Radiologisk diagnos av osteoartrit

Trots den snabba utvecklingen under senare år av moderna metoder för medicinsk avbildning som MR, röntgendatortomografi och utökad ultraljudsdiagnostik, är röntgendiagnostik av artros fortfarande den vanligaste objektiva metoden för att diagnostisera och övervaka effektiviteten av behandling av artros. Detta beror på metodens tillgänglighet, enkelhet i forskningen, kostnadseffektivitet och tillräckligt informationsinnehåll.

Generellt sett baseras radiografisk diagnostik av artros på detektion av ledspaltsförträngning, subkondral osteoskleros och osteofyter (OF), där graden av förträngning av det radiografiska ledspalten är av primär diagnostisk betydelse. Ledröntgenbilder kan visa områden med ossifikation av ledkapseln (sen osteoartros). Vid den nodulära formen av osteoartros är den största diagnostiska betydelsen detektion av osteofyter, ibland åtföljda av allvarlig förstörelse av ledytorna (s.k. erosiv artros).

Ledutrymmet, som är fyllt med brosk och ett lager synovialvätska, vilket inte ger någon bild på röntgen, ser ut som en mer transparent remsa mellan ledytorna.

Den totala tjockleken av ledbrosk på röntgenbilder bestäms genom att mäta bredden på det radiografiska ledutrymmet mellan ledytorna på benepifyserna. Det bör noteras att bredden på det radiografiska ledutrymmet fortfarande används som huvudindikator vid diagnos av artros, och standardröntgen av knäleden i direkta och laterala projektioner rekommenderas av WHO och ILAR som den metod som valts för att bedöma dynamiken i förändringar i ledbrosket under kliniska läkemedelsprövningar. En förträngning av det radiografiska ledutrymmet motsvarar en minskning av volymen av ledbrosk, och subkondral osteoskleros och osteofyter på kanterna av ledytorna anses av de flesta forskare vara en reaktion från benvävnaden på en ökning av den mekaniska belastningen på leden, vilket i sin tur är ett resultat av degenerativa förändringar och en minskning av volymen av ledbrosk. Ovanstående är viktigt inte bara för diagnos av artros, utan också för att bedöma sjukdomens progression och behandlingen.

De angivna radiologiska symtomen anses vara specifika för artros och ingår i listan över radiologiska kriterier för att diagnostisera denna sjukdom tillsammans med kliniska.

Metoder för att optimera radiologisk diagnostik av artros

Som redan nämnts baseras metoderna för att bedöma progressionen av artros på att identifiera den radiografiska dynamiken i lederna. Det bör beaktas att dynamiken i radiografiska förändringar vid artros kännetecknas av en långsam hastighet: hastigheten för förträngning av det radiografiska ledutrymmet hos patienter med gonartros är cirka 0,3 mm per år. Resultaten av långtidsstudier av radiografiska förändringar hos patienter med artros i knäleden som fick icke-hormonell antiinflammatorisk behandling visade avsaknad av radiografisk progression av sjukdomen efter 2 års observation och minimala skillnader mellan patientgrupperna som fick behandling och kontrollgruppen. Avsaknaden av tillförlitliga förändringar i långtidsstudier ger anledning att anta att de radiografiska symtomen på artros vid standardröntgen av leder förblir relativt stabila under lång tid. För att bedöma förändringarnas dynamik är det därför att föredra att använda mer känsliga röntgentekniker, varav en är mikrofokusröntgen av leder.

Mikrofokusröntgenapparater använder speciella röntgenrör med en punktkälla för strålning. Kvantitativ mikrofokusradiografi med direkt förstoring av bilden visar tillräcklig känslighet för att upptäcka små förändringar i benstrukturen. Med denna metod kan utvecklingen av artros och effekten av behandlingen registreras och mätas noggrant på relativt kort tid mellan undersökningarna. Detta uppnås genom att standardisera undersökningen och använda en radiografisk mätprocedur, vilket förbättrar kvaliteten på de erhållna röntgenbilderna av leder med direkt förstoring av bilden, vilket möjliggör registrering av strukturella bendetaljer som är osynliga på standardröntgenbilder. WHO/ILAR rekommenderar att man mäter bredden på det radiografiska ledutrymmet manuellt med Lequesne-metoden med hjälp av ett förstoringsglas och beräknar bredden på det radiografiska ledutrymmet på olika punkter. Sådana mätningar visar att variationskoefficienten med upprepade mätningar är 3,8 %. Utvecklingen av mikrodator- och bildanalysteknik ger en mer exakt bedömning av förändringar i ledanatomin än manuella metoder. Digital bearbetning av röntgenbilden av leden möjliggör automatisk mätning av ledutrymmets bredd med hjälp av en dator. Forskarens fel är praktiskt taget uteslutet, eftersom noggrannheten för upprepade mätningar ställs in av själva systemet.

Ur diagnostisk effektivitet, enkelhet och användarvänlighet är mobila röntgendiagnostiska apparater med ett flerläges C-armsstativ, som används flitigt i världen, av särskilt intresse. Apparater i denna klass möjliggör undersökning av patienten i alla utsprång utan att ändra dennes position.

Värt att uppmärksamma är metoden för funktionell radiografi av knäleden, som består av att ta två på varandra följande röntgenbilder av knäleden med patienten stående i en direkt främre projektion med övervägande stöd på den undersökta extremiteten (den första bilden - med en helt uträtad knäled, den andra - med flexion i en vinkel på 30°). Konturerna av benelementen som bildar röntgen-ledgapet från den första och andra röntgenbilden överfördes till papper och matades in i en dator med hjälp av en skanner, varefter graden av skada på knäledens hyalina brosk bestämdes genom skillnaden i förhållandet mellan laterala och mediala områden mellan den första och andra röntgenbilden (stadiet av artros bedömdes enligt Hellgen). Normalt var det 0,05 ± 0,007; för stadium I - 0,13 ± 0,006; för stadium II - 0,18 ± 0,011; för stadium III - 0,3 ± 0,03. Det finns en signifikant skillnad mellan normalvärdena och de i stadium I (p<0,001): mellan stadium I och II är skillnaden tillförlitlig (p<0,05), mellan stadium II och III av artros - en signifikant skillnad (p<0,001).

De erhållna uppgifterna indikerar att röntgenplanimetri av knäleden under funktionell radiografi objektivt visar stadium av knäledens artros.

Metoden med funktionell radiografi med belastning gjorde det möjligt att fastställa att hos 8 patienter, hos vilka patologiska förändringar inte upptäcktes med traditionell radiografi, sker en initial minskning av höjden på det radiografiska ledspalten. Hos 7 patienter fastställdes en allvarligare grad av skada. Således ändrades diagnosen hos 15 (12,9+3,1%) patienter.

Tillsammans med den traditionella metoden för röntgenundersökning av knäleden - undersökning av knäleden i standardprojektioner med patienten i horisontellt läge - finns det en metod för att undersöka denna led i vertikalt läge. Enligt V. A. Popov (1986) återspeglar en bild av knäleden tagen i horisontellt läge inte ledens verkliga mekaniska förhållanden under kroppsviktsbelastning. Han föreslog att man skulle genomföra en undersökning av knäleden i ortostatiskt läge med övervägande stöd på den undersökta extremiteten. SS Messich et al. (1990) föreslog att den bästa positionen för att diagnostisera artros är knäböjning med 28° med patienten i upprätt läge, också med övervägande stöd på den undersökta extremiteten, eftersom biomekaniska studier har visat att den initiala lesionen av knäledens hyalina brosk noteras i de bakre delarna av lårbenskondylerna, belägna i en vinkel på 28° i sagittalplanet, eftersom det är i detta läge som den huvudsakliga mekaniska belastningen på brosket verkar (knäledens fysiologiska läge). H. Petterson et al. (1995) föreslog en teknik för röntgenundersökning av knäleden med belastning, där benets nedre del är i en vinkel på 5–10° mot filmens plan och leden dessutom är böjd i en vinkel på 10–15°. Enligt författarna är den centrala strålen i detta läge riktad tangentiellt mot tibialkondylens plan och ledutrymmet kommer att representeras korrekt i bilden.

Således möjliggör riktad användning av klassiska radiografifunktioner, med hänsyn till kliniska manifestationer, i många fall att bekräfta eller åtminstone misstänka förekomsten av skador på en viss struktur i knäledens ligament-meniskkomplex och att avgöra behovet av ytterligare undersökning av patienten med hjälp av andra medicinska avbildningsmetoder.

Röntgensymptom som krävs för att fastställa diagnosen primär artros

Förträngning av det radiografiska ledutrymmet är ett av de viktigaste radiografiska symtomen, vilket har en direkt korrelation med patologiska förändringar som uppstår i ledbrosket. Det radiografiska ledutrymmet i olika delar av leden har olika bredder, vilket beror på den ojämna minskningen av volymen av ledbrosk i olika områden av ledytan. Enligt WHO/ILAR-rekommendationer bör bredden på det radiografiska ledutrymmet mätas i det smalaste området. Man tror att i en patologiskt förändrad led upplever detta område den maximala mekaniska belastningen (för knäleden är dessa oftast de mediala sektionerna, för höftleden - de superomediala, mer sällan - de superolaterala sektionerna). De anatomiska landmärken som används för att mäta ledutrymmet på röntgenbilder av stora leder inkluderar:

• för konvexa ytor (lårbenets huvud och kondyler) - det kortikala lagret av ändplattan på benets ledyta;
• för konkava ytor (kanten av acetabulum, proximala kondyler av tibia) - kanten av den artikulära ytan vid basen av glenoidhålan.

Subkondral osteoskleros är en kompaktering av benvävnad som är belägen direkt under ledbrosket. Vanligtvis är detta radiografiska symptom en konsekvens av friktion mellan exponerade, ojämna, artikulerande benytor mot varandra. Det upptäcks i sena stadier av artros, när ledutrymmet är kraftigt förträngt. Detta symptom indikerar en djup degenerativ-destruktiv process i ledbrosket eller till och med försvinnandet av det senare. Brott mot ledbroskets integritet, före dess kvantitativa minskning, kan vara resultatet av kompaktering av den kortikala och trabekulära benvävnaden som är belägen direkt under brosket. Kompaktering av den subkondrala benvävnaden i området kring benens ledytor mäts vid tre jämnt fördelade punkter längs ledkanten; mätresultaten kan medelvärdesbildas.

Osteofyter är begränsade patologiska bentillväxter av olika former och storlekar som uppstår vid produktiv inflammation i periosteum vid kanterna av benens ledytor - ett karakteristiskt radiografiskt symptom på artros. I de tidiga stadierna av artros ser de ut som skärpningar eller små (upp till 1-2 mm) benformationer vid kanterna av ledytorna och vid fästpunkterna för ledernas egna ligament (i knälederna - längs kanterna av skenbenets interkondylära tuberkler, vid fästpunkterna för korsbanden; i höftlederna - längs kanterna av lårbenshuvudets gropa, på dess mediala yta, vid fästpunkten för lårbenshuvudets eget ligament).

Allt eftersom artrosens svårighetsgrad ökar och ledspalten förträngs, ökar osteofyterna i storlek och får olika former i form av "läppar" eller "åsar", rätlinjiga eller "frodiga" bentillväxter på en bred eller smal bas. I detta fall kan ledhuvudet och ledhålan öka avsevärt i diameter, bli mer massiva och "platta till". Antalet osteofyter kan räknas separat eller totalt i båda lederna, och deras storlek kan bestämmas av bredden vid basen och längden. Förändringar i antalet osteofyter och deras storlekar är en känslig indikator på artrosens utveckling och övervakning av effektiviteten av dess behandling.

Röntgenfynd krävs inte för diagnos av primär artros

Periartikulär marginal bendefekt. Även om detta radiografiska fynd, som kan ses vid artros, definierades av RD Altman et al. (1990) som "erosion av ledytan", är termen "periartikulär marginal bendefekt" att föredra eftersom det inte finns någon exakt histologisk karakterisering av dessa radiografiskt detekterbara förändringar. Marginala bendefekter kan också ses i tidiga stadier av artros, och deras uppkomst kan orsakas av inflammatoriska förändringar i synovialmembranet. Liknande förändringar har beskrivits i stora leder och i händernas leder. Vanligtvis är dessa defekter vid artros små i storlek, med ett område av osteoskleros vid basen. Till skillnad från verkliga erosioner som upptäcks vid reumatoid artrit, vilka inte har sklerotiska förändringar vid basen och ofta bestäms mot bakgrund av periartikulär osteoporos, är benvävnaden som omger den periartikulära marginaldefekten inte förtunnad vid artros.

Subkondrala cystor bildas som ett resultat av resorption av benvävnad i områden med högt intraartikulärt tryck (vid den största belastningen på ledytan). På röntgenbilder ser de ut som ringformade defekter av trabekulär benvävnad i det subkondrala benet med en tydligt definierad sklerotisk kant. Oftast är subkondrala cystor belägna i den smalaste delen av ledutrymmet och uppstår under en förvärring av sjukdomen. De är karakteristiska för artros i höftlederna och kan hittas både i lårbenshuvudet och i acetabulums tak. Dynamiken i förändringarna i subkondrala cystor bedöms utifrån deras antal och storlek.

Intraartikulära förkalkade kondrom bildas från områden med nekrotiskt ledbrosk och kan också vara ett fragment av benvävnad (osteofyter) eller produceras av synovialmembranet. De är vanligtvis små i storlek, belägna mellan benens ledytor eller på sidan av benets epifyser, har olika former (runda, ovala, avlånga) och en ojämn fläckig struktur, vilket beror på avsättning av kalciumhaltiga ämnen i broskvävnaden. Vanligtvis finns inte mer än 1-2 kondrom i en led.

I knäleden kan sesambenet (fabella) i knävecksgropen misstas för ett förkalkat kondrom, vilket också ändrar form, position och storlek vid knäledsartros. Fabelladeformitet är ett av symtomen på knäledsartros.