Differentialdiagnos av osteoartrit

Att säkerställa effektiv behandling för artros och återfall av sjukdomen beror till stor del på användningen av standardiserade metoder för diagnos och differentialdiagnos. Därför presenterar denna artikel allmänt accepterade differentialdiagnostiska kriterier och standarder för att bedöma den artrologiska statusen hos patienter med artros (inklusive frågeformulären SF-36, HAQ, AIMS, EuroQol-5DHflp).

Tillämpningen av dessa kriterier och standarder inom praktisk medicin kommer att göra det möjligt för läkare med olika specialiteter (reumatologer, terapeuter, ortopediska traumatologer etc.) att använda en enhetlig strategi för att bestämma stadium, svårighetsgrad av patologiska tecken och bedöma det funktionella tillståndet i muskuloskeletala systemet vid artros.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnostisk algoritm för artros

1. Analys av anamnesen: med hänsyn till ärftliga faktorer, skador, inflammatoriska och metaboliska lesioner i lederna, vibrationsfaktorer, sportaktiviteter och arbetsaktiviteternas art.
2. Bedömning av ortopedisk status: plattfötter, hållning, skelettdeformiteter.
3. Neuroendokrin status, regionala cirkulationsstörningar.
4. Ledsyndromets förlopp: långsam gradvis utveckling.
5. Lokalisering av lesioner: leder i nedre extremiteter, händer, ryggrad.
6. Klinisk bedömning av ledsyndrom:
   1. smärta av "mekanisk" typ, ökar med ansträngning och minskar i vila;
   2. förekomsten av periodiska "blockader" av leden;
   3. Leddeformation orsakas främst av benförändringar.
7. Karakteristiska radiografiska förändringar: subkondral osteoskleros, förträngning av ledspalten, intraossala cystor, osteofytos.
8. Avsaknad av patologiska förändringar i hemogrammet, synovialvätskan (i frånvaro av reaktiv synovit).
9. Utför differentialdiagnostik med följande artropatier.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Differentialdiagnos av artros

Oftast skiljer sig artros från artrit av olika ursprung - reumatoid, infektiös, metabolisk.

1. Reumatoid artrit. Artros i knälederna och de små lederna i händerna (Heberdens och/eller Bouchards lymfkörtel) kompliceras ofta av sekundär synovit, som i vissa fall kan återkomma, vilket kräver differentialdiagnos med reumatoid artrit.

Artros kännetecknas av en gradvis, ibland omärkbar, sjukdomsdebut, och reumatoid artrit uppstår ofta akut eller subakut. Artros upptäcks oftare hos kvinnor med hyperstenisk kroppstyp.

Morgonstelheten vid artros är mild och varar inte längre än 30 minuter (vanligtvis 5–10 minuter).

Artros kännetecknas av en "mekanisk" karaktär av smärtsyndrom: smärta uppstår/ökar under gång och under kvällstimmarna och minskar i vila. Reumatoid artrit kännetecknas av en "inflammatorisk" karaktär av smärtsyndrom: smärta uppstår/ökar i vila, under andra halvan av natten och under morgontimmarna, och minskar under gång.

Reumatoid artrit kännetecknas av övervägande skador på små leder i händer och fötter, där artrit i metakarpofalangeala och proximala interfalangeala leder i händerna är patognomonisk. Artros drabbar oftast de distala interfalangeala lederna (Heberdens lymfkörtlar); skador på metakarpofalangeala leder är inte typiska för artros. Det drabbar främst stora leder som bär den största fysiska belastningen - knän och höfter.

Röntgenundersökning är av stor betydelse vid differentialdiagnos av artros och reumatoid artrit. Röntgenbilder av leder drabbade av artros visar tecken på förstörelse av ledbrosk och ökat reparativt svar: skleros i subkondralt ben, marginella osteofyter, subkondrala cystor, förträngning av ledspalten. Ibland uppstår artros i små leder i händerna med erosion av ledkanterna, vilket komplicerar differentialdiagnosen.

Artros orsakar inte utveckling av deformationer som är karakteristiska för reumatoid artrit. Artros ökar sällan och något nivån av akutfasreaktanter ( ESR, CRP, etc.) och detekterar vanligtvis inte reumatoid faktor (RF) i blodserumet.

2. Infektiös artrit (septisk, tuberkulös, urogenital) kan differentieras genom deras tydliga kliniska bild (akut debut, snabb utveckling och förlopp, svår smärta och uttalade exsudativa fenomen i lederna, hektisk feber, förändring i blodformeln, effekt av etiotropisk terapi).
3. Metabolisk (mikrokristallin) artrit/artropatier. Giktartrit kännetecknas således av akuta, paroxysmala ledepisoder, manifesterade av hög lokal aktivitet, lokalisering av processen i metatarsofalangealleden på första tån, tydliga radiografiska förändringar.

Differentialdiagnostiska tecken på artros och giktartrit

Tecken	Artros	Gikt
Golv	Lika vanligt hos män och kvinnor	Mestadels hos män
Sjukdomens uppkomst	Gradvis	Akut, subakut
Sjukdomsförloppet	Långsamt progressiv	Återkommande med akuta attacker av artrit
Lokalisering	Interfalangeala leder i händer, höft, knäleder	Främst lederna i första tån, fotleden
Heberdens noder	Ofta	Ingen
Tofus	Ingen	Ofta
Radiografiska förändringar	Förträngning av ledspalten, osteoskleros, osteofyter	"Slagare"
Hyperurikemi	Frånvarande	Karakteristisk
Njurskador	Inte typiskt	Ofta
ESR	Den kan ökas något	Under en attack ökar den kraftigt.

Fall där kliniska och radiografiska tecken på sekundär artros fastställs hos en patient med kronisk gikt förtjänar särskild uppmärksamhet och differentialdiagnostik. Ofta diagnostiseras dessa patienter felaktigt med primär artros, och giktattacker, särskilt i deras subakuta förlopp, tolkas som återkommande reaktiv synovit. Det är nödvändigt att beakta att smärta vid primär deformerande artros har en "mekanisk" karaktär, exacerbationer av synovit är mildare, försvinner snabbt i vila, tophi och karakteristiska radiografiska tecken - "slag" - saknas.

Differentialdiagnostik av koxartros och coxit i tidiga stadier är särskilt svår. De diagnostiska tecknen som ges gör det möjligt att skilja dessa sjukdomar åt.

Problem uppstår ofta vid differentialdiagnos av gonartros med reaktiv synovit och isolerad knäledsartros (särskilt vid utveckling av sekundär artros). Med hänsyn till smärtsyndromets natur och radiografiska tecken är det viktigt att notera den varierande svårighetsgraden av lokala inflammatoriska reaktioner, rörelsebegränsningar samt den specifika karaktären av leddeformationer.

Differentialdiagnostiska tecken på koxartros och coxit

Symptom	Koxartros	Koxit
Början och kurs	Långsam, omärklig	Skarpare och snabbare
Smärtans natur	Mekanisk (under belastning, mer på kvällen)	Inflammatorisk (i vila, mer på morgonen)
Begränsad rörlighet	Först och främst, rotation och abduktion av benet	Först och främst, höftböjning
Blodförändringar som tyder på inflammation	Ingen eller mindre	Uttryckt
Röntgen	Mindre osteoskleros i taket på höftbensgropen, punktformiga förkalkningar i området kring dess övre kant, skärpning av kanterna på lårbenshuvudets gropa	Dolda röntgenbilder i det periartikulära vävnadsområdet (exsudat), periartikulär osteoporos
ESR	Sällan upp till 30 mm/h	Ofta hög (30-60 mm/h)

Differentialdiagnostiska tecken på gonartros och gonartrit

Symptom	Gonartros	Gonartrit
Smärtans natur	Mekanisk eller startande	Inflammatorisk
Lokala inflammatoriska reaktioner	Mindre	Signifikant
Smärta vid palpation	Mindre, endast längs ledutrymmet	Signifikant, diffus
Leddeformation	Främst på grund av skelettförändringar	Främst på grund av förändringar i den mjuka periartikulära vävnaden
Begränsad rörlighet	Svagt uttryckt	Skarpt uttryckt, ibland till den grad att det blir fullständigt orörligt
Inflammatoriska förändringar i blodet	Ingen	Observerad
Röntgen av leden	Osteoskleros, osteofytos, förträngning av ledspalten	Osteoporos, förträngning av ledspalten, erosion av ledytorna, fibrös och benig ankylos

Artros i knälederna och vissa andra leder är ibland svår att skilja från periartrit, som har samma lokalisering och förlopp utan uttalade inflammatoriska förändringar. I dessa fall är de kliniska och radiologiska egenskaperna hos periartrit viktiga:

• smärta endast vid vissa rörelser i samband med områden av den drabbade senan (till exempel övervägande abduktion av armen med scapulohumeral periartrit);
• begränsning av endast aktiva rörelser, medan passiva förblir inom fullt räckhåll;
• begränsad smärta vid palpation (dvs. närvaron av smärtpunkter);
• avsaknad av tecken på skada på denna led på röntgenbilder;
• förekomsten av förkalkningar i mjuka periartikulära vävnader och periostit.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]