Lymfkörteltuberkulos: diagnos, behandling

Idag anses tuberkulos i lymfkörtlarna vara en av de vanligaste formerna av extrapulmonell tuberkulos, som kan utvecklas som ett resultat av primär tuberkulosinfektion.

Och lokaliseringen av patologisk skada i lymfkörtelvävnaden – granulomatös inflammation – förklaras av den lymfogena vägen.

Och spridningen av denna infektion i kroppen.

Eftersom lymfkörtlar (nodus lymphaticus) är en perifer del av det grenade lymfsystemet används definitionen av tuberkulos i perifera lymfkörtlar tuberkulös perifer lymfadenopati; man kan också stöta på namnet "perifer tuberkulös lymfadenit". Även om arten av lesionen av lymfoidvävnad vid lymfadenit har en annan patogenes och förlopp, och själva sjukdomen, enligt ICD-10, tillhör infektioner i hud och subkutan vävnad (L04). Medan alla former av tuberkulos - och tuberkulos i lymfkörtlarna - ingår i klassen infektionssjukdomar (A15-A19).

Epidemiologi

Statistik som presenteras i WHO:s senaste rapport om global tuberkulos gör det möjligt för oss att bedöma epidemins tillstånd. År 2015 fanns det 10,4 miljoner nya fall av tuberkulos världen över. Av dessa var 56 % (5,9 miljoner) män; 34 % (3,5 miljoner) var kvinnor och 10 % (1 miljon) var barn. HIV-positiva personer stod för 11 % (1,2 miljoner) av fallen av upptäckt tuberkulos.

Antalet dödsfall år 2015 uppskattas till 1,4 miljoner, en minskning med 22 % jämfört med år 2000.

Lymfkörteltuberkulos, som den huvudsakliga formen av extrapulmonell tuberkulos, står för upp till 5 % av fallen i europeiska länder, cirka 10 % i Nordamerika; i de endemiska länderna på Indokinahalvön och Sydafrika är denna siffra 15–20 % av alla fall av tuberkulos (mer än hälften är hos AIDS-patienter).

Hos HIV-infekterade individer utvecklas extrapulmonell tuberkulos i 68 % av fallen, och 45–60 % av dessa är tuberkulos i perifera lymfkörtlar på olika platser.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Orsaker tuberkulos i lymfkörtel

Orsakerna till tuberkulos i lymfkörtlarna är penetrationen av tuberkulosmykobakterien (Mycobacterium tuberculosis) eller Kochs bacill, som tillhör klassen aktinobakterier, i kroppen.

Hur överförs tuberkulos i lymfkörtlarna? Denna bakterie, som inte kan röra sig självständigt men som kan motstå värme, frost och brist på fukt, överförs oftast från en sjuk person till en frisk person genom hosta eller nysningar, och denna smittväg - luftburen (aerogen) - är den huvudsakliga. Väl i lungorna sätter sig bakterierna på epitelet i de nedre luftvägarna och absorberas sedan av alveolära makrofager (fagocytiska celler) i lungvävnaden. När makrofager inte lyckas smälta (lysera) bakterierna utvecklas en lungform av sjukdomen, som också kan inkludera tuberkulos i de perifera lymfkörtlarna, eftersom det smittsamma agensen kommer in i lymfan genom den intercellulära vätskan och sätter sig i lymfkörtelns lymfoida vävnad, som fungerar som ett filter för lymfvätskan.

Ftisiatriker tror också att det är möjligt att bli smittad med tuberkulos genom mat (som har kontaminerats med M. tuberculosis), till exempel kan tuberkulos i mesenteriska lymfkörtlar utvecklas genom att konsumera opastöriserad mjölk.

Dessutom överförs infektionen genom kontakt, eller så kan den förvärvas i livmodern hos en mor som är bärare av denna bakterie.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Riskfaktorer

De viktigaste riskfaktorerna är relaterade till immunsuppression som följer med sjukdomar som magsår och diabetes, samt till en minskning av kroppens försvar på grund av alkoholism och drogberoende, användning av immunsuppressiva läkemedel och naturligtvis hos patienter med AIDS.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogenes

Tuberkulos i de perifera lymfkörtlarna är primär tuberkulos, eftersom lymfkörtlarna är de första ledarna för migration av immunceller för införandet av Mycobacterium tuberculosis.

Medan man studerade patogenesen för lymfkörtelskador orsakade av tuberkulosmykobakterier fann forskare att makrofager i lymfkörtelns stroma absorberar Kochs baciller under kemotaxi och flyttar dem in i sin cytoplasma (med en del av sitt eget plasmamembran).

Efter detta bildas fagosomer (med absorberade mykobakterier) i lymfoidvävnaden, och från dem – efter sammansmältning med lysosomer (som innehåller matsmältningsperoxidenzymer) – bildas fagolysosomer.

Jämfört med de flesta patogena mikroorganismer har dock M. tuberculosis unika virulensfaktorer: de uppvisar ökad resistens mot fagocytos, det vill säga de destruktiva effekterna av lysosomala enzymer, på grund av cellmembranets egenskaper (innehållande lipidkomponenter), såväl som ett komplex av alfa-, metoxi- och ketomykolsyror.

Dessutom har M. tuberculosis: UreC-genen, som förhindrar en ökning av surhetsnivån i fagosomer; blockerar endosomala autoantigenmolekyler; producerar diterpenen isotuberkulosinol (isoTb), som förhindrar fagosommognad.

Dessutom överlever tuberkulosbakterier inte bara inuti fagolysosomer, utan fortsätter också att föröka sig genom replikering och livnär sig på kolesterol, som är en del av cellmembranen. Tack vare sin immunmodulerande effekt bibehåller tuberkulosbakterier sin livskraft, vilket leder till utveckling av latent tuberkulosinfektion.

Å andra sidan bidrar aktivering av cytokiner (T-lymfocyter) och monocyter som är involverade i immunsvaret till bildandet av specifika fagocytiska granulom, vilka bildas från stillasittande histiocyter (transformerade makrofager). Och granulotomatösa lesioner i lymfkörtlarna (ofta med kaseös nekros) är den huvudsakliga patogenetiska faktorn för tuberkulos i de perifera lymfkörtlarna.

Förresten, återfall av lymfkörteltuberkulos är oftast förknippat med aktiveringen av de så kallade L-formerna av tuberkulosmykobakterier, som uppträder under påverkan av antibakteriella läkemedel (används vid behandling av alla former av tuberkulos) och kan existera under lång tid i kroppens celler.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Symtom tuberkulos i lymfkörtel

Enligt kliniska observationer uppträder inte symtom på tuberkulos i lymfkörtlarna omedelbart, eftersom sjukdomen fortskrider långsamt (från 3 veckor till 8 månader).

De första tecknen på tuberkulos i cervikala lymfkörtlar är ospecifika och manifesterar sig som smärtfri svullnad och viss kompaktering. Den drabbade lymfkörteln blir tydligt synlig (når en storlek på upp till 1-3 cm), elastisk och rörlig, men orsakar inte smärta vid tryck. Under undersökning upplever dock 10-35% av patienterna smärta. I 85% av fallen är lesionen ensidig.

Med tiden kompletteras den kliniska bilden av blek hud; feber och frossa; hyperhidros (kraftig svettning); aptitlöshet och viktminskning; sjukdomskänsla och snabb trötthet. Allt eftersom lesionen fortskrider (med kaseös nekros) får huden i lymfkörtelområdet en gul eller brunaktig nyans. Blodprover visar en accelererad ESR, en ökning av nivån av lymfocyter och plasmaproteiner och en liten minskning av hemoglobin.

Vid tuberkulos i de intratorakala lymfkörtlarna dominerar symtom orsakade av berusning (svaghet, dålig aptit, svettningar under sömnen, feber), och klagomål om bröstsmärtor och hosta uppstår när förstorade lymfkörtlar trycker på bronkerna. Hos barn noterar apotekare en expansion av det perifera venösa nätverket på den främre bröstväggen (Vidergoffer-symtomet indikerar kompression av azygosvenen); smärta vid tryck på III-VI) bröstkotorna (indikerar tydliga inflammatoriska förändringar i det bakre mediastinum).

Läs även – Symtom på tuberkulos i intrathorakala lymfkörtlar

Förutom feber, nattsvettningar och svaghet inkluderar symtom på mesenterisk tuberkulos illamående, kräkningar, buksmärtor (längst ner till höger), uppblåsthet, förstoppning eller diarré. Enligt experter manifesterar sig kliniskt akut mesenterisk tuberkulos som akut blindtarmsinflammation eller akut gastroenterit.

Symtom på tuberkulos i de intraabdominella lymfkörtlarna inkluderar också feber, viktminskning och smärta vid beröring av den drabbade lymfkörteln. Och eftersom lymfkörteln ständigt växer kan den växa in i närliggande strukturer och bilda vidhäftningar.

Stages

Det finns fyra stadier i utvecklingen av tuberkulös perifer lymfadenopati.

Det första stadiet börjar med att M. tuberculosis sätter sig i lymfkörtelns kapsel tills ett granulotomatöst fokus bildas i lymfvävnaden. Allt eftersom granulomet växer upptar det en betydande del av lymfkörtelns fibrösa kapsel, vilket leder till en ökning av lymfkörteln och en patologisk förändring i dess vävnadsstruktur. Detta stadium kallas vanligtvis proliferativt.

I det andra steget blir granulomkapselns väggar tjockare (på grund av den dystrofa omvandlingen av extracellulära matrixproteiner till hyalin), och en nekrotisk zon bildas i dess centrum. Det ostiga utseendet hos den döda cellmassan bestämde namnet på detta stadium av lymfkörteltuberkulos - kaseös; i detta skede kan den patologiska processen åtföljas av förkalkning av nekrotiska massor i granulomet.

Under det tredje, abscessstadiet, uppstår myomalaci (mjukning) av granulominnehållet, vilket förvandlar det till något som liknar pus (läkare kallar detta en "kall abscess"). Och det fjärde stadiet observeras med ytligt belägna stora granulom som bryter igenom den förtunnade huden, och sedan kommer puset ut genom en fistel, och ett sår bildas på dess plats.

Formulär

I klinisk ftisiologi kännetecknas typer av tuberkulos i lymfkörtlarna av deras placering.

Tuberkulos i cervikala lymfkörtlar kan påverka de främre och bakre submandibulära, postaurikulära och jugulära lymfkörtlarna, Virchows lymfkörtlar (i supraklavikulära fossa), paratrakeala lymfkörtlar (på halsens främre yta).

Tuberkulos i de intratorakala lymfkörtlarna - parietala och viscerala - sprider sig till lymfkörtlar lokaliserade i lungorna och längs bronkerna (bronkopulmonala) och vid övergången mellan luftstrupe och bronker (trakeobronkiala). Detta inkluderar också en grupp lymfkörtlar i bakre mediastinum (belägna nära thorakala aorta) och mediastinala lymfkörtlar längs matstrupen. Specialister noterar en mer frekvent lesion av bronkopulmonala hilära lymfkörtlar orsakad av M. tuberculosis. Och även om infektionen inte sprider sig direkt till lungvävnaden, genomgår de betydande förändringar på grund av bildandet av infiltrat. Diagnosen kan inkludera tuberkulös bronkoadenit.

Denna lokalisering av extrapulmonell tuberkulosinfektion står för upp till två tredjedelar av alla fall, och om tuberkulos i lymfkörtlarna utvecklas hos barn, är 95 % av denna typ av sjukdom. Mer detaljerad information finns i artikeln - Tuberkulos i intratorakala lymfkörtlar hos barn.

Tuberkulos i intraabdominella lymfkörtlar (intraabdominal tuberkulös lymfadenit) inkluderar tuberkulos i mesenteriska lymfkörtlar (intraperitoneala eller mesenteriska, ofta ileocekala lymfkörtlar) och tuberkulos i retroperitoneala (retroperitoneala) lymfkörtlar, som är belägna i mjälten, portalen och nedre hålvenen etc. Den så kallade mesenteriska lymfadenopatin (eller tuberkulös mesenterisk lymfadenit) uppstår i de flesta fall med tuberkulösa lesioner i magsäcken eller tunntarmen (dvs. det är en sekundär form); dess prevalens överstiger inte 0,05% och upptäcks mestadels i barndomen och tonåren.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikationer och konsekvenser

Patologiska förändringar i lungvävnaden noteras som de huvudsakliga konsekvenserna och komplikationerna av tuberkulos i de intratorakala lymfkörtlarna. De vanligaste komplikationerna är endobronkit (ibland med obstruktion och atelektas av ett segment eller en lob i lungan, vilket leder till andningssvikt) och interlobär pleurit. Det finns också en risk för perforation av den caseösa lymfkörteln och utsläpp av dess innehåll i bronkialträdets lumen, vilket är förenat med sekundär infektion i perikardiella lymfkörtlar.

Vid tuberkulos i de intraabdominella lymfkörtlarna kan komplikationer inkludera bildandet av sår, tarmobstruktion eller partiell tarmobstruktion, åderbråck i bukvenerna, ascites, tuberkulös peritonit, etc.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diagnostik tuberkulos i lymfkörtel

Idag inkluderar diagnosen tuberkulos i lymfkörtlarna, förutom anamnes och undersökning, blodprover: kliniska och biokemiska (inklusive nivån av T-lymfocyter).

Ett intradermalt tuberkulintest (Mantoux-test) är obligatoriskt. Mer information finns i publikationen - Tuberkulos: detektion av Mycobacterium tuberculosis

Instrumentell diagnostik inkluderar röntgen, ultraljud, datortomografi och i vissa fall magnetresonanstomografi (MR). Excisionsbiopsi av den inflammerade lymfkörteln används för efterföljande histomorfologisk undersökning av dess innehåll. Vid djupt belägna drabbade lymfkörtlar kan endoskopisk ultraljudsundersökning med biopsi vara den föredragna metoden.

Tuberkulösa lesioner i mesenteriallymfkörtlarna, även med röntgenundersökning, är mycket lika njur- eller gallsten, och uro- eller kolangiografi krävs ofta. Och vid särskilt stora granulotomatösa lesioner i lymfkörtlarna i mesenteriet (upp till 8-10 cm i diameter) kan laparotomi krävas.

Med tanke på M. tuberculosis höga virulens är differentialdiagnostikens roll för denna sjukdom svår att överskatta. Till exempel bör lymfadenopati i halsen (lymfadenit) orsakad av atypiska mykobakterier (Mycobacterium scrofulaceum) och andra patogener (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureu, etc.) uteslutas.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik av tuberkulos lokaliserad i de intratorakala lymfkörtlarna är utformad för att skilja den från lymfkörtelhyperplasi, lymfogranulomatos, lymfatisk leukemi, manifestationer av lungcancer, karcinommetastaser, tumörer och cystor i tymuskörteln eller bronkierna, teratom, sarkoidos, etc.

Tuberkulos i de intraabdominella lymfkörtlarna kan likna ett antal andra buksjukdomar, såsom bukspottkörtelcancer, lymfkörtelmetastaser och lymfom. Det kan vara svårt för läkare att skilja mesenterial lymfkörteltuberkulos från kronisk blindtarmsinflammation, ileocekal lymfkörtelcancer och Burkitts lymfom.

Tuberkulos i lymfkörtlarna med intraabdominal lokalisering kan se ut som en cysta eller malign neoplasma i bukspottkörteln, vilket skapar allvarliga diagnostiska problem.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Behandling tuberkulos i lymfkörtel

Det bör omedelbart noteras att behandling av lymfkörteltuberkulos kan vara medicinsk eller kirurgisk. Läkare hävdar att inga kompresser hjälper mot lymfkörteltuberkulos och rekommenderar att man tar vitaminer (de kommer att vara användbara).

De förstahandsläkemedel mot tuberkulos som används i kombinationsbehandling för denna sjukdom inkluderar följande läkemedel:

Isoniazid (isonizid, tubazid, dinakrin, pyrazidin, eutizon och andra handelsnamn) administreras intramuskulärt eller intravenöst, och tabletter (100, 200 och 300 mg) tas oralt med en dos av 5–15 mg per kilogram kroppsvikt per dag (i tre doser under dagen). Behandlingstiden bestäms av läkaren. Biverkningar i form av huvudvärk, illamående och kräkningar, urtikaria, sömnlöshet, försämrad leverfunktion, smärta längs perifera nerver och parestesi kan förekomma. Detta läkemedel är inte förskrivet för epilepsi, lever- och sköldkörtelproblem, ateroskleros, bronkialastma, autoimmuna hudsjukdomar.

Antibiotikumet Rifampicin (Rifampin, Riforal, Ripamisin Benemetsin, Tubotsin) ordineras med 450 mg en gång om dagen (en timme före måltid). Biverkningar inkluderar dyspepsi, dysfunktion i bukspottkörteln och levern samt en minskning av leukocyter i blodet. Och listan över kontraindikationer inkluderar njursjukdomar, graviditet och tidig barndom.

Läkemedlet mot tuberkulos, natriumpara-aminosalicylat (PAS-natriumsalt), i pulverform för lösning tas vanligtvis två dospåsar per dag (högst 12 g), varvid pulvret löses upp i varmt vatten (ett halvt glas per engångsdos). Detta läkemedel är kontraindicerat vid njurinflammation, hepatit och levercirros, ulcerösa sjukdomar i mag-tarmkanalen (det är inte önskvärt att ta det om du har problem med sköldkörteln); och dess biverkningar inkluderar aptitlöshet, illamående och kräkningar, buksmärtor, bronkial spasm, ledvärk.

Kalciumbensamidosalicylat (Bepask) i pulver- eller tablettform används på samma sätt.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling av tuberkulos i lymfkörtlarna innebär att innehållet i den granulotomatösa formationen i lymfkörteln avlägsnas efter dess öppning, följt av desinfektion och (vid behov) dränering.

Västerländska ftisiologer använder en sådan kirurgisk metod som excision av tuberkulösa lymfkörtlar, men endast i undantagsfall och på tillgängliga platser. Dessutom kan drabbade lymfkörtlar på halsen avlägsnas antingen genom upprepad aspiration eller curettage (skrapning).

Erfarenheten visar dock att excision bör övervägas som ett komplement till antibiotikabehandling. Till exempel leder borttagning av den parotislymfkörtel som drabbats av tuberkulosmykobakterier ofta till ett återfall av tuberkulos i lymfkörtlarna och provocerar även fram smittspridning till andra organ. Dessutom finns det risk för skador på ansiktsnerven vid borttagning av cervikala lymfkörtlar.

Så den mest effektiva behandlingen anses vara traditionell antibiotikabehandling – i två till tre månader.

Förebyggande

Det huvudsakliga förebyggandet är BCG-vaccination. Läs alla detaljer i artikeln - Sanitärt och socialt förebyggande av tuberkulos

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Prognos

Tuberkulos är botbar om diagnosen ställs tillräckligt tidigt och lämplig behandling påbörjas. Med adekvat behandling ger tuberkulos i cervikala lymfkörtlar således nästan 98 % klinisk remission.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]