Behandling av trofiska sår

För att uppnå en stabil positiv terapeutisk effekt är det mer korrekt att sätta uppgiften att behandla inte bara och inte så mycket sårdefekten, utan den underliggande sjukdomen som ledde till dess bildande. Ett framgångsrikt genomförande av denna uppgift skapar gynnsamma förutsättningar för patientens återhämtning. Omfattande, differentierad behandling av trofiska sår med inverkan på de etiologiska och patogenetiska mekanismerna för ulcerogenes är nödvändig. Beroende på orsaken till såret, utvecklingen av olika patogenetiska syndrom och komplikationer, används många behandlingsmetoder i komplex terapi.

Vid planering av behandling av trofasår är det nödvändigt att utgå från det faktum att anamnesen för den underliggande sjukdomen i de flesta fall är lång. Utvecklingen av såret i sig är ett tillförlitligt tecken på dekompensation av den underliggande patologin och "försummelse" av sjukdomen. Beroende på svårighetsgraden av de underliggande och samtidiga sjukdomarna, egenskaperna hos det kliniska förloppet och patomorfologiska förändringar i området med sårdefekten, kan läkaren ställas inför olika uppgifter. Resultatet av behandlingen är stabil läkning av sårdefekten; dess tillfälliga slutning med en hög prognos för risken för återfall; minskning av storlek; lindring av akuta inflammatoriska fenomen i sårområdet; rengöring av såret från nekros; upphörande av progressionen av ulcerösa lesioner och bildandet av nya sår. I vissa fall har eliminering av sårdefekten inga utsikter och dessutom finns det en hög sannolikhet för inte bara att såret bevaras, utan också att det sprids med utveckling av olika komplikationer. Denna situation uppstår vid sjukdomar som har ett ogynnsamt utfall (maligna sår, ulcerösa defekter vid vissa bindvävssjukdomar, leukemi, strålskador etc.), eller vid ett ogynnsamt förlopp av den underliggande sjukdomen (arteriella och blandade lesioner när vaskulär rekonstruktion är omöjlig, omfattande "senila" sår etc.).

Alla hudsår är infekterade. Den infektiösa faktorns roll i sårpatogenesen har inte helt fastställts, men det har visat sig att mikrofloran kan stödja ulcerogenes och i vissa fall orsakar utveckling av invasiva infektioner och andra komplikationer (erysipelas, cellulit, lymfangit, etc.). Staphylococcus aureus, enterobakterier och Pseudomonas aeruginosa isoleras oftast från sår. Vid extremitetsischemi, dekubital och diabetisk ulcerös defekt detekteras anaerob flora konsekvent. Antibakteriell behandling av trofiska sår förskrivs vid sår med kliniska manifestationer av sårinfektion, åtföljda av lokala (rikliga purulent eller serös-purulent flytningar, nekros, perifokal inflammation) och systemiska inflammatoriska förändringar, samt vid periulcerösa infektiösa komplikationer (cellulit, erysipelas, flegmon). Effektiviteten av antibakteriell behandling i dessa situationer har kliniskt bevisats. Som empirisk antibakteriell behandling förskrivs cefalosporiner av 3:e-4:e generationen och fluorokinoloner. Vid faktorer som predisponerar för utveckling av anaerob infektion inkluderar behandling av trofiska sår antianaeroba läkemedel (metronidazol, linkosamider, skyddade penicilliner, etc.). Vid kliniska tecken på pseudomonasinfektion är de föredragna läkemedlen ceftazidim, sulperazon, amikacin, karbapenemer (meropenem och tienam), ciprofloxacin. Terapin justeras efter att bakteriologiska data erhållits med bestämning av resultaten av mikroflorans känslighet för antibakteriella läkemedel. Avbrytande av antibakteriell behandling är möjlig efter ihållande lindring av lokala och systemiska tecken på infektiös inflammation och övergång av såret till stadium II av sårprocessen. Att förskriva antibakteriell behandling av trofiska sår hos patienter med okomplicerade former är i de flesta fall inte motiverat, eftersom det inte minskar sårens läkningstid, men leder till en förändring i den mikrobiella sammansättningen och utveckling av urval av stammar som är resistenta mot de flesta antibakteriella läkemedel.

En av huvuduppgifterna vid behandling av trofasår anses vara förbättring av mikrocirkulationen, vilket uppnås med hjälp av farmakoterapi. För detta ändamål används hemorologiskt aktiva läkemedel som påverkar olika blodkoagulationsfaktorer, förhindrar vidhäftning av blodplättar och leukocyter och deras skadliga effekt på vävnader. Kliniska studier har bekräftat effektiviteten av att förskriva syntetiska analoger av prostaglandin E2 (alprostadil) och pentoxifyllin (i en daglig dos av 1200 mg) för mikrocirkulationsstörningar. Denna behandling av trofasår är för närvarande erkänd som standard vid behandling av arteriella sår, såväl som sår som har uppstått mot bakgrund av systemiska bindvävssjukdomar och venösa sår som inte är mottagliga för konventionell behandling med flebotonik och kompressionsbehandling.

Metoder för fysisk påverkan används ofta vid behandling av trofasår. För närvarande finns ett brett utbud av moderna fysioterapeutiska procedurer tillgängliga som har en gynnsam effekt på läkningsprocesserna för trofasår av olika ursprung. Fysioterapeutisk behandling förbättrar mikrocirkulationen i vävnader, underlättar stimuleringen av reparativa processer, har en antiinflammatorisk, antiödemativ effekt och ett antal andra effekter. Samtidigt har de flesta fysioterapeutiska metoder inte en evidensbas baserad på randomiserade kliniska prövningar, och därför är deras användning empirisk.

Vid behandling av trofiska sår används för närvarande många olika metoder och medel, inklusive hyperbarisk syresättning, ultraviolett bestrålning, laserblodbestrålning, hirudoterapi, plasmaferes, lymfosorption och andra avgiftningsmetoder, användning av immunmodulatorer och andra metoder som inte har genomgått högkvalitativa kliniska studier. Ur evidensbaserad medicins synvinkel kan de inte användas som standardbehandlingsmetoder.

Lokal behandling av trofiska sår är ett av de viktigaste behandlingsområdena. Sår av alla ursprung är enhetliga i sina biologiska läkningslagar, vilka är genetiskt bestämda. I detta avseende är de allmänna behandlingsprinciperna desamma för sår av alla etiologi, och behandlingstaktiken för lokal åtgärd beror på sårprocessens fas och dess egenskaper hos en viss patient. Det är ganska uppenbart att universella förband inte existerar. Endast en differentierad strategi och riktad åtgärd på sårprocessen i olika stadier av sårbehandlingen, med hänsyn till de individuella egenskaperna hos deras förlopp, gör det möjligt att uppnå huvudmålet - att befria patienten från en sårdefekt som ibland existerar i mer än en månad eller ett år. Konsten hos en läkare som behandlar trofiska sår består i en djup förståelse av de processer som sker i såret i alla stadier av dess läkning, hans förmåga att snabbt reagera på förändringar i sårprocessens förlopp med adekvat korrigering av behandlingstaktiken.

Det optimala valet av förband som används för att behandla sår är fortfarande en av de viktigaste frågorna som i hög grad avgör det positiva resultatet av sjukdomen. När ulcerösa hudlesioner utvecklas måste förbandet utföra ett antal viktiga funktioner, utan vilka läkning av sårdefekten är svår eller omöjlig:

• skydda såret från kontaminering av mikroflora;
• undertrycka spridningen av mikroorganismer i det drabbade området;
• håll sårets bas fuktig för att förhindra att det torkar ut;
• ha en måttlig absorberande effekt, avlägsna överflödig sårsekret, vilket annars leder till maceration av huden och aktivering av sårets mikroflora, samtidigt som såret inte torkar ut;
• säkerställa optimal gasutbyte i såret;
• tas bort smärtfritt, utan att skada vävnaden.

I den första fasen av sårläkningsprocessen är lokal behandling av trofiska sår utformad för att lösa följande problem:

• undertryckande av infektion i såret;
• aktivering av processer för avstötning av icke-livskraftiga vävnader;
• evakuering av sårinnehåll med absorption av mikrobiella och vävnadsmässiga nedbrytningsprodukter.

Fullständig rengöring av såret från nekrotisk vävnad, minskning av mängden och typen av utsöndring, eliminering av perifokal inflammation, minskning av sårmikroflorakontaminering under den kritiska nivån (mindre än 105 CFU/ml), uppkomsten av granulation indikerar sårets övergång till fas II, där det är nödvändigt:

• ge optimala förhållanden för tillväxt av granulationsvävnad och migration av epitelceller;
• stimulera reparativa processer;
• skydda huddefekten från sekundär infektion.

Det normala förloppet av reparativa processer påverkas avsevärt av de fysikaliska och kemiska förhållanden under vilka läkning sker. Ett antal forskares arbete har visat den speciella betydelsen av en fuktig miljö för sårets självrengöring, proliferation och migration av epitelceller. Det har fastställts att med en tillräcklig mängd vatten i den extracellulära matrisen bildas lösare fibrös vävnad med efterföljande bildning av ett mindre grovt men mer hållbart ärr.

En av de enklaste och samtidigt bekväma klassificeringarna av sår (kroniska sår) anses vara deras indelning efter färg. Man skiljer mellan "svarta", "gula" (som dess varianter - "grå" eller "grön" vid Pseudomonas-infektion), "röda" och "vita" ("rosa") sår. Sårets utseende, beskrivet av färgschemat, bestämmer ganska tillförlitligt stadiet i sårprocessen, gör det möjligt att bedöma dess dynamik och utveckla ett program för lokal sårbehandling. Således motsvarar "svarta" och "gula" sår stadium I av sårprocessen, men i det första fallet noteras vanligtvis torr nekros och vävnadsischemi, och i det andra - våt. Närvaron av ett "rött" sår indikerar övergången av sårprocessen till stadium II. Ett "vitt" sår indikerar epitelisering av sårdefekten, vilket motsvarar fas III.

Interaktiva förband som inte innehåller aktiva kemiska eller cytotoxiska tillsatser och som skapar en fuktig miljö i såret har visat sig vara välfungerande vid behandling av trofiska sår av alla ursprung. Effektiviteten hos de flesta interaktiva förband är ganska hög och det finns en solid evidensbas för de flesta förband som används för närvarande.

I exsudationsstadiet är huvuduppgiften att avlägsna exsudatet och rengöra såret från variga nekrotiska massor. Om möjligt tvättas sårytan flera gånger om dagen. För detta ändamål tvättas såret med en svamp med tvållösning under rinnande vatten, varefter såret sköljs med en antiseptisk lösning och torkas. För att förhindra uttorkning av huden runt såret appliceras en återfuktande kräm på den (babykräm, aftershave-kräm med vitamin F, etc.). Vid maceration av huden appliceras salvor, lotioner eller krämer som innehåller salicylater (diprosalik, belosalik, zinkoxid, etc.).

Vid trofisk sår, som är en torr, tätt fixerad skorpa ("svart" sår), är det lämpligt att påbörja behandlingen med hydrogelförband. Dessa förband möjliggör en ganska snabb uppnående av fullständig avgränsning av nekros, rehydrering av den täta skorpan med dess avstötning från sårbädden. Därefter är det enkelt att mekaniskt avlägsna nekrotisk vävnad. Användning av ett ocklusivt eller semi-ocklusivt förband förstärker den terapeutiska effekten och främjar snabbare sekvestrering av nekros. Användning av hydrogeler är kontraindicerat vid vävnadsischemi på grund av risken för aktivering av sårinfektion.

I det "gula" sårstadiet är valet av lokal behandling för trofiska sår bredare. I denna fas används huvudsakligen dräneringssorbenter innehållande proteolytiska enzymer, "Tender-vet 24", hydrogeler, vattenlösliga salvor, alginater etc. Valet av förband i detta skede av sårprocessen beror på graden av sårexsudation, massiviteten av nekrotisk vävnad och fibrinösa avlagringar samt infektionens aktivitet. Med adekvat lokal och systemisk antibakteriell behandling försvinner den purulent-inflammatoriska processen ganska snabbt, avstötningen av torra och våta nekrosfokus, täta fibrinfilmer aktiveras och granuleringar uppstår.

Under proliferationsfasen minskas antalet förband till 1–3 per vecka för att förhindra trauma på den känsliga granulationsvävnaden och det framväxande epitelet. I detta skede är användning av aggressiva antiseptiska medel (väteperoxid etc.) kontraindicerat för sanering av sårytan; det är att föredra att tvätta såret med en isoton natriumkloridlösning.

När det "röda" sårstadiet har nåtts avgörs frågan om lämpligheten av plastisk förslutning av sårdefekten. Om hudplastikkirurgi avslås fortsätter behandlingen med förband som kan upprätthålla en fuktig miljö som är nödvändig för det normala förloppet av reparationsprocesser, och även skydda granulationer från trauma och samtidigt förhindra aktivering av sårinfektion. För detta ändamål används preparat från gruppen hydrogeler och hydrokolloider, alginater, biologiskt nedbrytbara sårförband baserade på kollagen etc. Den fuktiga miljön som skapas av dessa preparat främjar obehindrad migration av epitelceller, vilket i slutändan leder till epitelisering av sårdefekten.

Principer för kirurgisk behandling av trofiska sår

Vid alla typer av ingrepp för sår på nedre extremiteter bör regionala anestesimetoder med spinal, epidural eller ledningsanestesi föredras. Under förhållanden med adekvat kontroll av den centrala hemodynamiken skapar dessa anestesimetoder optimala möjligheter att utföra ingrepp av alla varaktigheter och komplexiteter med ett minimalt antal komplikationer jämfört med generell anestesi.

Ett sår som innehåller massiva, djupa nekrosfokus måste först genomgå kirurgisk behandling, vilket innebär mekaniskt avlägsnande av det icke-livskraftiga substratet. Indikationer för kirurgisk behandling av ett purulent-nekrotiskt fokus i ett trofiskt sår:

• förekomst av omfattande djupvävnadsnekros som kvarstår i såret trots adekvat antibakteriell och lokal behandling av trofiska sår;
• utveckling av akuta variga komplikationer som kräver akut kirurgiskt ingrepp (nekrotisk cellulit, fasciit, tendovaginit, varig artrit, etc.);
• behovet av att avlägsna lokala nekrotisk vävnader, vanligtvis resistenta mot lokal behandling (vid nekrotisk tendinit, fasciit, kontaktosteomyelit, etc.);
• förekomsten av en omfattande ulcerös defekt som kräver adekvat smärtlindring och sanering.

En kontraindikation för kirurgisk behandling av trofiska sår är vävnadsischemi, vilket observeras hos patienter med arteriella och blandade ulcerösa defekter mot bakgrund av kroniska utplånande sjukdomar i artärerna i nedre extremiteterna, diabetes mellitus, hos patienter med hjärtsvikt etc. Intervention hos denna patientgrupp innebär progression av lokala ischemiska förändringar och leder till expansion av sårdefekten. Möjligheten att utföra nekrectomi är endast möjlig efter ihållande remission av ischemi, bekräftad kliniskt eller instrumentellt (transkutant syrgastryck> 25-30 mm Hg). Nekrektomi bör inte tillgripas i fall där sårdefekten precis börjar bildas och fortskrider enligt typen av våtnekrosbildning. Sådan intervention vid tillstånd med allvarliga lokala mikrocirkulationsstörningar bidrar inte bara inte till den snabbaste reningen av sårdefekten från nekros, utan leder också ofta till aktivering av destruktiva processer och förlängning av den första fasen av sårprocessen. I denna situation är det lämpligt att genomföra en kurs med konservativ antiinflammatorisk och vaskulär behandling och först efter att ha begränsat nekros och stoppat lokala ischemiska störningar, skära ut icke-livskraftig vävnad.

Randomiserade studier som jämför effektiviteten av nekrektomi (debridering) och konservativ autolytisk sårrengöring har inte tillförlitligt visat överlägsenheten hos den ena eller andra metoden. De flesta utländska forskare föredrar konservativ behandling av dessa sår under olika typer av förband oavsett hur lång tid det tar att uppnå resultatet. Samtidigt anser ett antal experter att kirurgisk behandling av ett nekrotiskt sår, utförd enligt indikationer och vid rätt tidpunkt, avsevärt påskyndar processen för rengöring av sårdefekter, snabbt lindrar symtom på systemisk och lokal inflammatorisk respons, minskar smärtsyndrom och är mer kostnadseffektiv än långsiktig, och i vissa fall misslyckad, användning av lokala behandlingar för trofiska sår.

Kirurgisk behandling av sår i nedre extremiteter innebär vanligtvis att all nekrotisk vävnad avlägsnas, oavsett volym, area och typ av drabbad vävnad. I området kring ledkapseln, kärl-nervbuntar och serösa hålrum bör nekrectomivolymen vara mer begränsad för att undvika att skada dem. Noggrann hemostas uppnås genom att koagulera kärlen eller suturera med ligaturer, vilka måste avlägsnas efter 2-3 dagar. Sårytan behandlas med antiseptiska lösningar. Den mest effektiva saneringen av sårdefekten observeras vid användning av ytterligare metoder för sårbehandling med en pulserande ström av antiseptiskt medel, dammsugning, ultraljudskavitation och behandling av sårytan med en CO2-laserstråle. Operationen avslutas genom att man applicerar gasbindor indränkta i en 1-procentig lösning av jodopyron eller povidonjod på såret, vilka helst placeras över ett atraumatiskt nätförband (Jelonet, Branolind, Inadine, Parapran, etc.), vilket tack vare egenskaperna hos de angivna förbandsmaterialen gör att det första förbandsbytet efter operationen kan utföras praktiskt taget smärtfritt.

När sårprocessen går in i fas II uppstår gynnsamma förutsättningar för att använda kirurgiska behandlingsmetoder som syftar till snabbast möjliga slutning av sårdefekten. Valet av kirurgisk interventionsmetod beror på många faktorer relaterade till patientens allmänna tillstånd, typen och arten av det kliniska förloppet av den underliggande sjukdomen och sårdefekten. Dessa faktorer avgör till stor del behandlingstaktiken. Trofiska sår med en yta på mer än 50 cm2 har en svag tendens till spontan läkning och är oftast föremål för plastisk förslutning. Lokalisering av även ett litet sår på fotens stödyta eller funktionellt aktiva områden i lederna gör kirurgiska behandlingsmetoder till en prioritet. Vid arteriellt sår i benet eller foten är behandlingen praktiskt taget hopplös utan preliminär vaskulär rekonstruktion. I vissa fall utförs behandling av hudsår endast med konservativa behandlingsmetoder (sår hos patienter med blodsjukdomar, systemisk vaskulit, med ett allvarligt psykosomatiskt tillstånd hos patienten, etc.).

Kirurgisk behandling av trofasår är indelad i tre typer av kirurgiska ingrepp.

• Behandling av trofiska sår inriktad på de patogenetiska mekanismerna för sårbildning, vilket inkluderar operationer som minskar venös hypertoni och eliminerar patologisk venovenös reflux (flebektomi, subfascial ligering av perforerande vener, etc.); revaskulariseringsoperationer (endarterektomi, olika typer av bypass, angioplastik, stenting, etc.); neurorrafi och andra ingrepp på det centrala och perifera nervsystemet; osteonekrektomi; tumörexcision, etc.
• Behandling av trofisk sår riktad direkt mot själva såret (hudtransplantation):
  • autodermoplastik med eller utan borttagning av sår och ärrvävnad;
  • excision av såret med slutning av defekten med lokal vävnadsplastikkirurgi med akut dermotension eller doserad vävnadssträckning; olika typer av indisk hudplastikkirurgi; ö-, glidande och ömsesidigt förskjutbara hudflikar;
  • plastikkirurgi för sår med vävnader från avlägsna delar av kroppen på en tillfällig (italiensk hudplastik, Filatov-stamplastik) eller permanent matningsstjälk (transplantation av vävnadskomplex på mikrovaskulära anastomoser);
  • kombinerade metoder för hudplastikkirurgi.
• Kombinerade operationer som kombinerar patogenetiskt riktade
  • interventioner och hudplastikkirurgi utförda samtidigt eller vid olika tidpunkter
  • personlig konsekvens.

I utländsk press som ägnas åt behandling av kroniska sår dominerar av olika skäl den konservativa behandlingsinriktningen, vilket tydligen är förknippat med det betydande inflytandet från företag som producerar förband. Det är logiskt att anta behovet av en rimlig kombination av konservativ terapi och kirurgiska behandlingsmetoder, vars plats och natur bestäms individuellt, baserat på patientens tillstånd, det kliniska förloppet av den underliggande sjukdomen och sårprocessen. Lokal behandling av trofiska sår och andra metoder för konservativ terapi bör betraktas som ett viktigt steg som syftar till att förbereda såret och omgivande vävnader för patogenetiskt riktat kirurgiskt ingrepp, om möjligt med slutning av defekten med någon av de kända metoderna för hudtransplantation. Hudtransplantation bör användas när en betydande minskning av behandlingstiden, förbättring av patientens livskvalitet, kosmetiska och funktionella resultat förväntas. I fall där plastikkirurgi av en sårdefekt inte är indicerad eller omöjlig (litet område av defekten som kan läka självständigt på kort tid, 1 fas av sårprocessen, patientens vägran av operation, allvarlig somatisk patologi, etc.), behandlas sår endast med konservativa metoder. I denna situation spelar konservativ behandling, inklusive tillräckligt vald lokal behandling av trofiska sår, en av de ledande rollerna.