypotyreoidism
Infektioner	Förkylningar, encefalit, hjärnhinneinflammation, lunginflammation, sepsis, systemiska infektioner, urinvägsinfektioner (UVI)
Metabola störningar	Syra-basobalans, förändringar i vatten-elektrolytbalansen, hepatisk eller uremisk encefalopati, hypertermi, hypoglykemi, hypoxi, Wernickes encefalopati
Neurologiska sjukdomar	Postkonkussionssyndrom, tillstånd efter epileptiskt anfall, övergående ischemi
Organiska sjukdomar i nervsystemet	Hjärnabscesser, hjärnblödning, hjärninfarkt, primära eller metastatiska hjärntumörer, subaraknoidalblödning, subduralt hematom, kärlocklusion
Kärl-/cirkulationsrubbningar (cirkulationsrubbningar)	Anemi, hjärtarytmi, hjärtsvikt, volymemi, chock
Vitaminbrist	Tiamin, vitamin B12
Abstinenssyndrom	Alkohol, barbiturater, bensodiazepiner, opioider
Andra skäl	Miljöförändringar, långvarig förstoppning, långvarig vistelse på intensivvårdsavdelningen (IVA), postoperativa tillstånd, sensorisk deprivation, sömnbrist, urinretention

Predisponerande faktorer inkluderar CNS-sjukdom (t.ex. demens, stroke, Parkinsons sjukdom), högre ålder, minskad uppfattning av omgivningen och flera samsjukligheter. Utlösande faktorer inkluderar användning av ≥3 nya läkemedel, infektion, uttorkning, orörlighet, undernäring och användning av urinkateter. Nyligen genomförd anestesianvändning ökar också risken, särskilt om anestesin var långvarig och antikolinergika användes under operationen. Minskad sensorisk stimulering på natten kan vara en utlösande faktor för delirium hos riskpatienter. Äldre patienter på intensivvårdsavdelningar löper särskilt hög risk för delirium (IVA-psykos).

Delirium - Orsaker och patogenes

Diagnos av delirium

Diagnosen är klinisk. Alla patienter med kognitiv funktionsnedsättning behöver en formell bedömning av mental status. Uppmärksamhetsförmågan bör först bedömas. Enkla tester inkluderar att upprepa namnen på 3 objekt, siffrornas omfång (förmågan att upprepa 7 siffror framåt och 5 siffror bakåt) och att namnge veckodagarna framåt och bakåt. Ouppmärksamhet (patienten uppfattar inte kommandon eller annan information) måste särskiljas från nedsatt korttidsminne (dvs. när patienten uppfattar information men snabbt glömmer den). Ytterligare kognitiva tester är värdelösa hos patienter som inte kommer ihåg information.

Efter en preliminär bedömning används standarddiagnostiska kriterier, såsom Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) eller Confusion Assessment Method (CAM). Diagnoskriterierna är en akut utvecklande tankestörning med fluktuationer under dagtid och nattetid, uppmärksamhetsstörningar (nedsatt fokus och uppmärksamhetsstabilitet), plus ytterligare kännetecken: enligt DSM - nedsatt medvetandegrad; enligt CAM - antingen förändringar i medvetandegrad (dvs. agitation, dåsighet, stupor, koma), eller desorganiserat tänkande (dvs. hoppar från en tanke till en annan, irrelevanta samtal, ologiskt tankeflöde).

Att intervjua familjemedlemmar, vårdgivare och vänner kan avgöra om förändringar i mental status är nyligen inträffade eller har inträffat tidigare. Anamnestagning hjälper till att skilja psykiatriska störningar från delirium. Psykiatriska störningar, till skillnad från delirium, orsakar nästan aldrig ouppmärksamhet eller fluktuationer i medvetandet, och deras debut är vanligtvis subakut. Anamnesen bör också innehålla information om alkohol- och drogmissbruk, receptfri användning, receptbelagda läkemedel, särskild uppmärksamhet på läkemedel som påverkar centrala nervsystemet, läkemedelsinteraktioner, utsättning av läkemedel och doseringsförändringar, inklusive överdosering.

Vid fysisk undersökning bör man vara uppmärksam på tecken på CNS-skada eller infektion (inklusive feber, meningismus, Kernigs och Brudzinskis tecken). Tremor och myoklonus tyder på uremi, leversvikt eller läkemedelsförgiftning. Oftalmoplegi och ataxi tyder på Wernicke-Korsakoffs syndrom. Fokala neurologiska symtom (inklusive kranialnervpares, motoriska eller sensoriska underskott) eller papilledem tyder på organisk (strukturell) CNS-skada.

Undersökningen bör omfatta blodglukosmätning, bedömning av sköldkörtelfunktionen, toxikologisk screening, plasmaelektrolytanalys, urinanalys, mikrobiell odling (särskilt urin) samt kardiovaskulär och lungundersökning (EKG, pulsoximetri, lungröntgen).

DT eller MRI bör utföras om klinisk undersökning tyder på en CNS-lesion eller om den initiala utvärderingen inte avslöjar någon orsak till delirium, särskilt hos patienter över 65 år, eftersom de löper större risk att ha en primär CNS-lesion. Lumbalpunktion kan vara indicerad för att utesluta hjärnhinneinflammation, encefalit eller SAH. Om icke-konvulsiv status epilepticus misstänks, vilket är sällsynt (baserat på anamnes, subtila motoriska ryckningar, automatismer eller ihållande men mindre intensiv dåsighet och förvirring), bör en EEG utföras.

Delirium - Diagnos

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling av delirium

Behandlingen består av att eliminera orsaken och eliminera provocerande faktorer (dvs. avbryta medicinering, eliminera infektiösa komplikationer), ge stöd till patienter från familjemedlemmar och korrigera ångest för att säkerställa patientsäkerheten. Tillräckligt med vätska och näring bör ges, och vid näringsbrist bör vitaminbrist korrigeras (inklusive tiamin och vitamin B12 ₎.

Miljön bör vara stabil, lugn och välkomnande och inkludera visuella signaler (kalender, klocka, familjefoton). Regelbunden patientorientering och patientens uppmuntran från vårdpersonal eller familjemedlemmar kan också vara till hjälp. Sensoriska underskott hos patienter bör minimeras (inklusive regelbundet byte av batterier i hörapparater, uppmuntran för patienter som behöver glasögon och hörapparater att använda dem).

Behandlingsmetoden bör vara tvärvetenskaplig (med läkare, arbetsterapeut, sjuksköterskor och kurator) och inkludera strategier för att öka rörlighet och rörelseomfång, behandla smärta och obehag, förebygga hudskador, lindra urininkontinensproblem och minimera risken för aspiration.

Patientens agitation kan vara farlig för patienten, vårdgivare och personal. Att förenkla medicineringen och undvika intravenösa läkemedel, Foleykatetrar och aktivitetsrestriktioner (särskilt under långvariga sjukhusvistelser) kan förhindra patientens agitation och minska risken för skador. Under vissa omständigheter kan dock aktivitetsrestriktioner förhindra skador på patienten och personerna runt patienten. Aktivitetsrestriktioner bör endast användas under överinseende av utbildad personal, som bör bytas ut minst varannan timme för att förhindra skador och eliminera dem så snabbt som möjligt. Att använda sjukhuspersonal (sjuksköterskor) som ständiga observatörer kan bidra till att undvika behovet av aktivitetsrestriktioner.

Läkemedel, vanligtvis lågdos haloperidol (0,5 till 1,0 mg oralt eller intramuskulärt), minskar ångest och psykotiska symtom men korrigerar inte den bakomliggande orsaken och kan förlänga eller förvärra delirium. Andra generationens atypiska antipsykotika (inklusive risperidon 0,5 till 3,0 mg oralt var 12:e timme, olanzipin 2,5 till 15 mg oralt en gång dagligen) kan användas istället; de har färre extrapyramidala biverkningar men ökar risken för stroke vid långtidsanvändning hos äldre vuxna.

Dessa läkemedel ges vanligtvis inte intravenöst eller intramuskulärt. Bensodiazepiner (inklusive lorazepam i en dos på 0,5–1,0 mg) har en snabbare effekt (5 minuter efter parenteral administrering) än antipsykotika, men leder vanligtvis till förvärrad desorientering och sedering hos patienter med delirium.

I allmänhet är både antipsykotika och bensodiazepiner lika effektiva vid behandling av ångest hos patienter med delirium, men antipsykotika har färre biverkningar. Bensodiazepiner är att föredra hos patienter med delirium för att behandla abstinenssymptom från sederande medel och hos patienter som inte tolererar antipsykotika väl (inklusive de med Parkinsons sjukdom, Lewykroppsdemens). Doserna av dessa läkemedel bör minskas så snart som möjligt.

Delirium - Behandling

Prognos för delirium

Morbiditet och mortalitet är högre hos patienter som är inlagda på sjukhus med delirium och hos dem som utvecklar delirium under sjukhusvistelsen.

Vissa orsaker till delirium (t.ex. hypoglykemi, berusning, infektion, iatrogena faktorer, läkemedelsförgiftning, elektrolytobalans) försvinner ganska snabbt under behandling. Återhämtningen kan dock fördröjas (med dagar och till och med veckor eller månader), särskilt hos äldre, till följd av långvarig sjukhusvistelse, på grund av ökande komplikationer, ökade behandlingskostnader och pågående missanpassning. Vissa patienter återhämtar sig inte helt efter att ha utvecklat delirium. Under de kommande två åren ökar risken för kognitiv och funktionell nedsättning, vilket omvandlar dem till organiska förändringar, och risken för dödsfall ökar.

Förlopp och utgång av delirium

Om delirium utvecklas på sjukhus, inträffar detta i ungefär hälften av fallen på den tredje dagen av sjukhusvistelsen, och vid tidpunkten för utskrivning från sjukhuset kan symtomen kvarstå. I genomsnitt har var sjätte patient symtom på delirium i 6 månader efter utskrivning från sjukhuset. Under den efterföljande tvååriga observationen hade sådana patienter en högre risk att dö och förlorade sin självständighet i vardagen snabbare.