Delirium - Diagnos

Diagnosen delirium baseras på data från undersökning av patienten under en viss tidsperiod, tillräcklig för att upptäcka förändringar i medvetandenivå och kognitiv nedsättning. För en snabb bedömning av kognitiva funktioner direkt vid patientens säng används det korta orienterings-minnes-koncentrationstestet för kognitiv nedsättning. För att bedöma orientering ombeds patienten att ange sitt namn, plats, datum och tid på dagen. För att bedöma korttidsminnet ombeds patienten att komma ihåg ett namn och en adress, vilka upprepas tills patienten kan namnge dem. Koncentrationen kontrolleras genom att kontrollera nedräkningen från 20 till 1 och sedan lista årets månader i omvänd ordning. Slutligen ombeds patienten att upprepa det namn och den adress hen kom ihåg. Bedömningen baseras på antalet fel. Testet kan upprepas helt eller delvis flera gånger om dagen eller under flera dagar för att upptäcka fluktuationer i dess prestanda. Mini-Mental State Examination (MMSE) kan också användas för att bedöma orientering, koncentration, minne och återkallelse, övning, namngivning, repetition och utförande av kommandon. Olika screeningtester för delirium har föreslagits, men de saknar tillförlitlighet, validitet och användarvänlighet. Många fokuserar på kognitiv funktion och ignorerar de icke-kognitiva manifestationerna av delirium.

Eftersom patienter med delirium inte kan ge tillförlitlig information till läkaren, bör läkaren försöka få information om premorbiditet och tidigare symtom från patientens släktingar och vänner, samt från medicinsk personal. Journaler från medicinsk personal kan innehålla användbar information om sömnens längd och kvalitet, förekomst av förvirring och störningar i uppfattningen.

Sömnstörningar, särskilt störningar i sömn-vakenhetscykeln, är vanliga hos patienter med delirium. Patienter blir ofta rädda vid uppvaknande och rapporterar ofta livliga drömmar och mardrömmar. "Sundawing", en ökning av beteendestörningar på natten, är en annan vanlig manifestation av delirium. Även om förekomsten av "sundawing" hos patienter på sjukhus inte har studerats, har det rapporterats förekomma hos en av åtta patienter som läggs in på vårdinrättningar.

Perceptionsstörningar kan bedömas genom att ställa öppna frågor, såsom hur patienten har behandlats tidigare och om några ovanliga händelser har inträffat. Detta kan följas av mer riktade frågor om förekomsten av hallucinationer, såsom: ”Ibland uppstår vid denna sjukdom ett speciellt medvetandetillstånd där en person hör röster (eller ser föremål) som han eller hon normalt inte hör (eller ser). Har detta någonsin hänt dig?” Patienter med hallucinationer eller vanföreställningar kan gömma sig under täcket eller dra lakanen över sig. Ibland pratar de med sig själva eller vrider huvudet eller ögonen åt sidan under påverkan av några inre stimuli.

Affektiva störningar, särskilt depression, kan bedömas med hjälp av Hamilton Depression Rating Scale eller Geriatric Depression Rating Scale. Hamilton Depression Rating Scale baseras på en läkares poängsättning av depressiva symtom. Geriatric Depression Rating Scale kräver att patienten själv bedömer symtomen. Den bedömer dock inte symtom som kan vara förknippade inte bara med depression utan också med en somatisk eller neurologisk störning, såsom sömn- eller aptitstörningar. Jung Mania Rating Scale kan användas för att bedöma maniska symtom. Användningen av standardiserade skalor under en patientundersökning ger mer tillförlitliga och giltiga data än en rutinmässig klinisk undersökning. Dessutom ger dessa skalor en mer objektiv kvantitativ bedömning av befintliga störningar. Som ett komplement till en klinisk undersökning kan skalorna användas dynamiskt för att bedöma behandlingens effektivitet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diagnostiska kriterier för delirium

• A. Medvetandestörning (t.ex. ofullständig medvetenhet om omgivningen) med begränsad förmåga att fokusera, bibehålla och flytta uppmärksamheten
• B. Nedsatt kognitiv funktion (minnesförlust, desorientering, talsvårigheter) eller nedsatt uppfattningsförmåga som inte bättre förklaras av förekomsten av en tidigare, etablerad eller utvecklande demens
• B. Störningarna utvecklas under en kort tidsperiod (vanligtvis timmar eller dagar) och tenderar att fluktuera under dagen.
• G. Data från anamnes, fiskal undersökning eller ytterligare forskningsmetoder bekräftar att störningarna är en direkt fysiologisk konsekvens av en allmän sjukdom

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnostiska kriterier för berusningsdelirium

• A. Medvetandestörningar (t.ex. ofullständig medvetenhet om omgivningen) med begränsningar i förmågan att fokusera, bibehålla och flytta uppmärksamheten
• B. Nedsatt kognitiv funktion (minnesförlust, desorientering, talsvårigheter) eller nedsatt uppfattningsförmåga som inte bättre förklaras av förekomsten av en tidigare, etablerad eller utvecklande demens
• B. Störningarna utvecklas under en kort tidsperiod (vanligtvis timmar eller dagar) och tenderar att fluktuera under dagen.
• D. Anamnes, fysisk undersökning eller ytterligare tester bekräftar (1) eller (2):
  • symtomen som anges i kriterierna A och B utvecklas under berusningsperioden
  • sjukdomar är etiologiskt associerade med användning av droger

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostiska kriterier för abstinensdelirium

• A. Medvetandestörningar (t.ex. ofullständig medvetenhet om omgivningen) med begränsningar i förmågan att fokusera, bibehålla och flytta uppmärksamheten
• B. Nedsatt kognitiv funktion (minnesförlust, desorientering, talsvårigheter) eller nedsatt uppfattningsförmåga som inte bättre förklaras av förekomsten av en tidigare, etablerad eller utvecklande demens
• B. Störningarna utvecklas under en kort tidsperiod (vanligtvis timmar eller dagar) och tenderar att fluktuera under dagen.
• D. Anamnes, fysisk undersökning eller ytterligare tester bekräftar att symtomen som identifierats i kriterierna A och B utvecklades under eller kort efter abstinens.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostiska kriterier för delirium av flera etiologier

• A. Medvetandestörningar (t.ex. ofullständig medvetenhet om omgivningen) med begränsningar i förmågan att fokusera, bibehålla och flytta uppmärksamheten
• B. Nedsatt kognitiv funktion (minnesförlust, desorientering, talsvårigheter) eller nedsatt uppfattningsförmåga som inte bättre förklaras av förekomsten av tidigare, etablerad eller utvecklande demens
• B. Störningarna utvecklas under en kort tidsperiod (vanligtvis timmar eller dagar) och tenderar att fluktuera under dagen.
• D. Anamnes, fysisk undersökning eller ytterligare undersökningar bekräftar att delirium orsakas av mer än en orsak (till exempel en kombination av flera vanliga sjukdomar eller en kombination av en av sjukdomarna med verkan av ett giftigt ämne eller en biverkning av ett läkemedel)

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Ytterligare forskningsmetoder

Laboratoriedata är användbara för att fastställa etiologin för delirium. Efter en grundlig anamnes och fysisk undersökning utförs ett serumtest, inklusive fullständigt blodstatus, elektrolyter (inklusive kalcium och magnesium), glukos, folat, vitamin B12, njurfunktionstester, leverfunktionstester, sköldkörtelfunktionstester, serologiska tester för syfilis och HIV-infektion, och SR. Det är lämpligt att inkludera ett fullständigt urinanalys, urintoxicitetstester, blodgasprov, samt lungröntgen och EKG. Dessutom kan EEG, lumbalpunktion, kroppsvätskeodlingar och neuroavbildning vara nödvändiga i vissa fall. Det finns ingen standarduppsättning tester som rutinmässigt används för att fastställa etiologin för delirium. Ju mer omfattande testet är, desto mer information ger det, men desto dyrare är det. Allmänläkaren kan involvera en konsult för att fastställa testets nödvändiga omfattning och optimal behandling.

• Kliniskt blodprov med bestämning av formel och ESR
• Elektrolyter
• Njurfunktion
• Leverfunktion
• Glukos
• Sköldkörtelfunktion
• Serologiska tester för syfilis
• HIV-test
• Kalcium
• Magnesium
• Folsyra
• Allmän urinanalys
• Urintoxikologiskt test
• Arteriella blodgaser
• Röntgen av bröstkorgen
• EKG
• EEG
• Lumbalpunktion
• Neurovisualisering

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Instrumentella metoder för att diagnostisera delirium

Elektroencefalografi. EEG kan vara användbart vid diagnos av delirium. För ungefär 50 år sedan fann Romano ett samband mellan minskad vakenhet, bakgrundsfrekvens och desorganisation av EEG. De myntade senare termen "akut cerebral insufficiens" för att beskriva det tillstånd vi nu kallar delirium. Kvantitativ EEG kan vara användbar vid differentialdiagnos av delirium och demens hos äldre patienter med oklara diagnoser. Ökad thetaaktivitet är associerad med en korrekt diagnos av delirium i 89 % av fallen och en falskt negativ diagnos av demens i endast 6 %.

Neuroavbildning

Hos patienter som tar antidepressiva medel och som har en högre risk att utveckla delirium, visar MR strukturella förändringar i basala ganglierna. Måttlig eller svår skada på den vita substansen ökar sannolikheten för att utveckla delirium under elektrokonvulsiv terapi. Hos patienter med delirium visade datortomografi oftare fokala förändringar i associationsområdena i höger hemisfär, kortikal atrofi och ventrikelförstoring än i kontrollgruppen.

Differentialdiagnos av delirium

DSM-IV identifierar varianter av delirium beroende på dess etiologi. Differentialdiagnosen för delirium sammanfaller med differentialdiagnosen för psykotiska störningar. Delirium kan orsakas av demens, schizofreni, affektiva störningar med psykotiska manifestationer, allmänna sjukdomar, berusningar och abstinenssyndrom. Ofta orsakas utvecklingen av delirium av flera orsaker.

Minnesnedsättning är vanligt vid både demens och delirium. En patient med tidig demens behåller dock vanligtvis ett klart medvetande utan fluktuationer i vakenhetsnivån. Eftersom patienter med demens är predisponerade för att utveckla delirium, bör man beakta att förvärrad uppmärksamhetsbrist och andra kognitiva funktionsnedsättningar kan vara associerade inte bara med själva sjukdomen som orsakar demens. I detta fall bör tillståndet hos en patient med demens analyseras för eventuell utveckling av delirium. Ofta kan dessa patienter inte rapportera akut obehag som kan uppstå på grund av en förvärring av en kronisk somatisk sjukdom eller tillägg av en infektion. Hos en patient med demens kan orsaken till beteendestörningar vara delirium. Om delirium utvecklas bör patienten genomgå en fysisk undersökning, det är nödvändigt att utföra ett blodserum- och urintest, lungröntgen, EKG, eftersom orsaken kan vara en allvarlig interkurrent sjukdom. Dessutom bör en noggrann läkemedelshistoria tas, eftersom läkemedel som patienten tar för att behandla samsjuklighet eller beteendestörningar i samband med demens kan vara en orsak till delirium.

I vissa fall fungerar delirium som ett slags förstadium till demens eller drar uppmärksamhet till att utveckla kognitiva funktionsnedsättningar som tidigare gått obemärkt förbi. Den korta perioden under vilken delirium utvecklas skiljer det från demens.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Schizofreni

En väl insamlad anamnes hjälper ofta vid differentialdiagnos av delirium vid schizofreni eller schizofreniforma psykoser. Till exempel skiljer nedsatt förmåga att koncentrera sig och växla uppmärksamhet delirium från schizofreni. Dessutom kännetecknas inte schizofreni av minnes- och orienteringsstörningar. Ibland utvecklas demens hos en patient med schizofreni. Vid diagnos av sådana situationer beaktas de punkter som nämnts tidigare. Vid differentialdiagnos mellan delirium och schizofreni är det viktigt att beakta sambandet mellan delirium och användning av vissa läkemedel, samtidiga sjukdomar, berusningar eller abstinenssyndrom. Delirium vid delirium har vanligtvis inte en så bisarr och systematisk karaktär som vid schizofreni. Dessutom utesluter inte schizofreni och delirium varandra, eftersom en patient med schizofreni kan utveckla delirium.

Neuroleptika som används för att behandla schizofreni kan orsaka delirium. Biverkningar av neuroleptika i samband med delirium inkluderar malignt neuroleptikasyndrom, en medicinsk nödsituation och akatisi, en subjektiv känsla av rastlöshet som vanligtvis åtföljs av psykomotorisk agitation. Tecken på malignt neuroleptikasyndrom inkluderar feber, stelhet, autonom hyperaktivitet, förhöjt kreatininfosfat (CPK) och leukocytos. Dessutom har många neuroleptika antikolinerg aktivitet, vilket kan bidra till utvecklingen av delirium.

Affektiva störningar med psykotiska manifestationer

Affektiva störningar som depression eller mani åtföljda av psykotiska manifestationer (affektiva psykoser) kan misstas för delirium, och vice versa. Det är viktigt att differentiera dessa tillstånd korrekt, eftersom deras prognos och behandling är helt olika. Oupptäckt och obehandlad depression är förknippad med ökad sjuklighet, funktionsnedsättning, ökade sjukvårdskostnader och ökad dödlighet. Mani är också förknippad med funktionsnedsättning och ökad sjuklighet. Humörförändringarna vid delirium är inte lika uttalade som vid affektiva störningar, även om patienter med delirium kan ha dysfori, expansivt humör eller affektiv labilitet. Patienter med en historia av affektiva störningar är mer benägna att ha humörförändringar. Innehållet i psykotiska störningar hos patienter med affektiva störningar är ofta av depressiv eller manisk natur, inklusive självförebråelser, självmords- och nedsättande idéer vid depression, eller storhetsvansinne vid mani. Samtidigt har delirium vid delirium en mer fragmenterad natur. Ihållande humörförändringar är mer typiska för affektiva störningar än för delirium. Upptäckten av uppmärksamhetsbrist och andra kognitiva funktioner under neuropsykologisk undersökning hjälper också vid differentialdiagnos av delirium och affektiv störning med psykotiska manifestationer. Depression med psykotiska störningar behandlas vanligtvis väl med antidepressiva medel och neuroleptika eller elektrokonvulsiv terapi. Hos patienter med bipolär sjukdom är den maniska fasen med psykotiska manifestationer mottaglig för behandling med normotymiska läkemedel, neuroleptika eller elektrokonvulsiv terapi. Samtidigt förvärras delirium, felaktigt diagnostiserat som affektiv psykos, med användning av dessa läkemedel - på grund av att de kan öka förvirringen, och orsaken till delirium, som förblir okänd, korrigeras inte i enlighet därmed.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]