Benmärgs aplasi

Benmärgs aplasi (eller aplasi av hematopoiesis) är benmärgsbristsyndrom, vilka inkluderar en grupp av störningar där funktionen av hematopoiesen som utförs av benmärgen abrupt undertrycks. Konsekvensen av denna sjukdom är utvecklingen av pancytopeni (det finns ett underskott av alla blodkroppar: leukocyter, erytrocyter och även blodplättar). Djup pankytopeni är ett livshotande tillstånd.

[1], [2], [3]

Epidemiologi

Benmärgens aplasi förekommer hos personer med en frekvens på 2,0 / 1 000 000 personer per år. Denna indikator varierar beroende på landet, så det kan finnas en spridning på mellan 0,6-3,0 + / 1 000 000 personer per år.

[4], [5], [6], [7], [8]

Orsaker benmärgs aplasi

Bland orsakerna till benmärg aplasi är följande:

• Kemoterapi och strålterapi.
• Autoimmuna störningar.
• Miljöfarliga arbetsförhållanden.
• Olika virusinfektioner.
• Kontakt med herbicider och insekticider.
• Några läkemedel, till exempel läkemedel som behandlar rheumatoid artrit eller antibiotika.
• Nattlig hemoglobinuri.
• Hemolytisk anemi
• Sjukdomar i bindväv.
• Graviditet - benmärgen påverkas av immunförsvarets perversa respons.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Riskfaktorer

Bland riskfaktorerna för benmärgs aplasi är de som beskrivs nedan.

• kemiska föreningar: cytostatika - de bidrar till upphörande av celldelning, de används vanligtvis för behandling av tumörer. En viss dos av sådana läkemedel kan skada benmärgen, bryta mot bildandet av blodkroppar. Immunosuppressiva medel - undertryck kroppens immunförsvar, de används när det finns överdriven aktivering av immunitet, där deras egna friska vävnader är skadade. Om man avbryter sin mottagning, återställs en hemopoiesis ofta;
• ämnen som påverkar kroppen, om patienten har en individuell överkänslighet mot dem. Dessa är antibiotika (antibakteriella läkemedel), bensin, kvicksilver, olika färgämnen, kloramfenikol och även guldpreparat. Sådana ämnen kan orsaka både reversibel och irreversibel förstöring av benmärgsfunktion. De kan komma in i kroppen genom huden, när man andas av aerosol, oralt - tillsammans med vatten och mat;
• bestrålning med joniska partiklar (strålning) - till exempel om säkerhetsreglerna bryts mot kärnkraftverk eller i medicinska institutioner där tumörer behandlas med strålbehandling
• virusinfektioner - som influensa, hepatitvirus etc.  

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Patogenes

Patogenesen av benmärg aplasi har ännu inte studerats fullständigt. Numera betraktas flera olika mekanismer i sin utveckling:

• Benmärgen påverkas genom en polypotent stamcell;
• Den hematopoietiska processen hämmas av effekterna av humorala eller cellulära immunmekanismer på den;
• Mikromiljöens komponenter börjar fungera felaktigt;
• Utveckling av brist på faktorer som bidrar till hematopoetisk process.
• Mutationer i gener som orsakar ärftliga benmärgsbristsyndrom.

I denna sjukdom minskar inte innehållet i komponenterna (vitamin B12, järn och protoporfyrin) som direkt deltar i hematopoiesis, men samtidigt kan den hematopoetiska vävnaden inte använda dem.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Symtom benmärgs aplasi

Benmärgens aplasi manifesterar sig beroende på vilket cellelement av blodet som påverkas:

• Om det finns en minskning av nivån av erytrocyter uppträder dyspné och allmän svaghet och andra symtom på anemi.
• Om leukocyterna minskar uppstår en feber och organismens mottaglighet för infektioner ökar.
• Om nivån på blodplättar minskar finns det en tendens att utveckla hemorragisk syndrom, utseendet av petechiae såväl som blödning.

Med partiell rödcell aplasi av benmärgen observeras en kraftig minskning av erytrocytproduktion, djup retikulocytopeni och även isolerad normokromisk anemi.

Det finns en medfödd och förvärvad form av sjukdomen. Den andra vyn visas vid den förvärvade primära eritroblastoftiza och ett syndrom, som uppstår när andra sjukdomar (som kan vara lungcancer, hepatit, leukemi, infektiös mononukleos eller lunginflammation, såväl som sicklecellanemi, påssjuka eller ulcerös kolit, etc).

[30], [31]

Komplikationer och konsekvenser

Bland komplikationerna av benmärg aplasi:

• En anemisk koma, där det finns en förlust av medvetande, utvecklingen av en koma. Det finns ingen reaktion på några yttre stimuli, eftersom syre inte går in i hjärnan i rätt mängd - det beror på det faktum att nivån av erytrocyter i blodet minskar snabbt och signifikant.
• Olika blödningar börjar (hemorragiska komplikationer). Det värsta alternativet i detta fall är en hemorragisk stroke (en del av hjärnan blötläggs med blod och dör därför);
• Infektioner - mikroorganismer (olika svampar, bakterier eller virus) orsakar infektionssjukdomar;
• Störning av funktionella tillstånd hos vissa inre organ (såsom njure eller hjärta), särskilt med åtföljande kronisk patologi.

[32], [33], [34], [35], [36]

Diagnostik benmärgs aplasi

Vid diagnos av benmärgs aplasi undersöks sjukdomshistorien, såväl som patientens klagomål: hur länge sjukdomen har uppstått och vad patienten associerar med utseendet.

Vidare uppenbaras en livets anamnese:

• Förekomst av samtidiga kroniska sjukdomar hos patienten.
• Förekomst av ärftliga sjukdomar.
• Har patienten dåliga vanor.
• Det anges om en ny långtidsanvändning av något läkemedel har utförts.
• Närvaro av tumörer i patienten.
• Var kontakt med olika giftiga ämnen.
• Var patienten utsatt för strålningsexponering eller andra strålningsfaktorer?  

Därefter utförs en fysisk undersökning. Färgen på huden bestäms (med aplasia av märgen, blekhet observeras), pulsfrekvensen bestäms (oftast är det frekvent) och blodtrycksindex (det sänks). Slemhinnorna och huden undersöks för blödningar och purulenta vesiklar etc. 

[37], [38]

Analyser

Under diagnosen av sjukdomen utförs vissa laboratorietester också.

Ett blodprov utförs - om patienten har benmärgs aplasi kommer en minskning av halten av hemoglobin, liksom antalet röda blodkroppar, att avslöjas. Blodens färgindex förblir i detta tillstånd. Antalet blodplättar med leukocyter minskar, och dessutom är det korrekta förhållandet mellan vita blodkroppar kränkt, eftersom innehållet av granulocyter minskar.

Arbete är också ett urintest för att bestämma närvaron av röda blodkroppar i urinen - detta är ett tecken på en hemorragisk syndrom, eller närvaron av vita blodkroppar och mikroorganismer, som är ett symptom på kroppens infektion.

Ett biokemiskt blodprov utförs också. Grund därtill förtydligas indikatorer glukos, kolesterol, urinsyra (för att identifiera den åtföljande förlust av några organ), kreatinin och elektrolyter (natrium, kalium och kalcium). 

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Instrumentdiagnostik

Med instrumental diagnostik utförs följande procedurer.

För undersökning av benmärgen utförs en punktering (piercing, i vilken det inre innehållet extraheras) av något ben, vanligtvis ett sternum eller höftben. Med hjälp av en mikroskopisk undersökning bestäms utbytet av hematopoetisk vävnad med cikatricial eller fett.

Trepanobiopsy, som undersöker benmärgen, liksom dess förhållande till närliggande vävnader. Under denna procedur används en speciell enhet som kallas trepan - med den är benmärgen, tillsammans med periosteum och ben, taget från iliacbenet.

Elektrokardiografi, som låter dig identifiera problem med hjärtmuskeln, hjärtritmen.

Differentiell diagnos

Differentiell diagnos utförs med sådana sjukdomar:

• Nattparoxysmal hemoglobinuri;
• Hypoplastisk anemi  (liksom transient erytroblastopeni hos barn);
• Hyperplenism;
• Myelodysplastiskt syndrom;
• Akut och hårig cell leukemi;
• SCR;
• DIC-syndrom;
• Utvecklat som ett resultat av hypopituitarism, hypotyroidism eller leversjukdomsanemi.

Behandling benmärgs aplasi

Det är nästan omöjligt att eliminera sjukdomen med etiotropisk behandling (som påverkar dess orsak). Kan hjälpa till att eliminera utlösande faktor (t ex en mottagen annullering medikament från att lämna zonen med strålning och så vidare.), Men i detta fall endast reducerade hastigheten av benmärgen förstörelse, men stabil hematopoies denna metod misslyckas med att återhämta sig.

Immunsuppressiv behandling utförs om transplantation inte kan utföras (det finns ingen lämplig donator för patienten). I detta fall används droger från grupperna av cyklosporin A eller antilymphocytisk globulin. Ibland används de tillsammans.

Användningen av GM-CSF (läkemedel som stimulerar produktionen av leukocyter). Denna behandling används om antalet vita blodkroppar faller till mindre än 2 x 109 g / l. Även i detta fall kan kortikosteroidläkemedel användas.

Anabola steroider används som stimulerar proteinproduktion.

Vid behandling av benmärgsapplasi används följande metoder:

• Transfusion av blodelement.

Transfusionen utförs av tvättade röda blodkroppar (det här är donatorröda blodkroppar som frigörs från proteiner) - den här metoden minskar svårighetsgraden och antalet negativa reaktioner på transfusionsförfarandet. Gör en sådan transfusion endast om det finns ett hot mot patientens liv. Dessa är följande tillstånd:

• patienten faller i anemisk koma;
• Anemi med allvarlig svårighetsgrad (i detta fall faller hemoglobinnivån under 70 g / l).

Transfusion av donatplättar utförs om patienten har blödning och en tydlig minskning av antalet blodplättar.

Hemostatisk terapi utförs beroende på det område där blödningen började.

I händelse av infektiösa komplikationer utförs följande metoder för terapi:

• antibakteriell behandling. Det utförs efter att ha tagit torkar från nasofarynxen, liksom urin och blod vid sådd, för att bestämma vilken mikroorganism som orsakade infektionen och för att avslöja dess känslighet mot antibiotika;
• utförde nödvändigtvis systemisk antifungal behandling;
• lokal behandling med antiseptiska platser som kan bli infångningsgrindar för infektion (det här är de platser genom vilka bakterier, svampar eller virus kommer in i kroppen). Under sådana förfaranden är det vanligtvis tänkt att skölja munnen med olika droger i sin tur.

Medicin

När benmärgs aplasi används nödvändigtvis medicinsk behandling. Oftast används läkemedel som hör till de tre läkemedelsgrupper: it cytostatika (6-merkaptopuril, cyklofosfamid, metotrexat, cyklosporin A och azatioprin), immunsuppressiva medel (dexametason och metylprednisolon) och antibiotika (makrolider, cefalosporiner, hlorhinolony och azalider ). Ibland kan det appliceras läkemedel korrigera störningar i tarmfloran och problem med blodtryck mediciner och andra enzymer.

Metylprednisolon är ordinerat för munnen. Vid transplantation av organ - i dosering högst 0,007 g / dag.

Biverkningar av läkemedlet: vatten, liksom natrium kan stanna i kroppen, ökar blodtrycket, kan observeras förlust av kalium, osteoporos, muskelsvaghet, läkemedels gastrit Motståndet mot olika infektioner kan minska. Suppression av binjurarna, vissa psykiska störningar, problem med menstruationscykeln.

Läkemedlet är kontraindicerat i det svåra stadium av högt blodtryck; vid fas 3 av cirkulationssvikt, och även vid graviditet och akut endokardit, såväl som nefrit, olika psykoser, osteoporos, sår i duodenum eller mage; efter en ny operation med det aktiva stadium av tuberkulos, syfilis; äldre människor och även barn under 12 år.

Metylprednisolon med försiktighet som föreskrivs i närvaro av diabetes, endast om det finns absoluta indikationer eller för behandling hos patienter med insulinresistens, med höga titrar av anti-insulinantikroppar. Med tuberkulos eller infektionssjukdomar kan du använda medicinen bara att kombinera den med antibiotika eller läkemedel som behandlar tuberkulos.

Imuran - på den första dagen får du en dos på högst 5 mg per 1 kg av en persons vikt per dag (konsumeras i 2-3 doser), men dosen som helhet beror på immunosuppressionsregimen. Storleken på underhållsdosen är 1-4 mg / kg kroppsvikt per dag. Det är etablerat beroende på toleransen för patientens organism och dess kliniska tillstånd. Studier indikerar att behandling med Imuran ska genomföras en lång kurs, även genom att man använder små doser.

Vid överdosering kan sår i halsen, blödning och blåmärken och infektioner uppträda. Sådana symtom är mer typiska för kronisk överdosering.

Biverkningar - efter benmärgstransplantation vid behandling av azathioprin i kombination med andra immunosuppressorer, bakteriella, svamp- eller virusinfektioner observeras ofta hos patienter. Bland andra biverkningar är arytmi, tecken på meningism, huvudvärk, läppar och muns skador, parestesi etc.

Cyklosporin A används intravenöst - den dagliga dosen är uppdelad i 2 doser och injiceras i 2-6 timmar. För den första dagliga dosen är 3-5 mg / kg tillräcklig. Intravenös applicering är optimal vid behandling av patienter som genomgått benmärgstransplantation. Före transplantation (4-12 timmar en gång före operationen) ges patienten en dos på 10-15 mg / kg och därefter används samma dagsdos för de kommande 1-2 veckorna. Senare reduceras dosen till den vanliga underhållsdosen (ca 2-6 mg / kg).

Symptom på överdosering är sömnighet, svår kräkningar, takykardi, huvudvärk, utveckling av allvarligt njursvikt.

Vid användning av cyklosporin ska följande försiktighetsåtgärder följas. Terapi bör utföras på ett sjukhus av läkare som har lång erfarenhet av behandling av patienter med immunosuppressiva medel. Man bör komma ihåg att som ett resultat av att ta cyklosporin ökar en predisposition till utvecklingen av maligna lymfoproliferativa tumörer. Det är därför som du måste bestämma innan förfarandet börjar, om alla risker som är förknippade med det motiverar den positiva effekten av behandlingen. Vid graviditet är preparatet tillåtet att använda endast med tanke på strikta indikationer. Eftersom det finns en risk för anafylaktiska reaktioner som ett resultat av intravenös administrering, bör antihistaminer tas för profylax och patienten ska så snart som möjligt överföras till oralläkemedlet.

Vitaminer

Om patienten har blödning ska du, förutom gemoterapi, ta 10% kalciumkloridlösning (inuti) samt K-vitamin (15-20 mg per dag). Dessutom administreras askorbinsyra i stora mängder (0,5-1 g / dag) och vitamin P (i en dos av 0,15-0,3 g / dag). Det rekommenderas att ta folsyra i höga doser (maximalt 200 mg / dag), såväl som vitamin B6, helst i form av injektioner (50 mg pyridoxin dagligen).

Fysioterapeutisk behandling

För att aktivera benmärgsarbetet används den fysioterapeutiska behandlingen - diatermin hos rörformiga ben i benen eller båren. Förfarandet bör göras varje dag i 20 minuter. Det bör noteras att detta alternativ endast är möjligt om det inte finns någon markant blödning.

Operativ behandling

Benmärgstransplantation utförs vid ett allvarligt stadium av aplasi. Effektiviteten av en sådan operation ökar om patienten är i ung ålder, och han har också utfört ett litet antal transfusioner av donorblodelement (högst 10).

Med sådan behandling extraheras benmärgen från donatorn och transplanteras vidare till mottagaren. Innan suspensionen av stamceller kommer att införas, behandlas de med cytostatika.

Efter transplantationen kommer patienten att ha en lång tid av immunosuppressiv behandling, vilket är nödvändigt för att förhindra eventuellt avstötning av transplantationen av kroppen, liksom för att förhindra andra negativa immunsvar.

Förebyggande

De primära förebyggande åtgärderna för benmärg aplasi är följande: de externa negativa faktorerna måste förebyggas. För att göra detta måste du följa säkerhetstekniker när du arbetar med färgämnen eller föremål som kan vara källor till joniserande strålning, samt övervaka användning av droger.

Sekundär prevention, som är nödvändig för att förhindra en eventuell försämring av en person med redan utvecklad sjukdom eller för att förhindra återfall, är i sådana åtgärder:

• Dispensary records. Observationen bör fortsätta även om det finns tecken på återhämtning.
• Långvarig stödjande lekartsvennaya terapi.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52],

Prognos

Benmärgens aplasi brukar ha en ogynnsam prognos - om behandlingen inte är aktuell dör patienten i 90% av fallen.

Tack vare transplantationen av benmärgen hos givare kan 9 av 10 patienter leva mer än 5 år. Därför anses denna metod vara den mest effektiva metoden för behandling.

Ibland är det inte möjligt att utföra en transplantation, men modern medicinerapi kan också ge resultat. Omkring hälften av patienterna tack vare det kan leva mer än 5 år. Men i det här fallet, i de flesta fall, överlever patienter som är sjuka i en ålder av högst 40 år.

[53], [54], [55], [56],