Delirium: en översikt över information

Delirium är en akut, övergående, vanligen reversibel, fluktuerande kränkning av uppmärksamhet, uppfattning och medvetenhetsnivå. Orsakerna som leder till utveckling av delirium, kan vara nästan vilken som helst sjukdom, förgiftning eller farmakologiska effekter. Diagnosen är etablerad kliniskt, med hjälp av kliniska och laboratorie- och visualiseringsstudier för att klargöra orsaken som ledde till utvecklingen av delirium. Behandlingen består i att korrigera orsaken som ledde till det förvirrande tillståndet och underhållsbehandling.

Delirium kan utvecklas i alla åldrar, men fortfarande vanligare hos äldre. Minst 10% av äldre patienter som levereras till kliniker har delirium; från 15 till 50% hade delirium vid tidigare sjukhusvistelser. Delirium uppträder också ofta hos patienter som är hemma under beskydd av medicinsk personal. Om delirium utvecklas hos unga, är det vanligtvis resultatet av användning av mediciner eller manifestationen av något systemiskt livshotande tillstånd.

I DSM-IV definieras delirium som "en medvetenhetskänsla och en förändring i kognitiva processer som utvecklas under en kort tidsperiod" (American Psychiatric Association, DSM-IV). Delirium kännetecknas av lätt distraktion av patienter, kränkning av uppmärksamhetskänsla, minnesstörning, desorientering, talproblem. Dessa kognitiva störningar kan vara svåra att bedöma på grund av patienternas oförmåga att koncentrera uppmärksamhet och snabba fluktuationer i symtom. Samtidiga symtom innefattar affektiva störningar, psykomotorisk agitation eller hämning, perceptuella störningar som illusioner och hallucinationer. Affektiva sjukdomar under delirium är mycket varierbara och kan representeras av ångest, rädsla, apati, ilska, eufori, dysfori, irritabilitet, som ofta lyckas varandra i en kort stund. Försämring av uppfattningen representeras speciellt ofta av visuella hallucinationer och illusioner, mindre ofta har de hörsel, taktil eller olfaktorisk karaktär. Illusioner och hallucinationer stör ofta patienter och brukar beskrivas av dem som sketchy, vaga, drömlika eller mardrömsliga bilder. Förvirring kan åtföljas av beteendemässiga manifestationer, såsom dragsystem för intravenösa injektioner och katetrar.

Delirium klassificeras enligt nivån på vakenhet och psykomotorisk aktivitet. Den hyperaktiva typen karakteriseras av uttalad psykomotorisk aktivitet, ångest, vakenhet, snabb excitability, högt och ihållande tal. För hypoaktiv typ är psykomotorisk långsamhet, lugn, frigöring, försvagning av reaktivitet och talproduktion karakteristiska. I en "våldsam" patient, som lockar andras uppmärksamhet, diagnostiseras delirium lättare än hos en "tyst" patient som inte stör andra patienter eller medicinsk personal. Eftersom delirium medför en ökad risk för allvarliga komplikationer och död, är det svårt att överskatta betydelsen av tidig erkännande och adekvat "tyst" delirium. Å andra sidan kan våldsamma patienter begränsas till inhibering av excitering med hjälp av farmakologiska medel eller mekanisk fixering av patienten, och en lämplig undersökning utförs inte, vilket kan upprätta orsaken till delirium.

Orsaken till delirium kan inte bestämmas exakt av aktivitetsnivån. Nivån på aktiviteten hos en patient under ett avsnitt kan förändras eller inte falla i någon av ovanstående kategorier. Ändå observeras hyperaktivitet oftare med förgiftning med antikolinergika, alkoholavdragssyndrom, tyrotoxikos, medan hypoaktivitet är mer typisk för leverencefalopati. Dessa typer utmärks på grundval av fenomenologi, de motsvarar inte några specifika förändringar i EEG, cerebralt blodflöde eller medvetenhetsnivån. Delirium är också indelad i akut och kronisk, kortikala och subkortikala, kortikala fram och bak, höger och vänster cortex, psykotisk och nonpsychotic. VDSM-IV delirium klassificeras enligt etiologi.

Betydelsen av problemet med delirium

Delirium är ett akut hälsoproblem, eftersom detta mycket vanliga syndrom kan orsaka allvarliga komplikationer och dödsfall. Patienter med delirium sysselsätts längre och överförs ofta till psykokronikinstitutioner. Beteendestörningar kan störa behandlingen. I detta tillstånd vägrar patienterna ofta att konsultera en psykiater.

Delirium och rättsmedicinsk psykiatri

Detta tillstånd av häpnad kombination med förvirring, desorientering, eventuellt med vanföreställningar, hallucinationer eller illusioner ljusa. Detta tillstånd kan ha många organiska orsaker. Men är grunden för skydd av medicinska skäl just detta sinnestillstånd, inte vad som orsakade den. Uppdrag av ett brott i delstaten organiskt delirium hänvisar till extremt sällsynta fall. Domstolens beslut om inriktningen av gärningsmannen till lämplig tjänst kommer att bero på de kliniska behoven hos personen. Valet av skyddsalternativet kommer också att bero på den specifika situationen. Det kan vara lämpligt att tillämpa oskuld på grund av frånvaron av en avsikt eller fråga om optionssjukhusvistelse (eller någon annan form av behandling) på grund av psykisk sjukdom eller fordran (i svåra fall) av vansinne enligt McNaught regler (McNaughten Rules ).

[1], [2], [3]

Epidemiologiska delegationen

Bland sjukhuspatienter är förekomsten av delirium 4-10% av patienterna per år och förekomsten är 11-16%. På

Enligt en studie, oftast postoperativt delirium förekommer hos patienter med höftfraktur (28-44%), åtminstone - i patienter som genomgår kirurgi för höftledsplastik (26%) och hjärtrevaskularisering (6,8%). Förekomsten av delirium beror till stor del på patientens egenskaper och på sjukhuset. Till exempel förekommer delirium ofta på sjukhus där utför komplicerade kirurgiska ingrepp, eller specialiserade centra där guide speciellt tunga patienter. I regioner med en högre förekomst av HIV-infektion är delirium vanligare, orsakad av komplikationer av HIV-infektion eller dess behandling. Prevalens substansmissbruk annorlunda - en annan vanligaste orsakerna till delirium - utan det varierar i olika samhällen, vilka, tillsammans med egenskaperna hos de ämnen som själva och patienternas ålder, kraftigt påverkar hastigheten av delirium. Delirium registrerades hos 38,5% av patienterna över 65 år som togs till ett psykiatrisk sjukhus. Samtidigt upptäcktes delirium hos 1,1% av personer över 55 år som var registrerade hos Eastern Baltimore Mental Health Service.

Hos patienter som är inlagda på ett psykiatrisk sjukhus från vårdcentraler är delirium vanligare (64,9%) än hos patienter som levde före sjukhusvistelse under normala förhållanden (24,2%). Detta är inte förvånande, eftersom patienter som placeras i vårdinrättningar är vanligtvis äldre och har allvarligare sjukdomar. Åldersrelaterade förändringar i läkemedlets farmakokinetik och farmakodynamik kan delvis förklara den höga förekomsten av delirium hos äldre. 

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Vad orsakar delirium?

Många stater och droger (särskilt antikolinerga, psykotropa och opioider) kan orsaka delirium. Hos 10-20% av patienterna kan orsaken till delirium inte fastställas.

Mekanismer för delirium är inte helt klar men kan åtföljas av reversibla redox störningar i hjärnans metabolism, en mängd förändringar i utbytet av neurotransmittorer och cytokiner produktion. Stress och eventuella omständigheter som leder till aktiveringen av det sympatiska nervsystemet, en minskning av parasympatiska influenser, en kränkning av den kolinerga funktionen bidrar till utvecklingen av delirium. Hos äldre människor, särskilt känsliga för en minskning av den kolinerga överföringen, ökar risken för deliriumutveckling. Det är också omöjligt att inte naturligtvis ta hänsyn till överträdelsen av den cerebrala hemisfärernas och thalamus funktionella aktivitet och minskningen av påverkan av den spindaktiverande retikulära bildningen.

Differentiell diagnos av delirium och demens

Sign	Deliriy	Demens
Utveckling	Plötsligt, med möjlighet att bestämma tidpunkten för symptomstart	Gradvis och gradvis, med en osäker tid på symptomstart
Varaktighet	Dagar eller veckor, men kan vara längre	Vanligtvis konstant
Anledning	Vanligtvis är det alltid möjligt att identifiera ett orsakssamband (inklusive infektion, uttorkning, användning eller återtagande av mediciner)	Vanligtvis finns det en kronisk hjärnsjukdom (Alzheimers sjukdom, demens med Levy-kroppar, vaskulär demens)
Naturligtvis	Vanligtvis reversibel	Går långsamt
Allvarlighet av symtom på natten	Nästan alltid mer uttalad	Ofta mer uttalad
Uppmärksamhetsfunktion	Signifikant försämrad	Ändras inte förrän demens blir svår
Allvarlighet av nedsatt medvetenhet	Varierar från långsiktig till normal	Ändras inte förrän demens blir svår
Orientering i tid och plats	Det kan vara annorlunda	Störde
Tal	Långsam, ofta orelaterad och olämplig situation	Ibland är det svårt att välja ord
Minne	Intervall	Förstört, särskilt vid senare händelser
Behovet av sjukvård	Omedelbara	Nödvändigt, men mindre brådskande

Skillnader är som regel signifikanta och hjälper till att upprätta en diagnos, men undantag är möjliga. Till exempel uppträder traumatisk hjärnskada plötsligt, men kan leda till tung, irreversibel demens: hypotyreos kan leda till långsamt progressiv demens, som är fullständigt reversibel vid behandling.

Orsakerna till delirium

Kategori	Exempel
Läkemedel	Alkohol, antikolinergika, antihistaminer (inklusive difenhydramin), blodtryckssänkande medel, läkemedel mot Parkinsons sjukdom (levodopa), antipsykotiska medel, antispasmodika, bensodiazepiner, cimetidin, glukokortikoider, digoxin, gipnogennye läkemedel, muskelavslappnande medel, opioider, lugnande medel, tricykliska antidepressiva medel, läkemedel stärkande
Endokrina störningar	Hyperparathyroidism, hypertyreoidism, hypotyroidism
Infektion	Köld, encefalit, hjärnhinneinflammation, lunginflammation, sepsis, systemiska infektioner, urinvägsinfektion (UTI)
Metaboliska störningar	Kränkning av den syra-bas balans, ändra vattnet och elektrolytbalansen, lever- eller uremiskt encefalopati, hypertermi, hypoglykemi, hypoxi, Wernickes encefalopati
Neurologiska sjukdomar	Post-sammandragningssyndrom, tillstånd efter epileptisk anfall, övergående ischemi
Organiska sjukdomar i nervsystemet	Hjärnabscesser, cerebrala blödningar, cerebralt infarkt, primära eller metastatiska hjärntumörer, subaraknoid blödning, subdural hematom, kärl ocklusion
Vaskulära / cirkulationsstörningar (cirkulationsstörningar)	Anemi, hjärtrytmstörningar, hjärtsvikt, volley, chock
Vitaminbrist	Tiamin, vitamin B 12
Annulleringssyndrom	Alkohol, barbiturater, bensodiazepiner, opioider
Andra skäl	Förändringar i miljön, långvarig förstoppning, långvarig vistelse i intensivvården (ICU), postoperativt tillstånd, sensorisk deprivation, sömnstabilitet, urinretention

Fördjupningsfaktorer inkluderar CNS-sjukdomar (t.ex. Demens, stroke, Parkinsons sjukdom), avancerad ålder, minskad miljöuppfattning, flera sammorbiditeter. De provokerande faktorerna innefattar användningen av mer än 3 nya droger, infektion, uttorkning, immobilitet, undernäring och användning av en urinarkateter. Den senaste användningen av anestesi ökar också risken, särskilt i situationer där anestesianvändningen har förlängts och antikolinerga läkemedel har använts under operationen. Minskad sensorisk stimulering på natten kan vara en utlösare för utveckling av delirium hos riskerade patienter. För äldre patienter i intensivvården är risken för delirium (psykoser av intensivvårdsenheter) särskilt hög.

Delirium - Orsaker och patogenes

Diagnostisk delirium

Diagnosen är etablerad kliniskt. Alla patienter med någon kognitiv försämring behöver en formell bedömning av sin mentala status. Först och främst måste uppmärksamheten uppmärksammas. Enkla tester inkluderar att upprepa namnen på 3 objekt (objekt), ett digitalt konto (möjlighet att upprepa 7 siffror i en rak linje och 5 siffror i omvänd ordning), namnger veckodagen i en framåtriktad och omvänd ordning. Oövervakning (patienten uppfattar inte kommandon eller annan information) måste särskiljas från minskningen av korttidsminnet (det vill säga när patienten uppfattar information men glömmer det snabbt). Efterföljande kognitiv testning är värdelös hos patienter som inte registrerar information.

Efter preliminär utvärdering med användning av standarddiagnoskriterier, såsom "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders» (DSM) eller "Metod för utvärdering förvirringstillstånd" (CAM). Kriterierna för diagnos är brådskande utvecklar onormala tankar med variationer i dagtid och nattetid uppmärksamhet till brott (s fokus och uppmärksamhet ustroychivosti) plus ytterligare funktioner: för DSM - nedsatt medvetande; genom CAM - eller förändringar i medvetandenivå (dvs agitation, sömnighet, stupor, koma) eller oorganiserad tänkande (dvs språnget från en tanke till en annan, irrelevant samtal, ologiskt flöde av idéer).

En undersökning av familjemedlemmar, vårdnadshavare och vänner kan avgöra om det nyligen har förändrats i mentala tillstånd, eller de inträffade tidigare. Anamnesis samling hjälper till att separera psykiatriska störningar från delirium. Psykiska störningar skillnad delirium nästan aldrig orsaka ouppmärksamhet eller fluktuationer i medvetandet, och i början av sin vanligtvis subakut. Historien bör också innehålla en specifikation av frågan om användningen av alkohol och narkotika, OTC, uppdatera listan över recept (förbrukat) läkemedel bör ägna särskild uppmärksamhet åt att ta medicin, har effekter på det centrala nervsystemet, läkemedelsinteraktioner, läkemedelsutsättande, ändra doser, inklusive överdosering.

Vid fysisk undersökning bör man uppmärksamma på tecken på CNS-trauma eller infektion (inklusive feber, meningism, symptom på Kernig och Brudzinsky). Tremor och myoklonus indikerar uremi, leverinsufficiens eller drogförgiftning. Oftalmoplegi och ataxi vittnar om Wernicke-Korsakovs syndrom. Fokala neurologiska symtom (inklusive kranialnervespares, motorisk eller sensorisk brist) eller ödem av optiska skivor indikerar organisk (strukturell) skada på CNS.

Undersökningen bör omfatta identifiering av blodglukosnivåer, bedömning av sköldkörtelfunktionen, toxikologi screening, bedömning av nivån av elektrolyter i blodplasman, urin, sådd mikroorganismer (särskilt i urin), undersökning av det kardiovaskulära systemet och lungor (EKG, pulsoximetri, bröstradiografi ).

CT eller MRI bör utföras om kliniska studier stöder det centrala nervsystemet, eller i de fall där inledande undersökningen inte avslöja orsakerna till delirium, särskilt hos patienter över 65 år, eftersom de är mest sannolikt den primära CNS-skada. Lumbar punktering kan anges för att utesluta meningit, encefalit eller CAA. Om du har för avsikt att utveckla i en patient icke-konvulsiv status epilepticus, vilket är sällsynt (baserat på data från medicinsk historia, subtila motoriska ryckningar, automatik eller permanent närvaro, men mindre intensiva uttryck för trötthet och förvirring) skall EEG utföras. 

Delirium - Diagnos

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Behandling av delirium

Behandlingen består i elimineringen av orsakerna och eliminering av utlösande faktorer (dvs utsättande av läkemedel likividatsiya infektiösa komplikationer), som ger stöd till familjemedlemmar till patienter, ångest korrigering för att säkerställa patientsäkerheten. Lämplig dricks och näring bör tillhandahållas. Vid näringsbrister bör avitaminos (inklusive tiamin och vitamin B ₁₂ ) korrigeras .

Miljön ska vara stabil, lugn, vänlig och inkludera visuella referenspunkter (i form av kalender, timmar, familjefotografier). Regelbunden patientorientering i miljön och patientförsäkring med hjälp av medicinsk personal eller familjemedlemmar kan också vara till hjälp. Sensorisk brist hos patienter bör minimeras (inklusive regelbunden utbyte av batterier i hörapparaten, uppmuntran till patienter som behöver glasögon och hörapparater vid användning).

Tillvägagångssättet att behandlingen måste vara tvärvetenskaplig (involverar en läkare, arbetsterapeut, sjuksköterska, socionom), bör den innehålla strategier för att förbättra rörligheten och utbud av fysisk aktivitet, behandling av smärta och obehag, förebygga hudskador, lindra problem med inkontinens och minimera risken för aspiration.

Excitering av patienten kan vara farlig för honom, vård av honom och medicinsk personal. Förenkling av läkemedlet och sättet för misslyckande intravenös, Foley-kateter och begränsningar aktivitet (speciellt när lång vistelse hos patienten på ett sjukhus) kan förhindra upphetsning hos patienten och minska risken för skador. Under vissa omständigheter kan begränsande fysisk aktivitet förhindra skador på patienten och hans omgivning. Begränsning av patientaktiviteter bör endast användas under övervakning av specialutbildad personal, som bör bytas ut minst vartannat timme för att förhindra skador och eliminera dem så snart som möjligt. Användningen av personal på sjukhus (sjuksköterskor) som permanenta observatörer kan bidra till att undvika behovet av att begränsa fysisk aktivitet.

Farmaceutiska formuleringar vanligtvis vid en låg dos av haloperidol (0,5 till 1,0 mg oralt eller intramuskulärt), minska ångest och psykotiska symtom, men inte den grundläggande orsaken till att korrigera den underliggande sjukdomen och kan bidra till förlängning eller exacerbation av delirium. Istället kan de användas andra generationens atypiska antipsykotika (inklusive risperidon i en dos av från 0,5 till 3,0 mg oralt var 12: e timme, i en dos olanzipin 2,5-15 mg oralt en gång dagligen), som har färre biverkningar ektstrapiramidnyh , men med långvarig användning hos äldre, ökar risken för stroke.

Dessa läkemedel administreras vanligtvis inte intravenöst eller intramuskulärt. Bensodiazepiner (inklusive lorazepam 0,5-1,0 mg) har en snabbare effekt insättande effekt (5 min efter parenteral administrering) än antipsykotika, men kommer vanligtvis att leda till en försämring av desorientering och sedering hos patienter med delirium.

I allmänhet är både antipsykotika och bensodiazepiner lika effektiva vid behandling av ångest hos patienter med delirium, men antipsykotika har färre biverkningar. Bensodiazepiner är att föredra hos patienter med delirium att eliminera abstinenssymtom och sedering hos patienter dåligt tolererar antipsykotika (inklusive Parkinsons sjukdom, Lewykroppsdemens). Dosering av dessa läkemedel bör minskas så snart som möjligt.

Delirium - Behandling

Prognos av delirium

Morbiditet och mortalitet är högre hos patienter som är inlagda med delirium och hos dem som har utvecklat delirium vid sjukhusvistelse.

Några orsaker till delirium (t.ex. Hypoglykemi, förgiftning, infektion, iatrogena faktorer, läkemedelsförgiftning, elektrolytubalans) lösas ganska snabbt under behandlingen. Återhämtningen kan dock vara långsam (i dagar och till och med veckor eller månader), särskilt hos äldre, till följd av långvarig sjukhusvistelse, på grund av ökad komplikation, ökade behandlingskostnader och fortsatt otillräcklig anpassning. Vissa patienter efter utveckling av delirium återfår inte helt sin status. Under de närmaste 2 åren ökar risken för kognitiva och funktionella abnormiteter, omvandlar dem till organiska förändringar och ökar risken för dödsfall.

Flödet och resultatet av delirium

Om delirium utvecklas på ett sjukhus, så sker det i ungefär hälften av fallen på sjukhusets tredje dag och vid tidpunkten för urladdning från sjukhuset, kan dess manifestationer fortsätta. I genomsnitt för varje sjätte patient kvarstår deliriumsymtom i 6 månader efter urladdning från sjukhuset. Vid den efterföljande tvååriga observationen hos sådana patienter fanns en högre risk för dödsfall och snabbare förlust av inhemskt oberoende.