Celiaki (gluten enteropati) - Orsak

Orsaken till utvecklingen av glutenenteropati (celiaki) är en medfödd brist eller minskad produktion av ett enzym i tunntarmen som bryter ner gluten. Gluten finns i spannmål - vete, råg, korn, havre.

Glutenintolerans är ärftlig och förekommer hos 0,03 % av befolkningen. 80 % av patienterna har histokompatibilitetsantigenerna HLA-B8 och HLA-DW3, vilka överförs recessivt.

Ärftlig glutenintolerans förekommer i 0,03 % av fallen i den allmänna befolkningen. Dess frekvens varierar i olika länder. Den är vanligast (1:300) i västra Irland. Enligt forskning är glutenintolerans ganska sällsynt bland den vuxna befolkningen i den centrala delen av vårt land.

Patogenesen av celiaki

Det finns tre hypoteser angående mekanismen bakom glutens skadliga effekt:

1. celiaki uppstår som ett resultat av en immunologisk reaktion på gluten i kosten;
2. genetiska faktorer underlättar glutens negativa effekter;
3. Celiaki är en ämnesomsättningssjukdom där ofullständig nedbrytning av gluten leder till ansamling av giftiga ämnen som skadar slemhinnan.

Immunmekanismernas roll i patogenesen av celiaki bevisas av det ökade innehållet av immunglobuliner och lymfocyter i det egentliga lagret av tunntarmsslemhinnan hos patienter med obehandlad celiakienteropati. Jejunalslemhinnan hos dessa patienter syntetiserar signifikant mer IgA och IgM jämfört med kontrollgruppen, vars biopsier behandlades med gluten in vitro. Ibland ökar endast nivån av serum-IgA, även om fall av celiakienteropati med selektiv IgA-brist har beskrivits. Vid celiakienteropati har andelen immunglobuliner som syntetiseras av tunntarmsslemhinnan antiglutenspecificitet. Detta tyder på att tarmen reagerar på effekten av gluten genom att producera antiglutenantikroppar. Cirkulerande antikroppar mot glutenfraktioner detekteras i blodserumet hos många patienter. Vissa författare betraktar deras uppkomst som en ospecifik reaktion på passage av ofullständigt nedbrutna glutenprodukter genom tarmepitelet med ökad permeabilitet och som en typ av cellulär överkänslighet mot gluten. Man tror att gluten aktiveras av en "endogen effektormekanism" som bidrar till dess lokala toxiska effekt vid glutenenteropati.

Förändringar i cellulär immunitet kan spela en viss roll i patogenesen av celiaki. Detta bevisas av en markant ökning av antalet T-lymfocyter i det egentliga lagret av tunntarmsslemhinnan och bland interepiteliala lymfocyter, vars antal är signifikant ökat vid obehandlad celiaki, inklusive i ändtarmsslemhinnan. Man tror att sensibiliserade T-lymfocyter producerar lymfokiner som svar på effekterna av gluten, vilket bidrar till skador på slemhinnan.

Möjligheten för kortikosteroidhormoner att vara involverade i sjukdomens patogenes diskuteras. Tillsats av hydrokortison till vävnadskulturen i jejunalslemhinnan hos patienter med obehandlad celiaki-enteropati kan undertrycka glutens skadliga effekter på vävnaderna. Klinisk och morfologisk förbättring under inverkan av kortikosteroider är förknippad med ospecifik hämning av inflammation och effekten på sekundär binjurebarksvikt. Ett antal författare betraktar celiaki som en specifik form av allergisk eller infektiös (adenovirus) tarmskada.

Rollen av genetiska faktorer i utvecklingen av celiaki är också otvivelaktig. Detta bevisas av det signifikant högre antalet fall av sjukdomen hos släktingar till patienter jämfört med kontrollpopulationer. I en familj beskrevs 4 fall av glutenenteropati bekräftad genom biopsi, samt 11 sjuka släktingar bland 96 undersökta från 17 familjer.

Tecken på celiaki hos drabbade släktingar var antingen frånvarande eller så lindriga att de inte ansågs vara onormala. Latent förlopp av glutenenteropati, vilket är vanligare än diagnostiserat, var vanligt förekommande hos cirka 10 % av första generationens släktingar. Histokompatibilitetsantigenet HLA-B8 och HLA-DW3, ofta associerat med HLA-B8-antigenet, hittades hos 80 % av patienterna. Emellertid utvecklar inte alla bärare av HLA-B8 och/eller DW3 glutenenteropati, precis som inte alla patienter med denna sjukdom har ett eller båda av dessa HLA-antigener. Antigena sjukdomar ärvs på ett recessivt sätt.

Utvecklingen av celiaki orsakas också av metabola störningar som uppstår på grund av ansamling av giftiga produkter i tunntarmens slemhinna på grund av ofullständig nedbrytning av gluten. Samtidigt minskar innehållet av vissa specifika peptidaser (aminopeptidaser) som är involverade i matsmältningen av gluten. Efter framgångsrik behandling återgår nivån av dessa peptidaser i den histologiskt normala slemhinnan till det normala.

Produkter från otillräcklig nedbrytning av gluten, särskilt dess vattenlösliga fraktion, skadar tunntarmens slemhinna när de kommer i kontakt med den, vilket är avgörande för sjukdomens patogenes. Lågmolekylära sura polypeptider har också en toxisk effekt. Först och främst påverkas de absorberande cellerna i tunntarmens slemhinna, de återstående skikten är vanligtvis inte involverade i den patologiska processen. Denna skada kan variera i svårighetsgrad och omfattning, vilket förklarar mångfalden av kliniska manifestationer av sjukdomen - från asymptomatiskt förlopp till utveckling av allvarligt malabsorptionssyndrom.

Det morfologiska substratet för celiaki är skada och en minskning av antalet absorberande celler, utplattning eller försvinnande av villi, en signifikant ökning av antalet prolifererande odifferentierade kryptceller, märkbar förlängning av krypter och acceleration av cellförnyelse och migration jämfört med normen.

Således orsakas utvecklingen av celiaki av följande patogenetiska mekanismer:

• Ansamling av giftiga ämnen som skadar slemhinnan i tunntarmen

På grund av brist på specifika enzymer, särskilt aminopeptidaser, bryter tarmarna inte ner gluten helt, vilket innehåller L-gliadin, ett giftigt ämne. Produkterna från otillräcklig glutennedbrytning, lågmolekylära syrapolypeptidaser och framför allt L-gliadin har en toxisk skadlig effekt på tunntarmen. Verkningsmekanismen har inte studerats fullständigt.

• Utveckling av immunologiska reaktioner på gluten från kosten

Som svar på att gluten kommer in i tarmlumen produceras antikroppar mot gluten, och tunntarmen själv är involverad i deras produktion. Gluten binder till specifika receptorer i enterocyter och interagerar med interepiteliala lymfocyter och lymfocyter i lamina propria i tunntarmsslemhinnan. De resulterande antikropparna interagerar med gluten, och en immunologisk reaktion utvecklas med skador på tarmslemhinnan. Dessutom producerar sensibiliserade T-lymfocyter lymfokiner som svar på gluten, vilket förvärrar skadorna på tunntarmsslemhinnan.

Som ett resultat av inverkan av ovanstående patogenetiska faktorer skadas enterocyter, atrofi av tunntarmsslemhinnan utvecklas med försvinnandet av villi och krypthyperplasi. Det finns också uttalad infiltration av ytliga och gropepitelet av lymfocyter, och lamina propria av lymfocyter och plasmaceller. Atrofi av slemhinnan leder till utveckling av allvarligt malabsorptionssyndrom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]