Kaposis sarkom

Kaposis sarkom (synonymer: idiopatisk multipel hemorragisk sarkom, Kaposis angiomatos, Kaposis hemangiosarkom) är en multifokal malign tumör av vaskulärt ursprung som påverkar hud och slemhinnor.

Män är mycket mer benägna att bli sjuka än kvinnor. Incidensen är hög i Afrika: i Kongo är den 9 % av alla maligna tumörer.

Kaposis sarkom drabbar personer mellan 40 och 70 år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Orsaker till Kaposis sarkom

Orsakerna till och patogenesen för Kaposis sarkom har inte studerats fullständigt. Det finns rapporter om en förmodad viral natur hos sjukdomen. Det finns ett speciellt, ännu oidentifierat virus som orsakar både en immunsuppressiv och onkogen effekt. AA Kalamkaryan et al. (1986) observerade förekomsten av Kaposis sarkom hos patienter som får immunsuppressiv behandling för andra sjukdomar. De kliniska egenskaperna hos denna form av Kaposis sarkom uttrycks i processens snabba utveckling med skador på inre organ, vilket gav anledning att särskilja en immunsuppressiv (immunberoende) form. Detta bekräftas också av den frekventa förekomsten av Kaposis sarkom vid AIDS: från 10 till 25%, enligt IL Ziegler et al. (1987). DNA från ett nytt virus, humant herpesvirus typ 8, har isolerats från tumörvävnad hos patienter med Kaposis sarkom. Till exempel bekräftas förekomsten av cytomegalovirus (CMV)-infektion genom serologiska och virologiska studier, såväl som genom CMV:s tropism för endotelceller och dess onkogena potential. Å andra sidan tror vissa forskare att "transformationen" av endotelceller kan medieras av utsöndringen av en specifik tumörtillväxtfaktor (TGF). Endogen produktion av TGF kan fungera som en konstant stimulans för kontinuerlig celldelning, vilket resulterar i bildandet av lokaliserade eller utbredda fokus för endotelproliferation.

En åsikt uttrycks om den viktiga rollen för T-lymfotropiskt virus (HTLV-III), vilket isolerades från patienter med Kaposis sarkom och AIDS. I detta fall ligger den viktigaste rollen i skadorna på T-lymfocyter.

Vissa forskare tror att Kaposis sarkom utvecklas i endotelet i blod och lymfkapillärer och tydligen är det inte en sann malign tumör, utan en uttalad proliferation av endotelceller som sker under påverkan av humorala faktorer.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patomorfologi av Kaposis sarkom

Bilden är polymorf, beroende på elementets existenslängd och dominansen av en eller annan morfologisk komponent. I sjukdomens inledande stadier (fläckiga element, ytliga plack) finns det perivaskulära proliferater av olika storlekar i dermis retikulära lager, bestående av rundade celler med stora kärnor, bland vilka lymfoida element, histiocyter och ibland plasmaceller kan ses. I proliferaten bildas ofta kärl, vilka är kluster av koncentriskt placerade avlånga celler. Ställvis detekteras blödningsfokus och hemosiderinavlagringar, vilket är patognomoniskt för de tidiga stadierna av Kaposis sarkom. I mer mogna element (noduler, infiltrerade plack, noder) har den histologiska bilden flera varianter beroende på dominansen av en eller annan komponent av prolifererande celler och nybildade spindelformade celler. Vid övervikt av den vaskulära komponenten (angiomatös variant) identifieras ett stort antal kärl i lesionen - både befintliga och nybildade, i olika differentieringsstadier. De senare kan vara av olika typer: kapillärer, arterioler, venoler och lymfklyftor. Många tunnväggiga kärl är kraftigt vidgade och fyllda med blod, vilket bildar lakuner av typen "blodsjö". Ibland dominerar proliferation av lymfkärl, vilket leder till att bilden kan likna den vid lymfangiom, särskilt om vissa kärl är cystiskt vidgade.

I proliferationsfokus bildar förlängda celler (fibroblastvarianten) buntar sammanflätade i olika riktningar. Dessa celler har förlängda kärnor, liknande i struktur fibroblaster. Elektronmikroskopisk undersökning visade att deras cytoplasma innehåller ett stort antal ribosomer och polysomer, vakuoler, expanderade cisterner i det enloplasmatiska retikulum och lysosomala strukturer. Kärnor med stora nukleoler, förlängda. Heterokromatin är fördelat nära kärnmembranet.

Bland cellerna finns ett betydande antal mycket aktiva former, kännetecknade av närvaron av ett stort antal lysosomala strukturer i cytoplasman, kraftigt expanderade cisterner i endoplasmatiskt retikulum. Ganska många mitoser. Spridningen av spindelformade celler kan vara diffus, uppta hela dermis tjocklek, eller begränsad i form av noder omgivna av en bindvävskapsel. Fritt liggande erytrocyter, lumen av nybildade kärl och blödningar är synliga mellan de spindelformade cellerna.

I den blandade varianten detekteras både angiomatösa förändringar och proliferation av spindelceller histologiskt. I dessa fall finns det mycket hemosiderin i vävnaden.

Vid regressiva foci ökar fibroblastiska förändringar gradvis med kärlförvrängning, homogenisering och ibland hyalinos av kollagensubstansen. Emellertid kan även i sådana fall ofta perivaskulär proliferation av unga odifferentierade celler med rund form med en blandning av lymfoida element och plasmaceller, samt nybildning av kärl, vilket är ett morfologiskt uttryck för vidare progression av processen, observeras.

Det bör noteras att i den histologiska bilden av Kaposis sarkom finns det ingen parallellism med den kliniska bilden och sjukdomsförloppet; det finns endast en övervägande av en eller annan strukturell komponent (angiomatös, fibroblastisk och blandad).

Histogenes av Kaposis sarkom

Trots det stora antalet arbeten om histogenesen av Kaposis sarkom har ursprunget och konvergensen av dess typiska spindelformade celler inte klarlagts helt. Ultrastrukturella data visar att tumören huvudsakligen består av celler med endoteliala egenskaper och fibroblastliknande element, bland vilka det övervägande finns atypiska lymfocyter. Celler av endotelialt ursprung är vanligtvis omgivna av ett basalmembran, fibroblastliknande celler med tecken på hög funktionell aktivitet, och lymfocyter har en mycket smal cytoplasma med hög elektrontäthet, nästan utan organeller, och en elektrontät kärna, vilket indikerar deras svaga aktivitet. Det senare bekräftas också av det faktum att lymfocyter är separerade från tumörelement genom ljusa utrymmen och inte har någon kontakt med dem.

Nyligen genomförda studier baserade på konceptet med det mononukleära fagocytsystemet indikerar möjligheten att endotelceller och stromala fibroblaster kan involveras i processerna för immunsvaret och tumörproliferation. ER Aschida et al. (1981) fann att endotelceller deltar i immunreaktioner genom att aktivera T-lymfocyter. De har receptorer för Fc-fragmentet av IgG och C3-komponenten av komplementet på sin yta. De kan interagera med immunkompetenta celler som utsöndrar olika mediatorer, inklusive prostaglandin E1 och heparin, vilka har förmågan att stimulera angiogenes. Immunomorfologisk detektion av endotelmarkören - faktor VIII-antigen (ett protein specifikt för endotelceller) i många Kaposis sarkomceller indikerar deras endotelala ursprung. IA Kazantseva et al. (1986) bekräftade, som ett resultat av en omfattande studie av biopsier från lesionen med hjälp av elektronmikroskopiska, immunomorfologiska och radioautografiska metoder, ursprunget av tumörelement från endotelet och perivaskulära fibroblastliknande celler med hög funktionell aktivitet. Författarna fann också, särskilt i nodulära element med ett stort antal spindelformade celler, ett högt innehåll av typ IV-kollagen, dvs. kollagen från basalmembranen som produceras av både endoteliocyter och pericyter. Radioautografisk forskning gjorde det möjligt för författarna att fastställa den aktiva inkorporeringen av ^3H -tymidin både i endoteliocyterna i prolifererande kapillärer och i perivaskulära celler, vilket indikerar aktiv DNA-syntes och deras förmåga att gå in i mitos.

Analys av de presenterade uppgifterna ger grund för att tro att både endotelceller och perivaskulära pluripotenta odifferentierade celler deltar i histogenesen av Kaposis sarkom.

Histopatologi

Histologiskt urskiljs två huvuddrag: oordnad kärlbildning och proliferation av spindelformade celler.

I ett tidigt skede (i fläckiga element, ytliga plack) detekteras perivaskulära infiltrat i dermis retikulära lager, vilka består av rundade celler med stora kärnor (lymfoida element, histiocyter, i sällsynta fall plasmaceller). I prolifererade celler finns ofta kärl, små blödningsfokus och hemosiderinavlagringar, vilket är patognomoniskt även för de tidiga stadierna av Kaposis sarkom. Mer mogna element (noduler, infiltrativa plack, nodulära tumörformationer) kännetecknas av vaskulär proliferation (angiomatös variant) och bildandet av spindelformade celler (fibroblastisk variant). I proliferationsfokus finns spindelformade celler, vilka är belägna i form av trådar sammanflätade i olika riktningar. Dessa celler har förlängda kärnor som liknar fibroblasternas i struktur. Fokala blödningar med hemosiderinavlagringar, såväl som angiomatösa förändringar och proliferation av spindelceller är möjliga.

Symtom på Kaposis sarkom

Kliniska symtom på Kaposis sarkom varierar och beror på sjukdomens varaktighet. I de initiala stadierna uppträder rödblåaktiga fläckar av olika storlekar och former, samt nodulära element av rosa och sedan blåaktig färg. Senare tar utslaget formen av infiltrerade nodulära element av olika storlekar, rödblåaktig färg med en brunaktig nyans. Noduler kan smälta samman och bilda stora, ojämna härdar som sårar med bildandet av skarpt smärtsamma sår. Ofta är huden i lesionsområdet tät, ödematös, lilablåaktig. Härdarna är huvudsakligen lokaliserade på huden på extremiteternas distala delar och tenderar att vara belägna nära de ytliga venerna. Enligt AA Kalamkaryan et al. (1986), IL Ziegler (1987), är de i 93,8 % av fallen belägna på nedre extremiteterna, främst på fötterna och de anterolaterala ytorna av smalbenen. Lesionens symmetri är karakteristisk. Emellertid kan även andra områden av huden och slemhinnorna påverkas.

Sjukdomsförloppet kan vara akut, subakut och kroniskt. Det akuta förloppet kännetecknas av snabbt progredierande symtom med feber och generaliserade hudlesioner i form av multipla nodulära lesioner på extremiteter, ansikte och bål. Detta åtföljs av lesioner i lymfkörtlar och inre organ. Sjukdomens varaktighet är från 2 månader till 2 år. Vid det subakuta förloppet är generalisering av hudutslag mindre vanligt. Vid det kroniska förloppet sker en gradvis progression av hudutslag i form av prickiga nodulära och plackelement. Sjukdomens varaktighet är 8-10 år eller mer.

Kliniska former av Kaposis sarkom

För närvarande skiljer man mellan följande kliniska former av Kaposis sarkom: klassisk (sporadisk, europeisk); endemisk (afrikansk); epidemisk; iatrogen (immunberoende, immunsuppressiv). Beroende på förloppet skiljer man mellan akuta, subakuta och kroniska former av Kaposis sarkom.

Den vanligaste formen av sjukdomen är den klassiska formen, som kännetecknas av närvaron av fläckar, knölar, infiltrativa plack, noder och tumörer.

Hos de flesta patienter börjar utslaget med uppkomsten av prickiga element, hos 1/3 - med uppkomsten av knölar, och hos ett litet antal - ödem.

Primära lesioner är oftast belägna på huden på extremiteterna, särskilt de nedre, på benens dorsala ytor och smalbenens främre yta. Utslag kan dock även finnas på andra hudområden (öron, ögonlock, kinder, hård gom, penis). Under sjukdomens fulla utveckling är processen hos nästan alla patienter (95%) utbredd och symmetrisk. Därför är de karakteristiska egenskaperna för Kaposis sarkom: multifokalitet, prevalens och symmetri av utslagen.

Kaposis sarkom börjar med uppkomsten av rödblåaktiga eller rödbrunaktiga tydligt avgränsade fläckar i linsstorlek upp till 1 cm eller mer. Med tiden ökar de långsamt i storlek och når upp till 5 cm i diameter, deras färg förändras vanligtvis: den rödblåaktiga färgen övergår till mörkbrun. Fläckarnas yta är slät, endast i vissa fall är de täckta med gråaktiga fjäll. Senare uppträder infiltrerade plack, knölar och kvistar mot fläckarnas bakgrund.

De resulterande knölarna är lika stora som en liten ärta och har en sfärisk eller platt form, initialt rosa och blir så småningom bruna. Knutarna kan vara isolerade eller i grupper och smälta samman till stora plack eller noder.

Infiltrativa plack från 1 cm till storleken av ett barns handflata och har oftare en rund, sällan - oval form. Plackytan är i början av sjukdomen ojämn, med tiden täcks den av papillomatösa utväxter. Halvklorformade tumörer, från en stor ärta till en hasselnöt i storlek, stiger tydligt över nivån för normal hud. Deras färg i början av sjukdomen är rödaktig-blåaktig och får senare en blåaktig-brunaktig nyans. Som ett resultat av tumörernas förfall uppstår i sällsynta fall - infiltrativa plack, djupa sår med oregelbundna konturer med lätt vridna kanter av en blåaktig-lila färg och en knölig blodig-gangrenös botten. Karakteristiska tecken är svullnad av den drabbade extremiteten och utveckling av lymfostas, elefantiasis.

Ibland kan svullnad vara de första symtomen på sjukdomen. Subjektivt besväras patienterna av klåda och sveda, och vid sår i elementen - skarp olidlig smärta. Slemhinnorna i munhålan är ofta involverade i den patologiska processen. I detta fall är utslaget lokaliserat på den mjuka och hårda gommen, kinderna, läpparna, tungan, i svalget, struphuvudet. Nodulära tumörliknande och infiltrativa formationer skiljer sig kraftigt i färg från den omgivande slemhinnan och har en körsbärsröd färg. Lesioner på inre organ, lymfkörtlar och muskuloskeletala systemet kan också observeras.

Vid långvarigt sjukdomsförlopp försvinner individuella fokus. Fullständig spontan remission observeras mycket sällan (hos 2% av patienterna).

Endemiskt Kaposis sarkom observeras främst hos unga människor, oftare hos män. Denna form manifesteras av nodulära, infiltrativa och tumörformationer, främst belägna på extremiteterna; lymfkörtlar påverkas sällan. Den lymfadenopatiska varianten av endemiskt Kaposis sarkom förekommer främst hos afrikanska barn i åldern 10 år och yngre. Malignt förlopp med uttalad polyadenopati och snabbt involverande av inre organ i den patologiska processen noteras. Utslagen är mycket känsliga för strålning och kemoterapi. Återfall sker snabbare än vid den klassiska formen. Prognosen är ogynnsam: patienterna dör inom 5 månader till 2 år.

Epidemiskt Kaposis sarkom är en typ av AIDS-markör. Den epidemiska formen av Kaposis sarkom skiljer sig från den klassiska genom sitt mer aggressiva förlopp och manifesteras av multipla hudskador som involverar lymfkörtlarna och snabb spridning av processen till de inre organen.

Den iatrogena (immunsuppressiva) formen av Kaposis sarkom förekommer hos cancerpatienter som har fått cytostatika och hos individer som har fått immunsuppressiva medel efter njurtransplantation.

Sällsynta och distinkta former av Kaposis sarkom beskrivs också: hypertrofisk, kallusliknande, pyogent granulom, etc.

Den akuta formen av Kaposis sarkom kännetecknas av en snabb progression med generalisering av processen och engagemang av inre organ. En uttalad försämring av patientens allmäntillstånd noteras, och en dödlig utgång kan inträffa flera månader efter sjukdomens debut.

I den subakuta formen, till skillnad från den akuta formen, observeras en långsam generalisering av utslaget. Dödlig utgång inträffar inom 3-5 år.

Den kroniska formen av Kaposis sarkom förlöper godartat i upp till 10 år eller mer.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Differentialdiagnos av Kaposis sarkom

Kaposis sarkom bör differentieras från pseudo-Kaposis sarkom, pyogent granulom, melanom, leiomyom och angioleiomyosarkom.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Behandling av Kaposis sarkom

För närvarande används mono- eller polykemoterapi (cyklofosfamid, vinkristin, vinblastin, prospidin) beroende på sjukdomens kliniska bild. Behandlingens effektivitet ökar med användning av interferon a 2 (viferon), interferoninducerare.

För lokal behandling används strålbehandling, som utförs i närvaro av tumörbildningar i ett stort drabbat område. En engångsdos är 8 g, den totala dosen är upp till 30 g. En injektion av cytostatika i lesionen ordineras (vinblastin - 0,1 mg av läkemedlet per 1 cm2 ^av tumörområdet). Kirurgisk excision eller kryodestruktion används för att avlägsna noder som sticker ut ovanför ytan.