Coronavirusinfektion (SARS): orsaker, symtom, diagnos, behandling

Coronavirusinfektion - ARVI, som kännetecknas av en bild av rinit och ett godartat förlopp av sjukdomen.

SARS (atypisk lunginflammation) är en allvarlig form av coronavirusinfektion, som kännetecknas av ett cykliskt förlopp, svår förgiftning, övervägande skador på alveolärepitelet och utveckling av akut andningssvikt.

Svårt akut respiratoriskt syndrom (SARS) orsakas av ett coronavirus som sprids, eventuellt via luftburna droppar, och har en inkubationsperiod på 2–10 dagar. Influensaliknande symtom utvecklas, vilket ibland leder till allvarlig andningssvikt. Dödligheten är cirka 10 %. Diagnosen är klinisk. För att förhindra spridning isoleras patienterna.

ICD-10-kod

U04.9. SARS.

Epidemiologi

Källan till ARVI-patogenen är en patient och en bärare av coronavirus. Överföringsvägen är luftburen, känsligheten för viruset är hög. Barn blir oftast sjuka, humoral immunitet bildas efter sjukdomen, säsongsvariationen är vinter. 80 % av vuxna har antikroppar mot coronavirus.

Det första fallet av atypisk lunginflammation registrerades den 11 februari 2003 i Kina (Guangdongprovinsen), det sista den 20 juni 2003. Under denna period registrerades 8461 fall av sjukdomen i 31 länder, 804 (9,5%) patienter dog. Källan till SARS-viruset är patienter, man tror att viruset kan utsöndras redan i slutet av inkubationsperioden och att konvalescensbärande är möjligt. Den huvudsakliga överföringsvägen för det atypiska lunginflammationsviruset är också luftburen, det är drivkraften bakom epidemiprocessen. Kontaminering av föremål i patientens omgivning med viruset är acceptabel. Risken att viruset sprider sig från smittkällan bestäms av många faktorer: svårighetsgraden av katarralsymtom (hosta, nysningar, rinnande näsa), temperatur, luftfuktighet och lufthastighet. Kombinationen av dessa faktorer avgör en specifik epidemiologisk situation. Utbrott har beskrivits i flerbostadshus där människor inte var i direkt kontakt med varandra och spridningen av viruset troligen skedde genom ventilationssystemet. Sannolikheten för infektion beror på virusets smittsamma dos, dess virulens och den smittade personens känslighet. Virusets smittsamma dos bestäms i sin tur av mängden virus som frigörs från smittkällan och avståndet från den. Trots den höga virulensen är känsligheten för SARS-viruset låg, vilket beror på förekomsten av antikroppar mot coronavirus hos de flesta människor. Detta bevisas av det lilla antalet fall av sjukdomen, liksom det faktum att infektionen i de flesta situationer skedde genom nära kontakt med en sjuk person i ett slutet rum. Vuxna är sjuka, det finns inga registrerade fall av sjukdomen som utvecklas hos barn, vilket troligen beror på en högre nivå av immunskydd på grund av en nyligen inträffad infektion.

I slutet av 2019 chockades världen av en föga studerad virusinfektion – det så kallade "kinesiska viruset", eller coronaviruset COVID-19. Vi talar om en akut viruspatologi, som kännetecknas av övervägande skador på andningssystemet och, i mindre utsträckning, matsmältningskanalen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vad orsakar SARS?

Atypisk lunginflammation orsakas av coronavirus. Viruset isolerades först 1965 från en patient med akut rinit, och 1968 bildades familjen Coronaviridae. År 1975 upptäcktes coronaviruset av E. Caul och S. Clarke i avföringen från barn som lider av gastroenterit.

Coronavirus är stora RNA-innehållande virus med sfärisk form och en diameter på 80-160 nm. Virionets yta är täckt med klubbformade utskott av glykoprotein, vilket ger det ett utseende som är lätt att känna igen under elektronmikroskopi och liknar solkoronan under en solförmörkelse, därav namnet på denna virusfamilj. Virionet har en komplex struktur, i mitten finns en spiralformad enkelsträngad RNA-molekyl, nukleokapsiden är omgiven av ett protein-lipidmembran, vilket inkluderar 3 strukturella proteiner (membranprotein, transmembranprotein och hemagglutinin). Virusreplikation sker i cytoplasman hos drabbade celler.

Coronavirus har en komplex antigenstruktur; de är indelade i antigengrupper som har olika antigenövergångar.

• Den första gruppen är det mänskliga coronaviruset 229 E och virus som infekterar grisar, hundar, katter och kaniner.
• Den andra gruppen är det mänskliga viruset OC-43 och virus från möss, råttor, grisar, nötkreatur och kalkoner.
• Den tredje gruppen är mänskliga intestinala coronavirus och virus från kycklingar och kalkoner.

SARS-smittan är en tidigare okänd typ av coronavirus.

Sekvensering av SARS-viruset har visat att dess nukleotidsekvenser skiljer sig från tidigare kända grupper av coronavirus med 50-60%. Resultaten av sekvensering av virusisolat utförd av kinesiska forskare skiljer sig avsevärt från data som erhållits av kanadensiska och amerikanska forskare, vilket tyder på virusets förmåga att mutera snabbt. Coronavirus är instabila i miljön, de dör omedelbart när de upphettas till 56 °C, under påverkan av desinfektionsmedel. Det finns bevis för högre resistens hos SARS-viruset. Således kan viruset överleva i upp till 2 dagar på en plastyta, i avloppsvatten upp till 4 dagar. Under dessa perioder minskar dock antalet viruspartiklar ständigt. Det antas att det atypiska lunginflammationsviruset är resultatet av mutationer av tidigare kända typer av coronavirus.

Coronavirusen 229EI och OC43 har länge varit kända för att orsaka förkylning. I slutet av 2002 registrerades ett utbrott av en luftvägssjukdom som kallas SARS. SARS orsakades av ett coronavirus som var genetiskt olikt kända mänskliga och djuriska virus.

Det tros vara en mänsklig patogen som först rapporterades i Guangdong-provinsen, Kina, i november 2002. Viruset har hittats hos palmsibber, mårdhundar och illergrävlingar. SARS har spridit sig till mer än 30 länder. I mitten av juli 2003 har mer än 8 000 fall och mer än 800 dödsfall (dödlighet cirka 10 %) rapporterats; sedan 2003 har alla fall rapporterats i Kina.

Överföringen sker troligen via luftburna droppar och kräver nära personlig kontakt. Överföring kan dock ske av misstag, via aerosol. Personer i åldern 15 till 70 år drabbas.

Coronavirusutbrottet 2013

Saudiarabiens regering, liksom WHO-experter, är oroade över utbrottet av en ny, ännu outforskad sjukdom orsakad av coronaviruset nCoV. Det första fallet av den okända sjukdomen registrerades 2012, men sedan maj i år har 13 patienter lagts in på sjukhus i landet under den första veckan, och sju personer har hittills avlidit. Enligt uppdaterad information på Världshälsoorganisationens webbplats kan viruset överföras från person till person, det vill säga genom kontakt.

NCoV-coronaviruset är en stam som inte tidigare har påträffats hos människor, den skiljer sig genetiskt från viruset som orsakar SARS - atypisk lunginflammation. Den nya virusstammen är inte selektiv vad gäller åldersgränser, den yngsta patienten var 24 år gammal, den äldsta - 94 år gammal, främst män är smittade. För bara en månad sedan trodde WHO-experter att den största skillnaden mellan coronavirus och SARS är låg smittsamhet och snabb utveckling av njursvikt. I maj rapporterade dock franska läkare ett fall av mänsklig infektion efter att ha bott på samma avdelning med en patient med coronavirusinfektion, samma information bekräftades av brittiska experter. Vid en presskonferens nyligen i Riyadh tillkännagav biträdande generaldirektör för Världshälsoorganisationen K. Fukuda officiellt möjligheten till kontaktöverföring av det nya farliga coronaviruset. Eftersom Fukuda är ansvarig för hälsosäkerhet och epidemikontroll togs hans ord på största allvar.

Symtomen som nCoV-coronaviruset kan orsaka börjar med akuta luftvägskomplikationer. Den kliniska bilden är mycket lik bilden av SARS - SARS eller SARI (svårt akut respiratoriskt syndrom eller allvarlig akut luftvägsinfektion), symtomen utvecklas snabbt, åtföljda av njursvikt. Ett vaccin mot nCoV har ännu inte utvecklats, eftersom själva viruset fortfarande studeras.

Samtidigt, den 9 maj 2013, försåg Saudiarabiens hälsominister WHO med information om ytterligare två laboratoriebekräftade fall. Båda patienterna lever, en har redan skrivits ut. Den andra patientens tillstånd bedöms som stabilt men allvarligt.

Med tanke på den alarmerande rådande situationen rekommenderar WHO starkt att alla länder, särskilt de i sydvästra Asien, genomför noggrann epidemiologisk övervakning, registrerar och anmäler alla atypiska fall av infektion till WHO. I dagsläget är den identifierade stammen inte särskilt överförbar, men det kraftiga sjukdomsutbrottet i Saudiarabien i maj i år är en anledning till välgrundad oro.

Officiell statistik över antalet personer som smittats med coronaviruset nCoV är följande:

• Från september 2012 till maj 2013 registrerades 33 laboratoriebekräftade fall av coronavirusinfektion med nCoV.
• Ett fall av sjukdomen i Jordanien väcker fortfarande tvivel om huruvida patogenen tillhör coronavirusgruppen.
• Från september 2012 till 9 maj 2013 dog 18 personer av nCoV-coronaviruset.

WHO-specialister fortsätter att samordna läkarnas åtgärder i de länder där majoriteten av sjukdomarna diagnostiseras. Dessutom har experter utvecklat riktlinjer för epidemiologisk övervakning, med hjälp av vilka kliniker kan urskilja tecken på infektion; riktlinjer för infektionskontroll och algoritmer för läkarnas åtgärder distribueras redan. Tack vare gemensamma ansträngningar från mikrobiologer, läkare, analytiker och experter har moderna laboratorietester för att bestämma virusstammen skapats; alla större sjukhus i asiatiska och europeiska länder förses med reagenser och annat material för att utföra analyser som identifierar den nya stammen.

Patogenes

Coronavirus påverkar epitelet i de övre luftvägarna. De huvudsakliga målcellerna för SARS-viruset är alveolära epitelceller, i vars cytoplasma viruset replikerar. Efter att virionerna har satts samman övergår de till cytoplasmatiska vesiklar som migrerar till cellmembranet och kommer in i det extracellulära utrymmet genom exocytos, och innan dess sker inget uttryck av virala antigener på cellytan, så antikroppsbildning och interferonsyntes stimuleras relativt sent. Genom att adsorbera på cellytan främjar viruset deras fusion och bildandet av syncytium. Detta säkerställer en snabb spridning av viruset in i vävnaden. Virusets verkan orsakar en ökning av cellmembranens permeabilitet och ökad transport av proteinrik vätska in i lungans interstitiella vävnad och alveolernas lumen. Samtidigt förstörs surfaktanten, vilket leder till att alveolerna kollapsar, vilket resulterar i en kraftig störning av gasutbytet. I svåra fall utvecklas akut andnödssyndrom (ACD), åtföljt av svår andningssvikt. Skador orsakade av viruset "öppnar vägen" för bakterie- och svampflora, och virusbakteriell lunginflammation utvecklas. Hos vissa patienter försämras deras tillstånd strax efter utskrivning på grund av den snabba utvecklingen av fibrösa förändringar i lungvävnaden, vilket tyder på att viruset initierar apoptos. Det är möjligt att coronaviruset påverkar makrofager och lymfocyter och blockerar alla länkar i immunsvaret. Emellertid kan lymfopeni som observeras i svåra fall av SARS också bero på migration av lymfocyter från blodomloppet till lesionen. Således kan man för närvarande urskilja flera länkar i patogenesen av SARS.

• Primär virusinfektion i alveolarepitelet.
• Ökad permeabilitet hos cellmembran.
• Förtjockning av de interalveolära septa och vätskeansamling i alveolerna.
• Tillägg av en sekundär bakteriell infektion.
• Utveckling av allvarlig andningssvikt, vilket är den främsta dödsorsaken i sjukdomens akuta fas.

Symtom på atypisk lunginflammation

Atypisk lunginflammation har en inkubationsperiod på 2–5 dagar, enligt vissa uppgifter upp till 10–14 dagar.

Det huvudsakliga symptomet på ARVI är kraftig serös rinit. Kroppstemperaturen är normal eller subfebril. Sjukdomens varaktighet är upp till 7 dagar. Hos små barn är lunginflammation och bronkit möjliga.

Atypisk lunginflammation har en akut debut, de första symtomen på atypisk lunginflammation är frossa, huvudvärk, muskelsmärta, allmän svaghet, yrsel, en ökning av kroppstemperaturen till 38 °C och över. Denna feberfas varar 3–7 dagar.

Andningssymtom vid atypisk lunginflammation och halsont är inte typiska. De flesta patienter har en mild form av sjukdomen och de tillfrisknar inom 1–2 veckor. Andra patienter utvecklar efter 1 vecka akut andnöd, vilket inkluderar dyspné, hypoxemi och, mer sällan, ARDS. Döden inträffar som ett resultat av progression av andningssvikt.

Utöver ovanstående symtom upplever vissa patienter hosta, rinnande näsa, halsont och hyperemi i gommens och bakre delen av halsen. Illamående, enstaka eller dubbla kräkningar, buksmärtor och lös avföring är också möjliga. Efter 3–7 dagar, och ibland tidigare, går sjukdomen in i andningsfasen, som kännetecknas av en upprepad ökning av kroppstemperaturen, ihållande improduktiv hosta, andnöd och andningssvårigheter. Undersökning visar blek hud, cyanos i läpparna och nagelplattorna, takykardi, dämpade hjärtljud och en tendens till arteriell hypotoni. Perkussion av bröstet visar områden med slöhet i perkussionsljudet och fina bubblande raller. Hos 80–90 % av patienterna förbättras tillståndet inom en vecka, symtomen på andningssvikt går tillbaka och återhämtning sker. Hos 10–20 % av patienterna försämras tillståndet gradvis och symtom som liknar andnödssyndrom utvecklas.

Således är atypisk lunginflammation en cyklisk virusinfektion, vars utveckling kan delas in i tre faser.

• Feberfas. Om sjukdomsförloppet slutar i denna fas anses sjukdomen vara mild.
• Andningsfas. Om andningssvikten som är karakteristisk för denna fas snabbt försvinner, anses sjukdomen vara måttligt svår.
• Fasen av progressiv andningssvikt, som kräver långvarig mekanisk ventilation, slutar ofta med döden. Sådan dynamik i sjukdomsförloppet är typisk för svår SARS.

Diagnos av atypisk lunginflammation

Eftersom de initiala symtomen på atypisk lunginflammation är ospecifika kan SARS misstänkas i lämplig epidemiologisk situation och kliniska symtom. Misstänkta fall bör rapporteras till statens hälsovårdsmyndigheter och alla åtgärder bör vidtas som vid allvarlig samhällsförvärvad lunginflammation. Lungröntgendata är normala i början av sjukdomen; allt eftersom andningssymtomen fortskrider uppstår interstitiella infiltrater, som ibland sammanfaller med den efterföljande utvecklingen av ARDS.

Kliniskt skiljer sig inte coronavirusinfektion från rhinovirus. Diagnos av atypisk lunginflammation medför också stora svårigheter, eftersom det inte finns några patognomoniska symtom på atypisk lunginflammation; sjukdomens karakteristiska dynamik har en viss betydelse, men endast i typiska svåra och måttliga fall.

I detta avseende används de kriterier som utvecklats av CDC (USA) som riktlinje, enligt vilka luftvägssjukdomar av okänd etiologi som uppstår vid misstanke om SARS inkluderar:

• med en ökning av kroppstemperaturen över 38 °C;
• med närvaro av ett eller flera tecken på luftvägssjukdom (hosta, snabb eller svår andning, hypoxemi);
• hos individer som inom 10 dagar före sjukdomen reste till regioner i världen som drabbats av SARS, eller som hade kontakt med patienter som misstänks ha SARS under denna period.

Ur klinisk synvinkel är frånvaron av utslag, polyadenopati, hepatospleniskt syndrom, akut tonsillit, skador på nervsystemet, förekomsten av lymfopeni och leukopeni också viktiga.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Specifik och ospecifik laboratoriediagnostik av atypisk lunginflammation

Laboratoriefynden är ospecifika, men antalet vita blodkroppar är normalt eller minskat, och det absoluta antalet lymfocyter är ibland minskat. Transaminas, kreatinfosfokinas och laktatdehydrogenas kan vara förhöjt, men njurfunktionen är normal. CT kan avslöja perifera subpleurala opaciteter. Kända respiratoriska virus kan förekomma i nasofaryngeala och orofaryngeala pinnprover, och laboratoriet bör varnas för SARS. Även om serologiska och genetiska diagnostiska tester utvecklas för SARS, är deras kliniska användbarhet begränsad. Ur epidemiologisk synvinkel bör parade sera (tagna med 3 veckors mellanrum) testas. Serumprover bör skickas till statliga hälso- och sjukvårdsinrättningar.

Den perifera blodbilden vid SARS kännetecknas av måttlig trombocytopeni, leukopeni och lymfopeni, anemi: hypoalbuminemi observeras ofta, mer sällan hypoglobulinemi, vilket är förknippat med frisättning av protein i det extravaskulära utrymmet på grund av ökad permeabilitet. Ökad aktivitet av ALT, AST och CPK är möjlig, vilket indikerar sannolikheten för organskada (lever, hjärta) eller utveckling av generaliserat cytolytiskt syndrom.

Immunologisk diagnostik av atypisk lunginflammation möjliggör tillförlitlig detektion av antikroppar mot SARS-viruset efter 21 dagar från sjukdomsdebut och ELISA efter 10 dagar från sjukdomsdebut, och är därför lämplig för retrospektiv diagnostik eller för populationsstudier för att identifiera IIP.

Virologisk diagnostik av atypisk lunginflammation gör det möjligt att detektera viruset i blodprover, avföring, luftvägssekret på cellkulturer, och sedan identifiera det med hjälp av ytterligare tester. Denna metod är dyr, arbetsintensiv och används för vetenskapliga ändamål. Den mest effektiva diagnostiska metoden är PCR, som gör det möjligt att detektera specifika fragment av virus-RNA i biologiska vätskor (blod, avföring, urin) och sekret (nasofaryngeala och bronkiala prover, sputum) i de tidigaste stadierna av sjukdomen. Minst 7 primers har identifierats - nukleotidfragment specifika för SARS-viruset.

Instrumentell diagnostik av atypisk lunginflammation

I vissa fall avslöjar röntgenundersökning unilaterala interstitiella infiltrat på sjukdomens 3:e eller 4:e dag, vilka senare generaliseras. Hos vissa patienter uppstår en bild av bilateral konfluent lunginflammation i andningsfasen. Hos ett mindre antal patienter saknas röntgenförändringar i lungorna under hela sjukdomstiden. Om lunginflammation bekräftas med röntgen eller RDS upptäcks hos vuxna som dog vid obduktion utan en uppenbar etiologisk faktor, överförs misstänkta fall till kategorin "sannolika".

Differentialdiagnos av atypisk lunginflammation

Differentialdiagnostik av atypisk lunginflammation i sjukdomens första skede bör utföras vid influensa, andra luftvägsinfektioner och enterovirusinfektioner i Coxsackie-ECHO-gruppen. I respiratorisk fas bör atypisk lunginflammation (ornitos, mykoplasmos, respiratorisk klamydia och legionellos) först uteslutas.

• Ornitos kännetecknas av svår feber och utveckling av interstitiell lunginflammation, som oftast drabbar individer som har professionell eller privat kontakt med fåglar. Till skillnad från SARS orsakar ornitos ofta pleurasmärta, förstorad lever och mjälte, meningism är möjlig, men allvarlig andningssvikt observeras inte. Röntgenundersökning avslöjar dominerande lesioner i de nedre delarna av lungorna. Interstitiell, småfokal, storfokal och lobär lunginflammation är sannolika, kännetecknad av expansion av lungrötterna och förstoring av mediastinala lymfkörtlar, en kraftig ökning av ESR i blodet.
• Mykoplasmopneumoni observeras huvudsakligen hos barn över 5 år och vuxna under 30 år. Sjukdomen utvecklas gradvis, med början med katarralsymtom, subfebrilt tillstånd, mer sällan akut, kännetecknad av en försvagande icke-produktiv hosta från sjukdomens första dagar, som blir produktiv efter 10-12 dagar. Febern är måttlig, berusningen är svagt uttryckt, det finns inga tecken på andningssvikt. Röntgen visar segmental, fokal eller interstitiell lunginflammation, pleurautgjutning och interlobit är möjliga. Regression av lunginflammation är långsam i perioder från 3-4 veckor till 2-3 månader, extrapulmonella lesioner är vanliga: artrit, hjärnhinneinflammation, hepatit.
• Legionellapneumoni kännetecknas av svår förgiftning, hög feber (39-40 °C) som varar i upp till 2 veckor och pleurasmärta. Hosta med sparsamt upphosta, ofta med blodiga strimmor, och extrapulmonella lesioner (diarrésyndrom, hepatit, njursvikt, encefalopati) observeras. Fysiska data (förkortat slagverksljud, fina bubblande raller) är ganska tydliga, radiologiskt avslöjar pleuropneumoni, vanligtvis omfattande unilateral, mer sällan bilateral, blodprov visar neutrofil leukocytos, en signifikant ökning av ESR. Svår andningssvikt kan utvecklas, vilket kräver mekanisk ventilation.

När det gäller andnödssyndrom hos vuxna utförs differentialdiagnostik baserat på identifiering av ovan nämnda etiologiska faktorer för syndromet. I alla misstänkta fall är det lämpligt att använda laboratorietester för att utesluta ovan nämnda infektioner.

[ 13 ], [ 14 ]

Behandling av atypisk lunginflammation

Regim och kost

Patienter med coronavirusinfektion behandlas symtomatiskt i öppenvård, patienter med misstänkt SARS inläggs på sjukhus och isoleras på specialutrustade sjukhus. Regimen under den akuta perioden av sjukdomen är sängläge, ingen specifik diet krävs.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Läkemedelsbehandling av atypisk lunginflammation

Det finns ingen specifik behandling för atypisk lunginflammation, vars effektivitet har bekräftats med evidensbaserade medicinska metoder.

Behandling av atypisk lunginflammation är symptomatisk, med mekanisk ventilation vid behov. Oseltamivir, ribavirin och glukokortikoider kan användas, men det finns inga data om deras effektivitet.

Under epidemin användes ribavirin i en dos på 8–12 mg/kg var 8:e timme i 7–10 dagar. Läkemedlet förskrivs med hänsyn till kontraindikationer, interferon alfa-2b, interferon alfa och dess inducerare användes också. Det är lämpligt att utföra syrgasbehandling genom inhalation av en syrgas-luftblandning eller artificiell ventilation i assisterad andning, avgiftning enligt allmänna regler. Med hänsyn till aktiveringen av autoflora är det nödvändigt att använda bredspektrumantibiotika, såsom levofloxacin, ceftriaxon, etc. Lovande är användningen av inhalationer av läkemedel som innehåller surfaktant (curosurf, surfactant-BL), såväl som kväveoxid.

Ungefärliga perioder av arbetsoförmåga

Patienter skrivs ut efter fullständig regression av inflammatoriska förändringar i lungorna, återställande av deras funktion och stabil normalisering av kroppstemperaturen inom 7 dagar.

[ 20 ], [ 21 ]

Förebyggande av atypisk lunginflammation

Förebyggande av atypisk lunginflammation innebär att isolera patienter, genomföra karantänåtgärder vid gränser och desinficera fordon. Individuellt förebyggande innebär att bära gasbindor och andningsskydd. För kemoprofylax rekommenderas att förskriva ribavirin, såväl som interferonpreparat och deras inducerare.

Vad är prognosen för SARS?

Dödlig utgång av coronavirusinfektion är extremt sällsynt. Atypisk lunginflammation har en gynnsam prognos i milda och måttliga fall (80-90% av patienterna), i svåra fall som kräver mekanisk ventilation är dödligheten hög. Enligt de senaste uppgifterna är dödligheten hos sjukhuspatienter 9,5%, dödlig utgång är möjlig i sjukdomens sena skeden. De flesta avlidna är personer över 40 år med samtidiga sjukdomar. Hos patienter som har haft sjukdomen är biverkningar möjliga på grund av ärrförändringar i lungorna.