Schizofreni

Schizofreni är en allvarlig och kronisk psykisk störning som påverkar en persons tänkande, känslor och beteende. Personer med schizofreni kan uppleva en mängd olika symtom, inklusive hörselhallucinationer , delirium ( osammanhängande eller meningslöst tänkande), förvirring kring tid och rum och kognitiv nedsättning. Störningen debuterar vanligtvis i tidig vuxen ålder, ofta i tonåren eller ung vuxen ålder.

De viktigaste kännetecknen för schizofreni inkluderar:

1. Positiva symtom: Dessa symtom inkluderar hörsel- och synhallucinationer, delirium (förvirrade tankar och tal), vanföreställningar (övertygelser som inte är baserade på verkligheten) och tankestörningar.
2. Negativa symtom: Negativa symtom inkluderar apati, social tillbakadragenhet, anedoni (oförmåga att uppleva njutning), apraxi (nedsatt förmåga att utföra dagliga sysslor) och talsvårigheter.
3. Desorganisation: Desorganisation innebär försämrad förmåga att upprätthålla en logisk tankeföljd och normal social och yrkesmässig funktion.
4. Kognitiva symtom: Dessa är störningar i kognitiva funktioner som minne, uppmärksamhet och planering.

Orsakerna till schizofreni är ännu inte helt klarlagda eller undersökta, men man tror att de kan inkludera genetiska faktorer, neurokemiska obalanser i hjärnan och miljöfaktorer som stress, droger och tidig exponering för sjukdomen i barndomen.

Behandling av schizofreni innebär en kombination av läkemedel (psykofarmakoterapi) och psykosociala insatser (psykoterapi, rehabilitering och stöd). Målet med behandlingen är att minska symtom, förbättra livskvaliteten och hantera sjukdomen. Tidig upptäckt och behandling kan bidra till att minska effekterna av schizofreni och förbättra prognosen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Den globala åldersstandardiserade prevalensen av schizofreni år 2016 uppskattades till 0,28 % (95 % UI: 0,24–0,31), vilket visar att schizofreni börjar i tonåren och ung vuxen ålder, med en topp vid cirka 40 års ålder och minskande i äldre åldersgrupper. Inga könsskillnader i prevalens observerades.[ 4 ]

Globalt ökade prevalensen av fall från 13,1 (95 % KI: 11,6–14,8) miljoner år 1990 till 20,9 (95 % KI: 18,5–23,4) miljoner fall år 2016. Åldersgrupp 25–54 år.

Globalt sett är prevalensen av schizofreni cirka 1 %. Siffererna är likartade bland män och kvinnor och relativt konstanta mellan kulturer. Prevalensen är högre bland lägre socioekonomiska klasser i städer, möjligen på grund av de handikappande effekterna av arbetslöshet och fattigdom. På liknande sätt kan den högre prevalensen bland ensamma människor återspegla effekten av sjukdomen eller sjukdomens förstadier på social funktion. Den genomsnittliga debutåldern är cirka 18 år för män och 25 år för kvinnor. Schizofreni debuterar sällan i barndomen, men kan förekomma i tidig tonår och sen vuxen ålder (ibland kallad parafreni).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Riskfaktorer

Tillkomsten av psykotropa läkemedel och moderna högkänsliga neurokemiska metoder gjorde det möjligt att fastställa ett samband mellan centrala nervsystemets funktion och psykiska störningar. Forskning om psykotropa läkemedels verkningsmekanismer har möjliggjort ett antal hypoteser om vissa neurotransmittors roll i patogenesen av psykos och schizofreni. Hypoteserna antydde involvering av dopamin, noradrenalin, serotonin, acetylkolin, glutamat, flera peptidneuromodulatorer och/eller deras receptorer i patogenesen av dessa störningar. Dopaminhypotesen om schizofreni har varit dominerande i mer än ett kvarts sekel.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Dopamin

Psykostimulantia, inklusive kokain, amfetamin och metylfenidat, aktiverar hjärnans dopaminerga system. Missbruk av dem kan orsaka paranoid psykos, vilket påminner om de positiva symtomen på schizofreni. Hos patienter med schizofreni kan psykostimulantia framkalla en förvärring av psykosen. Omvänt finns det starka bevis för att typiska neuroleptikas verkan är förknippad med blockering av dopaminreceptorer. För det första kan de flesta typiska neuroleptika orsaka extrapyramidala biverkningar, vilka kan utvecklas med dopaminerga neuroners död (som till exempel vid Parkinsons sjukdom). För det andra har receptorbindningsstudier visat ett samband mellan den kliniska effekten av typiska neuroleptika och deras affinitet för dopamin D2-receptorer. Dessutom visade det sig att neuroleptikas antipsykotiska aktivitet inte är beroende av deras interaktion med andra receptorer: muskarin-, alfa-adrenerga, histamin- eller serotoninreceptorer. Allt detta ger grund för att anta att symtomen på schizofreni orsakas av överdriven stimulering av dopaminreceptorer, förmodligen i hjärnans kortikolimbiska områden. [ 21 ]

Den svaga punkten i dopaminhypotesen vid schizofreni är dock att effekten på dopaminreceptorer huvudsakligen påverkar positiva symtom och har liten effekt på negativa symtom och kognitiva störningar. Dessutom var det inte möjligt att fastställa en primär defekt i dopaminerg transmission vid schizofreni, eftersom forskare fick olika resultat vid funktionell bedömning av det dopaminerga systemet. Resultaten av att bestämma nivån av dopamin och dess metaboliter i blod, urin och cerebrospinalvätska var ofullständiga på grund av den stora volymen av dessa biologiska miljöer, vilket utjämnade möjliga förändringar i samband med begränsad dysfunktion av det dopaminerga systemet vid schizofreni.

Ökningen av antalet dopaminreceptorer i nucleus caudatus vid schizofreni kan också betraktas som en bekräftelse på dopaminhypotesen, men tolkningen av dessa förändringar är svår, och de är kanske inte så mycket en orsak som en konsekvens av sjukdomen. [ 22 ] En mer informativ metod för att bedöma tillståndet i det dopaminerga systemet baseras på användningen av ligander som selektivt interagerar med D2-receptorer och låter oss bestämma deras bindningskapacitet. Genom att jämföra antalet ockuperade receptorer före och efter läkemedelsadministrering är det möjligt att uppskatta förhållandet mellan dopaminfrisättning och återupptag. Två nyligen genomförda studier med positronemissionstomografi (PET), baserade på denna teknik, gav de första direkta bevisen för sanningen i den hyperdopaminerga teorin om schizofreni. [ 23 ], [ 24 ]

Att mäta dopamin och dess metaboliter i hjärnvävnad vid obduktion kan också vara viktigt. Eftersom celler sönderfaller efter döden är det dock ofta svårt att fastställa verkliga dopaminkoncentrationer i vävnaden. Dessutom kan administrering av antipsykotiska läkemedel också påverka resultaten av biokemiska studier efter obduktion. Trots dessa metodologiska begränsningar har obduktionsstudier visat neurokemiska skillnader i hjärnan hos patienter med schizofreni och kontrollpersoner. Till exempel har obduktion av hjärnan hos patienter med schizofreni visat förhöjda dopaminkoncentrationer i vänster amygdala (en del av det limbiska systemet). Detta fynd har bekräftats i flera studier och är sannolikt inte en artefakt (eftersom förändringarna är lateraliserade). Ökade postsynaptiska dopaminreceptorer har också rapporterats i hjärnan hos patienter med schizofreni som inte har fått antipsykotisk behandling. Dessa data bekräftar att det ökade antalet receptorer inte är en konsekvens av läkemedelsbehandling. Dessutom finns det bevis för en ökning av antalet dopamin D4-receptorer i vissa områden i hjärnan, oavsett om patienten tog neuroleptika eller inte.

Dopaminhypotesen kan dock inte förklara utvecklingen av abuliska och anhedoniska manifestationer av schizofreni. Som redan nämnts verkar komplexet av negativa symtom vara relativt oberoende av positiva symtom. Det är intressant att dopaminreceptoragonister kan påverka negativa symtom positivt, medan receptorantagonister främjar deras utveckling hos människor och modellerar dem i försöksdjur. Således, även om förhöjda dopaminnivåer i den främre cingulära cortexen och andra limbiska strukturer delvis kan orsaka positiva psykotiska symtom, kan negativa symtom vara en konsekvens av minskad aktivitet i det dopaminerga systemet i den prefrontala cortexen. Kanske är det därför det är svårt att skapa ett antipsykotiskt läkemedel som samtidigt skulle korrigera dopaminerg hyperfunktion i vissa områden i hjärnan och deras hypofunktion i andra.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Glutamatergisk hypotes om schizofreniutveckling

Glutamat är den viktigaste exciterande neurotransmittorn i hjärnan. Intresset för dess möjliga roll i patogenesen av schizofreni har uppstått från data om N-MemuA-D-acuapmame (NMDA)-receptorkomplexet, den huvudsakliga subtypen av glutamatreceptorer. Nyligen genomförda studier av interaktionerna mellan de glutamaterga, dopaminerga och GABAerga systemen i hjärnan har visat att fencyklidin, när det administreras akut och kroniskt, är ett psykotomimetikum som icke-kompetitivt blockerar NMDA-receptorns jonkanal. Akut administrering av fencyklidin ger effekter som liknar de positiva, negativa och kognitiva symtomen på schizofreni. Dessutom bekräftar rapporter om långvarig exacerbation av psykos hos patienter med schizofreni de psykotomimetiska egenskaperna hos fencyklidin. Långvarig administrering av fencyklidin inducerar ett tillstånd av dopaminerg brist i prefrontala cortex, vilket kan vara ansvarigt för utvecklingen av negativa symtom. Dessutom försvagar både fencyklidin och dess analog ketamin den glutamaterga transmissionen. Observationer av schizofreniliknande symtom hos fencyklidinmissbrukare bekräftas av studier på friska frivilliga, hos vilka ketamin inducerade övergående, milda positiva, negativa och kognitiva symtom karakteristiska för schizofreni. Liksom fencyklidin inducerade ketamin förvrängning av perceptionen. Således orsakar glutamaterg brist samma symtom som i det hyperdopaminerga tillståndet, vilka liknar manifestationerna av schizofreni. Glutamaterga neuroner kan undertrycka aktiviteten hos dopaminerga neuroner via NMDA-receptorer (direkt eller via GABAerga neuroner), vilket kan förklara sambandet mellan det glutamaterga systemet och dopaminteorin om schizofreni. Dessa data stöder hypotesen som kopplar schizofreni till insufficiens i glutamaterga system. Följaktligen kan föreningar som aktiverar NMDA-receptorkomplexet vara effektiva vid schizofreni. [ 32 ], [ 33 ]

Svårigheten med att utveckla läkemedel som stimulerar det glutamaterga systemet är att överdriven glutamaterg aktivitet har en neurotoxisk effekt. Emellertid har aktivering av NMDA-receptorkomplexet via dess glycinställe av glycin självt eller D-cykloserin rapporterats lindra negativa symtom hos patienter med schizofreni, vilket är ett utmärkt exempel på en möjlig praktisk tillämpning av den glutamaterga hypotesen.

Den glutamaterga hypotesen representerar ett stort genombrott i studiet av biokemiska störningar vid schizofreni. Fram tills nyligen var neurokemiska studier av schizofreni begränsade till att studera verkningsmekanismerna för neuroleptika, vilka utvecklades empiriskt. Med den ökade kunskapen om hjärnans neuronala organisation och neurotransmittorernas egenskaper blev det möjligt att först utveckla en patofysiologisk teori och sedan skapa nya läkemedel baserat på den. De olika hypoteser om schizofrenins ursprung som finns idag ger oss hopp om att utvecklingen av nya läkemedel i framtiden kommer att gå snabbare.

Andra neurotransmittor- och neuromodulatoriska hypoteser för utveckling av schizofreni

Den rika serotonerga innervationen i frontala cortex och limbiska systemet, förmågan hos hjärnans serotonerga system att modulera aktiviteten hos dopaminerga neuroner och delta i regleringen av ett brett spektrum av komplexa funktioner har lett ett antal forskare till slutsatsen att serotonin spelar en viktig roll i patogenesen av schizofreni. Av särskilt intresse är hypotesen att överskott av serotonin kan orsaka både positiva och negativa symtom. [ 34 ] Denna teori överensstämmer med förmågan hos klozapin och andra neuroleptika av den nya generationen som blockerar serotoninreceptorer att undertrycka positiva symtom hos kroniskt sjuka patienter som är resistenta mot typiska neuroleptika. Emellertid har ett antal studier ifrågasatt serotoninreceptorantagonisters förmåga att minska negativa symtom i samband med psykos, depression eller biverkningar av läkemedelsbehandling. Dessa läkemedel har inte officiellt godkänts som behandling för de primära negativa symtomen som utgör den underliggande defekten i schizofreni. Tanken att serotoninreceptorantagonister (särskilt 5-HT2a) kan vara effektiva har dock spelat en viktig roll i utvecklingen av neuroleptika av den nya generationen. Fördelen med kombinerade D2/5-HT2-receptorantagonister är sannolikt en lägre incidens av extrapyramidala biverkningar än en högre antipsykotisk aktivitet. Eftersom detta dock förbättrar följsamheten (patienternas samarbetsvilja) är behandlingen mer effektiv.

Det finns också hypoteser om vikten av dysfunktion i de noradrenerga systemen vid schizofreni. Det antas att anhedoni är en av de mest karakteristiska manifestationerna av schizofreni, vilket består av oförmågan att få tillfredsställelse och uppleva njutning, och andra bristsymtom kan vara förknippade med dysfunktion i det noradrenerga förstärkningssystemet. Resultaten av biokemiska och farmakologiska studier som testar denna hypotes har dock visat sig motsägelsefulla. Liksom i fallet med dopamin- och serotoninhypoteserna antas det att både en minskning och en ökning av aktiviteten i de noradrenerga systemen kan förekomma vid schizofreni.

Allmänna hypoteser om utvecklingen av schizofreni

Framtida forskning om schizofreni kommer sannolikt att vägledas av komplexa modeller baserade på en syntes av neuroanatomiska och neurokemiska hypoteser. Ett exempel på ett sådant tillvägagångssätt är en teori som tar hänsyn till neurotransmittorsystemens roll i att störa kopplingarna mellan cortex, basala ganglier och thalamus, vilka bildar de subkortikala-thalamokortikala neurala kretsarna. Hjärnbarken, genom glutamaterga projektioner till basala ganglier, underlättar implementeringen av utvalda åtgärder samtidigt som den undertrycker andra. [ 35 ] Glutamaterga neuroner stimulerar interkalerade GABAerga och kolinerga neuroner, vilka i sin tur undertrycker aktiviteten hos dopaminerga och andra neuroner. Studien av de neuroanatomiska och neurokemiska mekanismerna i de kortikala-subkortikala kretsarna som beaktas i denna modell tjänade som utgångspunkt för skapandet av nya hypoteser om patogenesen av schizofreni. Dessa modeller underlättar sökandet efter neurotransmittormål för nya läkemedel och förklarar också några av egenskaperna hos befintliga läkemedels verkan, såsom fencyklidin, vid schizofreni.

En modern neuroanatomisk modell föreslogs av Kinan och Lieberman (1996) för att förklara den distinkta effekten av atypiska antipsykotika (såsom klozapin ) jämfört med konventionella medel (t.ex. haloperidol ). Enligt denna modell förklaras klozapins distinkta effekt av det faktum att det har en mycket specifik effekt på det limbiska systemet utan att påverka aktiviteten hos striatala neuroner, medan typiska antipsykotika har en signifikant effekt på striatala funktionen. Andra antipsykotika med liknande egenskaper (t.ex. olanzapin ) kan också ha en fördel jämfört med konventionella medel. Nyare antipsykotika (t.ex. risperidon och sertindol ) är inte lika limbiskt begränsade som klozapin, men de står sig väl i jämförelse med typiska antipsykotika genom att de är mindre benägna att orsaka neurologisk funktionsnedsättning vid terapeutiska doser. Forskning om giltigheten av denna och andra hypoteser kommer att fortsätta i takt med att nya medel med farmakologiska och kliniskt liknande effekter blir tillgängliga.

Patogenes

Patienter med schizofreni ordineras vissa grupper av läkemedel, men valet av läkemedel bestäms ofta inte så mycket av diagnosen som av patientens symtom och arten av deras kombination.

Även om perceptuell disorganisering och beteendestörningar är olika symtom, svarar de på samma läkemedel, dopamin D2-receptorantagonister. [ 36 ], [ 37 ] Detta motiverar att dessa två symtomkomplex betraktas tillsammans när man diskuterar antipsykotisk behandling.

Mekanismerna för utveckling av negativa symtom vid schizofreni är förknippade med minskad aktivitet i det dopaminerga systemet i prefrontala cortex, och inte med dess hyperfunktion i de limbiska strukturerna, vilket antas ligga till grund för psykos. I detta avseende uppstår oro för att läkemedel som undertrycker psykos kan förvärra negativa symtom. [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ] Samtidigt kan dopaminreceptoragonister försvaga negativa symtom, men framkalla positiva symtom. Negativa symtom är bland de viktigaste manifestationerna av schizofreni och kännetecknas av ihållande störningar i den emotionella-volitionella sfären. Hittills finns det inga läkemedel som påvisbart skulle minska dessa viktigaste manifestationer av sjukdomen. Kliniska prövningar av atypiska antipsykotika har dock visat att de kan minska svårighetsgraden av negativa symtom, bedömt med hjälp av skattningsskalor. SANS-, BPRS- och PANSS-skalorna innehåller punkter som bedömer aktivitet i skolan eller på jobbet, begränsning av sociala kontakter och emotionell distansering. Dessa symtom kan betraktas som allmänna manifestationer av sjukdomen, som minskar med försvagningen av psykosen, men kan också vara förknippade med biverkningar av neuroleptika (till exempel bradykinesi och lugnande effekt) eller depression (till exempel anhedoni). Således kan en patient med uttalade paranoida vanföreställningar mot bakgrund av neuroleptisk behandling bli mer social och mindre försiktig, och dennes känslomässiga reaktioner kan bli mer livliga i takt med att de paranoida symtomen går tillbaka. Men allt detta bör betraktas som en försvagning av sekundära negativa symtom, och inte som ett resultat av en minskning av primära affektiva-volitionella störningar.

Många neuropsykologiska tester som bedömer uppmärksamhet och informationsbearbetning och involverar neuroanatomisk tolkning avslöjar förändringar hos patienter med schizofreni. Kognitiva funktionsnedsättningar hos patienter med schizofreni är inte direkt relaterade till sjukdomens huvudsymtom och förblir vanligtvis stabila även med signifikant regression av psykotiska symtom. [ 41 ], [ 42 ] Kognitiva funktionsnedsättningar, tillsammans med primära negativa symtom, är tydligen en av de viktigaste orsakerna till ihållande missanpassning och minskad livskvalitet. Avsaknaden av effekt av typiska neuroleptika på dessa centrala manifestationer av sjukdomen kan förklara en så hög grad av funktionsnedsättning hos patienter, trots neuroleptikas förmåga att effektivt undertrycka psykotiska symtom och förhindra deras återfall.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Symtom schizofreni

Begreppet schizofreni som en enda sjukdom uppstod i början av 1900-talet, när Emil Kraepelin föreslog att paranoia, hebefreni och katatoni inte var separata sjukdomar utan manifestationer av dementia praecox. Han gjorde också en tydlig åtskillnad mellan denna form av psykisk sjukdom och manodepressiv psykos. Detta blev möjligt efter att ett betydande antal fall av psykisk sjukdom kopplades till syfilis, vilket gjorde det möjligt att skilja dem från resten av gruppen patienter med psykiska störningar. Upptäckten av etiologin, behandlingen och förebyggandet av neurosyfilis var en av medicinsk vetenskaps stora segrar och gav hopp om att orsakerna till de huvudsakliga psykiska störningarna skulle hittas.

Eugen Bleuler (1950) föreslog den nya termen "schizofreni" istället för den tidigare använda "dementia praecox" och hävdade att det grundläggande psykopatologiska fenomenet som kännetecknar denna sjukdom var dissociation ("splittring") - både "inom" tankeprocessen och mellan tankar och känslor. Termen "schizofreni" var ett uttryck för detta koncept och hade i sin tur en betydande inverkan på dess vidare utveckling. Klassiska former av schizofreni (t.ex. hebefren, paranoid, kataton, enkel), till vilka schizoaffektiv och latent senare lades till, diagnostiseras fortfarande ofta i klinisk praxis för beskrivande ändamål, även om det nyligen har funnits en tendens att omvandla psykiatrisk terminologi under inflytande av den officiella amerikanska nomenklaturen DSM-III och DSM-IV. Identifieringen av individuella former av schizofreni har dock visat sig vara improduktiv när det gäller att utveckla differentierad terapi eller studera etiologi och patogenes.

ICD-10 listar följande symtom på schizofreni: vanföreställningar (bisarra, storslagna eller förföljande), oordnat tänkande (intermittent eller ologiskt tankeflöde eller obegripligt tal), perceptionsstörningar (hallucinationer, känslor av passivitet, referensidéer), humörstörningar, rörelsestörningar (katatoni, agitation, stupor), personlighetsnedgång och minskad funktion.

Under livet utvecklas schizofreni hos 0,28 % (95 % UI: 0,24–0,31). I barndomen manifesteras symtom på schizofreni genom en försvagning av motivation och känslomässiga reaktioner. Därefter försämras verklighetskänslan, och perception och tänkande avviker avsevärt från de normer som finns i en given kultur, vilket vanligtvis manifesteras genom vanföreställningar och hörselhallucinationer. Syn- och somatiska hallucinationer, desorganisering av tänkande och beteende är också vanliga.

Psykos i samband med en störning av verklighetsuppfattningen manifesterar sig vanligtvis hos män i åldern 17-30 år och hos kvinnor - 20-40 år. Förloppet och resultatet av psykotiska störningar varierar mycket. Hos vissa patienter (cirka 15-25 %) slutar den första psykotiska episoden i fullständig remission, och under de följande 5 åren finns inga psykotiska störningar (dock minskar andelen av dessa patienter under efterföljande observationer). Hos andra patienter (cirka 5-10 %) kvarstår uttalade psykotiska störningar utan remission i många år. Hos majoriteten av patienterna sker partiell remission efter den första psykotiska episoden, och därefter observeras regelbundet exacerbationer av psykotiska symtom.

I allmänhet, medan svårighetsgraden av psykotiska störningar når en platå 5–10 år efter den första episoden, fortsätter den emotionellt-volitionella utarmningen under en längre period. [ 53 ] Progressionen av schizofrenisymtom är ofta en konsekvens av ökningen av primära störningar i samband med schizofreni. Dessa inkluderar autism, förlust av arbetsförmåga, inlärningssvårigheter och låg självkänsla och andras. Som ett resultat lämnas patienterna ensamma, oförmögna att hitta arbete och utsatta för stress, vilket kan provocera fram en förvärring av symtomen och en ökning av deras funktionella nedsättning. Dessutom fortsätter själva diagnosen schizofreni att generera en negativ reaktion bland annat, vilket ytterligare begränsar patientens förmåga. Även om det med åldern finns en tendens att schizofrenisymtom försvagas och funktionell status ofta förbättras, kan det inte kompensera för de levnadsår som patienten förlorat och de missade möjligheter.

Sambandet mellan kriminell aktivitet och schizofreni

Wessely et al. försökte i sin studie av Camberwell-registret besvara frågan: "Är schizofreni förknippat med en ökad risk och frekvens av brott?" De drog slutsatsen att personer med schizofreni, även om de generellt inte anses ha ökad risk för kriminellt beteende, har en högre risk än andra psykiska störningar för fällande dom för våldsbrott. Det fanns en ökad risk för våld och därmed fällande dom för våld bland personer med psykos, men detta samband var mindre tydligt i avsaknad av samsjuklighet bland drogmissbruk. I en granskning av psykiatrisk sjuklighet hos fångar från Office for National Statistics var prevalensen av funktionell psykos under det studerade året 7 % bland dömda män, 10 % bland odömda häktade män och 14 % bland kvinnliga fångar, jämfört med en jämförbar siffra på 0,4 % i den allmänna befolkningen. Resultaten av denna granskning kan kräva en omprövning av ovanstående resultat, eftersom det är högst osannolikt att skillnaderna i förekomst av psykisk störning mellan fängelse- och allmänna befolkningar av denna storlek kan förklaras av domstolarnas partiskhet mot att döma psykiskt sjuka personer. Naturligtvis indikerar dessa resultat inte på något sätt ett orsakssamband mellan brottslighet och psykos, bara ett samband.

Sambandet mellan schizofreni och våldsbrott har generellt sett fått mer uppmärksamhet än sambandet mellan schizofreni och andra brott. [ 54 ], [ 55 ] Taylors granskning av forskningen i ämnet drar slutsatsen att hos personer med schizofreni och fällande domar för våldsbrott inträffar våldshandlingarna övervägande efter sjukdomens debut. En studie av förstagångssjuka med schizofreni visar att bland patienter med förstagångssjuka hade mer än en tredjedel uppvisat våldsamt beteende under månaden före inläggning, inklusive potentiellt livshotande beteende och bisarrt sexuellt beteende. Många av dessa patienter hade haft poliskontakt före sina första inläggningar, men få åtalades efter inläggningen. Taylor undersökte möjligheten till schizofreni i ett konsekutivt urval av häktade i Brixtonfängelset. Förekomsten av fällande domar för våldsbrott bland individer med schizofreni var cirka 12–13 %. Cirka 5–8 % av kontrollpersonerna dömdes för våldsbrott. Enligt en rapport från National Confidential Inquiry into Homicide by People with Mental Illness hade 5 % av de dömda för mord symtom på psykos. I motsats till vad många tror om personer med psykos är offret oftast en familjemedlem snarare än en främling (ett mer generellt fynd för våldsamt beteende i ett urval från samhället i Steadman et al.-studien).

Vissa specifika symtom på schizofreni är förknippade med våld. Virkkunen, som studerade en grupp schizofrena patienter i Finland som gjort sig skyldiga till allvarliga våldsepisoder och en grupp mordbrännare, fann att 1/3 av dem begick brott direkt som ett resultat av hallucinationer eller vanföreställningar; de återstående 2/3 begick brott på grund av problem orsakade av stress i familjen. Symtom på hot/förlust av kontroll över situationen är direkt förknippade med våld. Med symtom som förstör känslan av personlig autonomi och förmågan att påverka situationen kan patienter anse att deras handlingar för att motverka hot relaterade till dem är berättigade ("rationalitet inom irrationalitet").

Vanföreställningar med psykotiska patienter som begår våldshandlingar till följd av sina idéer skiljer sig från icke-våldsamma patienter i sin upptagenhet med bevis som stöder deras idéer, sin övertygelse om att sådana bevis har hittats, och sina affektiva förändringar, särskilt depression, ilska eller rädsla, i samband med deras vanföreställningar. I Brixton-studierna av Taylor et al. var passivitetsvanföreställningar, religiösa vanföreställningar och inflytandevanföreställningar signifikant mer associerade med våldshandlingar.

Risken i samband med aktiva symtom på schizofreni, inklusive hot/kontrollförlustsymtom, ökar kraftigt vid drogmissbruk. Den senare faktorns roll framhävs av studien av Steadman et al.: när denna faktor kontrollerades var våldsfrekvensen bland nyligen utskrivna psykiatriska patienter inte högre än våldsfrekvensen i den allmänna befolkningen. Hallucinationer som en del av sjukdomen är oftast förknippade med våld om de är orderhallucinationer, eller om falskt uppfattade smaker och lukter tolkas som "bevis" för kontrollvansinne. Mindre väl förstådd är rollen av onormal personlighetsutveckling i brottslighet hos individer med schizofreni (oavsett om det är ett samsjukligt tillstånd eller en konsekvens av sjukdomen).

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Teorier om schizofrenisymptom

Det ursprungliga konceptet om schizofreni som en tidigt debuterande och stadigt progredierande neurodegenerativ sjukdom (dementia praecox) förkastas för närvarande. Moderna hypoteser betraktar schizofreni som en neurologisk utvecklingssjukdom förknippad med nedsatt utveckling av nervsystemet och som endast progredierar under de första åren, men inte under hela livet, vilket är mer förenligt med kliniska observationer. [ 60 ], [ 61 ] Den dysontogenetiska teorin om schizofreni gör det möjligt för oss att förstå rollen av etablerade etiologiska faktorer. Riskfaktorer för schizofreni, såsom vinterfödsel, positiv familjehistoria, komplicerad graviditet och förlossning, kan störa hjärnans utveckling och tidigt skapa en predisposition för sjukdomen. Observationer av barn med en ärftlig predisposition, till exempel de som är födda av mödrar som lider av schizofreni, har avslöjat ett samband mellan förekomsten av motoriska, kognitiva och affektiva störningar och den efterföljande utvecklingen av psykos. Det diskuteras huruvida psykos är ett resultat av att sjukdomen progredierar i barndomen och tonåren eller om den uppstår när en predisposition som uppstod under tidiga år men förblev stabil manifesterar sig under tonåren, under förhållanden med ökad psykologisk stress. Dessa teorier utesluter inte ömsesidigt, eftersom båda antyder tidigt uppträdande av milda symtom och efterföljande utveckling av fullskalig psykos. Det bör noteras att efter att sjukdomen har nått den psykotiska nivån indikerar varken neuroavbildningsmetoder, neuropsykologisk forskning, klinisk observation eller slutligen patomorfologiska data ytterligare progression av sjukdomen.

De flesta patienter med schizofreni fortsätter att ha negativa symtom under hela livet, och ökande social missanpassning kan vara en konsekvens av relationen mellan patienten och samhället. [ 62 ] Detta kan förklaras på en mycket grundläggande nivå, till exempel genom att betrakta sysselsättningsproblemet. Efter en psykotisk episod är det svårt för patienten att återgå till sitt tidigare liv och tidigare yrke. Även utan symtom anser arbetsgivare, kollegor, vänner och släktingar inte att patienten är en kapabel person. Arbetslösheten bland patienter med schizofreni når 80 %, även om en betydande andel av dem behåller sin arbetsförmåga. Betydelsen av denna faktor är väl demonstrerad i studier av sociocentriska kulturer i utvecklingsländer, där patienter med schizofreni kan behålla sin sociala och professionella status i en betydligt mindre stressig miljö. I dessa länder har sjukdomen ett mer godartat förlopp. En detaljerad diskussion om etiologin och de neurobiologiska grunderna för schizofreni ges av Carpenter och Buchanan, Waddington.

Det har länge noterats att patienter med schizofreni är mycket heterogena i förhållande till sjukdomsdebutens natur, de ledande symtomen, förloppet, behandlingens effektivitet och resultatet. År 1974 föreslogs en alternativ hypotes (Strauss et al., 1974), baserad på data från tvärsnitts- och långvariga kliniska observationer, vilka indikerar en relativ oberoende mellan positiva psykotiska symtom, negativa symtom och en kränkning av interpersonella relationer. Kärnan i hypotesen är att dessa grupper av symtom har en oberoende psykopatologisk grund och inte representerar manifestationer av en enda patofysiologisk process. [ 63 ] Under observationsperioden noterades en hög korrelation mellan svårighetsgraden av psykopatologiska symtom relaterade till en grupp, och omvänt observerades ingen korrelation mellan svårighetsgraden av symtom relaterade till olika grupper. Dessa data bekräftades i ett flertal studier, men med ett tillägg. Det visade sig att hallucinationer och vanföreställningar är nära besläktade med varandra, men inte korrelerar med andra positiva symtom (till exempel desorganisation av tänkande och beteende). För närvarande är det allmänt accepterat att de viktigaste manifestationerna av schizofreni inkluderar en förvrängning av verklighetsuppfattningen, desorganisering av tänkande och beteende, negativa symtom och kognitiv försämring. Negativa symtom på schizofreni inkluderar försvagning av emotionella reaktioner och deras yttre manifestationer, dåligt tal och minskad social motivation. Tidigare beskrev Kraepelin dessa manifestationer som "uttorkning av viljekällan". Skillnader mellan grupper av symtom är oerhört viktiga vid förskrivning av läkemedelsbehandling. Andra kliniska manifestationer som är viktiga ur terapeutisk synvinkel inkluderar depression, ångest, aggression och fientlighet, samt självmordsbeteende.

Under många år bedömdes effekten av läkemedel vid schizofreni huvudsakligen utifrån deras effekt på psykotiska symtom eller relaterade parametrar, såsom sjukhusvistelsens längd eller remission. Med erkännandet av den relativa oberoende av olika symtomgrupper har en omfattande bedömning av effekten av behandling på var och en av dessa grupper blivit standard. Det visade sig att standard antipsykotisk behandling har praktiskt taget ingen effekt på kognitiv försämring och negativa symtom på schizofreni. [ 64 ] Samtidigt kan dessa två symtomgrupper ha ett avgörande inflytande på patientens tillstånds svårighetsgrad och livskvalitet. Medvetenhet om begränsningarna med traditionell läkemedelsbehandling har blivit en drivkraft för utvecklingen av nya medel för behandling av dessa manifestationer av schizofreni.

Schizofreni är en kronisk sjukdom som kan fortskrida under flera exacerbationer, även om exacerbationernas varaktighet och egenskaper kan variera. Patienter med schizofreni tenderar att utveckla psykotiska symtom 12 till 24 månader innan de söker behandling. Den premorbida perioden kan innefatta normal eller nedsatt social kompetens, mild kognitiv desorganisation eller perceptuella störningar, minskad förmåga att uppleva njutning (anhedoni) och andra generaliserade svårigheter att hantera upplevelsen. Sådana symtom på schizofreni kan vara subtila och först igenkännas i efterhand, eller kan vara mer framträdande med försämrad social, akademisk och yrkesmässig funktion. Subkliniska symtom kan förekomma under den prodromala perioden, inklusive tillbakadragande eller isolering, irritabilitet, misstänksamhet, ovanliga tankar, perceptuella störningar och desorganisation. Sjukdomens debut (vanföreställningar och hallucinationer) kan vara plötslig (under dagar eller veckor) eller långsam och gradvis (under år). Schizofreniförloppet kan vara episodiskt (med uppenbara exacerbationer och remissioner) eller kontinuerligt; det finns en tendens att funktionsunderskottet förvärras. I sjukdomens sena fas kan sjukdomsmönstren vara stabila, graden av funktionsnedsättning kan stabiliseras och till och med minska.

Generellt sett kan symtomen på schizofreni som sådana delas in i positiva, negativa, kognitiva och desorganiserande symtom. Positiva symtom kännetecknas av överskott eller förvrängning av normala funktioner; negativa symtom kännetecknas av en minskning eller förlust av normala funktioner. Desorganiserande symtom inkluderar störningar i tänkandet och olämpligt beteende. Kognitiva symtom är störningar i informationsbearbetning och svårigheter att lösa problem. Den kliniska bilden kan innefatta symtom från en eller alla dessa kategorier.

De positiva symtomen på schizofreni kan delas in i vanföreställningar och hallucinationer, eller tankestörningar och olämpligt beteende. Vanföreställningar är falska övertygelser. Vid förföljelsevanföreställningar tror patienten att hen blir trakasserad, förföljd eller lurad. Vid referensvanföreställningar tror patienten att avsnitt från böcker, tidningar, sångtexter eller andra externa signaler är relevanta för hen. Vid vanföreställningar om tankeinsättning eller tanketillbakadragande tror patienten att andra människor kan läsa hens tankar, att hens tankar överförs av andra, eller att tankar och impulser implanteras i hen av externa krafter. Hallucinationer kan vara auditiva, visuella, luktmässiga, smakmässiga eller taktila, men hörselhallucinationer är de absolut vanligaste. Patienten kan höra röster som kommenterar hens beteende, pratar med varandra eller fäller kritiska och förolämpande kommentarer. Vanföreställningar och hallucinationer kan vara extremt plågsamma för patienten. [ 65 ]

Tankestörningar inkluderar oorganiserat tänkande med osammanhängande, meningslöst tal, med ständiga skiftningar från ett ämne till ett annat. Talstörningar kan variera från mild desorganisation till osammanhängande och meningslöshet. Olämpligt beteende kan inkludera barnslig dumhet, agitation och olämpligt utseende och manér. Katatoni är en extrem form av beteendestörningar som kan inkludera att upprätthålla en stel hållning och ihållande motstånd mot rörelse eller meningslös spontan motorisk aktivitet.

Negativa (underskotts) manifestationer av sjukdomen uttrycks i formen och inkluderar tillplattad affekt, talbrist, anhedoni och osällskaplighet. Vid tillplattad affekt framstår patientens ansikte som hypomimetiskt, med dålig ögonkontakt och otillräcklig uttrycksförmåga. Talbrist manifesteras av en minskad talproduktion, monosyllabiska svar på frågor, vilket skapar intrycket av inre tomhet. Anhedoni kan återspegla otillräckligt intresse för aktivitet och en ökning av mållös aktivitet. Osällskaplighet manifesteras av otillräckligt intresse för relationer med människor. Negativa symtom leder ofta till dålig motivation och en minskning av beteendets målmedvetenhet.

Kognitiva brister inkluderar problem med uppmärksamhet, språkbearbetning, arbetsminne, abstrakt tänkande, problemlösning och förståelse för sociala interaktioner. Patientens tänkande kan bli stelt, och förmågan att lösa problem, förstå andra människors synpunkter och lära av erfarenheter minskar. Symtom på schizofreni försämrar vanligtvis förmågan att fungera och stör avsevärt arbete, sociala relationer och egenvård. Arbetslöshet, isolering, störda relationer och minskad livskvalitet är vanliga. Svårighetsgraden av kognitiv nedsättning avgör i hög grad graden av den totala funktionsnedsättningen.

Självmord

Forskning tyder på att minst 5–13 % av patienter med schizofreni dör genom självmord. [ 66 ] Självmord är den vanligaste orsaken till för tidig död bland personer med schizofreni, vilket delvis kan förklara varför den förväntade livslängden minskar med i genomsnitt 10 år bland personer med schizofreni. Patienter med paranoid schizofreni, sen debut och adekvat funktion före sjukdomen, som har den bästa prognosen för återhämtning, är också mer benägna att begå självmord. Eftersom dessa patienter behåller förmågan till sorg och ångest kan de vara mer benägna att agera i förtvivlan baserat på en realistisk förståelse av konsekvenserna av sin sjukdom.

Våld

Schizofreni är en relativt liten riskfaktor för våldsamt beteende. Hot om våld och mindre aggressiva utbrott är mycket vanligare än verkligt farligt beteende. Patienter som är mer benägna att begå våldshandlingar inkluderar de som missbrukar droger och alkohol, har förföljelsevanföreställningar eller hallucinationer av befäl, och de som inte tar receptbelagd behandling. Mycket sällan kommer svårt deprimerade paranoida patienter som känner sig isolerade att attackera eller döda dem de uppfattar som den enda källan till sina problem (t.ex. en auktoritetsfigur, en kändis, en make/maka). De flesta patienter med schizofreni kommer aldrig att vara våldsamma. För varje person med schizofreni som begår mord begår 100 självmord. [ 67 ] Patienter med schizofreni kan söka sig till akutmottagningar med hot om våld eller för att få mat, tak över huvudet och nödvändig vård.

Stages

Typer av sjukdomsprogression:

• Kontinuerligt progressiv, det vill säga kronisk schizofreni;
• Paroxysmal schizofreni, som i sin tur har subtyper
  • Pälsliknande (paroxysmal - progressiv);
  • Återkommande (periodisk).

Stadier av schizofreni:

• Initialt. Det börjar vanligtvis med asteni, apati och manifesterar sig med djup depression, psykos, delirium, hypomani.
• Manifestation. Symtomen intensifieras, den kliniska bilden fryser och fixeras.
• Det sista, sista stadiet. Symtomen är vanligtvis underskott, den kliniska bilden fryser.

Sjukdomens utvecklingshastighet (progressionsgrad):

• Malign schizofreni (snabbt progressiv);
• Paranoid schizofreni (måttligt progressiv);
• Långsamt rörlig form (lågprogressiv).

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Formulär

Fem former av schizofreni har beskrivits: paranoid, desorganiserad, kataton, residual och odifferentierad. Paranoid schizofreni kännetecknas av vanföreställningar och hörselhallucinationer med intakt kognitiv funktion och affekt. Desorganiserad schizofreni kännetecknas av desorganisation av tal och beteende, samt tillplattad eller olämplig affekt. Vid kataton schizofreni dominerar fysiska symtom, inklusive antingen orörlighet eller överdriven motorisk aktivitet och antagande av bisarra ställningar. Vid odifferentierad schizofreni är symtomen blandade. Vid residual schizofreni finns det ett tydligt anamnestiskt tecken på schizofreni med mer uttalade symtom, följt av en lång period av måttligt uttryckta negativa symtom.

Vissa experter klassificerar däremot schizofreni i underskotts- och icke-underskottssubtyper baserat på förekomsten och svårighetsgraden av negativa symtom, såsom utjämnad affekt, otillräcklig motivation och minskad målinriktning. Patienter med underskottssubtypen domineras av negativa symtom utan att ta hänsyn till andra faktorer (dvs. depression, ångest, otillräcklig miljöstimulans, biverkningar av läkemedel). Patienter med icke-underskottssubtypen kan ha vanföreställningar, hallucinationer och tankestörningar, men de har praktiskt taget inga negativa symtom.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Diagnostik schizofreni

Det finns inga specifika tester för att diagnostisera schizofreni. Diagnosen baseras på en omfattande bedömning av patientens historia, symtom och tecken. [ 76 ] Information från ytterligare källor som familj, vänner, lärare och kollegor är ofta till hjälp. Enligt Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) kräver diagnosen att två eller flera karakteristiska symtom (vanföreställningar, hallucinationer, oorganiserat tal, oorganiserat beteende, negativa symtom) närvarande under en betydande del av tiden under en månad, prodromala symtom på sjukdom eller mikrosymtom med sociala, yrkesmässiga och egenvårdsrelaterade funktionsnedsättningar måste vara tydliga under en 6-månadersperiod, inklusive 1 månad med uppenbara symtom.

Psykos på grund av andra medicinska tillstånd eller substansmissbruk måste uteslutas genom granskning av patientens historia och tester, inklusive laboratorietester och neuroavbildning. Även om strukturella hjärnavvikelser finns hos vissa patienter med schizofreni, är de inte tillräckligt specifika för att vara diagnostiska.

Andra psykiska störningar med liknande symtom inkluderar vissa schizofrenirelaterade störningar: övergående psykotisk störning, schizofreniform störning, schizoaffektiv störning och vanföreställningar. Dessutom kan affektiva störningar orsaka psykos hos vissa personer. Vissa personlighetsstörningar (särskilt schizoida) uppvisar symtom som liknar schizofreni, även om de vanligtvis är mildare och inte psykotiska.

När psykos utvecklas är det första steget att försöka fastställa dess orsak. Om orsaken är känd kan behandling och förebyggande vara mer specifik. Att en korrekt diagnos är nyckeln till effektiv terapi kan ses i exemplet med vanföreställningssymtom, vilka kan vara en manifestation inte bara av schizofreni, utan även av temporal epilepsi, amfetaminberoende och den maniska fasen av affektiv störning. Var och en av dessa fall kräver särskild behandling.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ]

Differentiell diagnos

Algoritmen för differentialdiagnos av schizofreni finns i den fjärde revisionen av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders of the American Psychiatric Association (DSM-IV). Enligt denna algoritm bör man hos en patient med psykos först utesluta somatiska sjukdomar och substansmissbruk. Därefter bör man fastställa om symtomen orsakas av en affektiv störning. Om inte, ställs diagnosen schizofreni eller schizotyp störning, beroende på den kliniska bilden. Även om behandlingen av psykotiska störningar av olika ursprung har sina egna egenskaper, används i alla fall som regel neuroleptika.

[ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ]

Behandling schizofreni

Schizofreni är definitivt ett tillstånd som kräver remiss för psykiatrisk behandling. Och här är det inte alls nödvändigt att det finns ett direkt samband mellan psykotiska upplevelser och det begångna brottet. Det räcker helt att personen är sjuk. I allmänhet, som praxis bekräftar, om brottet inte är förknippat med positiva psykotiska symtom, så är det förknippat med en minskning av patientens personlighet som ett resultat av sjukdomen. Samtidigt kan man naturligtvis möta personer vars brott är en del av deras kriminella livsmönster och som – det råkade vara så – insjuknade i schizofreni, men i allmänhet bör personer som för närvarande behöver psykiatrisk behandling erbjudas sådan behandling. Detta händer inte alltid, särskilt inte i avsaknad av tillfredsställande slutenvård. Om personen å ena sidan begår ett brott medan han är i fullständig remission, och detta är en del av hans kriminella "karriär", då är han ansvarig för sina handlingar. Schizofreni kan vara så allvarlig att personen kan erkännas som inkompetent att delta i rättegången. Denna sjukdom är grunden för minskat ansvar i fall av mord och kan vara grunden för tillämpningen av MacNaughten-reglerna.

Tiden från debut av psykotiska symtom till behandlingsstart korrelerar med hur snabbt det initiala terapeutiska svaret sker, kvaliteten på det terapeutiska svaret och svårighetsgraden av negativa symtom. Tidig behandling resulterar vanligtvis i ett snabbare och mer fullständigt svar. Om de inte behandlas under den första episoden kommer 70–80 % av patienterna att utveckla en efterföljande episod inom 12 månader. Långvarig användning av antipsykotika kan minska återfallsfrekvensen med cirka 30 % under 1 år.

De huvudsakliga målen med behandlingen är att minska svårighetsgraden av psykotiska symtom, förhindra förvärringar av symtom och relaterade funktionsnedsättningar, och hjälpa patienten att fungera på högsta möjliga nivå. Antipsykotika, samhällsbaserad rehabilitering och psykoterapi är huvudkomponenterna i behandlingen. Med tanke på att schizofreni är en långvarig och återkommande sjukdom är det ett viktigt mål med terapin att lära patienterna självhjälpsfärdigheter.

Baserat på affinitet för specifika neurotransmittorreceptorer och aktivitet delas läkemedel in i typiska antipsykotika (neuroleptika) och andra generationens antipsykotika (SGA). SGA kan ha vissa fördelar, bestående av något större effekt (även om dessa fördelar för vissa SGA är kontroversiella) och en minskad sannolikhet för hyperkinetiska störningar och andra biverkningar.

Behandling av schizofreni med traditionella antipsykotika

Verkningsmekanismen för dessa läkemedel är främst relaterad till blockaden av dopamin D2- _receptorer (dopamin-2-blockerare). Traditionella antipsykotika kan delas in i högpotenta, medelpotenta och lågpotenta. Högpotenta antipsykotika har en högre affinitet för dopaminreceptorer och en lägre affinitet för adrenerga och muskarina receptorer. Lågpotenta antipsykotika, som sällan används, har en lägre affinitet för dopaminreceptorer och en relativt högre affinitet för adrenerga, muskarina och histaminreceptorer. De olika läkemedlen finns tillgängliga som tabletter, vätskor, kortverkande och långverkande intramuskulära injektioner. Valet av läkemedel baseras främst på biverkningsprofilen, önskad administreringsväg och patientens tidigare svar på läkemedlet.[ 91 ]

Traditionella antipsykotika

Klass	Förberedelse (gränser)	Daglig dos	Genomsnittlig dos	Kommentarer
Alifatiska fenotiaziner	Klorpromazin	30-800	400 mg oralt vid sänggåendet	Prototyp av lågpotenta läkemedel. Finns även i rektala suppositorier
Piperidin	Tioridazin	150-800	400 mg oralt vid sänggåendet	Det enda läkemedlet med en absolut maximal dos (800 mg/dag) – i höga doser orsakar det pigmentretinopati och har en uttalad antikolinerg effekt. Ytterligare varningar finns i bruksanvisningen på grund av förlängning av QTk.
Dibensoxazepiner	Loxapin	20-250	60 mg oralt vid sänggåendet	Har affinitet för dopamin D- och serotonin 5HT-receptorer
Dihydroindoloner	Molindon	15-225	60 mg oralt vid sänggåendet	Kan orsaka viktminskning
Tioxantener	Tiotixen	8-60	10 mg oralt vid sänggåendet	Hög förekomst av akatisi
Butyrofenoner	Haloperidol	1-15	4 mg oralt vid sänggåendet	Prototyp av högpotenta läkemedel; haloperidoldekanoat (i/m depot) finns tillgängligt. Akatisi är vanligt förekommande.
Difenylbutylpyridiner	Pimozid	1-10	3 mg oralt vid sänggåendet	Endast godkänt för Tourettes syndrom
Piperazin	Trifluoperazin Flufenazin Perfenazin 2 ' 3	2-40 0,5–40 12-64	10 mg oralt vid sänggåendet 7,5 mg oralt vid sänggåendet 16 mg oralt vid sänggåendet	Det finns också flufenazindekanoat och flufenazinenantat, vilka är depotformer (det finns inga dosekvivalenter)

QTk - 07"-intervall korrigerat för hjärtfrekvens.

¹ Nuvarande rekommendationer för att påbörja typiska antipsykotika är att börja med den lägsta dosen och titrera upp till önskad dos; sänggåendet rekommenderas. Det finns inga bevis för att snabb dosökning är mer effektivt. IM-formuleringar finns tillgängliga för akut behandling.

Konventionella antipsykotika har vissa allvarliga biverkningar, inklusive sedering, förvirring, dystoni eller muskelstelhet, tremor, förhöjda prolaktinnivåer och viktökning (för att behandla biverkningarna). Akatisia (motorisk rastlöshet) är särskilt besvärande och kan leda till dålig följsamhet. Dessa läkemedel kan också orsaka tardiv dyskinesi, en ofrivillig rörelsestörning som oftast kännetecknas av rynkor på läppar och tunga och/eller en "vridande" känsla i armar eller ben. Förekomsten av tardiv dyskinesi är cirka 5 % per år av läkemedelsanvändningen bland patienter som tar konventionella antipsykotika. I cirka 2 % av fallen är tardiv dyskinesi allvarligt vanställande. Hos vissa patienter kvarstår tardiv dyskinesi på obestämd tid, även efter att medicineringen har avslutats.

Två traditionella antipsykotika och ett antipsykotikum finns tillgängliga som långtidsverkande depotpreparat. Dessa preparat används för att undvika läkemedelsinkompatibiliteter. De kan också hjälpa patienter som på grund av oordning, likgiltighet eller aversion mot sjukdomen inte kan ta sina läkemedel oralt dagligen.

Depotantipsykotika

Förberedelse 1	Dosering	Dags att nå topp 2
Flufenazindekanoat	12,5–50 mg varannan–var fjärde vecka	1 dag
Flufenazin enantat	12,5–50 mg var 1–2 vecka	2 dagar
Haloperidoldekanoat	25–150 mg var 28:e dag (möjligen var 3–5:e vecka)	7 dagar
Risperidonmikrosfärer S	25–50 mg varannan vecka	35 dagar

¹ Administreras intramuskulärt med Z-track-tekniken.

² Tid till maximal nivå efter en engångsdos.

Eftersom det är en 3 veckors fördröjning mellan den första injektionen och uppnående av adekvata blodnivåer, bör patienten fortsätta oral antipsykotisk behandling i 3 veckor efter den första injektionen. Det rekommenderas att bedöma toleransen innan behandling med oral risperidon påbörjas.

Klozapin är den enda SGA som har visat sig vara effektiv hos cirka 50 % av patienter som är resistenta mot traditionella antipsykotika. Klozapin minskar negativa symtom, orsakar praktiskt taget inga motoriska biverkningar, har minimal risk att utveckla tardiv dyskinesi, men orsakar andra oönskade effekter såsom sedering, hypotoni, takykardi, viktökning, typ 2-diabetes mellitus och ökad salivproduktion. Klozapin kan också orsaka kramper, denna effekt är dosberoende. Den allvarligaste biverkningen är agranulocytos, som kan utvecklas hos cirka 1 % av patienterna. Därför är frekvent övervakning av antalet vita blodkroppar nödvändig, och klozapin används vanligtvis som reservläkemedel hos patienter som inte svarar tillräckligt på andra läkemedel. [ 92 ], [ 93 ]

De nyare SGA-läkemedlen har många av fördelarna med klozapin utan risk för agranulocytos och är generellt att föredra framför traditionella antipsykotika för behandling av akuta episoder och förebyggande av exacerbationer. De nyare SGA-läkemedlen har mycket lika effekt men har olika biverkningar, så valet av läkemedel baseras på individuell känslighet och andra läkemedelsegenskaper. Till exempel bör olanzapin, som har en relativt hög risk hos patienter som får långvarig underhållsbehandling, bedömas minst var sjätte månad. Skattningsverktyg som Abnormal Involuntary Movement Scale kan användas. Malignt neuroleptikasyndrom är en sällsynt men potentiellt dödlig biverkning som kännetecknas av muskelstelhet, feber, autonom instabilitet och förhöjt kreatininfosfokinas.

Ungefär 30 % av patienter med schizofreni svarar inte på traditionella antipsykotika. I dessa fall kan klozapin, ett andra generationens antipsykotikum, vara effektivt.

Behandling av schizofreni med andra generationens antipsykotika

Andra generationens antipsykotika verkar genom att blockera både dopamin- och serotoninreceptorer (serotonin-dopaminreceptorantagonister). SGA minskar generellt positiva symtom; kan minska negativa symtom i större utsträckning än traditionella antipsykotika (även om sådana skillnader är kontroversiella); kan orsaka mindre kognitiv försämring; är mindre benägna att orsaka extrapyramidala (motoriska) biverkningar; har en lägre risk att utveckla tardiv dyskinesi; vissa SGA orsakar inte eller orsakar endast en liten ökning av prolaktinnivåerna.

Skala för patologiska ofrivilliga rörelser

1. Observera patientens gång på väg till mottagningen.
2. Be patienten att ta bort tuggummi eller proteser om de orsakar problem.
3. Avgör om patienten är medveten om vissa rörelser.
4. Låt patienten sitta på en fast stol utan armstöd, med händerna i knät, benen lätt isär och fötterna platt i golvet. Observera nu och under hela undersökningen patientens hela kropp för att bedöma rörelserna.
5. Instruera patienten att sitta med armarna hängande utan stöd över knäna.
6. Be patienten att öppna munnen två gånger. Observera tungans rörelser.
7. Be patienten att räcka ut tungan två gånger.
8. Be patienten att knacka med tummen på handens andra fingrar i 15 sekunder på varje hand. Observera ansiktet och benen.
9. Be patienten att stå med armarna utsträckta framåt.

Betygsätt varje punkt på en skala från 0 till 4 beroende på graden av ökning i svårighetsgrad. 0 - ingen; 1 - minimal, kan vara den yttersta gränsen för normen; 2 - mild; 3 - måttlig; 4 - allvarlig. Om rörelser observeras först efter aktivering, bör de betygsättas 1 poäng lägre än de som uppstår spontant.

Ansikts- och munrörelser	Mimik Läppar och perioralt område Käftar Språk
Extremitetsrörelser	Händer Ben
Överkroppsrörelser	Nacke, axlar, höfter
Allmän slutsats	Svårighetsgraden av patologiska rörelser Misslyckande på grund av patologiska rörelser Patientens medvetenhet om onormala rörelser (0 - inte medveten; 4 - allvarlig obehag)

Anpassad från: ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology av W. Guy. Copyright 1976 av US Department of Health, Education and Welfare.

Viktökning, hyperlipidemi och ökad risk för typ 2-diabetes är de största biverkningarna av ACE-hämmare. Därför bör alla patienter, innan behandling med ACE-hämmare påbörjas, screenas för riskfaktorer, inklusive personlig/familjehistoria av diabetes, vikt, midjemått, blodtryck, fasteblodsocker och lipidprofil. Patienter och familjer bör utbildas om tecken och symtom på diabetes (polyuri, polydipsi, viktminskning), inklusive diabetisk ketoacidos (illamående, kräkningar, uttorkning, snabb andning, dimsyn). Dessutom bör alla patienter som påbörjar ACE-hämmare få rådgivning om kost och fysisk aktivitet. Alla patienter som behandlas med antipsykotika kräver regelbunden övervakning av kroppsvikt, kroppsmasseindex (BMI), fasteblokernivåer och bör remitteras för särskild utvärdering om hyperlipidemi eller typ 2-diabetes mellitus utvecklas. Malignt neuroleptikasyndrom har associerats med praktiskt taget alla antipsykotiska läkemedel, inklusive de nyligen marknadsförda neuroleptika. [ 94 ]

Andra generationens antipsykotika ¹

TÖS	Förberedelse	Dosgränser	Genomsnittlig vuxendos	Kommentarer
Dibensodiazepiner	Klozapin	150–450 mg oralt 2 gånger dagligen	400 mg oralt vid sänggåendet	Första ASA som visar effekt hos behandlingsresistenta patienter. Kräver frekvent kontroll av vita blodkroppar på grund av risk för agranulocytos; ökar risken för kramper och viktökning
Bensoxazoler	Risperidon	4–10 mg oralt före sänggåendet	4 mg oralt vid sänggåendet	Kan orsaka extrapyramidala symtom vid doser >6 mg; dosberoende ökning av prolaktinnivåer; enda ASAID med långtidsverkande injicerbar form
Tienobensodiazepiner	Olanzapin	10–20 mg oralt före	15 mg oralt vid sänggåendet	Sömnighet, viktökning och yrsel är de vanligaste biverkningarna.
Dibensotiazepiner	Quetiapin	150–375 mg oralt 2 gånger dagligen	200 mg oralt 2 gånger dagligen	Låg potens möjliggör bred dosering; ingen antikolinerg effekt. Dostitrering är nödvändig på grund av α-receptorblockad; två gånger dagligen administrering är nödvändig.
Bensisotiazolylpiperaziner	Ziprasidon	40-80 mg oralt 2 gånger om dagen	80 mg oralt 2 gånger dagligen	Hämmar återupptaget av serotonin och noradrenalin, kan ha antidepressiva egenskaper. Kortast halveringstid för nya läkemedel; kräver administrering två gånger dagligen med mat. Vid akuta tillstånd finns en intramuskulär form tillgänglig. Låg tendens till viktökning.
Dihydrokarostyril	Aripiprazol	10–30 mg oralt före	15 mg oralt vid sänggåendet	Partiell dopamin-2-receptoragonist, låg tendens till viktökning

APVP är andra generationens antipsykotika.

¹ Övervakning av viktökning och utveckling av typ 2-diabetes rekommenderas för denna klass av antipsykotika.

Alla andra generationens antipsykotika är associerade med ökad dödlighet hos äldre patienter med demens.

Behandling av schizofreni med atypiska neuroleptika påbörjades nästan samtidigt som typiska neuroleptika började förskrivas till patienter med schizofreni.

Rehabilitering och socialt stöd

Psykosocial kompetensträning och yrkesrehabiliteringsprogram hjälper många patienter att arbeta, handla och ta hand om sig själva, sköta sitt hushåll, komma överens med andra och samarbeta med psykiatrisk personal. Att bibehålla sin anställning kan vara särskilt värdefullt när patienten placeras i en konkurrensutsatt arbetsmiljö och får en arbetsplatsmentor för att underlätta anpassningen till arbetet. Med tiden fungerar arbetsplatsmentorn endast som en backup för beslutsfattande eller kommunikation med arbetsgivare.

Samhällsbaserade stödtjänster gör det möjligt för många personer med schizofreni att leva i samhället. Även om de flesta patienter kan leva självständigt behöver vissa övervakat boende, där personal finns närvarande för att säkerställa att medicineringen följs. Programmen erbjuder gradvisa nivåer av övervakning i en mängd olika miljöer, allt från 24-timmarsstöd till regelbundna hembesök. Dessa program hjälper till att säkerställa patientens autonomi, samtidigt som lämplig medicinsk vård minskar sannolikheten för återfall och behovet av sjukhusvistelse. Samhällsbaserade behandlingsprogram drivs i patientens hem eller annan miljö och har ett högt personal-till-patient-förhållande; behandlingsteamen tillhandahåller direkt det mesta eller all nödvändig behandling.

Vid svåra exacerbationer kan sjukhusvistelse eller krisintervention på sjukhus krävas, liksom ofrivillig sjukhusvistelse om patienten utgör en fara för sig själv eller andra. Trots bättre rehabilitering och sociala tjänster behöver ett litet antal patienter, särskilt de med allvarliga kognitiva brister och de som är resistenta mot behandling, långvarig sjukhusvistelse eller annan stödjande vård.

Psykoterapi

Nuvarande modeller för psykoterapi för schizofreni, till stor del mildrade av tidigare misslyckade insatser, är mer blygsamma och pragmatiska i sina mål och ses som en del av en omfattande behandling med farmakologiska interventioner i centrum. [ 95 ] Målet med psykoterapi är att utveckla en integrerad relation mellan patienten, familjen och läkaren så att patienten kan lära sig att förstå och hantera sin sjukdom, ta mediciner enligt ordination och hantera stress mer effektivt. Även om en vanlig metod är att kombinera individuell psykoterapi med medicinering, finns det få praktiska riktlinjer för detta. Den mest effektiva psykoterapin är en som börjar med att ta itu med patientens grundläggande sociala behov, ger stöd och utbildning om sjukdomens natur, främjar adaptiv funktion och är baserad på empati och en korrekt dynamisk förståelse av schizofreni. Många patienter behöver empatiskt psykologiskt stöd för att anpassa sig till det faktum att sjukdomen ofta är en livslång sjukdom som avsevärt kan begränsa funktionen.

För patienter som bor med sina familjer kan psykoedukativa familjeinterventioner minska återfallsfrekvensen. Stödjande och påverkansgrupper som National Alliance on the Mentally Ill är ofta till hjälp för familjer.

Prognos

Under de första 5 åren efter sjukdomsdebut kan funktionsförmågan vara nedsatt, sociala och professionella färdigheter kan minska och försummelse av egenvård kan gradvis öka. Negativa symtom kan öka i svårighetsgrad och kognitiv funktion kan minska. Därefter når funktionsnedsättningarna en platå. Det finns vissa bevis för att sjukdomens svårighetsgrad kan minska med åldern, särskilt hos kvinnor. Hyperkinetiska störningar kan utvecklas hos patienter med svåra negativa symtom och kognitiv dysfunktion, även om antipsykotika inte används.

Prognosen varierar beroende på formen av schizofreni. Patienter med paranoid schizofreni har mindre funktionsnedsättning och svarar bättre på behandling. Patienter med subtypen av deficit är vanligtvis mer funktionsnedsatta, har en sämre prognos och är mer motståndskraftiga mot behandling.

Schizofreni kan vara associerad med andra psykiska störningar. [ 96 ] Om det är associerat med tvångssyndrom är prognosen särskilt dålig; om det är associerat med symtom på borderline personlighetsstörning är prognosen bättre. Omkring 80 % av personer med schizofreni upplever en eller flera episoder av egentlig depression någon gång i livet.

Under det första året efter diagnos är prognosen nära relaterad till strikt följsamhet till den förskrivna psykotropa medicinen. Sammantaget uppnår 1/3 av patienterna signifikant och varaktig förbättring; 1/3 visar viss förbättring men har periodiska exacerbationer och kvarstående funktionsnedsättning; 1/3 har svåra och ihållande symtom. Endast 15 % av alla patienter återgår helt till funktionsnivån före sjukdomen. Faktorer som är förknippade med en god prognos inkluderar god funktion före sjukdomen (t.ex. goda akademiska prestationer, framgångsrikt arbete), sen och/eller plötslig sjukdomsdebut, familjehistoria av andra affektiva störningar än schizofreni, minimal kognitiv nedsättning, milda negativa symtom och paranoid eller icke-bristfällig form. Faktorer som är förknippade med en dålig prognos inkluderar tidig debutålder, dålig funktion före sjukdomen, familjehistoria av schizofreni och desorganiserad eller bristfällig subtyp med flera negativa symtom. Män har sämre resultat än kvinnor; kvinnor svarar bättre på antipsykotisk behandling.

Alkohol- och drogmissbruk är betydande problem för cirka 50 % av personer med schizofreni. Anekdotiska bevis tyder på att marijuana och andra hallucinogener kan vara extremt destruktiva för personer med schizofreni och bör avrådas. Samtidigt förekommande drogmissbruk är en stark indikator på dåligt resultat och kan leda till bristande följsamhet till medicinering, återfall, frekventa sjukhusinläggningar, minskad funktion och förlust av socialt stöd, inklusive hemlöshet.

[ 97 ], [ 98 ]