Intrauterin lunginflammation

Intrauterin lunginflammation är en akut infektionssjukdom hos fostret och det nyfödda barnet; den uppstår som ett resultat av intrauterin infektion och påverkar lungornas andningsvägar, inklusive alveolära utrymmen och interstitium.

Sjukdomen kan vara en av manifestationerna av en medfödd generaliserad infektionsprocess, som uppstår med hepatosplenomegali, utslag på hud och slemhinnor, skador på centrala nervsystemet och andra symtom på en medfödd infektion: korioretinit (med röda hund och toxoplasmos); benförändringar (med syfilis), etc. Det är möjligt att intrauterin lunginflammation uppstår som en oberoende sjukdom orsakad av intrauterin infektion i fostrets lungor.

Incidensen av intrauterin lunginflammation är 1,79 per 1000 levande födda.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Vad orsakar intrauterin lunginflammation?

Orsaken till utvecklingen av intrauterin lunginflammation beror på infektionsvägarna.

Vid hematogen transplacental infektion hos fostret orsakas lunginflammation oftast av TORCH-infektionspatogener: Toxoplasma gondii, Polynosa rubeolae (röda hundvirus), Cytomegalovirus hominis (cytomegalovirus), herpes simplexvirus (herpes simplexvirus), samt Treponema pallidum och Listeria monocytogenes. Vanligtvis är intrauterin lunginflammation i sådana fall en del av en medfödd generaliserad infektionsprocess och utvecklas under de första 72 timmarna av livet.

De huvudsakliga patogenerna för intrauterin lunginflammation som utvecklats till följd av intranatal infektion anses vara mikroorganismer som koloniserar moderns könsorgan: grupp B-streptokocker, C. trachomatis, gramnegativa enterobakterier (E. coli, Klebsiella spp.). Mindre vanliga är sjukdomar orsakade av Mycoplasma spp. och Ureaplasma urealyticum.

Grupp B-streptokocker är den vanligaste (cirka 50 % av fallen) orsaken till medfödd lunginflammation. Enligt utländska forskare förekommer de hos 15–25 % av gravida kvinnor (där mag-tarmkanalen och urogenitalet huvudsakligen koloniseras), vilket i cirka 1 % av fallen leder till intranatal infektion hos fostret. Risken för infektion ökar avsevärt med en lång vattenfri förlossning, feber hos modern, utveckling av korioamnionit och prematuritet. Intrauterin lunginflammation orsakas huvudsakligen av serovar I och II. Grupp B-streptokocker, serovar III, spelar rollen som orsakande agens för intrauterin lunginflammation mycket mer sällan, där sjukdomen vanligtvis utvecklas under den andra levnadsveckan och förvärvas.

Listeria monocytogenes kan orsaka intrauterin lunginflammation. De finns ganska ofta i opastöriserad mjölk och mejeriprodukter, särskilt gräddfil och mjuka ostar. Hos praktiskt taget friska personer orsakar de vanligtvis inte sjukdomar. Listerios förekommer främst hos gravida kvinnor med immunbrist, deras foster och nyfödda. Avkommor smittas från mödrar som ett resultat av vertikal överföring av infektionen vid listerios, korioamnionit, respiratorisk (influensaliknande) eller intestinal listerios hos gravida kvinnor.

Gramnegativa bakterier (E. coli, Klebsiella spp., stafylokocker) orsakar sällan intrauterin lunginflammation.

C. trachomatis är en obligat intracellulär parasit som överförs sexuellt. Enligt ryska forskare uppvisar nästan 26 % av kvinnor i födseln tecken på aktiv infektion, vilket kan orsaka infektion hos barnet. Efter infektion utvecklas klamydial infektion i andningsorganen i 13–33,3 % av fallen och intrauterin lunginflammation i 10–20 %.

U. urealyticums roll i etiologin för intrauterin lunginflammation har länge varit tveksam. Data som ackumulerats under senare år tyder dock på att denna patogen kan orsaka sjukdomar hos nyfödda.

Genitala mykoplasmer (M. hominis) orsakar lunginflammation endast hos en speciell patientgrupp: extremt för tidigt födda barn och nyfödda som får immunsuppressiv behandling.

De flesta intrauterina pneumonier utvecklas under de första 3–6 dagarna i livet, med undantag för mykoplasma (7 dagar) och klamydial (3–6 veckor).

Hos mycket för tidigt födda barn som väger mindre än 1500 g kan lunginflammation orsakas av Cytomegalovirus hominis (cytomegalovirus), Herpes simplex-virus (herpes simplex-virus), Varicella zoster-virus (vattkoppsvirus) och Enterovirus (enterovirus).

Riskfaktorer

• Infektionssjukdomar hos modern under graviditeten (skador på urinvägarna, tarmarna, vaginit, vulvovaginit, etc.).
• Feber hos en kvinna i födseln.
• Chorioamnionit, cervicit, vaginit, endometrit hos kvinnor i förlossning.
• Intrauterin fosterhypoxi, kvävning under förlossningen.
• Aspirationssyndrom (särskilt mekoniumaspirationssyndrom hos nyfödda).
• För tidig födsel, andnödssyndrom (RDS), nedsatt hjärt-lunganpassning.

Hur utvecklas intrauterin lunginflammation?

Följande spelar en viktig roll i utvecklingen av intrauterin lunginflammation:

• infektions- och inflammatoriska sjukdomar i moderns urinvägar och reproduktionssystem (endometrit, etc.);
• fostrets gestationsmognad, tillståndet i surfaktantsystemet och bronkopulmonala apparaten, missbildningar i bronkialträdet, tidigare intrauterin hypoxi, kvävning under förlossning, aspiration av mekonium, fostervatten, etc. Sjukdomen utvecklas som ett resultat av hematogen introduktion av patogenen under de sista dagarna eller veckorna av graviditeten eller som ett resultat av infektion i lungorna när fostervatten kommer in i dem (infekterad med endometrit, korioamnionit, etc.), eller när infekterat innehåll i födelsekanalen aspireras.

För tidig födsel, SDR, nedsatt hjärt-lunganpassning och fosterhypoxi bidrar till utvecklingen av den infektiösa processen på grund av lungvävnadens funktionella, morfologiska och immunologiska omognad.

I samtliga fall upptäcks bilateral lungskada (både alveoler och interstitium). Det orsakar hyperkapni, hypoxemi, blandad acidos och hypoxi efter födseln, försämrad syntes av surfaktanter, vilket orsakar atelektas, parenkymatöst lungödem och ökat intrapulmonellt tryck. Som ett resultat av progressiv hypoxi, acidos och mikrocirkulationsstörningar utvecklas multipel organsvikt mycket snabbt (först hjärt-lungsvikt, sedan andra organ).

Intrauterin lunginflammation orsakad av grupp B-streptokocker kännetecknas av en kombination av andningsstörningar och hyalinmembransjukdom. Två mekanismer anses vara av primär betydelse för deras uppkomst:

• mikroorganismer som påverkar alveolära pneumocyter och endotelceller i kapillärer orsakar utsöndring av plasmaproteiner i alveolerna med efterföljande avsättning av fibrin och bildning av hyalinmembran;
• Immunkomplex bestående av komplementkomponenten C3 och fibrinklumpar skadar lungvävnaden.

Vanligtvis utvecklas en inflammatorisk reaktion i lungans interstitiella vävnad under de första 24 timmarna av livet, och flera små, diffust belägna atelektaser bildas.

Symtom på intrauterin lunginflammation

Hos det nyfödda barnet observeras andnöd, inkludering av bröstmusklerna i andningsakten, apnéattacker och cyanos, samt skummig flytning från munnen redan från de första timmarna i livet. Silvermans bedömning är 4-6 poäng. Tilltagande slöhet, blek hud (ofta med en cyanotisk nyans), takykardi och en ökning av leverns storlek observeras. Sklerem och blödningar utvecklas ofta. Lunginflammation åtföljs av en uttalad försämring av allmäntillståndet: barnet blir slöt eller rastlöst, aptiten minskar, uppstötningar, kräkningar, gaser, tarmproblem uppstår, symtom på kardiovaskulär insufficiens och dysfunktion i centrala nervsystemet läggs till.

Hos för tidigt födda barn kännetecknas den kliniska bilden av dominans av symtom på centralnervsystemets depression, ökande andningssvikt (periorbital och perioral cyanos, uppkomsten av apnéattacker); en minskning av kroppsvikt observeras.

Lunginflammation orsakad av grupp B-streptokocker utvecklas främst hos för tidigt födda barn, oftast under de första 24–72 timmarna av livet. Ökad dyspné och andningsrytmrubbningar (apné, flämtningar) observeras. Karakteristiska är väsande andning, bullrig utandning, uppblåsthet och minskad elasticitet i bröstet, diffus cyanos och progressiv hypoxemi. Röntgenundersökning avslöjar symtom på luftbronkografi, ett retikulärt nodulärt nätverk (på grund av flera små atelektaser) och inflammatorisk infiltration av interstitiet.

Lunginflammation orsakad av icke-negativa bakterier är allvarlig: med feber, apné, hemodynamiska störningar, andnödssyndrom, pulmonell hypertension, infektiös toxisk chock. Röntgenundersökning avslöjar tecken som liknar hyalint membransyndrom - uppkomsten av ett retikulärt nodulärt nätverk.

Intrauterin lunginflammation orsakad av listerios har inga kliniska eller radiologiska tecken.

Klamydial intrauterin lunginflammation utvecklas vanligtvis under 3-6 levnadsveckan. I hälften av fallen föregås den av konjunktivit (den upptäcks på 5-15 dagen). Den kännetecknas av avsaknad av feber, subakut hosta med låg symtomdebut och torr, improduktiv hosta (staccatohosta), bronkoobstruktivt syndrom.

Ingen toxikos föreligger. Fysisk undersökning visar mindre förändringar i lungorna. Röntgenbilder visar bilateral diffus ojämn infiltration med en övervikt av den interstitiella komponenten. Allmän perifer blodanalys visar ibland måttlig eosinofili.

Ureaplasma intrauterin lunginflammation uppträder vanligtvis under andra levnadsveckan hos barn födda av mödrar med den specificerade infektionen. Karakteristiskt är en långsam utveckling av den kliniska bilden. Det kanske enda typiska symptomet är ihållande improduktiv hosta. Radiologiska tecken saknas också, vilket avslöjar bilateral lungskada med infiltrativa ojämna fokala skuggor. Förändringar i den allmänna analysen av perifert blod kan saknas.

Diagnos av intrauterin lunginflammation

Grunden för att ställa diagnos är följande: identifiering av riskfaktorer för utveckling av intrauterin lunginflammation i moderns sjukdomshistoria, ökande dyspné från de första timmarna i livet (>50 per minut), en ökning av kroppstemperaturen >38,5 °C, typiska radiologiska fynd.

Fysisk undersökning. Perkussion avslöjar ibland trumhinnor i rotzonerna, förkortning av perkussionsljudet i de nedre, yttre delarna av lungorna; auskultation avslöjar krepitation och fina bubblande raler. Det bör dock noteras att de auskultatoriska fenomen som nämns ovan oftast uppträder på 4:e-7:e dagen av sjukdomen, och förkortning av perkussionsljudet hos små barn är ibland helt frånvarande.

Röntgen av lungan. Diagnosen bekräftas genom att följande förändringar upptäcks:

• spridd peribronkiell fokal infiltration;
• fokala skuggor mot bakgrund av ett förstärkt bronkovaskulärt mönster och emfysematiskt uppblåsta lungfält.

Allmän analys av perifert blod. Intrauterin lunginflammation visar vanligtvis en ökning (>10-12x10 ⁹ /l) eller minskning (<3x10 ⁹ /l) av antalet leukocyter; en ökning av antalet neutrofiler, en ökning av deras index (förhållandet mellan antalet omogna celler och det totala antalet neutrofiler, normalvärdet är <0,2), en förskjutning av leukocytformeln åt vänster; trombocytopeni.

Biokemisk analys och studie av blodets syra-basbalans. Sjukdomen kännetecknas av blandad acidos, minskad syremättnad i blodet. Resultaten av biokemiska blodprover visar en måttlig ökning av leverenzymer, kreatinin- och ureakoncentrationer samt förändringar i blodets elektrolytsammansättning.

Bakteriologiska (bronkialaspiratkultur, IFI, PCR), virologiska (IFI, PCR) och serologiska studier (detektion av antikroppar mot virus, bakterier, klamydia, mykoplasma). Grupp B-streptokocker isoleras ibland från blod och cerebrospinalvätska hos ett sjukt barn (det senare är möjligt om intrauterin lunginflammation åtföljs av utveckling av streptokockmeningit). En snabbare, mer informativ och känslig metod är detektion av streptokockantigener i blod och cerebrospinalvätska. Detektion av bakterier eller deras antigener i urin och avföring har inget diagnostiskt värde.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Differentialdiagnostik

När misstanke om intrauterin lunginflammation uppstår utförs differentialdiagnostik omedelbart, eftersom dess kliniska bild liknar andra sjukdomar som skiljer sig åt i behandlingstaktik:

• SDR på grund av brist på surfaktant;
• mekoniumaspiration;
• pneumotorax;
• medfödda missbildningar i lungorna och andra organ i bröstet (lobär emfysem, Wilson-Mikity syndrom, lungkolobom, diafragmabråck);
• tymom.

För differentialdiagnostik är anamnesdata av stor betydelse (prematuritet, ogynnsamt förlossningsförlopp, födselsasfyxi, låg Apgar-poäng, hög Silverman-poäng). Resultaten av lungröntgen spelar dock en avgörande roll och gör det möjligt att differentiera ovanstående tillstånd med hög grad av tillförlitlighet. Vid behov (till exempel vid mekoniumaspiration komplicerad av lunginflammation) bör lungröntgen utföras dynamiskt med intervaller på 1-3 dagar. I svåra fall, hos barn i mekanisk ventilation, är det lämpligt att, tillsammans med röntgenundersökning, genomföra cytologisk och mikrobiologisk undersökning av trakeobronkialaspiratet.

Resultaten av perifera blodprover spelar en stödjande roll, men en ökning eller minskning av antalet leukocyter, ett neutrofilindex >0,3 indikerar en infektiös process.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling av intrauterin lunginflammation

Allmänna principer - skapande av en skyddsregim: för tidigt födda barn måste placeras i en medicinsk kuvös (inkubator) och förses med ytterligare tillförsel av syreblandning (15-40%), temperatur och fuktighet bestäms beroende på barnets mognad.

Valet av matningsmetod (volym, frekvens och metod) utförs i enlighet med tillståndets svårighetsgrad, samtidig patologi, organismens mognad, med hänsyn till svårighetsgraden av sug- och sväljningsreflexerna. Absolut preferens ges till modersmjölk. Om naturlig näring är omöjlig ordineras parenteral nutrition. Blandningens volym justeras med hänsyn till förluster från feber, andnöd, kräkningar och diarré.

Syrebehandling är en obligatorisk del av behandlingen av intrauterin lunginflammation; den utförs i enlighet med barnets andningsfunktion.

Antibakteriell behandling

Tidigast möjliga (i skedet av presumtiv diagnos) förskrivning av empirisk antibakteriell terapi är den huvudsakliga typen av behandling för intrauterin lunginflammation.

Sjukdomens patogener, som manifesterade sig under de första 6 dagarna i livet, gör att kombinationen av ampicillin och aminoglykosider (netilmicin eller amikacin) är det läkemedel man väljer. Om ingen effekt uppnås inom 48 timmar från behandlingsstart används tredje generationens cefalosporiner (cefotaxim, ceftriaxon), eventuellt i kombination med aminoglykosider.

Grupp B-streptokocker är känsliga för aminopenicilliner, de flesta cefalosporiner (undantaget är cefoxitin: resistens mot det upptäcks ibland). Beta-laktamernas verkan förstärks av aminoglykosider. Med tanke på ovanstående är den vanligaste behandlingsregimen för misstänkt lunginflammation orsakad av grupp B-streptokocker en kombination av ampicillin med amikacin eller netilmicin (cefotaxim eller cefuroxim kan användas istället för ett betalaktamläkemedel).

De viktigaste läkemedlen för behandling av intrauterin lunginflammation, bestämning av deras dos och administreringsfrekvens beroende på patientens ålder och kroppsvikt

Antibiotika	Administreringsvägar	0–4 veckor, kroppsvikt <1200 g	Första veckan		Barn 7 dagar och äldre
			Kroppsvikt 1200–2000 g	Kroppsvikt >2000 g	Kroppsvikt 1200–2000 g	Kroppsvikt >2000 g
Aminoglykosider
Amikacin	Intravenös, intramuskulär	18 mg/kg i 1 vecka var 48:e timme, sedan 15 mg/kg var 36:e timme	18 mg/kg var 36:e timme	15 mg/kg var 24:e timme	15 mg/kg var 24:e timme	15 mg/kg var 24:e timme
Gentamicin Tobramycin Netilmicin	Intravenös, intramuskulär	5 mg i 1 vecka var 48:e timme, sedan 4 mg var 36:e timme	4,5 mg var 36:e timme	4 mg var 24:e timme	4 mg var 24:e timme	4 mg var 24:e timme
Glykopeptider
Vankomycin	Intravenöst	15 mg/kg var 24:e timme	10–15 mg/kg var 12–18:e timme	10–15 mg/kg var 8–12:e timme	10–15 mg/kg var 8–12:e timme	10–15 mg/kg var 6–8:e timme
Makrolider
Erytromycin	Reg os	10 mg/kg var 12:e timme	10 mg/kg var 12:e timme	10 mg/kg var 12:e timme	10 mg/kg var 8:e timme	10 mg/kg var 8:e timme
Oxazolidinoner
Linezolid	Intravenöst	10 mg/kg var 8–12:e timme	10 mg/kg var 8–12:e timme	10 mg/kg var 8–12:e timme	10 mg/kg var 8:e timme	10 mg/kg var 8:e timme

Penicilliner
Ampicillin	Intravenös, intramuskulär	25–50 mg/kg var 12:e timme	25–50 mg/kg var 12:e timme	25–50 mg/kg var 8:e timme	25–50 mg/kg var 8:e timme	25–50 mg/kg var 6:e timme
Oxacillin	Intravenös, intramuskulär	25 mg/kg var 12:e timme	25–50 mg/kg var 12:e timme	25–50 mg/kg var 8:e timme	25–50 mg/kg var 8:e timme	25–50 mg/kg var 6:e timme
Cefalosporiner av andra generationen
Cefuroxim	Intravenös, intramuskulär	25–50 mg/kg var 12:e timme	25–50 mg/kg var 12:e timme	25–50 mg/kg var 8:e eller 12:e timme	25–50 mg/kg var 8:e timme	25–50 mg/kg var 8:e timme
Cefalosporiner av tredje generationen
Cefotaxim	Intravenös, intramuskulär	50 mg/kg var 12:e timme	50 mg/kg var 12:e timme	50 mg/kg var 8:e eller 12:e timme	50 mg/kg var 8:e timme	50 mg/kg var 6:e eller 8:e timme
Ceftazidim	Intravenös, intramuskulär	30–50 mg/kg var 12:e timme	30–50 mg/kg var 12:e timme	30–50 mg/kg var 8:e eller 12:e timme	50 mg/kg var 8:e timme	50 mg/kg var 8:e timme
Ceftriaxon	Intravenös, intramuskulär	50 mg/kg var 24:e timme	50 mg/kg var 24:e timme	50 mg/kg var 24:e timme	50 mg/kg var 24:e timme	50–75 mg/kg var 24:e timme

Behandling av listerios intrauterin lunginflammation - ampicillin i kombination med aminoglykosider (netilmicin, amikacin).

Om lunginflammation orsakas av andra patogener (vilket helst bör bevisas med ytterligare forskningsmetoder), används alternativa grupper av antibakteriella läkemedel:

• gramnegativa bakterier - tredje generationens cefalosporiner (cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim) ensamma eller i kombination med aminoglykosider;
• stafylokocker - oxacillin, vankomycin eller linezolid ensamt eller i kombination med aminoglykosider (amikacin, netilmicin).

Mykoplasmer, ureaplasmer och klamydia är inte känsliga för ampicillin och aminoglykosider; i sådana fall är administrering av makrolider oralt (spiramycin, azitromycin) eller intravenöst (erytromycin) indicerat.

Tyvärr kräver det en viss tid att identifiera patogenen, och därför är det lämpligt att omedelbart använda ett makrolidantibiotikum vid behandling av för tidigt födda barn med högriskfaktorer för utveckling av en atypisk inflammatorisk process i lungorna (missfall; kronisk salpingo-ooforit, diagnostiserad infektion i urogenitalsystemet hos modern), tillsammans med beta-laktamer och aminoglykosider.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Immunterapi

Intrauterin lunginflammation, särskilt hos för tidigt födda barn, utvecklas alltid mot bakgrund av övergående humoral immunbrist, därför är immunterapi obligatorisk i svåra fall (tillsammans med antibiotika) - så tidigt som möjligt (på 1:a-3:e behandlingsdagen) administreras humana immunglobuliner (pentaglobin är bäst).

Läkemedlen förskrivs dagligen eller varannan dag i standarddoser (500-800 mg/kg kroppsvikt), den obligatoriska minimikuren är 2-3 administreringar, vid behov ökas den till 5. Målet med behandlingen är att öka koncentrationen i patientens blod >800 mg%. Intraglobin och oktagam har god effekt vid svår intrauterin lunginflammation på sjukhus. Inhemskt immunglobulin för intravenös administrering skiljer sig inte signifikant i effektivitet från utländska analoger, men orsakar oftare biverkningar (allergiska utslag, hypertermi).

Ett antal forskare rekommenderar att man förskriver likopid under perioden med avtagande symtom på akut toxicos.

Symtomatisk behandling

Valet av läkemedel för symptomatisk behandling beror på sjukdomens manifestationer, men mukolytika används nästan alltid, varav ambroxol anses vara det bästa. Det flytandegör bronkialsekret och ökar även syntesen av surfaktant av andra ordningens alveocyter och saktar ner dess nedbrytning. Beroende på barnets tillstånd administreras läkemedlet oralt eller genom inhalation genom en nebulisator eller spacer.

Referenser

Grebennikov VA, Ionov OI, Mostovoy AV, et al. Andningssjukdomar // Neonatologi: Nationella riktlinjer / Under allmän redaktion av NN Volodin. - M.: GEOTAR-Media, 2007.

Samsygina GA Intrauterin pneumoni // Rationell farmakoterapi av barnsjukdomar: Guide för läkare / Ed. AA Baranov, HN Volodin, GA Samsygina. - M.: Littera, 2007. - Bok 1.

Shabalov NP Neonatologi. - T. 1. - M.: MEDpress-inform, 2004.

Bartlett JG Behandling av luftvägsinfektioner. - Philadelphia, 2001.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]