Artrosdiagnos: artroskopi

Hittills har behandling av artros huvudsakligen syftat till att förbättra symtomen, främst vid eliminering av smärtssyndrom. Under pågående forskning utarbetas förberedelser som kan förändra artrosförloppet: förhindra, fördröja utvecklingen av förändringar i lederna eller till och med orsaka deras omvänd utveckling. Genom att utföra sådana studier krävs standardiserade och reproducerbara bedömningar av förändringar i lederna för en tydlig utvärdering av resultaten av behandlingen. Detta gäller främst att bedöma antal brusk, antal, integritet och / eller kvalitet.

Under de senaste åren aptposkoniyu betraktas som en metod för tidig diagnos av artros, eftersom det gör det möjligt att upptäcka förändringar i brosk ovan även om ingen radiografiska tecken på sjukdom. Med hänvisning till exempel, till knäleden, ger denna metod en direkt innefattande förstoring avbildning sex ledytor, tekniken är känsligare än röntgen eller MRI, mot skador brosk. Fördelarna med artroskopi tjänade som grund för att överväga denna metod som "guldstandard" för att bedöma tillståndet av ledbrusk. Vissa författare, med dessa fördelar i åtanke, kallar tekniken "kondroskopi". Direkt visualisering gör det möjligt att utvärdera synovium, svårighetsgraden av synovit, liksom riktad biopsi, vilket är särskilt viktigt för fram av knäleden avdelningar där förändringar i artros ofta fragmentariska.

De största problemen artroskopi hittills bland annat följande: dess invasiv art, är inte tillräckligt utvecklat standardiserade utvärderingssystem chondropati vid artros, samt rekommendationer om enande av visualisering av artikulära broskytor.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Metoder för artroskopi

Artroskopi, som utförs med syftet med behandlingen, som ofta utförs under allmän eller spinal anestesi, medan den diagnostiska artroskopi kan utföras under lokal (subkutan eller intraartikulär) anestesi, vilket gör förfarandet säkrare, billigare och billigt. E. Eriksson et al (1986) jämförde resultaten av olika metoder för artroskopi fann att genomföra förfarandet under lokalbedövning eller spinal ca 77% av patienterna var nöjda, Auto medan under generell - 97%. PM Blackburn et al (1994) visade god tolererbarhet artroskopi utföras under lokalbedövning, jämförbar med MRT av knäleder, i alla de undersökta 16 patienter, och 8 av dem uttryckte en preferens för artroskopi, 2 - MPT, en 6 talade om lika god tolerabilitet för båda behandlingarna .

I en prospektiv studie X. Ayral et al (1993), 84 patienter genomgick hondroskopii under lokalbedövning, och tolerabilitet bedömdes vara "bra" 62% av patienterna, "mycket bra" - 28%. 25% av dessa patienter kände inte alls smärta och 75% noterade mindre smärta under eller omedelbart efter proceduren. Daglig motoraktivitet efter artroskopi var svår i 79% av patienterna (upp till 1 dag - 44%, upp till 2 dagar - 55%, upp till 1 vecka - 79%). Vid slutet av den första månaden efter kondroskopi rapporterade 82% av patienterna förbättring.

JB McGintyn RA Matza (1978) utvärderade diagnostisk noggrannhet av artroskopi utförd under allmän eller lokalbedövning genom post-ortoskopisk bildbehandling med arthrotomi. Det visade sig att artroskopi var något mer exakt om den utfördes under lokalbedövning (95%) än under allmänbedövning (91%). Det bör emellertid understrykas att utföra artroskopi under lokalbedövning kräver mer förberedelse, även för erfarna artroskopister.

Artroskop med en liten glaslins

Knäledets artroskopi utförs ofta med hjälp av ett artroskop med en 4 mm glaslins och en 5,5 mm trokar. Hos vissa patienter med rest kontrakturer ligament eller muskelspänning (för lokalbedövning) den bakre delen av tibiofemoral gemensamma avdelning inte kan vara tillgängliga för en standard artroskop (4 mm). Artroskop med en 2,7-mm lins har ett synfält som är jämförbar med standard artroskop, och i de flesta fall gör det möjligt att utforska alla delar av leden. Kontinuerlig spolning av knäleden tillgänglig 2,7 mm artroskop är tillräcklig för rengöring av leden och från blodet av olika partiklar och ge en tydlig fält för visualisering. Tekniskt sett ger en 25-30 ° synsvinkel en bred och bättre bild. Fiberoptiska artroskop mindre diameter (1,8 mm) kan införas i fogen genom en punktering hål, snarare än genom snittet, men de har flera nackdelar: minimal synfältet, och dimmer korn bild som är associerad med överföringen av bilder genom fibrerna och det värsta bevattning, liksom en tendens till böjning och brott av optiska fibrer, vilket ofta leder till att endast en direkt bild erhålls. Enligt dessa författare, såsom artroskop känslighet jämfört med standarden i detekteringen av broskdefekter var 89%, och synovium - 71%.

Resultaten av en prospektiv, öppen studie utfördes X. Ayral et al (1993), visade en förbättring på 82% av patienterna efter en månad efter hondroskopii. Det antas att det gemensamma hålrummet sköljning utfördes under förfarandet (i allmänhet ca 1 liter isotonisk natriumkloridlösning) tillhandahåller förbättrade kliniska manifestationer från artikulär syndrom, vilket bekräftas av datakontrollerade studier, och eliminerar potentiell skada denna invasiva procedur.

[7],

Arthroskopisk bedömning av svårighetsgraden av broskskador vid artros

[8], [9], [10], [11], [12]

Traditionella klassificeringssystem

För att bedöma dynamiken i ledbruskskador vid artros, särskilt under inverkan av pågående behandling, krävs kvantitativa bedömningssystem, varvid de tre huvudparametrarna för dessa lesioner anges: djup, storlek och lokalisering. Hittills är många olika artroskopiska klassificeringssystem kända.

Några av klassificeringssystemen tar endast hänsyn till djupet i de gemensamma broskskadorna och ger kvalitativ information om broskytan, vilket inte ger ett kvantitativt tillvägagångssätt för inspelning av broskskador. I andra system beaktas en kombination av djupet och storleken på den mest allvarliga kondropatien hos den gemensamma ytan för en beskrivande kategori, men det finns många skillnader. En kort beskrivning av klassificeringssystemen ges nedan.

Klassificeringssystemet som föreslagits av RE Outerbridge (1961) delar bruskskadorna i graden:

• Jag graderar - mjukning och svullnad i brosket utan sprickor (sant kondomalaki);
• II - fragmentering av brosk och bildandet av sprickor med en diameter av 0,5 tum eller mindre;
• III - fragmentering av brosk och bildandet av sprickor med en diameter på mer än 0,5 tum;
• IV - Brosk erosion som involverar subchondralbenet.

Man ser att II och III grad har samma djup och för dem beskrivs storleken, medan I och IV grader inte utvärderas i detalj. Dessutom är storleken på sprickorna (graderna II och III) inte ett konstant värde.

RP Ficat et al (1979) dividerat broskskada i stängt och öppet chondromalacia, och slutna kondromalaci (I grad) är sant kondromalaci (mjuknings och svullnad), och en öppen (II grader) - öppna (närvaro av sprickor) chondropati. Enligt detta system, skador på motsvarande I utsträckning börjar med en 1 cm ² yta och progressivt sprids ut i alla riktningar. En sådan beskrivning leder till inkonsekvens i frågan om den totala ytan av det drabbade området av brosk. II examen omfattar tre olika djup chondropati: ytliga och djupare sprickor och deltagande i processen av subkondrala benet utan att specificera storleken. Därför i detta system finns det ingen exakt kvantitativ metod för att bedöma graden av förstörelse av ledbrosket.

Karakteristik av klassificeringssystem för artroskopisk utvärdering av skador på ledbrosk

Författare	Beskrivning av ytan av ledbrusk	Diameter	Lokalisering
RE Outerb Ridge, 1961	Jag - Förtjockning och puffiness	Jag - beskrivningen saknas	Det börjar oftast på patellans mediala yta. Sedan sträcker sig "spegeln" till sidovägen i det intercondylära området av femurens kondyler; övre kanten av medial femoral condyle
	II - Fragmentering och sprickbildning	II - mindre än 0,5 tum
	III - Fragmentering och sprickbildning	III - mer än 0,5 tum
	IV - brosk och subchondral ben	IV - ingen beskrivning tillgänglig
SW Salts fall, 1978	I-yta brusk erosion	I-1 cm eller mindre	Patella och lårbenets främre ytor
	II - djupare brosk erosion	II -1-2 cm
	III - Brosket är helt uthärdat, subchondralbenet är involverat	III - 2-4 cm
	IV - ledbrusk fullständigt destruerad	IV - "brett område"
RP Float etal .. 1979	Jag - Sluten kondomalaki enkel förtjockning (enkla bubblor) makroskopiskt, ytan är intakt, varierande grader av uttryck från enkel förtjockning till "djupt ödem", förlust av elasticitet	I - 1 cm, så sprider lesionen progressivt i alla riktningar	Lateral yta
	II - öppen kondromalaki: A) sprickor - enstaka eller flera, relativt grunda eller sträcker sig till subchondralbenet B) sårbildning - lokaliserad "förlust" av bruskubstansen med involvering av subchondralbenet. Benets yta kan se "polerat" (knäböjning) kondroskleros - brosket är ojämnt komprimerat, inkompressibelt	II - ingen beskrivning tillgänglig	Medialytan (brott mot gemensamma förhållanden om 2 ° eller mer)
	Formning av "fragment" av brusk - multipel, separerad från varandra genom djupa sprickor som sträcker sig till subchondralbenet Ytförändringar - broskbrott; längsgående spår, bestämda längs rörelsens axel	Ej lokaliserad, men hela kontaktområdet är inblandat	Med mitt på krönet separerar de mediala och avlägsna ytorna
J. Beguin, B. Locker, 1983	I - mjukning, puffiness II - Ytsprickor III - djupa sprickor som sträcker sig till subchondralbenet IV - involvering av subchondralbenet	Beskrivning saknas	Beskrivning saknas
JNInsall, 1984	Jag - svullnad och mjukning av brosket (sluten kondomalaki) II - djupa sprickor som sträcker sig till subchondralbenet III - razvoloknenie IV - erosiva förändringar och involvering av subchondralbenet (osteoartros)	Beskrivning saknas	I-IV: Patella-karmens mitt med förlängningen lika med mediala och laterala ytorna på patella IV: motsatta eller "spegel" ytor av lårbenet är också inblandade. Den övre och nedre delen av patella är vanligtvis något intakt, lårbenet är något involverat
G. Bently, J. Dowd, 1984	I - defibrering eller sprickbildning	I - mindre än 0,5 cm	Oftast vid korsningen av mediala och avlägsna patellära ytor
	II - sprickbildning eller sprickbildning	II - 0,5-1 cm
	III - sprickbildning eller sprickbildning	III -1-2 cm
	IV-defibrering med eller utan subchondral beninverkan	IV - mer än 2 cm

Den klassificering som föreslås av G. Bently, J. Dowd (1984), graden av I, II och III har samma egenskaper (razvoloknenie eller krackning) och skillnaden mellan de grader baserat på diametern på lesionerna. Det finns inget omnämnande av sant kondromalaki. Grad IV motsvarar två olika djup chondromalacia :. Razvoloknenie med eller utan inblandning av det subkondrala benet, med en fast storlek som är större än 2 cm Det finns en rimlig fråga i vilken utsträckning motverkar matcher som involverar det subkondrala benet med en diameter på mindre än 2 cm?

SW Cassels (1978) uppskattade diameteren av lesioner i centimeter och det relativa djupet av lesioner, som ursprungligen trodde att ett mindre djup av lesioner motsvarar en mindre diameter. I vilket fall motsvarar vilken grad ytliga lesioner som involverar hela ledytan?

Således tillhandahåller ovanstående system inte tillräcklig information om bruskskadornas djup, storlek och plats. Dessutom bör utvärderingssystemet gälla både knäleden som helhet och till var och en av dess tre divisioner: patellofemoral, medial och lateral tiobiomoral. Likväl, utan den kvantitativa kartläggningen av leddet, är beskrivningen av lokaliseringen av kondropati utanför denna gemensamma yta fortfarande kvalitativ.

Moderna klassificeringssystem

År 1989 föreslog FR Noyes, CL Stabler sitt system för att klassificera skador på ledbrusk. De delade upp beskrivningen av ledytan (brosk / subchondralben), djupet av lesionen, diameteren och lokaliseringen av lesionerna. Författarna skiljer tre grader av brott mot den gemensamma ytan: 1: a graden - ledytan är intakt; 2: e grad - artikulär yta är trasig, öppen lesion; 3: e graden - beninblandning. Var och en av dessa grader är indelad i typ A eller B beroende på djupet av lesionen. Grad 1 innebär kondomalaki. Typ 1A motsvarar en måttlig grad av mjukning av ledbrusk; typ 1B - signifikant mjukgöring med svullnad i fogytan. Grad 2 kännetecknas av någon förstörelse av den gemensamma ytan utan visualiserad beninblandning. Typ 2A-skador inkluderar ytskador (mindre än hälften av bruskets tjocklek); typ 2B - mer än hälften av tjockleken (djupa sprickor upp till benet). Grad 3 indikerar benets inblandning. Typ AO förutsätter att den normala benkonturen bevaras; Typ ZB - indikerar kavitation eller erosion av benytan. Diagrammet av knäleden visar alla de upptäckta lesionerna, och diametern på var och en av dem beräknas av forskaren i millimeter med hjälp av en speciell graderad "krok". Beroende på lesionens diameter och djup används en punktskala för att kvantifiera graden av kondropati för varje gemensam avdelning och slutligen att utföra ett gemensamt gemensamt konto.

Systemet FR Noyes, CL Stabler var det första försöket för forskare att göra en kvantitativ bedömning av kondropati, därför är det inte utan nackdelar:

• Alla broskskador är representerade på knäleddiagrammen i form av en hel cirkel med en diameter bestämd med hjälp av en graderad "krok". Detta är inte en tillräckligt objektiv metod för att uppskatta storleken, eftersom de flesta bruskskador inte har en strikt cirkulär form, ofta de är ovala eller har ingen bestämd form. Dessutom kan degenerativa broskförändringar i form av den djupaste skadorna i mitten, omgiven av en zon med mer ytlig skada av brosket. Och denna diameter kan inte appliceras på denna zon av "omgivande lesion" som har en kronformad form.
• Eventuell lesion mindre än 10 mm i diameter anses inte vara kliniskt signifikant, vilket leder till förlust av känslighet hos tekniken. Vid övervakning av grundmedicinens verkan bör några, även de minsta, lesionerna beskrivas.
• En punktskala för att bedöma djupet och diameteren av broskskada samtidigt är godtycklig; Det bygger inte heller på statistisk metodik eller på klinisk utvärdering och i beaktande av allvaret av dessa skador.

Det nyaste av de föreslagna metoderna för artroskopisk utvärdering av kondropati föreslås av Kh. Aura1 och medförfattare (1993, 1994), M. Dougados och medförfattare (1994).

Den första av dessa tekniker är baserad på en subjektiv generell bedömning av chondropati av forskaren; Den baseras på en 100-millimeter visuell analog skala (VAS), med "0" motsvarande frånvaron av kondropati och "100" - den allvarligaste kondropatin. En VAS används för varje ledad yta på knäleden: patella, blocket (trochlea), mediala och laterala kondyler, medial och lateral platå av tibia. VAS-poängen utförs för var och en av knäledets tre sektioner och erhålls genom att medelvärdet av VAS-konton för de två motsvarande artikulära ytorna hos gemensamma avdelningen uppnås.

Den andra tekniken är mer objektiv och bygger på ett analytiskt tillvägagångssätt som innehåller ett leddiagram över knäleden med en gradisering av lokalisering, djup och storlek på alla befintliga broskskador.

Lokalisering

Förfarandet omfattar 6 upptäcktszoner: patella, block (intermiscus fossa), mediala och laterala kondyler (separat), medial och lateral platå av tibia (separat).

Djup

Systemet är baserat på klassificering av kondropati, som föreslagits av de franska artroskopisterna J. Beguin, B. Locker (1983), som skiljer 4 grader bruskskada:

• Grad 0 - Normalt brosk
• Grad I - kondomalaki, inklusive mjukning med edematös eller utan den; kan motsvara grad 1, typ A och B av FR Noyes, CL Stabler (1989);
• Grad II - I brosket finns det sprickor på ytan, singel eller flera, vilket ger ytan ett "flätat" utseende. Den här graden omfattar även ytosion. Sprickor och erosioner når inte ytan av subchondralbenet. Kan motsvara graden av 2Apo FR Noyes, CL Stabler, 1989 (dvs lesioner som upptar mindre än hälften av broskets tjocklek);
• Grad III - Det finns djupa sprickor i broskig yta upp till subchondralbenet, som inte direkt visualiseras, men kan detekteras med en artroskopisk sond; grad III kan vara i form av en "hajmunn" eller en separat del av brosket, som bildas på grund av en enda djup spricka, "krabba kött" på grund av flera djupa sprickor. Grad III omfattar också djup brosksår, som bildar en krater, som fortfarande är täckt med ett tunt skikt av brosk. Kan motsvara grad 2B för FR Noyes, CL Stabler, 1989 (dvs lesioner som upptar mer än hälften av broskets tjocklek);

Vid knäledets osteoartros manifesteras förstörelsen av ledbrusk ofta i form av en kombination av olika grader av svårighetsgrad, när de tyngsta drabbade områdena omges av zoner med mindre uttalade lesioner.

Att skapa en enhetlig konto chondropati används multivariat analys med användning av logistisk multipel regression, i vilken beroende av värdet var samlade bedömningen chondropati forskare som använder VAS, och oberoende - djupet och storleken av lesionerna. Således har två system för bedömning av kondropatier skapats: SFA-poängsystemet och SFA-klassificeringssystemet.

SFA-konto - en variabel med värden från "0" till "100", erhållen för varje avdelning av leden enligt formeln:

SFA-konto = A + B + C + D,

Där A = storlek (%) av skada av 1: a graden x 0,14;

B = storlek (%) av skada av klass II x 0,34;

C = storlek (%) av skada av III grad x 0,65;

D = Storlek (%) av skada av fjärde graden x 1,00.

Storlek (%) = genomsnittlig procentandel av ytarean för den mediala femoralkondylen och skenbensplatån av den mediala (medial tibiofemoralny separerade - TFO), den laterala femorala kondylen och lateral platå tibial (lateral TFO) eller trochlea och patella (patellofemorala separerade - PPO).

Chondropathy severityfaktorer (0,14, 0,34, 0,65, 1,00) erhölls genom parametrisk multivariatanalys.

SFA-graden är semikvantitativ. Ovannämnda värden (storlek (%) av skador på I-IV grader) ersätts med formeln för att erhålla den totala graden (eller kategorin av svårighetsgraden av avdelningen hos kondensatorn) för var och en av knäledets sektioner. Formeln för varje avdelning erhålls genom en icke-parametrisk multivariat analys med hjälp av regressionsanalys; totalt - 6 kategorier för PFD (0-V) och 5 kategorier för medial och lateral TFO (0-IV). Ett exempel på att beräkna SFA-poängen och SFA-graden framgår av tabell. 20.

[13], [14], [15], [16], [17],

ACR-system

År 1995 föreslog ACR-kommittén ett system för beräkning av broskskador (poängsystem för brosk). Detta system tar hänsyn till djupet, storleken och placeringen av broskskador med efterföljande införande av data i knäleddiagrammet. Djupet av varje skada uppskattas med grad (klassificering av Noyes FR, Stabler CL, 1989); storleken på varje skada är i procent. En poängskala används för att beräkna totalpoängen, sk skorvärdet. Tillförlitligheten utvärderades förra D. Klashman et al (1995) i en blindstudie: 10 videoband artroskopi tittade två gånger tre-artroskopistami rheumatologists, och har visat hög tillförlitlighet som data av en expert i de två prövningar (r = 0,90; 0,90; 0 , 80, p <0,01 för var och en) och mellan experter (r = 0,82, 0,80, 0,70, p <0,05 för vardera).

[18], [19], [20], [21]

Jämförande analys av tillförlitlighet, betydelse och känslighet för förändringar i artroskopiska system SFA, VAS

X. Ayral et al (1996) fann ett nära samband mellan den kvantitativa bedömningen chondropati artroskopisk och radiologic bedömning av ledutrymmet förträngning i en viktbelastning, nämligen de följande parametrarna:

1. allmän bedömning av kondropati (VAS) och förminskning av den mediala ledningens radiografiska ledgap (PC), uttryckt i% (r = 0,664; p <0,0001);
2. SFA-poäng och minskning av PC: en i medial och lateral TFO, uttryckt i mm (r = -0,59, p <0,01 och r = -0,39, p <0,01);
3. SFA-graders RSSCH och minskar för den mediala och laterala TFO uttryckt i mm (r = -0,48; p <0,01 och r = -0,31, p <0,01, respektive). Trots dessa resultat, artroskopi var mer känslig än radiografi: även den djupa och utbredda erosion av brosk kan förbli odiagnostiserade på röntgenbilder, även under viktbärande röntgen. Av de 33 patienter med artros, pålitliga av ACR-kriterierna, den mediala gemensam förträngning RSSCH kort som hade mindre än 25% under belastning radiografi, 30 under artroskopi chondropati detekterades med en genomsnittlig VAS-poäng av 21 mm (2-82 mm), och mer 10 mm hos 24 patienter.

X. Ayral et al (1996) fann en statistiskt signifikant korrelation (p <0,05) mellan den artikulära broskskadan: 1) tre divisioner knä (medial, lateral, PFD) och patienternas ålder; och 2) medialfogen och kroppsmassindexet. Vid genomförande av den andra-look artroskopi efter 1 år (41 patienter), har samma författare visade att de förändringar av broskskada svårighetsgrad korrelerade med förändringar i funktionell insufficiens muskuloskeletala systemet (Lequesne Index: r = 0,34; p = 0,03) och kvalitets liv (AIMS2: r = 0,35, p = 0,04). I denna samma studie, förändrades VAS-poäng mediala gemensam kort från 45 ± 28 vid baslinjen till 55 + 31 efter en månad (p = 0,0002), och SFA-poäng - från 31 +21 till 37 + 24 (p = 0 , 0003). Liknande resultat som visar hög känslighet artroskopi till dynamiska förändringar i brosk, erhålles även Y. Fujisawa et al (1979), T. Raatikainen et al (1990) och V. Listrat et al (1997) i den dynamiska bedömning av förändringar i artroskopisk ledbrosk hos patienter med artros under påverkan av kondroprotektiv terapi (hyaluronan).

Användningen av mikroskopisk teknik möjliggör artroskopisk visualisering av förändringar som är otillgängliga för andra undersökningsmetoder.

Sålunda, artroskopi utförs under lokalbedövning, en adekvat metod för instrument diagnos av osteoartrit, och kan också användas för att övervaka effektiviteten av behandlingen, främst läkemedel modifierar sjukdomsförloppet (DMOAD).

[22], [23], [24]