Klinisk diagnos av artros

Betydande framsteg när det gäller att förstå patofysiologin och utvecklingen av artros ledde inte bara till förbättrad diagnos av sjukdomen utan också till en omprövning av metoden och metrologin för att utföra kliniska studier vid osteoartros. Klinisk diagnos av artros är svår. Detta beror på ett antal faktorer:

• ofta asymptomatisk sjukdom
• dissociation mellan den radiologiska bilden och klinisk manifestation,
• frekvent inkonsekvens mellan artroskopi och röntgen av de drabbade lederna,
• bristen på tillförlitliga biologiska markörer av broskmetabolism, vilket återspeglar progressionen av artros och har prognostiskt värde,
• individ för varje lokalisering av artros (händer, knä, höft leder etc.), men tillsammans är de inte lämpliga för generaliserade former av artros.

I samband med utseendet på läkemedelsmarknaden för nya läkemedel för behandling av artros och ett stort antal publikationer med resultaten av kontrollerade studier har det blivit nödvändigt att utveckla enhetliga kriterier för effektivitet. Listan över indikatorer som kan ingå i protokollet för en klinisk prövning av osteoartros är ganska stor. Dessa indikatorer kan delas in i: subjektiva (indikatorer på smärta, funktionell kapacitet, livskvalitet) och objektiv - karaktäriserar sjukdomsprogressionen (enligt röntgen, MR, artroskopi, ultraljud, radioisotopscanning, biologiska markörer).

[1], [2], [3], [4]

Smärtan

Oftast används en visuell skala av smärta (DIN Huskisson) och en Likert-skala för att bedöma smärtssyndrom hos patienter med osteoartros. Resultaten av många studier har visat att de är mycket informativa. Den första är en vertikal eller horisontell rak linje med en längd på 10 cm (0 cm - ingen smärta, 10 cm - den mest uttalade smärtan), den andra är samma raka linje som "smärtresultatet" är från 0 (ingen smärta) till 5 (den mest uttalade smärtan ). Varianter av "klassiska" analoga skalor - kromatisk analog skala och andra - används sällan i kliniska studier av artros. Eftersom smärta är ett subjektivt symptom bör patienten notera sin svårighetsgrad i lämplig skala.

[5], [6], [7], [8]

Morgonstyvhet

Morgonstyvhet hos patienter med artros är ett variabelt symtom; jämfört med patienter med reumatoid artrit, är dess längd mycket kortare (högst 30 minuter). Därför är det mindre viktigt att bedöma status hos en patient med artros än till exempel smärta i lederna. N. Bellamy och WW Buchanan (1986) föreslog att patienter med artros själva utvärderar betydelsen av detta symptom. De flesta patienter fann morgonstyvhet ett måttligt viktigt symptom. Med tanke på det korta varaktigheten av detta symptom är det lämpligt att bedöma dess svårighetsgrad, snarare än varaktighet (till skillnad från reumatoid artrit). För att underlätta utvärderingen anpassas analoga vågar för indikatorn för morgonstyvhet.

[9], [10], [11]

Restid 50 fot

Denna indikator är endast tillämplig vid studien av patienter med artros i lederna i nedre extremiteterna. Resultaten av en studie utförd av N. Bellamy och WW. Buchanan (1984) visade att även hos patienter med gonartros och coxarthrosis dåligt informativ, så det är tveksamt med 50-fots transittidindikator i kliniska studier.

Tid att klättra trappor

Liknande den tidigare indikatorn är tiden för klättrappning endast tillämplig om lederna i underbenen påverkas. Standarder definieras inte för det (till exempel det önskade antalet steg). Vidare, ett antal relaterade sjukdomar ( kardiovaskulära sjukdomar, sjukdomar i nervsystemet ) kan väsentligt påverka prestanda av testet. Således är användningen av indikatorn för stigningstiden för trapporna vid osteoartros också opraktisk.

Bestämning av rörelseomfång

Bestämning av rörelseområdet hos patienter med artros är endast tillämpligt på knäleden. Ett begränsat antal rörelser i knäleden kan inte bara reflektera förändringar i ledbrusk, men också i ledkapseln, periartikulära muskler, ligament. När benet är böjd vid knäet ändras det relativa läget för axlarna i lårbenen och tibialbenen, så att den normala mekaniska goniometern inte kan mäta vinkeln korrekt. En välutbildad specialist kan emellertid korrekt mäta vinklarna för flexion och förlängning i knäleden, i vilket fall detta test kan ingå i studieprotokollet. Det bör noteras att en statistiskt signifikant skillnad i mängden rörelse i knäleden mellan patienter som fick aktiv behandling (NSAID) och placebo hittades i kliniska studier.

[12], [13], [14], [15], [16]

Ankelavstånd

Avståndet mellan anklarna vid maximal utspädning av underbenen. Detta test, som karakteriserar minskningsvolymen i höftledet, kan vara ganska informativ, om den utförs av en skicklig specialist. Dess informativitet har visats vid studier av effektiviteten av NSAID hos patienter med koxartros. Men som andra indikatorer på lederens geometri rekommenderas detta test inte för användning i kliniska studier.

[17], [18], [19]

Avståndet mellan medial femoral condyles

Avståndet mellan de mediala femorala kondylerna vid maximal utspädning av nedre extremiteterna - ett multidimensionellt test som karakteriserar adduktionsvolymen och yttre rotation i höftledningarna och mängden böjning i knäet - kan endast vara informativ om den utförs av en utbildad specialist. På samma sätt som det tidigare informativa innehållet i denna indikator visades i en klinisk studie av användningen av NSAID i artros. Behovet att inkludera detta test i studieprotokollet är ifrågasättande.

Doyle Index

Doyle Index är ett anpassat Richie Index, speciellt utformat för reumatoid artrit och artros. Testmetoden innefattar en bedömning av ledernas känslighet under palpation och rörelser i dem, samt en bedömning av ledvullnad. Av okända orsaker vaknade han inte reumatologernas intresse, ingen definierade sitt informationsinnehåll. Det är möjligt att Doyle-indexet efter ytterligare forskning rekommenderas för att inkluderas i protokollet för kliniska studier av patienter med generaliserad artros.

[20], [21], [22], [23], [24],

Utvärdering av gemensam svullnad

Utvärdering av gemensam svullnad är kontroversiell, eftersom det hos patienter med artros kan bero på inte bara svullnaden av mjukvävnad utan även tillväxten av benvävnad. I det första fallet, mot bakgrunden av behandlingen, kan vi förvänta oss dynamiken hos de relevanta indikatorerna, i andra nummeret. Trots det faktum att mätningen av omkretsen av lederna i centimeter inkluderades i protokollet i flera studier, är informationsinnehållet i detta test begränsat och beror på graden av beredskap hos forskaren. Mätningen av omkretsen gäller endast knä och handled. I det första fallet kan du använda ett vanligt centimeterband, i andra - speciella plast- eller träringar i olika storlekar. Även i kliniska studier där erfarenheten av att använda detta test är mycket större, ingår det sällan i studieprotokollet.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Bedömning av carpalstyrka

Bedömningen av carpalstyrka med hjälp av en pneumatisk dynamometer ingår sällan i studieprotokoll för artros, förmodligen för att dessa studier sällan fokuserar på artros i händerna. Detta test måste naturligtvis utföras av en specialutbildad forskare. Genom att knyta dynamometern I och II med fingrarna är det möjligt att separat utvärdera den första karpala-metakarpala leden av patientens hand med artros. Komplexiteten i att tolka dynamiken i karpala kraftindex reducerar värdet av testet för kliniska studier.

[32], [33], [34]

Analgetiskt intag

Vid utvärdering av effekten av symptomatiska läkemedel som används vid behandling av artros är huvudkriteriet smärta i lederna. I sådana fall används en indikator för analgetika för en ytterligare bedömning av smärtdynamiken. Paracetamol används vanligtvis för detta. Tillsammans med läkemedlet under studien rekommenderas patienten att ta paracetamol med obligatorisk fyllning av en speciellt utformad dagbok om det behövs. För en ytterligare bedömning av effekten på smärtsyndrom av läkemedel som inte finns i den symptomatiska gruppen (till exempel kondroprotektorer) kan du använda NSAID i stället för paracetamol och sedan räkna om dosen som tas till motsvarande diclofenak. Med tanke på den högre förekomsten av biverkningar vid utnämning av NSAID, bör preferensen fortfarande ges till paracetamol. För att objektivera behandlingen av smärtstillande medel utvecklas speciella behållare med en mikrochip placerad i locket, vilket registrerar antalet öppningar av behållaren.

Dos av NSAID som motsvarar 150 mg diklofenak (rekommendationer från franska hälsoministeriet för att utföra kliniska prövningar av artros

NPVP	Dosen motsvarar 150 mg diklofenak, mg
Naproxen	1100
Ibuprofen	2400
Indometacin	100
Flurbiprofen	300
Ketoprofen	300
Piroksikam	20

[35], [36]

Övergripande betyg

Denna metod kan beräknas:

• behandlingseffektivitet
• behandlingstolerans,
• funktionell förmåga hos patienten,
• svårighetsgrad av smärta.

De tre första punkterna utvärderas oberoende av läkaren och patienten, den sista - endast av patienten. Vanligtvis görs den totala poängen på ett poängsystem.

[37], [38]

Hälsoanalys

Metoder för att bedöma patienternas hälsa med Slidgigt kan delas in i specifika och generiska. En sådan uppdelning är något artificiell men det gör det möjligt för oss att differentiera de metoder som används för alla leder samtidigt (specifikt) och för enskilda gemensamma grupper (generiska).

[39], [40], [41], [42]

Indeksas WOMAC (Western Ontario och McMaster Universities osteoartrit Index)

WOMAC-testet är ett frågeformulär för självtillverkning av patienter, består av 24 frågor som karakteriserar svårighetsgrad av smärta (5 frågor), styvhet (2 frågor) och funktionell förmåga (17 frågor) hos patienter med gonartros och koxartros. Det tar 5-7 minuter att slutföra WOMAC-frågeformuläret. WOMAC Index är en mycket informativ indikator som kan användas för att bedöma effektiviteten av läkemedels- och icke-läkemedelsbehandling (kirurgisk, fysioterapeutisk) behandling.

[43], [44], [45], [46], [47]

Algekunkional index (API) av Leken

M. Lequesne har utvecklat två API: er för artros i knä och höftled. Leckens tester representerar också frågeformulär för självtillförsel av patienter. Frågorna är indelade i tre grupper - smärta eller obehag, maximalt gångavstånd och daglig aktivitet. Frågan om patientens sexuella sfär som inkluderades av författaren i frågeformuläret för koxartros är inte nödvändigt för studier av effekten av antirheumatiska läkemedel. Leken-index rekommenderades av EULAR som ett kriterium för effektivitet i kliniska studier på patienter med artros (WHO, 1985) och tillsammans med WOMAC-indexet att utvärdera effektiviteten hos så kallade långsamverkande läkemedel (SADOA). Statistiskt informativa och pålitliga index WOMAC och Leken är desamma.

Algofuntional Dreiser Index

Algofunking Dryzer-indexet, som utvecklats speciellt för kliniska studier i artros av lederna i händerna, är ett tio punkters frågeformulär. Nio av tio frågor relaterar till funktionen av händerens leder, och den tionde (hur villigt patienten svarar på handslaget) återspeglar smärtsyndromets svårighetsgrad. Dreiser-indexet är ett relativt nytt och lite studerat test, och innan det fastställs graden av informationsinnehåll och tillförlitlighet är det bättre att inte inkludera det i studieprotokollet.

[48], [49], [50], [51], [52]

Hälsovårdsundersökning

Health Questionnaire (HAQ) utvecklades vid Stanford University av JF Fries et al. (1980) och har därför också ett andra namn, Stanford-frågeformuläret. Frågeformuläret är lätt att använda och kan utföras av patienten inom 5-8 minuter utan läkarmottagning. Frågorna i frågeformuläret är indelade i 2 kategorier: Självvård (klä på sig, gå ur sängen, personlig hygien etc.) och rörelse. Frågeformuläret är informativt och tillförlitligt, det rekommenderas att använda det för att bedöma patientens hälsa med generaliserad artros.

[53], [54], [55], [56], [57]

AIMS

AIMS (Arthritis Impact Measurement Scale) utvecklades av RF Meenan och medförfattare (1980). De 46 frågorna i AIMS-frågeformuläret är indelade i 9 kategorier - rörlighet, fysisk aktivitet, smidighet, social roll, social aktivitet, vardag, smärta, depression, ångest. G. Griffiths och medförfattare genomförde en jämförande studie av WOMAC, HAQ och AIMS frågeformulär och hittade en fördel först. Författarna rekommenderar att man använder WOMAC-frågeformuläret i OA-studier av knä- och / eller höftled, samt HAQ och AIMS-frågeformulär i studier av generaliserad artros.

[58], [59], [60], [61], [62]

FSI

FSI (Functional Status Index) utvecklat av A.M. Jette, OL Deniston (1978) som en del av Pilot Geriatric Arthritis Project. Det finns två versioner av FSI: "Classic", som består av 45 frågor, klassificerade natriumkategorier (beroende, smärta, daglig aktivitet), som tar 60-90 minuter att slutföra och en förkortad (omarbetad) en, bestående av 18 frågor, grupperade i 5 grupper (allmän rörlighet, handmobilitet, självomsorg, hushållsarbete, interpersonella kontakter), vilket tar 20-30 minuter att fylla. En särskild egenskap hos FSI är det obligatoriska deltagandet av intervjuaren (doktor, forskare) när du fyller i frågeformuläret. FSI kan användas i kliniska prövningar hos patienter med generaliserad osteoartros, även om HAQ och AIMS fortfarande bör föredras.

[63]

Metoder för att bedöma livskvaliteten

Hittills har flera metoder för att bedöma livskvaliteten utvecklats. I kliniska studier på patienter med artros kan fyra av dem användas - Short Form-36 (SF-36) hälsostatusformulär, EuroQol, Health Utilities Index och Nottingham Health Profile.

Short Form-36 (SF-36) Hälsostatus Frågeformuläret består av 36 frågor för patienten att själv fylla inom 5 minuter. SF-36 och EuroQol-formuläret nedan är utformade så att de kan fyllas in av intervjunaren per telefon eller skickas till patienter av post.

EuroQol (European Quality of Life Questionnaire) består av två delar - ett frågeformulär om 5 frågor direkt och DIN, där patienten bedömer sin hälsa.

Hälsovårdsindexen utvecklades specifikt för patienter med maligna tumörer. Undersökningsfrågorna omfattar 8 tecken: syn, hörsel, tal, rörlighet, smidighet, kognitiv förmåga, smärta och obehag, känslor. Detta frågeformulär används mycket sällan för att bedöma livskvaliteten hos reumatiska patienter. Vanligtvis ges SF-36, mindre ofta - EuroQol.

Nottingham Health Profile ansökan innehåller 38 artiklar uppdelade i 6 sektioner: rörlighet, smärta, sömn, social isolering, känslomässiga reaktioner, aktivitetsnivå. Patienten kan även fylla i denna blankett självständigt. Som den tidigare profilen används Nottingham Health Profile extremt sällan i reumatologi.

[64], [65], [66], [67],

Visualiseringsmetoder

Kondroskyddande egenskaper, som definieras som "... Förmågan att sakta ner, stoppa eller vända den degenerativa processen i hyalinbrusk hos patienter med osteoartros, har inte bevisats för någon medicinsk substans nu". Detta beror till stor del på att frågan om hur man identifierar fenomenet kondroprotektion och möjligheterna i detta avseende, radiografi eller alternativa metoder (artroskopi, MR) ännu inte har diskuterats brett.

Radiografi

Under de senaste åren har ett stort antal publikationer uppkommit på radiografi av leder som drabbats av artros. Förbättrade skjuttekniker, mycket kvantitativ (mätning av ledgapets bredd) och halvkvantitativ (utvärdering i punkter, grader) metoder för utvärdering av röntgenbilder hos patienter med osteoartros. För större kontrollerade studier radiografi - den föredragna bildteknik som indirekt kan karakterisera dynamiken i morfologiska förändringar i gemensamma vävnader som berörs av artros.

[68], [69], [70],

MRT

Användning MRI i kontrollerade studier, höga kostnader och låg tillgänglighet är begränsad i osteoartrit. Vidare finns det bevis för endast delvis överensstämmelse med skada på ledbrusk som finns på MR och artroskopi. L. Pilch et al. (1994) upptäckte fel i datorprogrammet som användes för volymetriska studier av ledbrusk i artros. Det är således nödvändigt att ytterligare undersöka möjligheterna till MR vid genomförande av kliniska studier av patienter med artros.

[71], [72]

Scintigrafi

P. Dieppe et al. (1993) bekräftade förmågan att scintigrafi för att förutsäga ledigt utrymme vid artros. Däremot är dess roll vid bedömning av dynamiken hos morfologiska förändringar i vävnaderna hos de drabbade lederna under kliniska prövningar fortfarande tveksamt.

[73], [74], [75], [76]

Ultraljud

SL Myers et al (1995) in vitro har visat att högfrekventa US säkerställer noggrann mätning av artikulärt humant brosktjocklek och reproducerar ytan aktuella bilden Dessutom Ultraljud är en ganska överkomlig metod som inte är kopplad till strålningsexponering. Förmågan att bestämma de kondroprotektiva egenskaperna hos medicinska substanser med ultraljud har emellertid inte bevisats. Vidare studeras möjligheterna till ultraljud i denna riktning.

Artroskopi

Arthroscopy ger den mest tillförlitliga informationen om läget av ledbrusk och vävnader i gemensamma hålrummet. Ett stort antal utvärderingssystem för kondroskopi har utvecklats. Trots detta begränsar den starkt invasiva metoden sin användning i kliniska studier.
 

[77], [78], [79], [80], [81], [82]