Torsion av ovarietumörens pedikel

Tumörer med olika histologiska strukturer (epitel, könsbandsstroma, teratom) som inte är sammanlänkade med angränsande organ och har en tydlig pedikel kan vara föremål för pedikeltorsion. Som regel är dessa benigna och borderline-tumörer, men maligna kan också förekomma.

Torsion av den anatomiska och/eller kirurgiska pedikeln hos en äggstockstumör (när torsion uppstår ingår äggledaren, mer sällan omentum och tarmslingor i dessa formationer) åtföljs av utvecklingen av akut störning av tumörnäringen och den snabba utvecklingen av nekrotiska processer.

Epidemiologi

"Akut" buk i gynekologisk praxis kan vara en konsekvens av torsion av mesenteriet hos en patologiskt förändrad eller oförändrad äggledare och äggstock. Men mycket oftare förekommer torsion av tumörskaftet (cystom) eller tumörliknande, ofta retentionsbildning (cysta) av äggstocken. Denna komplikation observeras hos 10-20% av patienterna med den specificerade patologin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Orsaker torsion av äggstockstumörens stam

Torsion av äggstockstumören eller cyststjälken kan vara förknippad med en förändring i kroppsställning, fysisk stress, ökad tarmperistaltik, överflöd av urinblåsan, cystövergång från bäckenet till bukhålan eller en lång, rörlig cyststjälk. Ökat blodtryck i venerna i cyststjälken och cystan eller i själva tumören kan spela en viss roll i denna komplikation. Det är känt att, jämfört med friska kvinnor som diagnostiserats med äggstockscystor och cystom, upptäcks ökad blodfyllningsintensitet, långsammare blodflöde och venös trängsel mot bakgrund av minskad kärltonus på den drabbade sidan.

Dessa komplikationer är vanligare hos flickor, unga kvinnor och unga kvinnor. Den relativa frekvensen av cystpedikeltorsion är karakteristisk hos barn och även hos nyfödda.

Ofta inträffar torsion av äggstockstumörstjälken under graviditet och i postpartumperioden.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenes

Tumörens anatomiska pedikel består av ett uttänjt ligament som upphänger äggstocken, äggstockens egenliga ligament och mesovarium. Pedikeln innehåller blodkärl som matar tumören (äggstocksartären, dess anastomos med livmoderartären), samt lymfkärl och nerver. Den kirurgiska pedikeln är en formation som måste skäras av under operationen för att avlägsna tumören. Oftast, förutom den anatomiska pedikeln, inkluderar den kirurgiska pedikeln en överuttänjd äggledare.

Ett antal författare anser att torsion är en 90° rotation av cystan runt dess stjälk, medan andra anser att det är en rotation på 120°-180°. Det är dock svårt att hålla med om ett sådant mekaniskt tillvägagångssätt, eftersom graden av torsion ännu inte avgör svårighetsgraden av sjukdomens kliniska manifestationer. Ibland, även med en relativt liten torsion av cystan (med 90-120°), uppstår uttalade symtom på sjukdomen, medan vid en mer betydande grad av torsion (ibland till och med upp till 360°) kan tecken på sjukdomen saknas eller förbli outtalade.

Torsion av äggstockstumörens pedikel kan uppstå plötsligt (akut) eller gradvis, och kan vara fullständig eller partiell. Patologiska förändringar i tumören under torsion av dess pedikel beror på hastigheten med vilken tumören roterar längs axeln och på graden av torsion. Om torsionen sker långsamt och inte är fullständig, observeras förändringar främst i pedikelns tunnväggiga, instabila vener på grund av deras kompression och upphörande av blodflöde, medan elastiska artärer fortsätter att förse tumören med arteriellt blod. Som ett resultat uppstår uttalad venös trängsel: tumören ökar snabbt i storlek, och blödningar i dess parenkym uppstår ofta. Tumören ändrar plötsligt färg, dess glänsande, pärlfärgade yta blir gulbrun, kopparröd eller blålila. Ibland brister tumörväggen, vilket resulterar i blödning i bukhålan. Vridning av tumörskaftet, åtföljt av kompression av artärerna, leder till nekrotiska förändringar i tumörvävnaderna och till och med till peritonit.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symtom torsion av äggstockstumörens stam

Symtomen på torsion av cyststjälken eller cystom är praktiskt taget oberoende av äggstockstumörens natur och är ganska karakteristiska. Sjukdomen börjar vanligtvis med svår smärta i nedre delen av buken, åtföljd av illamående och kräkningar. Smärtans uppkomst sammanfaller ibland med fysisk ansträngning, plötsliga rörelser. Kroppstemperaturen under de första timmarna av sjukdomen förblir normal, leukocytreaktionen är inte uttryckt.

Vid partiell torsion av pedikeln är alla symtom mycket mindre uttalade och kan försvinna även utan behandling. Senare kan torsion av cystans pedikel vara ett oväntat fynd under operation för en ovariecysta eller någon annan buksjukdom.

Vid fullständig torsion av cystomets stjälk störs blodtillförseln och näringen till tumören allvarligt. Kliniskt manifesteras detta genom bilden av en "akut" buk. Patienten intar en påtvingad sängställning på grund av de skarpa smärtorna som uppstått. Palpation avslöjar spänningar i den främre bukväggen, ett positivt Shchetkin-Blumberg-symtom, tarmpares, avföringsretention och, mer sällan, diarré. Kroppstemperaturen kan öka, pulsen är snabb, hud och slemhinnor blir bleka och kallsvett uppstår. Vaginal undersökning avslöjar en tumör i området kring livmoderbihangen; försök att förflytta den orsakar skarp smärta. Ett viktigt diagnostiskt tecken på cystomets torsion är en ökning av dess storlek, vilket är av stor betydelse. Detta kan dock endast upptäckas i fall där patienten är under dynamisk läkarövervakning. Sådana patienter kräver akut kirurgi - avlägsnande av tumören.

Ovanlig torsion av livmoderbihangen manifesterar sig också som en "akut" buk. Det finns alltid smärta i buken och/eller ryggen, som ökar gradvis, men kan också vara plötslig. Hos 50% av kvinnorna är smärtan akut; ibland blir den dov och konstant, ofta lokaliserad i höger eller vänster nedre kvadrant av buken. Illamående och kräkningar observeras hos 2/3 av patienterna, mindre vanligt är urinvägsdysfunktioner och en känsla av tyngd i nedre delen av buken.

En objektiv undersökning visar tecken på måttlig berusning: kroppstemperaturen överstiger inte 38 °C; takykardi inom 100 slag/min.

Palpation av buken visar viss spänning i musklerna i den främre bukväggen och smärta i nedre delen. Symtom på peritoneal irritation observeras ofta. Peristaltiska ljud från tarmarna hörs väl.

Förstorade bihang kan palperas hos ungefär 1/3 av patienterna, och 70 % av patienterna upplever smärta i området kring livmoderbihangen. Smärta i den bakre vaginalfornixen är inte typisk, till skillnad från endometrios eller utomkvedshavandeskap. Bilateral smärta i området kring bihangen kan observeras vid förskjutning av livmoderhalsen.

Diagnostik torsion av äggstockstumörens stam

Diagnosen livmodertorsion ställs sällan före operation. Ett antal studier har visat att endast i 18 % av fallen ställdes diagnosen korrekt och i tid. Laboratorie- och instrumentstudier gör föga för att klargöra diagnosen. Leukocytos når ofta 16–10⁶ ^/ l och överstiger dessa värden hos cirka 20 % av patienterna. Ultraljud ger inte ytterligare diagnostisk information om bihangen är palpabla, men hjälper till att identifiera dem hos 80 % av patienterna där de inte fastställdes under vaginal undersökning. Exkretorisk pyelografi kan indikera kompression av urinblåsan eller förskjutning av urinledaren och används också för att utesluta urolithiasis. Irrigoskopi kan användas vid tumörliknande formationer för att utesluta primär patologi i tjocktarmen. Närvaron av serös-blodig vätska under punktering av den bakre vaginala fornixen ger vanligtvis inte ytterligare information. Vi anser således att när kvinnor läggs in på sjukhus med akut buk och en tumörliknande formation belägen i bäckenet, är ultraljud, röntgenundersökningar och punktion av den bakre vaginalfornixen, som fördröjer starten av kirurgisk behandling, knappast tillrådliga.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos av torsion av äggstockscysta eller äggstockscystom utförs vid störd äggledargraviditet, inflammation i bihangen, äggstocksapoplexi, njurkolik, blindtarmsinflammation och akut tarmobstruktion.

Utomkvedshavandeskap kännetecknas av försenad menstruation, mörk blodig flytning från könsorganen; symtom på inre blödningar och kollaps dominerar snarare än irritation i bukhinnan. Smärtans natur och lokalisering är av stort värde vid differentialdiagnostik. Vid en äggledarruptur är smärtan vanligtvis skarp och stark, och vid äggledarabort är den krampaktig. Smärtan strålar nästan alltid ut i ändtarmen och de yttre könsorganen, mer sällan till axeln och nyckelbenet (symtom på frenikus). Ett graviditetstest är ofta användbart i detta fall .

Tuboovariabscesser eller salpingit kännetecknas vanligtvis av svårare feber och leukocytos, bilateral ömhet i livmoderbihangen och varig flytning från könsorganen. Pus eller serös vätska finns i punktatet från bukhålan.

Ovariell apoplexi observeras oftast i mitten av menstruationscykeln (vid ägglossningen) eller i cykelns andra fas. Den kliniska bilden skiljer sig inte mycket från symtomen på ett utomkvedshavandeskap.

Vid urolithiasis upptäcks inga tumörliknande massor i bäckenområdet, och erytrocyter kan hittas vid urinundersökning. Vid njurkolik strålar smärtan vanligtvis nedåt, dysuriska störningar och smärta vid knackning i ländryggen noteras. Utsöndringspyelografi är i detta fall en effektiv diagnostisk procedur.

Differentialdiagnostik av torsion av cystskaftet eller cystom i höger äggstock och akut blindtarmsinflammation kan medföra vissa svårigheter. Det bör beaktas att vid akut blindtarmsinflammation börjar smärtan vanligtvis i epigastriumregionen; appendikulära symtom (Rovsing, Sitkovsky, etc.) är positiva, och vaginal undersökning visar inga patologiska förändringar i livmodern eller bihangen.

Akut tarmobstruktion kännetecknas av krampaktiga buksmärtor, avförings- och gasretention, gaser, frekvent puls som föregår temperaturen och torr tunga. Den kliniska diagnosen bekräftas genom röntgenundersökning av patienten (horisontella vätskenivåer i de utspända tarmslingorna).

Fel i diagnosen av torsion av livmoderbihangen kan förklaras av den relativa sällsyntheten hos denna patologi, liksom av det faktum att många andra sjukdomar har en liknande klinisk bild. Ultraljudsundersökning och punktion av den bakre vaginala fornixen bör användas för att utesluta andra patologiska tillstånd hos patienter med milda symtom. Men vid förekomst av tumörliknande formationer i området kring livmoderbihangen, åtföljda av smärta, symtom på akut buk, eller vid en oklar diagnos, verkar laparoskopi eller laparotomi nödvändig för att klargöra sjukdomens natur.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Behandling torsion av äggstockstumörens stam

Patienter som diagnostiserats med torsion av äggstockscysta eller cystom genomgår akut operation. Ett längsgående snitt anses vara mer att föredra bland andra kirurgiska metoder, eftersom det möjliggör revision av bukorganen. Efter att bukhålan öppnats, innan ytterligare ingrepp påbörjas, är det nödvändigt att noggrant undersöka livmodern, båda äggstockarna, äggledarna, bestämma bukhinnans tillstånd, förekomsten av sammanväxningar etc. Det är nödvändigt att få en klar uppfattning om formationen som härrör från äggstocken.

Läkarens huvuduppgift vid operationstillfället är att fastställa processens malignitet, eftersom omfattningen av det kirurgiska ingreppet främst beror på detta. För detta, tillsammans med en grundlig undersökning av bäckenorganen och bukhålan, är det nödvändigt att undersöka tumörkapselns yttre och inre ytor, såväl som dess innehåll. Kapselns yttre yta kan vara slät och inte väcka tvivel om tumörens godartade natur, medan snittet kan avslöja tecken på malignitet (ömtåliga, lättblödande "papiller", tumörens "marmorerade" utseende, etc.). När olika komplikationer uppstår förlorar äggstockstumören sitt karakteristiska utseende på grund av nekrotiska förändringar eller utsläpp av innehåll i bukhålan. Detta komplicerar diagnosen avsevärt och leder oftare till valet av ett otillräckligt omfattningsintervall för kirurgiskt ingrepp än vid planerade operationer för en äggstockstumör med ett okomplicerat förlopp.

Vid diagnostisering av malign äggstockstumör bör omfattningen av kirurgiskt ingrepp, oavsett patientens ålder, vara radikal - panhysterektomi och resektion av det större omentum. Undantag kan vara äldre patienter med svåra kroniska somatiska sjukdomar, för vilka supravaginal amputation av livmodern med bihang och resektion av det större omentum eller avlägsnande av livmoderbihang på båda sidor och resektion av det större omentum utförs. Unga kvinnor med malign äggstockstumör i stadium 1 kan genomgå konservativ kirurgi i syfte att avlägsna bihang från den drabbade äggstocken och resektion av den andra, visuellt oförändrad, med efterföljande noggrann observation av dessa patienter under ett antal år.

Vid en godartad tumör beror kirurgens taktik på tumörstrukturen, tillståndet hos den andra äggstocken och livmodern, patientens ålder etc. Om det inte råder någon säkerhet om tumörens natur vid akuta ingrepp, avgörs frågan om operationens omfattning individuellt. Hos unga kvinnor under 40 år, med ensidig äggstocksskada och normal livmoderstorlek, utförs ensidig borttagning av livmoderbihangen och resektion av den andra äggstocken för att utesluta dess skada av tumörprocessen. Hos patienter över 40 år utökas omfattningen av kirurgiska ingrepp, eftersom risken för tumöruppkomst i de återstående äggstockarna hos kvinnor i äldre åldersgrupper är särskilt hög.

Om tumörskaftet är vridet bör det skäras av utan att det vrids ut, om möjligt ovanför vridningsstället. Denna taktik beror på att tromber bildas i tumörskaftet, vilka, när de vrids ut, kan separera och komma in i blodomloppet.

Ett ogynnsamt förlopp under den postoperativa perioden efter akuta ingrepp för äggstockstumörer är något vanligare än efter planerade kirurgiska ingrepp. Detta kan förklaras av förekomsten av inflammatoriska och degenerativa förändringar i komplicerade äggstockstumörer, samt omöjligheten att förbereda patienten väl för operation under akuta förhållanden.