Behandling av schizofreni

Neuroleptika är huvudklassen av läkemedel för behandling av schizofreni. De är indelade i två huvudkategorier: typiska neuroleptika och atypiska antipsykotika. De farmakologiska egenskaperna, inklusive biverkningar, av varje av dessa kategorier av läkemedel diskuteras nedan.

Behandling av schizofreni med typiska antipsykotika

Behandlingen av schizofreni började 1952 med upptäckten av klorpromazins antipsykotiska egenskaper (Delay and Deniker, 1952). När effekten av klorpromazin visades i en multicenter dubbelblind, placebokontrollerad klinisk studie, började nya läkemedel framstå för behandling av schizofreni. Dessa substanser, relaterade till typiska (traditionella) neuroleptika, är indelade i fem grupper.

Det finns följande typiska neuroleptika:

• Fenotiazinы
• Alifatisk (till exempel klorpromazin)
• Piperazin (till exempel leverfenazin, trifluoracetin, flufenazin)
• Piperidinoye (t ex tioridazin)
• Bugropenoner (till exempel haloperidol)
• Thioxanthener (t ex tiotixen)
• Dibenzoxazepiner (t ex loxapin)
• Dihydroindoloner (t ex molindon)

Verkningsmekanism

Antipsykotisk effekt av neuroleptika alla utom klozapin, nära korrelerad med deras förmåga att blockera dopamin D2-receptorer. Dopamin D2-receptorn lokaliserad till basala ganglierna, accumbens kärnan och frontala cortex, där de spelar en ledande roll i regleringen av informationsflödet mellan hjärnbarken och talamus. Sålunda kan typiska antipsykotika bidra till återupprättandet av homeostas hos systemet. Det antas att vid den cellulära nivån, de typiska antipsykotika agera genom att blockera depolarisation nigrostriatala (A9 cellgrupp) och mesolimbiska (A10 cellgrupp) av dopaminerga neuroner. Men den terapeutiska effekten visas före blockaden av depolarisation inträffar eftersom det tyder på att den fysiologiska effekten kan hindra utvecklingen av tolerans mot antipsykotiska läkemedel. Förmåga dofaminomimeticheskih organ, såsom amfetamin, metylfenidat, L-DOPA, inducera paranoid psykos, liknar symptomen på schizofreni, är ett ytterligare argument för antagandet att den nyckelroll det dopaminerga systemet i verkningsmekanismen för antipsykotiska läkemedel. Men med tanke på bristen på samband mellan dopamin metabolism och svar på antipsykotiska läkemedel, liksom motståndet av ett antal patienter till typiska neuroleptika, kan man dra slutsatsen att den dopaminerga aktiviteten - bara en av de faktorer som är involverade i patogenesen av schizofreni.

De typiska neuroleptika hos viss utsträckning och inverkan på andra receptorer: serotonin (5-NT1S och 5-HT2A), muskarina, alfa-och beta-adrenoceptorer och dopamin D1-, D3- och D4-receptorer. Klozapin och nya generationens antipsykotika har en hög affinitet till en del av dessa receptorer än dopamin D2-receptorn.

Biverkningar av typiska neuroleptika

Typiska antipsykotika orsakar ett brett spektrum av biverkningar. Vid användning av hög potential neuroleptika såsom flufenazin och haloperidol, mer sannolika inträffandet av extrapyramidala störningar, medan låga-potential neuroleptika, såsom klorpromazin och tioridazin, ofta orsaka dåsighet och ortostatisk hypotoni.

Det spektrum av biverkningar i vart och ett av läkemedlen beror på egenskaperna hos dess farmakologiska verkan. Så, för att neuroleptika med en stark antikolinerg verkan mer sannolikt orsaka ett brott mot boende, förstoppning, muntorrhet, urinretention. Sedering mer säregna beredningar uttryckt antihistamineffekt och ortostatisk hypotension - droger som blockerar alfa-1-adrenoceptorer. Av effekterna associerade med blockad av histamin och alfa 1-adrenerga receptorer, utvecklas vanligen tolerans. Blockaden av neuroleptika kolinerga, noradrenerga och dopaminerg transmission kan orsaka ett antal störningar i underlivet, inklusive amenorré eller dysmenorré, anorgasmi, försämrad smörjning, galaktorré, svullnad och ömhet i bröst, minskad potens. Biverkningar i underlivet förklaras huvudsakligen holino- adrenoceptorblockerande egenskaper och dessa preparat, liksom ökad prolaktinsekretionen på grund av blockad av dopaminreceptorer.

De allvarligaste biverkningarna är associerade med effekten av typiska neuroleptika på motorfunktioner. De är den vanligaste anledningen till att vägra att ta drogen. De tre huvudbiverkningar som är förknippade med påverkan på motorsfären innefattar tidiga extrapyramidala störningar, tardiv dyskinesi och malignt neuroleptiskt syndrom.

Större biverkningar

Central nervsystemet

• Överträdelse av termoregulering
• Extrapyramidala störningar
• Malignt neuroleptiskt syndrom
• dåsighet
• Epileptiska anfall

Kardiovaskulärt system

• EKG-förändringar
• Ortostatisk hypotension
• takykardi
• "Pirouette" takykardi

Läder

• Allergiska reaktioner
• Ökad ljuskänslighet i huden

Körtlar av inre utsöndring

• amenorré
• galaktorré
• Sexuell dysfunktion
• Viktökning

Magtarmkanalen

• Kolestatisk gulsot
• förstoppning

Blodsystem

• agranulocytos
• leukopeni

ögon

• Överträdelse av boende
• Pigmenterad retinit

Urinsystem

• Retention av urin

Tidiga extrapyramidala syndromer

De tidiga extrapyramidala syndromen innefattar parkinsonism, dystoni och akatisi. Parkinsoniska symtom (maskerat ansikte, akinesi, rastlös tremor, styvhet) är associerade, det antas med blockaden av dopamin D2-receptorer i de basala ganglierna. Dessa symtom inträffar strax efter starten av neuroleptik och i frånvaro av korrigering kan kvarstå länge. De är viktiga för att skilja sig från externt liknande negativa symptom på schizofreni, såsom känslomässig alienation, dulling påverkar och apati. För att korrigera parkinsonsymptom, ordineras en kololinolytik (till exempel bensotropin eller trihexifenidyl), en dos av neuroleptik reduceras eller ersätts med en ny generation läkemedel.

En akut dystonisk reaktion manifesteras vanligtvis av abrupta sammandragningar i ansikts-, nack- eller stamkroppens muskler, till exempel en torticollis, en oculogisk kris eller opisthotonus. Liksom parkinsonism uppträder vanligtvis en akut dystonisk reaktion för första gången i behandlingsdagar. Som regel är den väl behandlingsbar genom intramuskulär injektion av difenylhydramin eller bensotropin. Sen dystoni involverar vanligtvis halsens muskler och, till skillnad från en akut dystonisk reaktion, är mindre behandlingsbar av antikolinergika.

Akathisia kännetecknas av en känsla av inre ångest och behovet av att röra sig (till exempel går fram och tillbaka) och uppträder vanligtvis i början av behandlingen. Även om akatisi kan utvecklas tillsammans med andra extrapyramidala störningar, manifesterar sig det ofta i isolering. Akathisia är svårt att tolerera av patienter och kan vara orsaken till aggressivt beteende eller självmordsförsök.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Sen dyskinesi

Sen dyskinesi (PD) manifesterar ofrivilliga rörelser som kan involvera någon muskelgrupp, men oftast musklerna i tungan och munnen. Under de första 8 åren av behandling med neuroleptik uppträder PD hos cirka 3-5% av patienterna. Det har visats att minst 20-25% av unga och medelålders patienter som behandlas med typiska neuroleptika utvecklar minst milda manifestationer av PD, och hos äldre är dess prevalens ännu högre. Sen dyskinesi är i regel en komplikation av långvarig användning av typiska neuroleptika, och behandlingstiden är den viktigaste riskfaktorn för dess utveckling. Dock har fall beskrivits där manifestationer av PD har inträffat hos patienter som inte har behandlats för schizofreni. PD utvecklas ofta hos äldre kvinnor och patienter med affektiva sjukdomar. Det föreslås att PD orsakas av en ökning av antalet dopaminreceptorer i striatumen, även om GABA-ergiska och andra neurotransmittorsystem också kan vara involverade i dess patogenes. Graden av uttryck PD är variabel, men i de flesta fall är det lätt. I allvarliga fall kan PD avaktivera patienten och är ofta irreversibel.

Även om ett antal metoder och metoder föreslås för behandling av PD finns det ingen universellt effektiv terapi för PD. Det föreslås att E-vitamin kan ha en måttlig effekt i detta tillstånd. Den mest effektiva åtgärden med PD är en minskning av dosen av neuroleptik, men detta är inte alltid möjligt. Därför kan en måttlig eller svår PD fungera som en indikation för övergång till användningen av clozapin eller annan atypisk antipsykotisk.

Malignt neuroleptiskt syndrom

Malignt neuroleptiskt syndrom (CNS) är en sällsynt livshotande komplikation av neuroleptisk behandling. Det manifesteras av muskels styvhet, hypertermi, vegetativa sjukdomar, förändringar i mental status. Med ZNS detekteras leukocytos och ökad aktivitet av kreatinfosfokinas (CKF) i serum. Detta tillstånd kan leda till rabdomyolys och akut njursvikt. Riskfaktorer för NSA inkluderar infektioner, uttorkning, fysisk utmattning, barn eller äldre ålder, snabb förändring av dosen av neuroleptikum. ZNS-frekvensen är 0,5-1,0%.

Patogenesen för detta syndrom är inte tydligt, men det föreslås att det utvecklas som en följd av överdriven blockering av dopaminreceptorer och en minskning av aktiviteten hos det dopaminerga systemet. ZNS ska differentieras med stroke, feberkatatoni och malign hypertermi.

Malignt neuroleptiskt syndrom är en akut nödsituation som kräver akut inläggning och infusionsterapi. Alla antipsykotiska mediciner som föreskrivs för patienten ska avbrytas. I vissa fall, är den positiva effekten dopaminreceptoragonister (såsom bromokriptin), amantadin, eller muskelavslappnande medel (t.ex. Dantrolen), men deras effektivitet har inte undersökts systematiskt. Vid behandling av NSA är de viktigaste adekvat hydrering och symptomatisk behandling. Efter upplösningen av episoden bör NSA inte fortsätta att ta neuroleptika i minst två veckor. I framtiden är det möjligt att förskriva en lågpotentiell neuroleptisk eller en ny generation läkemedel, mindre sannolikt att orsaka extrapyramidala biverkningar. Dosen av det nyskrivna läkemedlet bör ökas gradvis, regelbundet övervaka statusen för vitala funktioner, nivån av leukocyter och blod CK.

Toxicitet hos typiska antipsykotika

Typiska neuroleptika orsakar relativt sällan dödliga komplikationer. Manifestationer av överdosering av läkemedel beror huvudsakligen på deras anti-adrenerga och antikolinerga verkan. Eftersom neuroleptika har en stark antiemetisk effekt, för att avlägsna drogen från kroppen är det tillrådligt att tvätta magen och inte utnämningen av emetik. Arteriell hypotension är i regel en följd av blockaden av alfa1-adrenerge receptorer, det bör korrigeras genom administrering av dopamin och noradrenalin. Om hjärtfrekvensen störs, anges syftet med lidokain. En överdos av ett antipsykotisk medel med långvarig verkan kräver hjärtmonitorering i flera dagar.

Behandling av schizofreni med clozapin

Clozapin - dibenzodiazepin, syntetiserades först 1959. På läkemedelsmarknaden i Europa framkom det på 60-talet och blev nästan omedelbart erkänt som mer effektivt än de typiska antipsykotika. Men 1975 i Finland dog åtta patienter på grund av infektiösa komplikationer som uppstod av klozapininducerad agranulocytos.

Som ett resultat var användningen av clozapin begränsad, och den var endast föreskriven för enskilda patienter i vilka andra läkemedel var ineffektiva. Den framgångsrika användningen av clozapin i denna kategori av patienter har lett till en multicenterstudie i Förenta staterna för att ta reda på om clozapin verkligen är effektivare än typiska antipsykotika hos resistenta patienter. Efter att ha fått positiva resultat 1990 var klozapin antagen till FDA (kommittén för kontroll över Food and Drug Administration) för användning i USA Läkemedlet får användas i positiva symptom på resistens mot typiska neuroleptika eller med sin intolerans. Clozapin är det enda läkemedlet vars fördel över typiska antipsykotika som är resistent mot schizofreni är fast etablerad. Dessutom underlättar det uppvisningar av fientlighet och aggressivitet, tardiv dyskinesi, och minskar även risken för självmord.

Verkningsmekanismen för clozapin

Klozapin modulerar aktiviteten hos ett antal signalsubstanssystem. Det är en antagonist till både D1-, och D2-dopaminreceptorer. Men i motsats till typiska neuroleptika har klozapin den högsta affinitet för EM-receptorer och dess affinitet för D1-receptorn är högre än för D2-receptorer. Dessutom, klozapin -, är potenta blockerare av serotoninreceptorer dess affinitet för de 5-HT2A-receptorer högre än för alla typer av dopaminreceptorer. Klozapin blockerar också serotonin 5-NT2Sa, 5-NT6- och 5-HT7-receptorer, alfa 1 och alfa2-adrenerga receptorer, kolinerga receptorer (både nikotin- och muskarin) och histamin (H1) receptor.

Ur de typiska neuroleptika kännetecknas clozapin av ett antal andra egenskaper. I laboratoriedjur, inte klozapin inte orsaka katalepsi inte blockerar orsakad av apomorfin eller amfetamin stereotyper, inte ökar nivåerna av prolaktin i serum och känsligheten av dopaminreceptorer. Vidare blockerade klozapin endast depolyapizatsiyu A10 dopaminneuroner, vilket överensstämmer med de data som erhölls i utvärderingen av klozapin-inducerad förstärkning av proteinexpressions c-fos. Klozapin förbättrar uttrycket av c-fos (ny cellaktivering markör) i nucleus accumbens, ventrala striatum, främre cingulum och prefrontala områden av den mediala kortex. Till skillnad från klozapin, aktiverar haloperidol uttryck av c-fos i konstruktioner innerverade dopaminerga neuroner som tillhör grupp A9, till exempel, i den dorsala striatum. Men fram till nu är det oklart vad exakt de farmakologiska egenskaperna hos clozapin beror på en så hög antipsykotisk aktivitet.

Biverkningar av clozapin

Trots sin höga effektivitet används clozapin på ett begränsat sätt på grund av risken för några biverkningar, men i många avseenden är detta läkemedel säkrare än andra antipsykotika. I jämförelse med typiska neuroleptika orsakar clozapin mycket sällan tidiga eller sena extrapyramidala komplikationer. När clozapin används, är det sällan Parkinsonism eller akatisi, och fall av akut dystonreaktion beskrivs inte alls. Dessutom föreslås att clozapin inte orsakar tardiv dyskinesi. Även om flera liknande fall har beskrivits har deras förening med clozapin varit oklart. Dessutom var det en korrelation mellan en stor spridning av läkemedlet och en minskning av förekomsten av tardiv dyskinesi. Det visade sig också att clozapin kan användas för att behandla sen dystoni och svår akatisi. På grund av den låga risken för malignt neuroleptiskt syndrom bör clozapin anses vara ett läkemedel av val hos patienter som tidigare har haft denna komplikation.

Men med clozapin är ett antal allvarliga biverkningar möjliga. De farligaste är agranulocytos, som förekommer hos 0,25-1,0% av patienterna. Oftast utvecklas det inom de första 4-18 veckorna av behandlingen, även om fall av förekomsten mer än ett år efter behandlingens början beskrivs. Agranulocytos kan utvecklas snabbt eller gradvis. Denna komplikation är vanligare hos äldre kvinnor och personer som tar andra droger som kan trycka hemopoiesis. Mekanismen för utveckling av agranulocytos är okänd, men det föreslås att det utvecklas på grund av direkta toxiska effekter, immunsvar eller kombinerad toxisk immunmekanism. Det finns obekräftade data om eventuell association av haplotyp HLA och ökad risk för agranulocytos. Dessutom föreslås att closapinmetaboliten, norklosapin, har en toxisk effekt på benmärgsceller. Enligt rekommendationerna som utvecklats av FDA krävs en veckokontroll av blod leukocytantal vid tidpunkten för läkemedlet. Den största risken för agranulocytos finns under de första 6 månaderna av behandling, därför kan dessa rekommendationer ses över för längre behandling. Patienterna ska inte samtidigt förskriva läkemedel som undertrycker benmärgsfunktionen, till exempel karbamazepin. I nedgången av leukocyter i blodet av mindre än 2000 / mm ³ (granulocyt och under 1000 / mm ³ ), bör klozapin omedelbart avbrytas och patienten bör släppas in i isolatorn (för att förhindra infektion). Vid sjukhusstillfället bör leukocytformeln undersökas åtminstone varannan dag. För att stärka regenerering av granulocyter kan du använda filgastrim - den koloniostimulerande faktorn av granulocyter. Patienter som utvecklat agranulocytos ska inte senare tilldelas clozapin. Det finns inga data som skulle indikera en ökad risk för agranulocytos under påverkan av andra droger hos patienter med denna komplikation av behandling med clozapin.

Andra viktiga biverkningar som kan uppstå när man tar klozapin bör noteras dåsighet, hypersalivation, och viktökning, som vanligtvis redan tagit upp i samband med utnämningen av klozapin under inflytande av den tidigare antipsykotisk behandling. Biverkningar som takykardi, ortostatisk hypotension och epileptiska anfall bör också nämnas. Risken att utveckla generaliserade anfall vid behandling med clozapin är relativt hög (upp till 10%); Dessutom kan det provocera myokloniska och atoniska paroxysmer. Myoklonisk ryckning föregår ofta utvecklingen av en generaliserad krampaktig passform. Sannolikheten för förändringar i elektroencefalografi (EEG) och förekomst av anfall beror på dosen. Deras risk ökar väsentligt om dosen av clozapin överskrider 600 mg / dag. Utvecklingen av anfall är inte en kontraindikation för ytterligare användning av clozapin, men kräver en dosreduktion av läkemedlet till hälften av den sista dosen som inte orsakade anfall. Dessutom bör användningen av antiepileptika, såsom valproinsyra, övervägas. Carbamazepin ska inte ordineras på grund av risken för agranulocytos.

Toxiciteten hos clozapin

Vid överdosering klozapin möjliga depression medvetande tills utvecklingen av koma, och symptom i samband med antikolinerg verkan (takykardi, delirium), kramper, andningsdepression, extrapyramidala störningar. Vid dosering över 2500 mg kan ett dödligt utfall inträffa.

Den höga effekten av clozapin med låg risk för extrapyramidala störningar var impulsen att utveckla en ny generation antipsykotika. Dessa läkemedel gavs en eller flera farmakologiska egenskaper - egenskaperna hos clozapin för att erhålla en lika effektiv lösning, där risken för extrapyramidala störningar och agranulocytos skulle minimeras. Även om nya antipsykotika har överträffat clozapin i säkerhet, har det hittills inte varit möjligt att skapa ett läkemedel som inte skulle vara sämre än clozapin i effektivitet (Conley, 1997). Clozapin och nya generationsdroger kallas atypiska, med hänsyn tagen till deras farmakologiska verkningar och sällsyntheten hos extrapyramidala komplikationer.

Manifestationer av en överdos av clozapin

• Svåra extrapyramidala störningar (inklusive distonnya och svår muskelstivhet), sömnighet
• Mydriasis, minskning av djupa tendonreflexer
• Takykardi (lågpotentiella neuroleptika); arteriell hypotension (blockad av alfa-adrenerga receptorer i frånvaro av verkan på beta-adrenerga receptorer)
• EEP diffusa långsamma lågamplitudvågor; epileptiska anfall (lågpotentiella neuroleptika)
• Förlängning av intervallet QT; atypisk ventrikulär ("pirouette") takykardi med ett sekundärt ledningsblock eller ventrikelflimmer

Behandling av schizofreni med risperidopom

Risperidon används med 1994 g risperidon -. Bensisoxazol-derivat med hög affinitet för 5-HT2A-och D2-dopaminreceptorer, och det är mer block serotonin än dopaminreceptorer. Dessutom risperidon blockerar effektivt alfa-1-adrenerga receptorer och histamin H1-receptorer men är mindre aktiv mot alfa2-adrenoceptorer. Läkemedlet har ingen signifikant effekt på dopamin Dl-receptorer och kolinerga receptorer. Som typiska antipsykotika risperidon block depolarisation dopaminneuroner, avseende både A9 och A10 till grupperna, och den höga dos som orsakar katalepsi hos försöksdjur och muskel dystoni.

Dessa farmakologiska egenskaper hos risperidon återspeglas i spektret av biverkningar. Risken för att utveckla parkinsonism beror på dosen - vanligtvis blir parkinsoniska symtom uttalade med en dos på minst 10 mg / dag. Rapporterade fall av PD och ZNS som inträffade under behandling med risperidon, men den relativa risken för PD vid användning av detta läkemedel (jämfört med typiska neuroleptika) är inte tydligt fastställd. Andra biverkningar inkluderar illamående, kräkningar, agitation, ångest, sömnlöshet, sömnighet, ökad prolactin i serum, viktökning. Men i allmänhet tolereras risperidon relativt väl.

I fall av överdosering, somnolens, epileptiska anfall, förlängning av QT-intervallet och expansion av QRS-komplexet, är arteriell hypotension extrapyramidala störningar möjliga. Dödsfall som orsakas av en overdos av risperidon beskrivs.

Behandling med olanzapin

Olanzapin har använts för att behandla schizofreni sedan 1996. Genom spektrum av farmakologiska verkan är det mycket nära till klozapin - olanzapin effektiv vid blockering av dopamin (som D1 och D2), och serotonin (5-HT2A, 5-HT2c, 5-HT6) -receptorer, alfa 1-adrenerga receptorer, histamin (H1) och muskariniska (Ml) receptorer. Men till skillnad från klozapin, är det relativt svag effekt på serotoninreceptorer, liksom alfa2-adrenerga receptorer och resten av kolinerga receptorer. Såsom klozapin, risperidon och andra atypiska neuroleptika, har olanzapin en högre affinitet för de 5-HT2A-receptorer än för dopamin D2-receptorer. Liksom klozapin, den blockerar depolarisation av dopaminerga nervceller i A10 gruppen, men inte A9-gruppen. Katalepsi och dystoni hos försöksdjur orsakar endast höga doser av läkemedlet.

På grund av dess farmakologiska egenskaper är olanzapin, även vid höga doser, mycket mindre sannolikt att orsaka extrapyramidala biverkningar än typiska neuroleptika. Dessutom har olanzapin praktiskt taget ingen effekt på prolactinnivåer i blodet och orsakar tydligen inga biverkningar från hjärt-kärlsystemet, inklusive takykardi. Olanzapin kan emellertid orsaka dåsighet, yrsel, muntorrhet, förstoppning, måttlig viktökning.

Vid överdosering är en sedativa effekt, toxisk kolinergisk verkan (inklusive takykardi och delirium), epileptiska anfall, arteriell hypotension, extrapyramidala störningar möjliga. Hittills finns det inte tillräckligt med data för att bedöma risken för dödsfall vid överdosering.

Behandling med coutnapin 

Quetiapin svagt blockerar dopamin D1- och D2-receptorer, och serotonin 5-HT2A och 5-NT1s receptorer, men dess affinitet för 5-HT2A-receptorn är högre än den för dopamin D2-receptorer. Dessutom är det möjligt att blockera alfa 1 adrenerga receptorer och alfa2-, men som inte uppvisar antikolinerga egenskaper. Quetiapin inte leder till aktivering av c-fos i rygg striatum och i terapeutiska doser inte orsakar katalepsi och dystoni hos försöksdjur. Mot bakgrund av att man tar quetiapin finns inga signifikanta extrapyramidala störningar, inklusive akatisi. Men samtidigt kan det orsaka dåsighet, huvudvärk, övergående ökning av levertransaminaser, viktökning. Quetiapin orsakar inte en ökning av nivån av prolactin i plasma.

Behandling med ziprasidon

Ziprasidon har en unik profil för farmakologisk verkan. Att vara en potent antagonist av 5-HT2a och dopamin D2-receptorer är ziprasidon också en aktiv inhibitor för återupptaget av serotonin och norepinefrin. Även om ziprasidon blockerar depolarisering inte bara av A9-, utan av A10-dopaminerga neuroner, kan den i experimentella djur endast producera katalepsi i stora doser. Mot bakgrund av ziprasidon fanns inga extrapyramidala biverkningar.

För närvarande är det i ett tidigt utvecklingsstadium fortfarande ett antal nya antipsykotika. Nästa generation av läkemedel kommer förmodligen att ha en annan verkningsmekanism (t.ex., är partiella agonister vid glycinstället NMDA-receptorkomplexet) och skulle kunna påverka olika manifestationer av schizofreni, inklusive de negativa symptomen.

Behandling av den första psykotiska episoden

Vid den första psykotiska episoden, och även i fall då behandling inte spenderades mer än 1 års behandling är det lämpligt att börja med en neuroleptik av ny generation. Hittills är de valfria läkemedlen risperidon, olanzapin, quetiapin och sertindol. Risperidon rekommenderas att utse en dos på 1-4 mg en gång om dagen (före sänggåendet), den maximala dosen är 6 mg / dag. Behandling med olanzapin bör startas med en dos av 10 mg en gång om dagen (före sänggåendet), och vid behov ökas den till 20-25 mg / dag under en vecka. Sertindol ordineras initialt i en dos av 12 mg en gång om dagen, då ökas den till 20-24 mg (hela dosen tas endast en gång före sänggåendet). Behandling med quetiapin börjar med en dos av 75 mg, då ökas den till 150-300 mg 2 gånger om dagen (daglig dos är 300-600 mg / dag).

Inledningsskedet av behandlingen varar i tre veckor. Med ett bra svar på behandlingen och i avsaknad av komplikationer fortsätter läkemedlet vid en effektiv dos i 6-12 månader. Vid denna tidpunkt bör behovet av ytterligare antipsykotisk behandling bedömas. Under denna tid i nyligen uppkomna fall är det möjligt att klargöra diagnosen. I den kroniska utvecklingen av schizofreni är det troligt att långvarig underhållsbehandling kommer att krävas.

Om tidigare en typisk neuroleptik förskrivits till patienten, som var effektiv och väl tolererad, bör läkemedlet återupptas. Av de typiska antipsykotika används oftast haloperidol (5-15 mg / dag) och fluphenazin (4-15 mg / dag), som i regel inte orsakar allvarliga biverkningar. Patienter som tidigare har hjälpt läkemedel med svagare antipsykotisk effekt (till exempel perfenazin eller klorpromazin), kan omplacera samma behandlingar. På grund av den höga risken för extrapyramidala biverkningar anses typiska neuroleptika för närvarande inte som förstahandsvalider i patienter med ny diagnostiserad schizofreni.

Behandling av agitation och sömnlöshet

Ofta omedelbart efter sjukhusvistelse noteras patienter för spänning och fientlighet. Vanligtvis kan excitationen slappna av genom att placera patienten i en lugn och kontrollerad miljö. Förutom att lugna patienten kan lorazepam (0,5-2 mg) med anxiolytisk och hypnotisk åtgärd förskrivas. Lorazepam används vanligtvis i kort tid, vilket är nödvändigt för normalisering av patientens beteende. De flesta patienter svarar positivt på en lugn och uppmätt situation, behovet av lorazepam upprätthålls endast i 1-2 dagar. Om en korttidsverkande bensodiazepiner är kontraindice är neuroleptika används i relativt höga doser för att undertrycka excitering - t ex haloperidol (5,1 mg oralt eller 1-2 mg intramuskulärt) eller droperidol (2,1 mg i.m.). Dessa läkemedel bör hänvisas till som reservdroger på grund av möjligheten att utveckla extrapyramidala störningar, inklusive dystoni. Droperidol ska ges endast om det finns villkor för en akutkorrigering av eventuell kardiovaskulär dysfunktion, eftersom detta läkemedel, även om det är sällsynt, kan orsaka en livshotande kollaps. Precis som lorazepam, föreskrivs dessa läkemedel under en begränsad period (de första 1-2 dagarna av sjukhusvård).

Den andra komplikationen av en akut psykotisk episod, som ofta kräver korrigering, är sömnstörning. Läkemedlet av val i detta fall är bensodiazepiner (till exempel lorazepam). Om de är kontraindicerade, kan difenylhydramin eller klorhydrat användas som hypnotisk. Användningen av sömntabletter bör också vara begränsad i tiden, som normalt sett normaliseras, inom 1-2 veckor efter det att akut psykotisk episode uppstod.

Behandling av extrapyramidala störningar

Extrapyramidala störningar är en av de allvarligaste komplikationerna av neuroleptisk terapi. De kan representeras av symptomen på parkinsonism, akatisi och dystoni, som uppträder snabbt eller gradvis. Med användning av neuroleptika hos en ny generation minimeras sannolikheten för att utveckla läkemedelsparkinsonism. Men endast clozapin, som är en effektiv antipsykotisk, orsakar nästan aldrig parkinsonism. På grund av risken för agranulocytos rekommenderas det emellertid inte att använda det som ett läkemedel av förstahandsvalet. Andra atypiska antipsykotika (risperidon, olanzapin, quetiapin och sertindol), men mindre sannolikt att orsaka extrapyramidala sjukdomar än den typiska neuroleptika, men kan orsaka Parkinsons sjukdom, särskilt i höga doser. När du använder dessa läkemedel är det därför viktigt att du inte överskrider den vanligtvis rekommenderade dosen och regelbundet övervakar patientens tillstånd.

En av de viktigaste fördelarna med atypiska neuroleptika är att symptomen på läkemedelsparkinsonism kan elimineras genom att sänka dosen av läkemedlet utan att offra den antipsykotiska effekten. Om de växande symtomen på Parkinsonism väsentligt begränsar patientens vitala aktivitet, bör deras korrigering utnämnas till höghastighets antiparkinsonmedicin, till exempel difenhydramin eller bensotropin. Deras användning minskar också sannolikheten för en akut dystonisk reaktion. Ändå den huvudsakliga metoden för korrigering av parkinsonsymtom hos patienter som behandlas med atypiska antipsykotika, - minskning av dosen av läkemedlet, och Parkinsons sjukdom endast förskrivas under en begränsad tid.

Parkinsonism, som utvecklats mot bakgrund av att ta typiska neuroleptika, är vanligtvis mer uttalad och ihållande. I detta fall är huvudmetoden för dess korrigering också en minskning av dosen av neuroleptik, vilket i de flesta fall ger den nödvändiga effekten. Ett antiparkinsoniskt läkemedel kan vara användbart, men om möjligt bör det användas endast i akuta situationer. Om parkinsonism eller annan extrapyramidal bieffekt utvecklats mot bakgrund av långvarig användning av en typisk neuroleptik och inte minskar med en minskning av dosen är det nödvändigt att byta till den atypiska neuroleptiken. Om persistent parkinsonism har utvecklats vid behandling av atypiska neuroleptika, ska du byta till att ta ett annat läkemedel från samma grupp. Om dessa åtgärder visade sig vara ineffektiva, kan du utse clozapin.

Behandling av akatisi

Akathisia kan kombineras med andra extrapyramidala syndrom. Akathisia orsakas av både atypiska och typiska neuroleptika. Korrigering av denna komplikation utförs genom att sänka dosen av neuroleptik och ytterligare utnämning av beta-blockerare. I vissa fall är det nödvändigt att byta drogen till en neuroleptik i en annan klass. Clozapin kan minska akatisi, resistent mot andra behandlingsmetoder.

Stödande behandling av schizofreni

Efter regression av symtom och stabilisering av patientens tillstånd utförs långvarig underhållsbehandling för att förhindra intensifiering av symtom eller utveckling av en ny exacerbation. Behandling i detta skede utförs vanligtvis på poliklinisk basis, så det är viktigt att minimera biverkningar och uppnå noggrann uppföljning av patientbehandlingsrekommendationer. I denna behandlingsfas får sådana aspekter som livskvaliteten och den ekonomiska effektiviteten av behandlingen en särskild betydelse. Uppnåendet av dessa mål är endast möjligt om effektiv psykosocial rehabilitering kombinerad med farmakoterapi.

Långtids antipsykotisk terapi har länge erkänts som det mest optimala sättet att behandla de flesta patienter med schizofreni. Kontrollerade studier visar att vid användning av neuroleptika utvecklas exacerbationer tre gånger mindre ofta än hos placebo. Under många år användes höga doser av antipsykotika (motsvarande 600-1200 mg klorpromazin) för underhållsbehandling. Mot bakgrund av detta tillvägagångssätt sjönk återfallet och återinhusiseringen i 60-80-talet av förra seklet, men förblev väldigt signifikant. Effektiviteten av behandlingen försökte förbättras genom att förskriva mycket höga doser. Emellertid har kontrollerade studier visat bristen på fördelar med denna taktik. Dessutom ökade utnämningen av höga doser frekvensen av tardiv dyskinesi, och patienternas vilja att samarbeta (överensstämmelse) minskade.

För att förbättra överensstämmelsen framställdes långverkande depotpreparationer fluphenazin och haloperidol, i vilket den aktiva substansen var associerad med lipiddekanoatet. Läkemedlen administreras intramuskulärt. En injektion ger en stabil nivå av läkemedlet i blodet i 4 veckor. I kliniska prövningar gav depotpreparat en högre nivå av förebyggande av återfall än orala medel (Davis et al., 1993). I detta avseende tror många experter att depåberedningar inte används i stor utsträckning i USA.

Det visade sig att om dosen av neuroleptik överstiger värdet som motsvarar 375 mg klorpromazin, ökar effektiviteten av underhållsterapi inte. I ungefär hälften av patienterna motsvarar den minsta effektiva dosen ungefär 50-150 mg klorpromazin. Enligt gällande rekommendationer bör standard underhållsdosen motsvara 300-600 mg klorpromazin.

Under det senaste decenniet har olika metoder försökt ändra förhållandet mellan risk och nytta av underhållsbehandling på ett mer fördelaktigt sätt. Det visade sig att med en signifikant minskning av underhållsdosen kan du minska risken för biverkningar, förbättra överensstämmelsen och samtidigt behålla en terapeutisk effekt på de flesta parametrar. Resultaten av dessa studier väckte stort intresse och ledde till förändringar i behandlingsutövningen. Vid långvarig administrering av en antipsykotisk dos med en dos av 10% av standarden ökade frekvensen av exacerbationer, men graden av social anpassning av patienten var högre och risken för biverkningar var lägre. När dosen var 20% av standarden var frekvensen av exacerbationer också högre, men de var mindre uttalade. Och dessa exacerbationer kunde behandlas outpatient, dessutom utse läkemedlet inuti. Samtidigt minskade andra manifestationer av sjukdomen, inklusive negativa symtom.

Liknande resultat erhölls i det fall där patienten inte har varit stödjande behandling och endast började intensiv antipsykotisk behandling vid första tecken på återfall. Men detta system har visat sig vara mer betungande för både patienter och psykiatriker, och resultaten - i allmänhet inte lika övertygande som i underhållsbehandling med låga doser. I en studie, där direkt jämfördes effekten av underhållsbehandling av standard- och låga doser och behandling utföras endast vid början av symptom, visades det att vid en konstant låg dos totala dosen (per studieperioden) är mindre, och psykotiska symtom återfallsfrekvens nedan , än vid behandling av endast exacerbationer. Emellertid har båda dessa kretsar reduceras effekterna av antipsykotiska läkemedel på patienten och svårighetsgraden av negativa symptom jämfört med stödjande terapi med standarddoser. Ändå i slutet av den tvååriga studieperioden, frekvensen av exacerbationer i grupper med alternativa metoder var högre än hos patienter som var på underhållsbehandling med standarddoser, men det fanns ingen signifikant skillnad i svårighetsgrad av psykotiska symtom.

Ovanstående uppgifter tillåter oss att formulera följande rekommendationer.

1. För de flesta patienter är långvarig underhållsbehandling med konstanta doser av antipsykotisk optimalt.
2. Doser av typiska neuroleptika bör vara signifikant lägre än tidigare tagna (600-1000 mg klorpromazin). För närvarande accepteras doser på 200-400 mg, och hos många patienter är doser på 150-300 mg (i klorpromazinekvivalenter) effektiva.
3. Depotpreparat förbättrar patienternas överensstämmelse som överensstämmer med denna typ av behandling. Den största erfarenheten av underhållsbehandling med låga doser erhölls med användning av depotpreparat. Om möjligt regelbunden kontroll av patienter flufenazindekanoat 12,5 mg administreras en gång var 2-3 veckor och 25-50 mg haloperidol decanoate - en gång per 4 veckor, resperidon (CONSTA) 25-75 mg - en gång i 2 veckor . Dessa doser ger den nödvändiga effekten hos de flesta patienter. Med en periodisk exacerbation av psykos är ett ytterligare recept på antipsykotiska medel i flera veckor möjligt.
4. Hos patienter som vägrar långvarig administrering av antipsykotika, liksom med långvarig eftergift efter en enda psykotisk episod, utförs terapi endast vid exacerbation.
5. Persistenta biverkningar är en indikation på dosreduktion.
6. Utseendet av de första symptomen på tardiv dyskinesi - annullering indikation till underhållsterapi (återupptagande mottagande neuroleptisk endast under exacerbation psykos), en betydande minskning av den dos av neuroleptiska klozapin eller dess ersättning.

Dessa rekommendationer kan revideras efter det att resultaten av studier av stödjande terapi med neuroleptika hos en ny generation uppträder. Redan finns det bevis på en högre effekt av clozapin för att förebygga exacerbationer hos kroniska patienter som är resistenta mot typiska neuroleptika. Den relativa risken för extrapyramidala biverkningar gör det möjligt att förvänta sig att patienterna bättre kommer att följa läkarens rekommendationer, vilket förbättrar effektiviteten av behandlingen. Men med avseende på neuroleptikerna hos den nya generationen är det oklart om deras dosreduktion gör det möjligt för dem att optimera riskeffektivitetsförhållandet. Å andra sidan är det viktigt att jämföra resultaten av underhållsbehandling med atypiska antipsykotika och låga doser typiska neuroleptika. Behandling med risperidon i en dos av 4 mg / dag kommer utan tvekan att ha fördelar över utseendet av haloperidol i en dos av 15-20 mg / dag. Men det är fortfarande oklart huruvida dessa fördelar kommer att kvarstå om en jämförelse görs med haloperidol i en dos av 4-6 mg / dag eller fluphenazin-deanoat i en dos av 12,5 mg var tredje vecka. Valet av drogen uppstår naturligtvis och förhållandet mellan kostnad och effektivitet.

Motstånd mot behandling av schizofreni

Delvis eller otillräcklig behandlingseffekt är ett av de svåraste problemen med farmakoterapi av schizofreni. För att övervinna resistens mot behandlingen var dosen varierad eller ytterligare medel som litiumsalter, antikonvulsiva medel eller bensodiazepiner förskrivits. Med tillkomsten av clozapin började en ny generation antipsykotika användas i större utsträckning vid behandling av sådana patienter. Detta beror på det faktum att atypiska antipsykotika är mer effektiva eller mindre benägna att orsaka biverkningar än traditionella droger.

Med resistens mot terapi förstås bevarande av psykotiska symtom (förvrängd uppfattning om verklighet och oordning av beteende) och därtill hörande störningar, trots adekvat farmakoterapi.

Typiska antipsykotika

Typiska neuroleptika under lång tid var de valfria läkemedlen för behandling av schizofreni. Genom deras effektivitet anses de vara likvärdiga. Endast en av mer än 100 jämförande studier hittade skillnader i effekt. I kontrollerade studier, mindre än 5% av patienterna som är resistenta mot en av de typiska neuroleptika, lyckades att lyckas genom att byta till andra konventionella läkemedel. Valet av läkemedlet styrdes huvudsakligen av lusten att minska risken för biverkningar och att kunna variera dosen. Högkvalitativ verktyg kakgaloperidoli flufenazin, mer sannolikt att orsaka extrapyramidala biverkningar, men är mindre benägna att orsaka dåsighet och ortostatisk hypotension än låg potential medel såsom klorpromazin och tioridazin. Haloperidol och fluphenazin är de enda neuroleptika som finns i form av depotpreparat för parenteral administrering. De möjliggör bättre överensstämmelse och ibland - för att få en mer uttalad effekt.

Valet av ett antipsykotiskt medel för en viss patient beror på effektiviteten och toleransen av de läkemedel som förskrivits till honom tidigare. I avsaknad av klinisk förbättring efter tre veckors behandling är det nödvändigt att kontrollera om patienten ska följa den föreskrivna behandlingsregimen genom att mäta nivån av läkemedlet i blodet. Om patienten samvetsgrant tar drogen, då i avsaknad av en märkbar förbättring efter 4-8 veckor bör tänka på att byta drogen.

Atypical neroleptiki

Med ineffektivitet hos typiska neuroleptika är de valfria läkemedlen atypiska antipsykotika. Av denna grupp används fyra droger mest: clozapin, risperidon, olanzapin och quetiapin.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Klozapin

Det rekommenderas att användas när det med hjälp av typiska neuroleptika inte är möjligt att uppnå den önskade effekten, antingen på grund av läkemedlets låga effektivitet eller på grund av svåra biverkningar. Clozapin är fortfarande det enda läkemedlet, vars förmåga att övervinna resistens mot behandling av schizofreni, fastställd enligt strikta kriterier, anses vara bevisat.

Trots den signifikanta kliniska effekten av clozapin använder inte alla patienter det för att förbättra den sociala anpassningen och minska kostnaden för att bibehålla patienter, särskilt under det första behandlingsåret. En del av detta kan förklaras av det faktum att clozapin vanligtvis ordineras till patienter som är svåra att behandla och spendera länge på psykiatriska sjukhus. Dessutom används den av en begränsad cirkel av psykiatriker som är vana vid att arbeta med det. Andra studier visar att långvarig behandling med clozapin är kostnadseffektiv när det gäller kostnadseffektivitet.

Den optimala strategin för applicering av clozapin är en gradvis ökning av dosen. Effekten kan förväntas när läkemedlet tas i en dos av 200-600 mg / dag. Endast med god tolerans av läkemedelsdosen kan ökas över 600 mg / dag. Det rekommenderas inte att öka dosen av clozapin med utseendet av myokloniska tråckningar, vilket kan fungera som föregångare till epileptiska anfall. Hos patienter som svarar på clozapin uppträder förbättringen vanligtvis inom 8 veckor efter att ha uppnått den optimala dosen.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Risperidon

Risperidon effektivt undertrycker de positiva symptomen på schizofreni. Vidare är risken för att utveckla extrapyramidala störningar inte högre än vid placebo vid förskrivning av läkemedlet i doser upp till 6 mg / dag. I en dos av 10 mg / dag eller mer orsakar läkemedlet extrapyramidala störningar, och denna bieffekt är dosberoende. Således kan låga och höga doser av risperidon ha en annan klinisk effekt. Det finns inga tecken på att höga doser av risperidon (8 mg / dag eller mer) är effektivare, så för de flesta patienter anses en dos av 2 till 6 mg / dag optimal.

Även om det finns bevis för att risperidon är effektivare än haloperidol, kvarstår frågan huruvida den har fördelar jämfört med typiska neuroleptika vid resistans av schizofreni till behandling som fastställts enligt tydliga kriterier. Även om det har rapporterats om fall där risperidon förbättrar tillståndet hos patienter som tidigare inte svarade väl på behandlingen var dessa studier öppna eller retrospektiva och övervakades inte.

I en av dessa studier visades att risperidon vid behandlingen av kroniska patienter inte är lägre än effektiviteten av clozapin. I detta arbete var dock patienterna inte delade på grund av resistens mot terapi, och studien var dessutom inte tillräckligt stor för att korrekt jämföra effektiviteten hos de två läkemedlen.

Det är uppenbart att risperidon är ineffektivt hos patienter som är resistenta mot clozapin. Men det finns rapporter om hans förmåga att förbättra livskvaliteten och minska sjukhusvistelsens längd hos patienter som är resistenta mot terapi. Eftersom risperidon är mycket säkrare än clozapin och bättre tolereras än typiska antipsykotika, rekommenderas resistenta patienter att förskriva risperidon innan de byts till clozapin.

Olanzapin

Nära till clozapin för farmakologisk verkan och effektiv vid schizofreni, mottaglig för behandling med neuroleptika. Det orsakar sällan extrapyramidala störningar än typiska neuroleptika, och akatisi vid behandling med läkemedlet förekommer i samma frekvens som med placebo. I en öppen klinisk studie var olanzapin effektiv hos en del patienter som var pålitligt resistenta mot antipsykotisk terapi. I en dubbelblind studie kunde detta resultat dock inte bekräftas. Det var bara en minskning av nivån och ångestnivån. I den effektivaste dosen (15-25 mg / dag) tolereras olanzapin signifikant bättre än klorpromazin. Olanzapin kan ges till patienter som är resistenta mot typiska neuroleptika, men det är osannolikt att det väsentligt förbättrar statusen för patienter som är resistenta mot risperidon.

Kvetianin

Har en högre affinitet för serotonin (5-HT1A) än för dopaminreceptorer. Det är ett antipsykotisk medel med en relativt låg aktivitet. Den största effekten är i dosen 300-450 mg / dag, som clozapin. Läkemedlet är säkrare än typiska neuroleptika, och sannolikheten för att utveckla extrapyramidala sjukdomar (inklusive akathisi) när den används är inte högre än den för placebo.

För Vvedepin, patienter som är resistenta mot terapi, bör följande punkter beaktas.

1. Resistens mot terapi bestäms av närvaro av persistenta psykotiska störningar eller andra svårt att kontrollera psykopatologiska manifestationer.
2. Resistens mot terapi är ett spektrum av tillstånd, och patienter som är absolut resistenta (eldfasta) mot behandling utgör den tyngsta delen av detta spektrum.
3. Clozapin är det effektivaste antipsykotiska läkemedlet hos patienter som är resistenta mot terapi.
4. Även om neuroleptikerna i den nya generationen är säkrare än clozapin och typiska antipsykotika, bestäms deras effektivitet hos patienter som är resistenta mot behandling inte definitivt.

Behandling av schizofreni med alternativa metoder

Om den traditionella behandlingen av schizofreni inte har lyckats, bör den behandlas med alternativa behandlingar. Dessa inkluderar extra läkemedel, reserpin och elektrokonvulsiv terapi (ECT). Eftersom effektiviteten av dessa metoder inte kan betraktas som bevisad, kan de endast användas i vissa situationer.

Litiumpreparat

Tillsatsen av litiumpreparatet tillåter vissa patienter med schizofreni att övervinna resistens mot behandling. För att bedöma effektiviteten av litium är en 4-veckors provkurs tillräcklig. Även om litium är mer effektivt hos patienter med affektiva sjukdomar, ger dess syfte också ett positivt resultat i andra kategorier av patienter. Enligt vissa källor reducerar litium fientlighet hos resistenta patienter och kan vara särskilt användbart vid stimulering.

Även om studier om effektiviteten av litium (som ett hjälpmedel) hos patienter med resistent schizofreni har givit positiva resultat, utfördes de i små grupper av patienter. Därför kan effektiviteten hos litium inte betraktas som bevisad. Var försiktig med att använda en kombination av litium med en typisk neuroleptisk eller clozapin på grund av risken för delirium och encefalopati.

Antikonvulsiva medel

Carbamazepin och valproinsyra är effektiva i bipolär affektiv sjukdom med psykotiska manifestationer. Men de används ofta som ett hjälpmedel i schizofreni. Flera kontrollerade studier har visat den obestridliga effekten av karbamazepin som ett adjuvans hos patienter med schizofreni, men ett litet antal patienter har inkluderats i dessa studier. Positiva förändringar var i allmänhet måttliga och mer oroade områden som beteende och social anpassningsförmåga. Carbamazepin kan inte fungera som ett alternativ till neuroleptika, eftersom det inte kan förhindra återkommande schizofreni.

Carbamazepin ska användas med försiktighet, eftersom det kan orsaka desorientering, ataxi och agranulocytos. Dessutom kan karbamazepin minska koncentrationen av haloperidol i blodet med cirka 50%. Med tanke på risken för giftig hepatit bör försiktighet vidtas vid administrering av valproinsyra.

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]

Bensodiazepin

Det finns flera rapporter om användningen av bensodiazepiner som ett adjuvans i behandlingsresistent schizofreni. Ojämna resultat erhölls: i vissa studier med dubbelblind kontroll visades den positiva effekten av bensodiazepiner, i andra var deras användning ineffektiv. Eftersom patienter med schizofreni ofta har irritabilitet och ångest är det inte förvånande att de ofta är ordinerad bensodnazepiner. Men försiktighet bör utövas vid förskrivning av dessa mediciner, eftersom deras användning kan leda till permanent sömnighet, trötthet, ataxi, narkotikamissbruk, beteendemässig disinhibition. Dessutom kan bensodnazepiner förstärka den toxiska effekten av clozapin. Anxiolytika vid schizofreni används främst för att stoppa excitering eller behandling av prodromala symptom (tidiga återfallssymtom) hos patienter som vägrar ta antipsykotika.

[50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

Antidepressiva medel

I många patienter med schizofreni under en akut episod finns det manifestationer av depression, och i den kroniska fasen demoraliseras de ofta. Neuroleptika kan förvärra symptomen på depression. Tidigare användes antidepressiva medel sällan i schizofreni, för rädsla för att de kunde provocera psykos. Sannolikheten för detta är uppenbarligen obetydlig. I allmänhet är effekten av antidepressiva medel i de flesta patienter med schizofreni mycket måttlig, de eliminerar inte tillståndet för demoralisering. Trots detta bör patienter med persistent depression eller depression som uppstår separat från psykotiska störningar förskrivas antidepressiva medel i de lägsta effektiva doserna. Det finns bevis på förmågan hos clozapin att positivt påverka depression och minska risken för självmord.

[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67]

Andra behandlingar för schizofreni

Även om flera studier som genomförts tidigare år har visat en positiv effekt av beta-blockerare och reserpin i behandlingsresistent schizofreni, har kontrollerade studier av dessa läkemedel med hjälp av moderna diagnostiska kriterier inte genomförts. Således finns det praktiskt taget inget bevis på effektiviteten av långvarig terapi med minst en av dessa läkemedel.

Kontrollerade studier av ECT i behandlingsresistent schizofreni har inte heller utförts. Före introduktionen av clozapin har flera studier av ECT genomförts, vilket visade att det kan vara effektivt hos patienter som är resistenta mot läkemedelsbehandling, även om denna effekt var mer uttalad hos patienter med liten recept på sjukdomen. Två öppna studier har visat att ECT kan ha viss positiv effekt hos patienter som är resistenta mot cllozapin. Stabiliteten av resultatet som erhölls och den långsiktiga effektiviteten hos ECT rapporterades emellertid inte.

För att öka effektiviteten av antipsykotisk farmakoterapi bör följande principer följas.

1. Exakt definition av terapeutiska mål - symtom, vars korrigering kommer att riktas mot behandling. Neuroleptika är mer effektiva vid behandling av positiva symptom på schizofreni, som inkluderar hallucinationer, illamående, tänkande och otillräckligt beteende. Narkotika i den nya generationen kan också påverka negativa symtom, såsom social isolering, isolering och dulling av påverkan, särskilt om de orsakas av typiska neuroleptika. Clozapin är särskilt effektivt vid behandling av fientliga, aggressiva patienter med psykos. Valet av ett terapeutiskt mål gör det möjligt att tydligare utvärdera läkemedlets effektivitet.
2. Utvärdering av effekten av antipsykotiska läkemedel är möjlig endast efter det att den utses i optimala doser under tillräckligt lång tid. Denna regel är särskilt viktig för att följa upptagandet i behandlingsregimen för biprodukter. Annars kan det i framtiden vara oöverstigliga svårigheter vid valet av optimal terapi. Typiska antipsykotika ordineras ofta för högt en dos, vilket negativt påverkar effektiviteten av behandlingen (även vid akut psykos) på grund av biverkningar och låga överensstämmelse hos patienter.
3. Man bör komma ihåg att orsaken till det uppenbara motståndet mot behandlingen kan vara dålig drogtolerans, bristande överensstämmelse med behandlingsschemat (icke-överensstämmelse). Otillräckligt socialt stöd eller brist på psykosocial vård kan skapa utseende motstånd mot behandling. Därför bör du utesluta dessa faktorer innan du känner igen ett visst läkemedel. Även om det för de flesta antipsykotika inte är möjligt att bestämma terapeutiska doser, kan mätning av läkemedlets koncentration i blodet vara till hjälp, eftersom det bidrar till att kontrollera om patienten regelbundet tar drogen.
4. Det är nödvändigt att noggrant utvärdera effektiviteten av monoterapi med ett eller annat läkemedel innan man fortsätter till en kombination av läkemedel. Läkaren försöker ofta (ibland under yttre tryck) att hämta sådan behandling, vilket snabbt skulle rädda patienten från alla sina psykopatologiska manifestationer. Men man bör komma ihåg att förmågan att förbättra effektiviteten hos neuroleptisk terapi inte har bevisats för något av hjälpmedel. Fientlighet, irritabilitet, sömnlöshet, isolering kan vara en följd av psykos och kan bara återkalla mot bakgrund av framgångsrik antipsykotisk terapi.
5. Valet av läkemedlet utförs med hänsyn till risken för extrapyramidala biverkningar. Neuroleptika hos den nya generationen är effektiva i doser som inte orsakar extrapyramidala komplikationer hos de flesta patienter. Detta undviker vidhängande biverkningar, vilket är orsaken till behandlingens låga effektivitet.
6. Det är viktigt att behålla en positiv terapeutisk attityd. Varje år blir valet av antipsykotika mer utbrett. Det är nödvändigt att stödja patienten i tron att även med den allvarligaste psykiska sjukdomen kommer en effektiv behandling att finnas.
7. Den bör ägna största uppmärksamhet åt socio-psykologiska faktorer, skydda patienten mot stress, bidra till en adekvat förståelse av sjukdomen och familjens natur hos sjukdomen - detta ökar effektiviteten av behandlingen avsevärt.

Atypiska antipsykotika har en annan verkningsmekanism än typiska droger, så läkare ska få ut det mesta av de speciella effekterna av olika grupper av droger och försöker hjälpa patienter som är resistenta mot terapi. Hittills har clozapin - det enda läkemedlet som kan övervinna terapeutiskt motstånd. Bestäm effektiviteten hos andra nya generationsmediciner vid behandling av schizofreni, resistent mot terapi, borde finnas i välplanerade studier med dubbelblind kontroll och tillämpningen av klara kriterier för val av patienter.

Eliminering av negativa symptom på schizofreni

Även om det i de flesta fall av terapeutiskt motstånd ligger tonvikten på positiva symtom, är betydelsen av problem i samband med bestående negativa symtom alltmer erkända. I dubbelblinda studier har visat att klozapin och andra nya generationens antipsykotika (risperidon, olanzapin, quetiapin) är mer effektiv på negativa symtom än typiska antipsykotika. Men det är fortfarande oklart huruvida dessa droger direkt påverkar de primära negativa symtomen på schizofreni, eller om denna effekt beror på försvagningen av andra symtom.

[68], [69], [70], [71], [72], [73]

Behandling av comorbida tillstånd

Depression

Många patienter med schizofreni, som behandlas med typiska neuroleptika, utvecklar ihållande symptom på depression efter att ha gått ut ur en exacerbation. I dessa fall måste du försöka identifiera patientens extrapyramidala biverkningar, bedöma svårighetsgraden av negativa symptom och effektiviteten av behandlingen. Om dessa orsaker till depression är uteslutna, diagnostisera sedan "postpsykotisk depression" och förskriva antidepressiva medel. Droger av val i dessa fall är den selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), eftersom, till skillnad från de tricykliska antidepressiva, de saknar holinoliticheskogo som kan komplicera patientens återhämtning och skötsel. Dessutom, med en överdos av SSRI, är risken för dödsfall lägre än för traditionella antidepressiva medel.

[74], [75], [76], [77], [78], [79], [80]

Addiction

Många personer med långvarig schizofreni eller schizofrenliknande psykos utvecklar missbruk. Dessa patienter måste erkännas och behandlas i rätt tid. Många av dem har ett effektivt "12 steg" -program. Det är viktigt att kombinera det med hjälp av antipsykotika, vilket hjälper till att upprätthålla remission hos patienter. Eftersom missbruk ökar risken för att utveckla tardiv dyskinesi, bör dessa patienter förskriva atypiska antipsykotika när det är möjligt.

[81], [82]

Psykogen nolidypsy

Patienter med kroniska psykoser lider ofta psykogent polydipsi. Denna sjukdom förefaller uppstå för andra gången på grund av ett fel i hjärnan hos de mekanismer som undertrycker känslan av törst och ofta lånar sig inte åt beteendeterapi. Psykogen polydipsi är en potentiellt farlig komplikation, eftersom det kan leda till nedsatt njur- och hjärtfunktion. I detta fall är läkemedlet av valet neuroleptika med minimal kololinolytisk verkan, till exempel risperidon eller sertindol. Om ingen effekt är möjlig tilldelning klozapin, som kan vara användbar vid kronisk psykogen polydipsi, vilket minskar, å ena sidan, psykotiska symptom, och å den andra - den vattenförbrukning.

Icke-överensstämmelse med patientens recept på en läkare (inkompetens hos patienter)

Patienter med långvarig schizofreni och schizofreni-liknande psykos har svårt att följa läkarens instruktioner. Eftersom många av dem inte kan utvärdera sitt tillstånd på ett adekvat sätt, stannar de ofta över tiden med att utföra läkarmottagningar. Orsaken till att läkemedlet inte följs kan vara biverkningar och avsaknaden av uppenbar behandlingseffekt för patienten. Om man misstänker att patienten har upphört att följa behandlingsregimen, bör det bli föremål för noggrann granskning, för att identifiera även de minsta manifestationer av akatisi och extrapyramidala sjukdomar. Ofta kan dessa symtom, som inte märks under undersökningen, störa patienten väldigt mycket. Deras aktiv terapi ökar signifikant överensstämmelse. För att undvika utvecklingen av extrapyramidala störningar, kan behöva noggrann dosjustering av neuroleptika som låter dig spara den antipsykotiska effekten, men för att minimera biverkningar. Av den nya generationen av läkemedel är den minsta risken för extrapyramidala komplikationer, förutom clozapin, karakteristisk för sertindol och quetiapin. Olanzapin och risperidon kan orsaka extrapyramidala störningar (även i mindre utsträckning än typiska neuroleptika), vilket kräver regelbunden övervakning av patienternas tillstånd. Särskilt sannolikheten för att utveckla extrapyramidala komplikationer vid användning av risperidon blir signifikant om dosen överstiger 8 mg / dag.

Om patienter inte följer rekommendationerna, trots att inga biverkningar saknas rekommenderas det att förskriva ett depå. För närvarande används två sådana droger: haloperidoldecanoat och fluphenazindecanoat. Haloperidoldecanoat administreras i en dos av 25-100 mg intramuskulärt en gång var fjärde vecka. Även om behandlingen ibland börjar med en högre dos, är läkemedlets tolerans högre om dosen inte överstiger 100 mg. Flufenazindananoat är ordinerat i en dos av 25-50 mg intramuskulärt en gång var tredje vecka. Vid användning av depotpreparat är det nödvändigt att noggrant undersöka patienten för extrapyramidala störningar och försöka hitta den minsta effektiva dosen (Schooler, 1996).

Hållbara biverkningar

Om patienten utvecklar persistent bradykinesi eller muskelstivhet, verkar dosen av neuroleptik vara för hög och måste minskas. Om dessa symtom kvarstår efter en dosminskning, ska patientens läkemedel ersättas med en neuroleptik i en annan klass. Om patienten behandlas med en typisk neuroleptik rekommenderas de att byta till ett av de atypiska läkemedlen. Bradykinesi och muskelstivhet kan återkalla inom några månader efter det att en typisk neuroleptik har återkallats, eftersom läkemedlet fortsätter att släppas långsamt från "depot". Därför är det viktigt att förklara för patienten att efter att ha bytt till ett nytt läkemedel kan förbättringar endast förväntas efter några veckor.

På samma sätt, med långvarig akathisi bör du försöka minska dosen av neuroleptik som tagits, men tidigare - för att ta reda på om det inte överstiger den minsta effektiva dosen. Om akatisi fortsätter, kan tillsatsen av propranolol eller annan beta-blockerare hjälpa. Ibland är det meningsfullt att byta till ett antipsykotiskt läkemedel i en annan klass, inklusive från en atypisk neuroleptisk till en annan. Om och så är det inte möjligt att korrigera akatisi, då är det lämpligt att administrera clozapin.

Patienter som tar antipsykotika upplever ofta problem i den sexuella sfären, till exempel, de har brist på smörjning eller impotens. Kvinnor kan uppleva amenorré eller dysmenorré hos män, såväl som hos kvinnor är galaktorré, ömhet och svullnad i bröstkörtlarna möjliga. Minskad erektion och kränkningar av smörjning, kan smärtsamma samlag bero och ta droger med svår holinoliticheskoy verksamhet - med dessa komplikationer inte kan klara genom att sänka dosen eller att föreskriva en minimi holinoliticheskoy aktivitet. Läkemedel med svåra adrenoblockningsegenskaper kan också orsaka störningar i könsorganet. Så det rapporterades om överträdelsen av utlösning på grund av behandling med tioridazin; förmodligen detsamma kan orsakas av andra neuroleptika. I sådana fall visas också en minskning av dosen av läkemedlet, och om denna åtgärd är ineffektiv förändras läkemedlet. Svullnad och ömhet i brösten, kan menstruationsrubbningar vara förknippade med ökade prolaktinnivåer, som orsakas av mottagning av neuroleptisk, effektivt blockerar dopaminreceptorer. Liknande komplikationer observeras vid användning av typiska antipsykotika, speciellt högpotenta läkemedel, och vid användning av risperidon. Även om det i detta fall kan minska dosen av läkemedlet, visar det sig ofta att det är nödvändigt att byta till en annan klass av läkemedel.