Ovariell apoplexi

Apoplexi är en bristning av äggstocken, som oftast uppstår i mitten eller i den andra fasen av menstruationscykeln.

Kirurgisk behandling utförs inte för alla patienter med en sådan sjukdom. Vissa av dem, på grund av den oklara kliniska bilden, får andra diagnoser, så tydligen överstiger frekvensen av denna patologi de angivna siffrorna.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Ovariell apoplexi är sällsynt. Bland kvinnor som opereras för inre blödningar observeras äggstocksruptur i 0,5–3 % av fallen.

[ 3 ], [ 4 ]

Orsaker ovariell apoplexi

Möjligheten för äggstocksblödning är inneboende i de fysiologiska förändringar som sker i den under menstruationscykeln. Ägglossning, kraftig vaskularisering av de ömtåliga vävnaderna i corpus luteum, premenstruell hyperemi i äggstockarna - allt detta kan orsaka bildandet av hematom, kränkning av vävnadsintegriteten och blödning i bukhålan, vars volym varierar - från 50 ml till 2-3 liter. Predisponerande faktorer för äggstocksblödning inkluderar tidigare inflammatoriska processer lokaliserade i det lilla bäckenet, vilket leder till sklerotiska förändringar i äggstocksvävnaden och blodkärlen, kongestiv hyperemi och åderbråck. Endokrina faktorers roll är inte utesluten. Blödning från äggstocken kan underlättas av blodsjukdomar med nedsatt koagulation. Under de senaste 10-15 åren har en ökning av äggstocksblödning noterats, i samband med långvarig användning av antikoagulantia av patienter efter hjärtklaffsbyte.

Äggstocksruptur kan förekomma i olika faser av menstruationscykeln, men i de allra flesta fall - i den andra fasen, därför kallas denna patologi ofta i modern litteratur med termen "corpus luteumruptur".

Bristning av corpus luteum kan förekomma vid livmoder- och ektopisk (extrauterin) graviditet. I ungefär 2/3 av fallen påverkas den högra äggstocken, vilket många författare förklarar med blindtarmens topografiska närhet. Det finns andra hypoteser: vissa förklarar detta faktum med skillnaden i den venösa arkitekturen hos höger och vänster äggstock.

De främsta orsakerna till äggstocksproblem:

• Neuroendokrina störningar.
• Inflammatoriska processer.
• Anomalier i könsorganens position.
• Bukskador.
• Fysisk stress.
• Samlag.
• Nervös och mental stress.
• Cystisk degeneration av äggstockarna.
• Persistens av corpus luteum.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symtom ovariell apoplexi

Det främsta symtomet på ovariell apoplexi är akut, ökande smärta i nedre delen av buken och ökande symtom på intraabdominell blödning vid normal menstruationsfunktion.

• Plötslig smärta, övervägande ensidig, ofta utstrålande till den epigastriska regionen.
• Positivt frenikussymptom.
• Svag spänning i bukväggen i nedre delen av buken.
• Svaghet, kallsvett, illamående, kräkningar.
• Tecken på ökande anemi (takykardi, akrocyanos, blekhet).
• Ökande symtom på hemorragisk chock.

Ovariell apoplexi drabbar oftast kvinnor i reproduktiv ålder med en tvåfasig menstruationscykel. Det finns tre kliniska former av sjukdomen: anemiska, smärtsamma och blandade.

I den kliniska bilden av den anemiska formen av äggstocks-apoplexi dominerar symtom på intraperitoneal blödning. Sjukdomens debut kan vara förknippad med trauma, fysisk ansträngning, samlag etc., men den kan börja utan någon uppenbar orsak. Akut intensiv buksmärta uppträder under andra halvan eller mitt i cykeln. Hos en tredjedel av kvinnorna föregås attacken av en känsla av obehag i bukhålan, som varar 1-2 veckor. Smärtan kan vara lokaliserad ovanför pubis, i höger eller vänster höftregion. Ofta strålar smärtan ut till anus, yttre könsorgan, korsbenet; phrenicus-snimptom kan observeras.

Smärtanfallet åtföljs av svaghet, yrsel, illamående, ibland kräkningar, kallsvett och svimning. Under undersökningen uppmärksammas blek hud och slemhinnor samt takykardi vid normal kroppstemperatur. Beroende på blodförlusten sjunker blodtrycket. Buken förblir mjuk och kan vara lätt svullen. Det finns ingen spänning i bukväggsmusklerna. Palpation av buken visar diffus smärta i hela nedre halvan eller i någon av höftregionerna. Symtom på peritoneal irritation uttrycks i varierande grad. Perkussion av buken kan avslöja förekomsten av fri vätska i bukhålan. Undersökning i speglar ger en normal bild: normalfärgad eller blek slemhinna i slidan och exacerbation, ingen hemorragisk flytning från livmoderhalskanalen. Bimanuell undersökning (ganska smärtsam) visar en livmoder av normal storlek, ibland en förstorad sfärisk, smärtsam äggstock. Vid betydande blödning upptäcks överhäng av den bakre och/eller laterala vaginala fornixen. Vid klinisk blodanalys dominerar bilden av anemi, vita blodkroppar förändras mer sällan.

Det är lätt att se att den anemiska formen av äggstocksruptur har en stor likhet med den kliniska bilden av ett stört utomkvedshavandeskap. Avsaknaden av försening av menstruation och andra subjektiva och objektiva tecken på graviditet väger över till förmån för äggstockssvikt, men deras bevis är mycket relativa. Bestämning av korionhormon och laparoskopi hjälper till med differentialdiagnostik, men deras implementering är inte nödvändig, eftersom förekomsten av inre blödningar tvingar läkaren att gå vidare till akut laparotomi, under vilken den slutliga diagnosen fastställs.

Den smärtsamma formen av äggstocksapoplexi observeras vid blödning i follikelns eller gulkroppens vävnad utan blödning eller med lätt blödning i bukhålan.

Sjukdomen börjar akut med en smärtanfall i nedre delen av buken, åtföljd av illamående och kräkningar mot bakgrund av normal kroppstemperatur. Det finns inga tecken på inre blödningar: patienten har normal hud- och slemhinnfärg, puls och blodtryck ligger inom normala gränser. Tungan är fuktig, inte belagd. Buken är ofta mjuk, men viss spänning i bukväggsmusklerna i höftregionerna kan upptäckas. Palpation av buken är smärtsam i nedre delen, oftare till höger; måttliga symtom på peritoneal irritation upptäcks också där. Fri vätska i bukhålan kan inte upptäckas. Det finns ingen blodig flytning från könsorganen. En intern gynekologisk undersökning avslöjar en livmoder av normal storlek, vars förskjutning orsakar smärta, och en något förstorad rund smärtsam äggstock. Vaginalvalven förblir höga. Det finns ingen patologisk flytning från könsorganen.

Den kliniska bilden av sjukdomen liknar akut blindtarmsinflammation, som är vanligare än äggstockssmärta, så patienten kan remitteras till ett kirurgiskt sjukhus. Dessa sjukdomar kan differentieras genom följande tecken. Vid blindtarmsinflammation finns det inget samband med menstruationscykelns faser. Smärtan börjar i den epigastriska regionen och sjunker sedan ner till höger höftled. Illamående och kräkningar är mer ihållande. Kroppstemperaturen stiger. Skarp smärta vid McBurney-punkten och andra symtom på blindtarmsinflammation uppträder. Spänningen i bukväggsmusklerna i höger höftled är signifikant uttryckt. Tydliga symtom på peritoneal irritation identifieras också här. Intern gynekologisk undersökning avslöjar inte patologi i livmodern och bihangen. Kliniskt blodprov är ganska indikativt: leukocytos, neutrofili med en förskjutning av formeln till vänster.

I tveksamma fall kan man tillgripa en punktering av rektouterinpåsen genom den bakre vaginalfornixen. Vid äggstocksruptur erhålls blod eller serös-blodig vätska.

Differentialdiagnostik av blindtarmsinflammation och äggstockssvikt är av grundläggande betydelse för att utveckla vidare taktik för patientbehandling. Blindtarmsinflammation kräver ovillkorlig kirurgisk behandling, och vid apoplexi är konservativ behandling möjlig. I oklara fall kan diagnosen ställas med hjälp av laparoskopi, och i avsaknad av en sådan möjlighet är det mer rationellt att luta sig till förmån för blindtarmsinflammation och ställa en korrekt diagnos under laparotomi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Formulär

Enligt det kliniska förloppet:

• anemisk;
• smärtsam;
• blandad form

Efter svårighetsgrad:

• ljus;
• måttlig;
• tung

[ 12 ], [ 13 ]

Diagnostik ovariell apoplexi

Diagnos av äggstocksproblem baseras på:

• bedöma klagomålens art;
• genomföra en allmän undersökning av patienten;
• användning av speciella ytterligare forskningsmetoder (ultraljud av bäckenorganen, vilket gör det möjligt att detektera närvaron av fri vätska, och punktering av den bakre vaginala fornixen, vilket kan ge flytande eller koagulerat blod).

En modern diagnostisk metod är laparoskopi.

Ett kliniskt blodprov avslöjar inte signifikanta avvikelser från normen; ibland detekteras måttlig leukocytos utan en uttalad förändring av neutrofiler.

[ 14 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos för denna patologi måste utföras med sådana sjukdomar som:

• utomkvedshavandeskap;
• akut adnexit;
• akut blindtarmsinflammation;
• torsion av äggstockstumörpedikeln eller den subserösa fibromatösa noden;
• urolithiasis.

Behandling ovariell apoplexi

Behandling av ovariell apoplexi beror på graden av intraabdominal blödning.

I lindriga fall – konservativ behandling (förkylning i nedre delen av buken, sängläge, observation, undersökning).

Måttliga och svåra former – kirurgisk behandling.

Som förberedelse inför operation krävs följande:

• påfyllning av cirkulerande blodvolym;
• intravenös administrering av blodersättningar och blod;
• laparoskopi (laparotomi) – blodtömning, koagulering av det blödande området på äggstocken;
• äggstocksresektion.

Den anemiska formen av sjukdomen kräver kirurgisk behandling, vars omfattning kan variera. Om gulkroppen har brustit bör den sys med hemostatiska Z-formade suturer placerade i den friska äggstocksvävnaden. Gulkroppens vävnad bör inte excideras för att undvika avbrott.

Den vanligaste operationen är äggstocksresektion, vilket är möjligt hos 95 % av patienterna. Hela äggstocken måste avlägsnas i de fall där all dess vävnad är mättad med blod. I de sällsynta fall där äggstocksblödning komplicerar långvarig antikoagulantiabehandling efter hjärtklaffsbyte, är borttagning av bihang nödvändigt för att säkerställa tillförlitlig hemostas. Att förhindra blödning från gulkroppen i den återstående äggstocken hos sådana kvinnor är mycket svårt, eftersom den ägglossningshämmande behandling som rekommenderas i sådana fall kräver användning av medel med trombogena egenskaper.

På senare år har det blivit möjligt att utföra skonsamma operationer med hjälp av laparoskopi, där blod som har runnit ut i bukhålan evakueras och det blödande området på äggstocken koaguleras.

Den smärtsamma formen av äggstocks-apoplexi utan kliniska tecken på ökande inre blödning kan behandlas konservativt. I sådana fall förskrivs vila, kyla i nedre delen av buken och hemostatiska läkemedel: 12,5 % etamsylat (dicynon) lösning, 2 ml 2 gånger per dag intravenöst eller intramuskulärt; 0,025 % adroxonlösning, 1 ml per dag subkutant eller intramuskulärt; vitaminer; 10 % kalciumkloridlösning, 10 ml intravenöst.

Konservativ behandling av ovariell apoplektik bör utföras på sjukhus under 24-timmars övervakning av medicinsk personal.

Ovariell apoplexi hos kvinnor som lider av blodsjukdomar med hemostasdefekter (autoimmun trombocytopeni, von Willebrands sjukdom, etc.) bör behandlas med konservativa metoder. Efter samråd med en hematolog administreras specifik behandling för den underliggande sjukdomen: kortikosteroider, immunsuppressiva medel - vid autoimmun trombocytopeni, infusion av kryoprecipitat eller antihemofil plasma - vid von Willebrands sjukdom, etamsylat (dicynon) - i båda fallen. Sådan konservativ behandling, som syftar till att korrigera blodkoagulationsrubbningar, är vanligtvis ganska effektiv.