Diagnos av osteoartrit: artroskopi

Idag syftar behandling av artros huvudsakligen till att förbättra symtom, främst smärtlindring. Aktuell forskning utvecklar läkemedel som kan förändra artrosens förlopp: förebygga, fördröja utvecklingen av förändringar i lederna, eller till och med orsaka deras regression. Sådan forskning kräver standardiserade och reproducerbara bedömningar av förändringar i lederna för att tydligt kunna bedöma resultaten av behandlingen. Detta gäller främst bedömningen av mängden, integriteten och/eller kvaliteten på ledbrosket.

På senare år har artroskopi betraktats som en metod för tidig diagnostik av artros, eftersom den möjliggör detektion av ovannämnda broskförändringar även i avsaknad av radiografiska tecken på sjukdomen. Till exempel, när den tillämpas på knäleden, ger denna metod direkt, inklusive förstoring, visualisering av ledens sex ytor, och tekniken är känsligare än radiografi eller MRI i relation till broskskador. Fördelarna med artroskopi har lett till att denna metod anses vara "guldstandarden" för att bedöma tillståndet hos ledbrosket. Vissa författare, som tar hänsyn till dessa fördelar, kallar tekniken "kondroskopi". Direkt visualisering möjliggör bedömning av synovialmembranet, svårighetsgraden av synovit, och även för riktad biopsi, vilket är av särskild betydelse för knäledens främre delar, där förändringarna i artrosen ofta är fragmentariska.

De största problemen med artroskopi idag inkluderar följande: dess invasiva natur, otillräckligt utvecklade standardiserade bedömningssystem för kondropati vid artros, samt rekommendationer för enande av visualisering av ledbroskytor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Artroskopiteknik

Artroskopi utförd i terapeutiska syften utförs ofta under narkos eller spinalbedövning, medan diagnostisk artroskopi kan utföras under lokal (subkutan eller intraartikulär) anestesi, vilket gör ingreppet säkrare, mer tillgängligt och billigt. E. Eriksson et al. (1986) fann, vid jämförelse av resultaten av olika artroskopitekniker, att cirka 77 % av patienterna var nöjda med ingreppet under lokal- eller spinalbedövning, medan 97 % var nöjda med ingreppet under narkos. PM Blackburn et al. (1994) fann god tolerans för artroskopi utförd under lokalbedövning, jämförbar med MR av knälederna, hos alla 16 undersökta patienter, varav 8 föredrog artroskopi, 2 - MR, och 6 rapporterade lika god tolerans för båda ingreppen.

I en prospektiv studie av X. Ayral et al. (1993) genomgick 84 patienter kondroskopi under lokalbedövning, och toleransen bedömdes som "god" av 62 % av patienterna, "mycket god" av 28 %. 25 % av dessa patienter kände ingen smärta alls, och 75 % noterade mindre smärta under ingreppet eller omedelbart efter det. Daglig motorisk aktivitet efter artroskopi var svår hos 79 % av patienterna (upp till 1 dag - hos 44 %, upp till 2 dagar - hos 55 %, upp till 1 vecka - hos 79 %). Vid slutet av den första månaden efter kondroskopi noterade 82 % av patienterna en förbättring av sitt tillstånd.

JB McGintyn RA Matza (1978) utvärderade den diagnostiska noggrannheten hos artroskopi utförd under narkos eller lokalbedövning med hjälp av postartroskopisk visualisering genom artrotomi. Det visade sig att artroskopi var något mer exakt när det utfördes under lokalbedövning (95 %) än under narkos (91 %). Det bör dock betonas att utförande av artroskopi under lokalbedövning kräver mer utbildning, även för erfarna artroskopister.

Artroskop med liten glaslins

Knäartroskopi utförs ofta med ett artroskop med en 4 mm glaslins och en 5,5 mm trokar. Hos vissa patienter med ligamentkontrakturer eller kvarvarande muskelstramhet (på grund av lokalbedövning) kan den bakre tibiofemoralleden vara oåtkomlig för ett standardartroskop (4 mm). Ett artroskop med en 2,7 mm lins har ett synfält jämförbart med ett standardartroskop och möjliggör undersökning av alla ledkompartments i de flesta fall. Kontinuerlig bevattning av knäleden från ett 2,7 mm artroskop är tillräckligt för att rena leden från blod och olika partiklar och ge ett tydligt synfält för visualisering. Tekniskt sett ger ett synfält på 25-30° en bred och bättre bild. Fiberoptiska artroskop med mindre diameter (1,8 mm) kan föras in i leden genom ett punkteringshål snarare än ett snitt, men de har flera nackdelar: ett mindre synfält, en mörkare och kornigare bild på grund av bildöverföring längs fibrerna och sämre bevattning, och en tendens för de optiska fibrerna att böjas och gå sönder, vilket ofta resulterar i endast en direkt bild. Enligt dessa författare är känsligheten hos sådana artroskop jämfört med vanliga artroskop för att upptäcka broskdefekter 89 %, och för synovialmembrandefekter - 71 %.

Resultaten från en prospektiv, öppen, okontrollerad studie av X. Ayral et al. (1993) indikerar en förbättring av välbefinnandet hos 82 % av patienterna 1 månad efter kondroskopi. Man tror att ledsköljning som utförs under ingreppet (vanligtvis cirka 1 liter isoton natriumkloridlösning) ger klinisk förbättring av manifestationerna av ledsyndromet, vilket bekräftas av data från kontrollerade studier, och eliminerar den potentiella skadan av denna invasiva procedur.

[ 7 ]

Artroskopisk bedömning av svårighetsgraden av broskskador vid artros

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Traditionella klassificeringssystem

För att bedöma dynamiken i ledbroskskador vid artros, särskilt under påverkan av behandling, behövs kvantitativa bedömningssystem som ger tre huvudparametrar för dessa lesioner: djup, storlek och lokalisering. Många olika artroskopiska klassificeringssystem är för närvarande kända.

Vissa klassificeringssystem beaktar endast djupet av ledbrosklesioner och ger kvalitativ information om broskytan utan att tillhandahålla en kvantitativ metod för registrering av brosklesioner. Andra system betraktar en kombination av djupet och storleken på den allvarligaste ledytekondropatin i en enda beskrivande kategori, men det finns många skillnader. En kort beskrivning av klassificeringssystemen ges nedan.

Klassificeringssystemet som föreslagits av RE Outerbridge (1961) delar in broskskador i grader:

• Grad I - mjukning och svullnad av brosket utan sprickor (sant kondromalaci);
• II - fragmentering av brosk och bildande av sprickor med en diameter på 0,5 tum eller mindre;
• III - fragmentering av brosk och bildande av sprickor med en diameter på mer än 0,5 tum;
• IV - broskerosion som involverar subkondralt ben.

Det är uppenbart att grad II och III har samma djup och storleken beskrivs för dem, medan grad I och IV inte bedöms i detalj. Dessutom är storleken på sprickor (grad II och III) inte ett konstant värde.

RP Ficat et al. (1979) delade in brosklesioner i sluten och öppen kondromalaci, där sluten kondromalaci (grad I) representerar äkta kondromalaci (mjukning och svullnad) och öppen kondromalaci (grad II) representerar öppen (med fissurer) kondropati. Enligt detta system börjar en grad I-lesion med en ^{yta på} 1 cm2 och sträcker sig successivt i alla riktningar. Denna beskrivning leder till inkonsekvens i frågan om den totala påverkade broskytan. Grad II inkluderar tre olika djup av kondropati: ytliga och djupa fissurer och engagemang av det subkondrala benet utan att specificera dimensionerna. Följaktligen saknar detta system en exakt kvantitativ metod för att bedöma graden av ledbroskförstörelse.

Kännetecken för klassificeringssystem för artroskopisk bedömning av ledbrosklesioner

G. Bently, J. Dowd, 1984

Författare	Beskrivning av ledbroskytan	Diameter	Lokalisering
RE Yttre åsen, 1961	I - förtjockning och svullnad	Jag - ingen beskrivning	Börjar oftast på patellas mediala yta; sprider sig sedan "spegelliknande" till den laterala ytan av den interkondylära regionen av femoralkondylerna; övre kanten av femurkondylens mediala kondyl
	II - fragmentering och sprickbildning	II - mindre än 0,5 tum
	III - fragmentering och sprickbildning	III - mer än 0,5 tum
	IV - erosion av brosk och subkondralt ben	IV - ingen beskrivning
SW Cassels, 1978	I - ytliga erosioner av brosk	1 cm och mindre	Patella och främre ytor av lårbenet
	II - djupare erosioner av brosk	II -1-2 cm
	III - brosket är helt eroderat, subkondralt ben är involverat	III - 2-4 cm
	IV - ledbrosket är helt förstört	IV - "brett område"
RP Float m.fl. 1979	I - sluten kondromalaci; enkel förtjockning (enkla bullae) makroskopiskt, ytan intakt, varierande svårighetsgrad från enkel förtjockning till "djupt ödem", förlust av elasticitet	I - 1 cm, sedan sprider sig lesionen successivt i alla riktningar	Lateral yta
	II - öppen kondromalaci: A) sprickor - enstaka eller flera, relativt grunda eller som sträcker sig till det subkondrala benet B) Ulceration - lokaliserad "förlust" av brosk som involverar subkondralt ben. Benytan kan verka "polerad" (benförbränning). Kondroskleros - brosket är alltför kompakt, okompressibelt.	II - ingen beskrivning	Medial yta (brott mot artikulära relationer på 2° eller mer)
	Bildning av brosk"fragment" - multipla, separerade från varandra av djupa sprickor som sträcker sig till det subkondrala benet. Ytliga förändringar - nötning av brosk; längsgående spår definierade längs ledens rörelseaxel.	Inte lokaliserad, men hela kontaktytan är involverad	Centrerad på åsen som separerar de mediala och distala ytorna
J. Beguin, B. Locker, 1983	I - mjukgörande, svullnad II - ytsprickor III - djupa sprickor som sträcker sig till subkondralbenet IV - subkondralt beninvolvering	Beskrivning saknas	Beskrivning saknas
JNInsall, 1984	I - svullnad och mjukning av brosket (sluten kondromalaci) II - djupa sprickor som sträcker sig till subkondralbenet III - delaminering IV - erosiva förändringar och engagemang av subkondralbenet (artros)	Beskrivning saknas	I-IV: mitten av knäskålskammen med lika stor utsträckning till knäskålens mediala och laterala ytor IV: motsatta eller "spegelblanka" ytor av lårbenet är också involverade. De övre och nedre tredjedelarna av knäskålen är ofta lätt skadade, lårbenet är lätt involverat
I - fransning eller sprickbildning	Jag - mindre än 0,5 cm	Oftast vid övergången mellan patellas mediala och distala ytor
II - nötning eller sprickbildning	II - 0,5-1 cm
III - nötning eller sprickbildning	III -1-2 cm
IV - delaminering med eller utan subkondralt beninvolvering	IV - mer än 2 cm

I den klassificering som föreslagits av G. Bently, J. Dowd (1984) har grad I, II och III samma egenskaper (flimmer eller sprickbildning), och skillnaderna mellan graderna baseras på lesionernas diameter. Det finns inget omnämnande av äkta kondromalaci. Grad IV motsvarar två olika djup av kondromalaci: flimmer med eller utan involvering av subkondralt ben, med en fast storlek på mer än 2 cm. En rimlig fråga uppstår, vilken grad av lesion motsvarar involvering av subkondralt ben med en diameter på mindre än 2 cm?

SW Cassels (1978) bedömde lesionernas diameter i centimeter och deras relativa djup, med antagandet initialt att ett mindre lesionsdjup motsvarar en mindre diameter. I detta fall, vilken grad motsvarar ytliga lesioner som involverar hela ledytan?

Ovanstående system ger således inte tillräcklig information om djupet, storleken och lokaliseringen av broskskador. Dessutom måste poängsystemet vara tillämpligt på både knäleden som helhet och på vart och ett av dess tre kompartment: patellofemoral, medial och lateral tibiofemoral. Utan kvantitativ ledkartläggning förblir dock beskrivningen av kondropatins lokalisering utanför en given ledyta kvalitativ.

Moderna klassificeringssystem

År 1989 föreslog FR Noyes och CL Stabler sitt eget graderingssystem för ledbroskskador. De delade in beskrivningen av ledytan (brosk/subkondralt ben), lesionens djup, diameter och lokalisering. Författarna skiljer mellan tre grader av ledyteskada: Grad 1 - ledytan är intakt; Grad 2 - ledytan är skadad, öppen lesion; Grad 3 - benengagemang. Var och en av dessa grader är indelade i typ A eller B beroende på lesionens djup. Grad 1 innebär kondromalaci. Typ 1A motsvarar en måttlig grad av mjukning av ledbrosket; typ 1B - betydande mjukning med svullnad av ledytan. Grad 2 kännetecknas av all förstörelse av ledytan utan visualiserad benengagemang. Typ 2A-lesioner inkluderar ytliga sprickor (mindre än hälften av broskets tjocklek); typ 2B - mer än hälften av tjockleken (djupa sprickor ner till benet). Grad 3 indikerar benengagemang. Typ 3A antyder att den normala benkonturen bevaras; typ 3B - indikerar kavitation eller erosion av benytan. Alla upptäckta lesioner markeras på knäledsdiagrammet, och diametern för varje lesion uppskattas av undersökaren i millimeter med hjälp av en speciell graderad "krok". Beroende på lesionens diameter och djup används en punktskala för att kvantifiera svårighetsgraden av kondropati för varje ledsektion och slutligen för att utföra en total ledräkning.

FR Noyes, CL Stabler-systemet var det första försöket av forskare att kvantifiera kondropati, så det är inte utan sina nackdelar:

• Alla broskskador representeras på knädiagram som en hel cirkel med diametern bestämd av en graderad "krok". Detta är inte en särskilt objektiv metod för att uppskatta storlek, eftersom de flesta broskskador inte är strikt cirkulära, utan ofta ovala eller inte har någon bestämd form. Dessutom kan degenerativa förändringar i brosket ofta ha en form med den djupaste lesionen i mitten, omgiven av en zon med mer ytlig broskskada; och på denna "omgivande lesion", som har en kronform, kan diametern inte tillämpas.
• Alla lesioner mindre än 10 mm i diameter anses inte vara kliniskt signifikanta, vilket leder till minskad teknikkänslighet. Vid övervakning av effekten av det grundläggande läkemedlet bör alla, även de minsta, lesionerna beskrivas.
• Poängskalan för att bedöma både djupet och diametern av brosklesioner är godtycklig och baseras inte på statistisk metodologi eller klinisk bedömning och beaktande av svårighetsgraden av dessa lesioner.

Den nyaste av de föreslagna metoderna för artroskopisk bedömning av kondropati föreslogs av H. Auga1 och medförfattare (1993, 1994), M. Dougados och medförfattare (1994).

Den första av dessa metoder baseras på undersökarens subjektiva globala bedömning av kondropati; den baseras på en 100 mm visuell analog skala (VAS), där "0" representerar ingen kondropati och "100" representerar den allvarligaste kondropatin. En VAS används för varje ledyta i knäet: patella, trochlea, mediala och laterala kondyler, samt mediala och laterala tibialplatån. En VAS-poäng erhålls för var och en av de tre knäkompartementen och erhålls genom att medelvärdet av VAS-poängen för de två motsvarande ledytorna i ledkompartementet beräknas.

Den andra metoden är mer objektiv och bygger på ett analytiskt tillvägagångssätt, vilket inkluderar ett leddiagram över knäleden med gradering av lokalisering, djup och storlek av alla befintliga broskskador.

Lokalisering

Tekniken omfattar 6 bestämningszoner: patella, block (interkondylär fossa), mediala och laterala kondyler (separat), medial och lateral platå i tibia (separat).

Djup

Systemet är baserat på klassificeringen av kondropati som föreslagits av de franska artroskopisterna J. Beguin, B. Locker (1983), där fyra grader av broskskada särskiljs:

• Grad 0 - normalt brosk;
• Grad I - kondromalaci inklusive mjukning med eller utan ödem; kan motsvara grad 1, typ A och B enligt FR Noyes, CL Stabler (1989);
• Grad II - brosket innehåller ytliga sprickor, enstaka eller flera, vilket ger ytan ett "sammetslent" utseende; denna grad inkluderar även ytliga erosioner. Sprickorna och erosionerna når inte ytan av det subkondrala benet. Kan motsvara grad 2. Apo FR Noyes, CL Stabler, 1989 (dvs. lesioner som upptar mindre än hälften av broskets tjocklek);
• Grad III - det finns djupa sprickor i broskets yta ner till det subkondrala benet som inte visualiseras direkt men kan identifieras med en artroskopisk sond; Grad III kan ha formen av en "hajmun" eller en separat bit brosk som bildats på grund av en enda djup spricka, "krabbkött" på grund av flera djupa bristningar. Grad III inkluderar även djupa sårbildningar i brosket, vilket bildar en krater som förblir täckt av ett tunt lager brosk. Kan motsvara grad 2B enligt FR Noyes, CL Stabler, 1989 (dvs. lesioner som upptar mer än hälften av broskets tjocklek);

Vid knäledsartros manifesterar sig förstörelsen av ledbrosket ofta som en kombination av varierande svårighetsgrad, där de allvarligaste skadade områdena omges av områden med mindre allvarlig skada.

För att skapa en enhetlig kondropatipoäng användes en multivariat analys med logistisk multipel regression, där den beroende variabeln var den övergripande bedömningen av kondropatier av forskaren med hjälp av VAS, och de oberoende variablerna var lesionernas djup och storlek. Således skapades två kondropatipoängsystem: SFA-poängsystemet och SFA-graderingssystemet.

SFA-poäng är en variabel med värden från "0" till "100", som erhålls för varje ledsektion med hjälp av formeln:

SFA-poäng = A + B + C + D,

Där A = storlek (%) av skada av första graden x 0,14;

B = storlek (%) av grad II-skada x 0,34;

C = storlek (%) av grad III-skada x 0,65;

D = storlek (%) av grad IV-skada x 1,00.

Storlek (%) = genomsnittlig procentuell ytarea av den mediala femurkondylen och den mediala tibialplatån (medial tibiofemoral compartment - TFC), laterala femurkondylen och laterala tibialplatån (lateral TFC), eller trochlea och patella (patellofemoral compartment - PFC).

Svårighetsgradskoefficienterna för kondropati (0,14; 0,34; 0,65; 1,00) erhölls genom parametrisk multivariat analys.

SFA-graden är ett semi-kvantitativt värde. Ovanstående värden (storlek (%) av grad I-IV-lesioner) sätts in i formeln för att erhålla den totala graden (eller svårighetsgraden för kondropati i avdelningen) för var och en av knäledsavdelningarna. Formeln för varje avdelning erhölls genom icke-parametrisk multivariat analys med regressionsanalys; totalt - 6 kategorier för PFO (0-V) och 5 kategorier för mediala och laterala TFO (0-IV). Ett exempel på beräkning av SFA-poäng och SFA-grad presenteras i tabell 20.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

ACR-systemet

År 1995 föreslog ACR-kommittén ett poängsystem för brosk. Detta system tar hänsyn till djupet, storleken och placeringen av broskskador och matar sedan in data i ett knädiagram. Djupet av varje skada graderas (Noyes FR, Stabler CL, 1989 klassificering); storleken på varje skada uttrycks som en procentandel. En poängskala används för att beräkna den totala poängen, den så kallade skadepoängen. Tillförlitligheten hos den senare bedömdes av D. Klashman et al. (1995) i en blindad studie: videoband med 10 artroskopier tittades två gånger av tre reumatologer-artroskopister, och hög tillförlitlighet påvisades både för data från en expert i två studier (r = 0,90; 0,90; 0,80; p < 0,01 för vardera) och mellan experter (r = 0,82; 0,80; 0,70; p < 0,05 för vardera).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Jämförande analys av reliabilitet, signifikans och känslighet för förändringar i artroskopiska SFA- och VAS-system

X. Ayral et al. (1996) fann ett nära samband mellan artroskopisk kvantitativ bedömning av kondropati och radiografisk bedömning av ledspaltens förträngning under viktbärande förhållanden, nämligen följande indikatorer:

1. övergripande bedömning av kondropati (VAS) och förträngning av det radiografiska ledspalten (RSS) i ledens mediala del, uttryckt som % (r = 0,646; p < 0,0001);
2. SFA-poäng och förträngning av SRSF i mediala och laterala TFO, uttryckt i mm (r = -0,59; p < 0,01 respektive r = -0,39; p < 0,01);
3. SFA-grad och medial och lateral TFO RSM-förträngning uttryckt i mm (r = -0,48; p < 0,01 respektive r = -0,31; p < 0,01). Trots dessa resultat var artroskopi känsligare än radiografi: även djupa och omfattande broskerosioner kan förbli oupptäckta på röntgenbilder, även med viktbärande röntgen. Av 33 patienter med ACR-konklusiv artros som hade medial TFO RSM-förträngning < 25 % på viktbärande röntgen, hade 30 kondropati på artroskopi med en genomsnittlig VAS-poäng på 21 mm (2–82 mm), inklusive > 10 mm hos 24 patienter.

X. Ayral et al. (1996) fann en statistiskt signifikant korrelation (p<0,05) mellan ledbroskskador: 1) av tre sektioner av knäleden (medial, lateral, PFO) och patienternas ålder; och 2) av den mediala delen av leden och BMI. Vid upprepad artroskopi efter 1 år (41 patienter) visade samma författare att förändringar i broskskadornas svårighetsgrad korrelerade med förändringar i funktionell insufficiens i rörelseapparaten (Lequesne-index: r = 0,34; p = 0,03) och livskvalitet (AIMS2: r = 0,35; p = 0,04). I samma studie förändrades VAS-poängen för medialleden från 45±28 i början av studien till 55+31 efter 1 år (p = 0,0002), och SFA-poängen - från 31+21 till 37+24 (p = 0,0003). Liknande resultat, som indikerar hög känslighet vid artroskopi för dynamiska förändringar i brosk, erhölls även av Y. Fujisawa et al. (1979), T. Raatikainen et al. (1990) och V. Listrat et al. (1997) under dynamisk artroskopisk bedömning av förändringar i ledbrosket hos patienter med artros under inverkan av kondroprotetiv behandling (hyaluronan).

Användningen av mikroskopisk teknik möjliggör artroskopisk visualisering av förändringar som är oåtkomliga med andra forskningsmetoder.

Således är artroskopi utförd under lokalbedövning en adekvat metod för instrumentell diagnostik av artros och kan även användas för att övervaka effekten av behandling, främst med sjukdomsmodifierande läkemedel (DMOAD).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]