Dyslipidemi

Dyslipidemi är en ökning av plasmakolesterol och/eller en minskning av triglycerid- eller HDL-nivåer, vilket bidrar till utvecklingen av ateroskleros. Dyslipidemi kan vara primär (genetiskt betingad) eller sekundär. Diagnosen ställs genom att mäta nivåerna av totalt kolesterol, triglycerider och lipoproteiner i blodplasman. Dyslipidemi behandlas baserat på en specifik kost, motion och lipidsänkande läkemedel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Orsaker dyslipidemier

Dyslipidemi har primära orsaker – enstaka eller flera genetiska mutationer, vilket resulterar i att patienter har överproduktion eller defekter i frisättningen av triglycerider och LDL-kolesterol eller underproduktion eller överdriven frisättning av HDL-kolesterol. Primära lipidrubbningar misstänks hos patienter med kliniska tecken på ett tillstånd som dyslipidemi, tidig utveckling av systemisk ateroskleros och kranskärlssjukdom (före 60 års ålder), familjehistoria av kranskärlssjukdom eller etablerad serumkolesterolnivå > 240 mg/dl (> 6,2 mmol/l). Primära rubbningar är den vanligaste orsaken i barndomen och i en liten andel fall hos vuxna. Många namn återspeglar fortfarande den gamla nomenklaturen, enligt vilken lipoproteiner delades in i a- och b-kedjor genom elektroforetisk separation i en gel.

Dyslipidemi hos vuxna utvecklas oftast på grund av sekundära orsaker. De viktigaste faktorerna för dess utveckling i utvecklade länder är en stillasittande livsstil, överätande, särskilt missbruk av fet mat som innehåller mättat fett, kolesterol och transfettsyror (TFA). TFA är fleromättade fettsyror till vilka väteatomer har tillsatts; de är de mest använda vid bearbetning av livsmedel och är ett aterogent, mättat fett. Andra vanliga sekundära orsaker inkluderar diabetes mellitus, alkoholmissbruk, kronisk njursvikt eller fullständig förlust av njurfunktion, hypotyreos, primär gallvägscirros och andra kolestatiska leversjukdomar, läkemedelsinducerad patologi (såsom läkemedel som tiazider, blockerare, retinoider, högaktiva antiretrovirala läkemedel, östrogen och progesteron samt glukokortikoider).

Dyslipidemi utvecklas ofta i samband med diabetes mellitus, eftersom patienter med diabetes har en tendens till aterogenes i kombination med hypertriglyceridemi och höga LDL-nivåer med samtidigt låga nivåer av HDL-fraktioner (diabetisk dyslipidemi, hypertriglyceridemi, hyperapo B). Patienter med typ 2-diabetes mellitus löper särskilt hög risk att utveckla ett tillstånd som dyslipidemi. Kliniska kombinationer kan inkludera svår fetma och/eller dålig diabeteskontroll, vilket kan resultera i ökad cirkulation av FFA i blodet, vilket leder till ökad produktion av VLDL i levern. VLDL-rika triglycerider överför sedan dessa TG och kolesterol till LDL och HDL, vilket hjälper till att bilda TG-rik, liten, lågdensitets-LDL och avlägsna TG-rik HDL. Diabetisk dyslipidemi förvärras ofta av ett betydande överskott av dagligt kaloriintag och en minskad fysisk aktivitet, vilket är karakteristiska drag i livsstilen hos patienter med typ 2-diabetes. Kvinnor med typ 2-diabetes kan ha en specifik risk att utveckla hjärt-kärlsjukdom.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogenes

Det finns ingen naturlig uppdelning mellan normala och onormala lipidnivåer eftersom mätning av lipider är en långsiktig process. Det finns ett linjärt samband mellan blodfettnivåer och kardiovaskulär risk, så många personer med "normala" kolesterolnivåer strävar efter att sänka dem ytterligare. Följaktligen finns det inget specifikt numeriskt intervall av nivåer som indikerar ett tillstånd som kallas dyslipidemi; denna term används för de blodfettnivåer som är mottagliga för ytterligare terapeutisk korrigering.

Bevisen för nyttan av sådan justering är starka för milt förhöjda LDL-nivåer och svagare för uppgiften att sänka förhöjda triglyceridnivåer och öka låga HDL-nivåer, delvis på grund av att förhöjda triglyceridnivåer och låga HDL-nivåer är starkare riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom hos kvinnor än hos män.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Symtom dyslipidemier

Dyslipidemi i sig har inga egna symtom, men den kan leda till utveckling av kliniska symtom på kardiovaskulär patologi, inklusive kranskärlssjukdom och utplånande ateroskleros i kärlen i nedre extremiteterna. Höga triglyceridnivåer [> 1000 mg/dl (> 11,3 mmol/l)] kan orsaka utveckling av akut pankreatit.

Höga LDL-nivåer kan resultera i ögonlocksxantomatos, korneal opacificering och tendinösa xantom som finns i akillessenan, armbågs- och knäskålssenan samt runt metakarpofalangeallederna. Homozygota patienter med familjär hyperkolesterolemi kan också ha ytterligare kliniska symtom i form av plantara eller kutana xantom. Patienter med markant förhöjda triglyceridnivåer kan ha xantomatösa lesioner på bålen, ryggen, armbågarna, skinkorna, knäna, underarmar och fötter. Patienter med den relativt sällsynta dysbetalipoproteinemin kan ha palmar- och plantarxantom.

Svår hypertriglyceridemi [>2000 mg/dl (>22,6 mmol/l)] kan resultera i uppkomsten av vita, krämiga avlagringar i näthinnans artärer och vener (lipemia retinalis). En plötslig ökning av blodfetter manifesteras också kliniskt genom uppkomsten av vita, "mjölkiga" inneslutningar i blodplasman.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Formulär

Dyslipidemi klassificeras traditionellt enligt mönstret för ökning av lipid- och lipoproteinstorlek (Fredricksons klassificering). Dyslipidemi delas in i primär och sekundär och delas in beroende på enbart ökningen av kolesterol (ren eller isolerad hyperkolesterolemi) eller beroende på ökningen av både kolesterol och triglycerider (blandad eller kombinerad hyperlipidemi). Ovanstående klassificeringssystem tar inte upp specifika lipoproteinavvikelser (t.ex. minskat HDL eller ökat LDL), vilket kan leda till en nosologisk sjukdom trots normala plasmakolesterol- och triglyceridnivåer.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostik dyslipidemier

Dyslipidemi diagnostiseras genom att mäta serumlipider, även om detta kanske inte är nödvändigt eftersom patienterna har en karakteristisk klinisk bild. Rutinmässiga mätningar (lipidprofil) inkluderar totalkolesterol (TC), triglycerider, HDL och LDL.

Direkt mätning av totalt kolesterol, triglycerider och HDL i blodplasma utförs; kvantitativa värden för totalt kolesterol och triglyceridnivåer återspeglar innehållet av kolesterol och triglycerider i alla cirkulerande lipoproteiner, inklusive kylomikroner, VLDL, LDLP, LDL och HDL. Fluktuationsnivån för TC-värden är cirka 10 % och TG - upp till 25 % vid daglig mätning även i frånvaro av en nosologisk form av sjukdomen. TC och HDL kan mätas utan fasta, men hos de flesta patienter bör studien utföras strikt på fastande mage för att få de mest exakta resultaten.

Alla mätningar bör utföras på friska patienter (förutom akuta inflammatoriska sjukdomar), eftersom triglyceridnivåerna ökar och kolesterolnivåerna minskar vid akut inflammation. Lipidspektrumet förblir tillförlitligt under de första 24 timmarna efter utveckling av akut hjärtinfarkt, och sedan sker förändringar.

Den vanligast mätta LDL-mängden är mängden kolesterol som inte finns i HDL och VLDL; VLDL beräknas utifrån triglyceridhalten (TG/5), dvs. LDL = TC [HDL + (TG/5)] (Friedland-formeln). VLDL-kolesterol beräknas utifrån triglyceridnivån (TG/5) eftersom kolesterolkoncentrationen i VLDL-partiklar vanligtvis är 1/5 av den totala lipidhalten i den partikeln. Denna beräkning är endast giltig när triglyceriderna är < 400 mg/dL och patienten fastar, eftersom matintag ökar triglyceridnivåerna i blodet. LDL kan beräknas genom att mäta kolesterolet som finns i LDL och apolipoproteiner (utan HDL och kylomikroner).

LDL-C kan också mätas direkt i blod med hjälp av plasma-ultracentrifugering, vilket separerar kylomikron- och VLDL-fraktionerna från HDL och LDL, och genom enzymimmunoanalys. Direkt mätning i plasma kan vara användbar hos vissa patienter med förhöjda triglycerider för att avgöra om LDL-C också är förhöjt, men sådan direkt testning är inte rutinmässig i klinisk praxis. Rollen av apo B studeras fortfarande eftersom dess nivåer återspeglar totalt icke-HDL-kolesterol (dvs. kolesterol som finns i VLDL, VLDL-rester, IDL och LDL) och kan vara bättre prediktorer för CHD-risk än LDL ensamt.

Fastande lipidprofil bör bestämmas hos alla vuxna över 20 år och därefter upprepas vart 5:e år. Lipidmätning bör kompletteras med bestämning av förekomsten av andra kardiovaskulära riskfaktorer såsom diabetes mellitus, tobaksrökning, arteriell hypertoni och familjehistoria av kranskärlssjukdom hos första gradens släktingar till män upp till 55 år eller hos första gradens släktingar till kvinnor upp till 65 år.

Det finns ingen specifik ålder då patienter inte längre behöver ytterligare screening, men det finns uppenbarligen inget behov av screening när patienterna når 80 år, särskilt om de utvecklar kranskärlssjukdom.

Screening är indicerat för patienter under 20 år med riskfaktorer för ateroskleros, såsom diabetes, högt blodtryck, rökning och fetma, familjehistoria av kranskärlssjukdom hos nära släktingar, mor- och farföräldrar eller syskon, eller familjehistoria av kolesterolnivåer högre än 240 mg/dl (> 6,2 mmol/l), eller dyslipidemi. Om information om familjehistoria inte är tillgänglig, som i adoptionsfall, utförs screening efter behandlande läkares gottfinnande.

Hos patienter med ärftliga former av kranskärlssjukdom och normala (eller nästan normala) lipidnivåer, hos patienter med stark familjehistoria av hjärt-kärlsjukdom, eller hos patienter med höga LDL-nivåer som är resistenta mot läkemedelsbehandling, bör apolipoprotein [Lp(a)]-nivåer fortfarande mätas. Lp(a)-nivåer kan också mätas direkt i plasma hos patienter med gränsfall till höga LDL-nivåer för att vägleda läkemedelsbehandling. C-reaktivt protein och homocysteinnivåer kan också mätas hos dessa patienter.

Laboratoriemetoder för att undersöka sekundära orsaker som framkallar ett tillstånd som dyslipidemi, inklusive bestämning av fasteblodglukos, leverenzymer, kreatinin, TSH-nivåer och urinproteiner, bör implementeras hos de flesta patienter med nydiagnostiserad dyslipidemi och i fall av oförklarlig negativ dynamik hos enskilda komponenter i lipidogrammet.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Behandling dyslipidemier

Dyslipidemi behandlas genom att förskriva det till alla patienter med kranskärlssjukdom (sekundärprevention) och i vissa fall till patienter utan kranskärlssjukdom (primärprevention). Riktlinjerna som utvecklats av Atherosclerosis Treatment in Adults (ATP III) Commission, som agerar inom ramen för National Cardiovascular Education Program (NCEP), är den mest auktoritativa vetenskapliga och praktiska publikationen som direkt definierar indikationer för förskrivning av behandling till vuxna patienter. Riktlinjerna rekommenderar att man minskar förhöjda LDL-nivåer och implementerar sekundärprevention som syftar till att behandla höga TG-nivåer, låga HDL-nivåer och metabolt syndrom. En alternativ behandlingsriktlinje (Sheffield-tabell) använder TC:HDL-förhållandet i kombination med verifiering av riskfaktorer för kranskärlssjukdom för att förebygga kardiovaskulär risk, men denna metod leder inte till den önskade effekten av förebyggande behandling.

Behandlingstaktik för barn har inte utvecklats. Att strikt följa en specifik diet i barndomen är en svår uppgift, och det finns inga tillförlitliga vetenskapliga data som tyder på att sänkning av lipidnivåer i barndomen är en effektiv metod för att förebygga kardiovaskulär patologi hos samma patienter i framtiden. Dessutom är frågan om att förskriva hypolipidemisk behandling och dess effektivitet över en lång tidsperiod (år) ganska diskutabel. Och ändå rekommenderar American Academy of Pediatrics (AAP) sådan behandling för vissa barn med förhöjda LDL-nivåer.

Den specifika behandlingsregimen beror på den identifierade lipidavvikelsen, även om blandade lipidavvikelser är vanliga. Hos vissa patienter kan enskilda lipidavvikelser kräva en multimodal metod, medan hos andra kan en enda behandling vara effektiv för flera lipidavvikelser. Behandlingen bör alltid inkludera behandling av hypertoni och diabetes, rökavvänjning och, hos patienter med en 10-årsrisk för hjärtinfarkt eller kardiovaskulär död på 10 % eller mer (enligt Framingham-tabellen, tabellerna 1596 och 1597), obligatorisk lågdos aspirin.

I allmänhet är behandlingsregimerna desamma för båda könen.

Förhöjda LDL-nivåer

ATP III-riktlinjen rekommenderar behandling för vuxna med förhöjda LDL-C-nivåer och en historia av kranskärlssjukdom.

De kliniska tillstånd som klassificerar en patient som riskfylld för framtida hjärthändelser liknar de som klassificerar en patient som att ha kranskärlssjukdom (ekvivalenter med kranskärlssjukdom såsom diabetes mellitus, abdominellt aortaaneurysm, perifer vaskulär ocklusiv sjukdom och symtomatisk halspulsådersjukdom); eller förekomst av två riskfaktorer för kranskärlen. ATP III-riktlinjerna rekommenderar att sådana patienter har en LDL-C-nivå på mindre än 100 mg/dl, men det är tydligt att målet i praktiken är ännu strängare – att hålla LDL-C-nivån under 70 mg/dl – vilket är optimalt för patienter med mycket hög risk (t.ex. de med etablerad kranskärlssjukdom och diabetes och andra dåligt kontrollerade riskfaktorer, eller de med metabolt syndrom eller akut koronart syndrom). Vid förskrivning av läkemedelsbehandling är det önskvärt att dosen av läkemedel säkerställer en minskning av LDL-nivåerna med minst 30–40 %.

AAP rekommenderar kostbehandling för barn med LDL-C-nivåer högre än 110 mg/dl. Läkemedelsbehandling rekommenderas för barn från 10 år och äldre som har svarat dåligt på kostbehandling och ihållande LDL-C-nivåer på 190 mg/dl eller högre och som inte har en familjehistoria av ärftlig hjärt-kärlsjukdom. Läkemedelsbehandling rekommenderas också för barn från 10 år och äldre med LDL-C-nivåer på 160 mg/dl eller högre och en familjehistoria av hjärt-kärlsjukdom eller som har två eller fler riskfaktorer för utveckling av denna sjukdom. Riskfaktorer i barndomen, utöver familjehistoria och diabetes, inkluderar rökning, högt blodtryck, låga HDL-C-nivåer (< 35 mg/dl), fetma och fysisk inaktivitet.

Terapeutiska metoder inkluderar livsstilsförändringar (inklusive kost och motion), mediciner, kosttillskott, sjukgymnastik, andra behandlingar och experimentella terapier. Många av dessa är också effektiva vid behandling av andra lipidrubbningar. Tillräcklig fysisk aktivitet har en direkt effekt på att sänka LDL-nivåerna hos vissa patienter, vilket också är bra för ideal viktkontroll.

Förändringar i vanemässig kost och näringsmönster samt fysisk aktivitet bör i alla fall betraktas som de första delarna av behandlingen, oavsett när den utförs.

Den terapeutiska kosten innefattar att minska mättat fett och kolesterol i kosten; öka enkelomättat fett, kostfiber och totala kolhydrater; och uppnå ideal kroppsvikt. Konsultation med en dietist är ofta mycket hjälpsam för detta ändamål, särskilt hos äldre patienter som har dyslipidemi.

Längden på perioden med livsstilsförändringar innan lipidsänkande behandling påbörjas är kontroversiell. Hos patienter med måttlig till låg kardiovaskulär risk är 3 till 6 månader klokt. Vanligtvis är 2 till 3 läkarbesök under 2 till 3 månader tillräckligt för att bedöma motivationen och avgöra graden av patientens följsamhet till den etablerade kosten.

Läkemedelsbehandling är nästa steg när livsstilsförändringar ensamma är ineffektiva. För patienter med signifikant förhöjt LDL [>200 mg/dl (>5,2 mmol/l)] och hög kardiovaskulär risk bör dock läkemedelsbehandling kombineras med kost och motion från början av behandlingen.

Statiner är de läkemedel som föredras för korrigering av LDL-nivåer; de har visat sig minska risken för kardiovaskulär dödlighet. Statiner hämmar hydroximetylglutaryl CoA-reduktas, ett viktigt enzym i kolesterolsyntesen, som reglerar LDL-receptorer och ökar LDL-clearance. Läkemedel i denna grupp minskar LDL-nivåerna med upp till 60 % och orsakar en liten ökning av HDL och en måttlig minskning av TG-nivåer. Statiner hjälper också till att minska intraarteriell och/eller systemisk inflammation genom att stimulera endotelial kväveoxidproduktion; de kan också minska LDL-avsättning i endotelmakrofager och kolesterolhalten i cellmembran under utvecklingen av systemiska kroniska inflammationsprocesser. Denna antiinflammatoriska effekt manifesteras som aterogen även i frånvaro av en ökning av lipider. Biverkningarna är ospecifika, men manifesterar sig som en ökning av leverenzymer och utveckling av myosit eller rabdomyolys.

Utvecklingen av muskelförgiftning har beskrivits även utan en ökning av enzymer. Utvecklingen av biverkningar är mer typisk för äldre och senila individer med kombinerad polyorganpatologi och som får multiläkemedelsbehandling. Hos vissa patienter eliminerar utbyte av en statin mot en annan under behandlingen eller minskning av dosen av den förskrivna statinen alla problem som är förknippade med läkemedlets biverkningar. Muskelförgiftning är mest uttalad när vissa statiner används tillsammans med läkemedel som hämmar cytokrom P3A4 (till exempel tillsammans med makrolidantibiotika, azol-svampdödande läkemedel, ciklosporiner), och tillsammans med fibrater, särskilt gemfibrozil. Statinernas egenskaper är gemensamma för alla läkemedel i gruppen och skiljer sig lite åt i varje specifikt läkemedel, så valet beror på patientens tillstånd, LDL-nivå och den medicinska personalens erfarenhet.

Gallsyrabindande medel (BAS) blockerar reabsorptionen av gallsyror i tunntarmen, har en stark återkopplingsreglerande effekt på leverns LDL-receptorer, vilket främjar infångningen av cirkulerande kolesterol för gallsyntes. Läkemedel i denna grupp hjälper till att minska kardiovaskulär dödlighet. För att aktivera minskningen av LDL-nivåer används gallsyrabindande medel vanligtvis tillsammans med statiner eller nikotinsyrapreparat och är de läkemedel som föredras vid förskrivning till barn och kvinnor som planerar graviditet. Dessa läkemedel är en ganska effektiv grupp av lipidsänkande läkemedel, men deras användning är begränsad på grund av de biverkningar de orsakar i form av gaser, illamående, kramper och förstoppning. Dessutom kan de också öka nivån av TG, så deras användning är kontraindicerad hos patienter med hypertriglyceridemi. Kolestyramin och kolestipol, men inte kolesevelam, är inkompatibla (förhindrar absorption) med samtidig administrering av andra läkemedel - alla kända tiazider, betablockerare, warfarin, digoxin och tyroxin - deras effekt kan utjämnas genom att förskriva FZK 4 timmar före eller 1 timme efter administreringen.

Ezetimib hämmar absorptionen av kolesterol, fytosterol, i tarmen. Det minskar vanligtvis LDL-nivåerna med endast 15–20 % och orsakar en liten ökning av HDL och en måttlig minskning av triglycerider. Ezetimib kan användas som monoterapi hos patienter som är intoleranta mot läkemedel från statingruppen eller kan förskrivas i kombination med statiner till patienter som står på maximala doser av läkemedel från denna grupp och har en ihållande ökning av LDL. Biverkningar är sällsynta.

Komplettering av behandlingen med en hypolipidemisk diet inkluderar användning av kostfiber och prisvärt margarin som innehåller vegetabiliska fetter (sitosterol och campesterol) eller stanoler. I det senare fallet är det möjligt att uppnå en maximal minskning på 10 % av LDL utan någon effekt på HDL- och TG-nivåer genom kompetitiv substitution av kolesterol på tunntarmens villösa epitel. Tillsats av vitlök och valnötter till kosten som livsmedelsingredienser som sänker LDL-nivåer rekommenderas inte på grund av den uppenbart minimala effekten av sådana tillskott.

Ytterligare behandlingar ingår i kombinationsbehandlingen för patienter med svår hyperlipidemi (LDL < 300 mg/dl) som är refraktära mot konventionell behandling, såsom den som ses vid familjär hyperkolesterolemi. Behandlingar inkluderar LDL-aferes (där all LDL avlägsnas genom ersättning med extrakorporeal plasma), ileal bypass (som blockerar gallsyrareabsorption) och portokaval shunting (vilket minskar LDL-syntesen, även om mekanismen är okänd). LDL-aferes är den föredragna proceduren i de flesta fall där dyslipidemi inte har uppnått tillräckliga LDL-sänkande effekter med optimal behandling. LDL-aferes används också vanligtvis hos patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi som har haft ett begränsat eller inget svar på läkemedelsbehandling.

Bland de nya metoder som för närvarande utvecklas för att minska LDL-nivåer är användningen av peroxisomproliferatoraktiverade receptoragonister (PPAR) med tiazolidindionliknande och fibratliknande egenskaper, LDL-receptoraktivatorer, LPL-aktivator och rekombinanter av apo E möjliga inom en snar framtid. Vaccination med kolesterolpreparat (för att inducera anti-LDL-antikroppar och påskynda LDL-reduktion från serum) och transgen ingenjörskonst (gentransplantation) är konceptuella forskningsområden som för närvarande befinner sig i studiestadiet, men vars kliniska implementering är möjlig om några år.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Förhöjda triglyceridnivåer

Det är oklart huruvida förhöjda triglyceridnivåer oberoende påverkar utvecklingen av hjärt-kärlsjukdom, eftersom förhöjda triglycerider är associerade med ett flertal metabola avvikelser som bidrar till kranskärlssjukdom (t.ex. diabetes, metabolt syndrom). Konsensus är att det är kliniskt fördelaktigt att sänka höga triglyceridnivåer. Det finns inga specifika terapeutiska mål för korrigering av hypertriglyceridemi, men en triglyceridnivå < 150 mg/dl (1,7 mmol/l) anses generellt önskvärd. Det finns inga specifika riktlinjer för behandling av förhöjda triglyceridnivåer hos barn.

Initial behandling inkluderar livsstilsförändringar (måttlig motion, viktminskning och undvikande av raffinerat socker och alkohol). Att lägga till fisk rik på 3-fettsyror i kosten 2 till 4 gånger i veckan kan vara kliniskt effektivt, men mängden 3-fettsyror i fisk är ofta under den erforderliga nivån, så kosttillskott kan vara nödvändiga. Hos patienter med diabetes och dyslipidemi bör blodsockernivåerna övervakas noggrant. Om dessa åtgärder är ineffektiva bör lipidsänkande läkemedel övervägas. Patienter med mycket höga triglyceridnivåer bör behandlas med läkemedel från diagnostillfället för att minska risken för att utveckla akut pankreatit så snabbt som möjligt.

Fibrater minskar triglyceridnivåerna med cirka 50 %. De börjar stimulera endotelial LPL, vilket leder till ökad fettsyraoxidation i levern och musklerna och minskad intrahepatisk VLDL-syntes. Läkemedel i denna grupp ökar också L-PVP med nästan 20 %. Fibrater kan orsaka biverkningar från mag-tarmkanalen, inklusive dyspeptiska symtom och buksmärtor. I vissa fall kan de orsaka gallstenssjukdom. Fibrater bidrar till utvecklingen av muskelförgiftning när de förskrivs tillsammans med statiner och förstärker effekterna av warfarin.

Användning av nikotinsyrapreparat kan också ha en positiv klinisk effekt.

Statiner kan användas till patienter med triglycerider < 500 mg/dl om det också finns en ökning av LDL; de kan sänka både LDL och TG, men fortfarande VLDL. Fibrater är läkemedel att välja endast om patienten har höga triglycerider och dyslipidemi.

Omega-3-fettsyror i höga doser [1–6 g/dag eikosapentaensyra (EPA) och dokosahexaensyra (DHA)] kan ha en gynnsam effekt på att sänka triglyceridnivåerna. EPA- och DHA-fettsyror finns som aktiva ingredienser i fiskolja eller 3-hydroxietylstärkelsekapslar. Biverkningar inkluderar rapningar och diarré och kan minskas genom att dela upp den dagliga dosen av fiskoljekapslar i 2 eller 3 gånger dagligen i samband med måltider. Tillskott av 3-hydroxietylstärkelse kan också vara användbara vid behandling av andra medicinska tillstånd.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Låg HDL

Behandlingar som syftar till att öka HDL-nivåerna kan minska risken för död, men litteraturen i detta ämne är begränsad. ATP III-riktlinjerna definierar låga HDL-nivåer som < 40 mg/dL (< 1,04 mmol/L); riktlinjerna specificerar inte terapeutiska mål för HDL-nivåer och rekommenderar att medicinska ingrepp som syftar till att höja HDL-nivåerna endast utförs efter att LDL-målen har uppnåtts. Behandling av förhöjda LDL- och TG-nivåer normaliserar ofta HDL-nivåerna, så att ibland alla tre målen kan uppnås samtidigt. Det finns inga officiella rekommendationer för behandling av låga HDL-nivåer hos barn.

Behandlingsalternativ inkluderar ökad motion och att lägga till enkelomättade fetter i kosten. Alkohol ökar HDL-nivåerna, men dess användning rekommenderas inte som behandling på grund av dess många andra biverkningar. Läkemedelsbehandling rekommenderas när livsstilsförändringar ensamma är otillräckliga för att uppnå målen.

Nikotinsyra (niacin) är det mest effektiva läkemedlet för att öka HDL. Dess verkningsmekanism är okänd, men det både ökar HDL och hämmar HDL-clearance och kan främja kolesterolmobilisering från makrofager. Niacin sänker också triglycerider och sänker, vid doser på 1500 till 2000 mg/dag, LDL. Niacin orsakar rodnad (och därmed sammanhängande hudrodnad), klåda och illamående; förbehandling med lågdos aspirin kan förhindra dessa biverkningar, och den långsamma effekten av små uppdelade doser resulterar ofta i en signifikant minskning av biverkningar. Niacin kan orsaka förhöjda leverenzymer och, i sällsynta fall, leversvikt, insulinresistens, hyperurikemi och gikt. Det kan också öka homocysteinnivåerna. Hos patienter med genomsnittliga LDL-nivåer och under genomsnittliga HDL-nivåer kan behandling med niacin i kombination med statiner vara mycket effektiv för att förebygga hjärt-kärlsjukdomar.

Fibrater ökar HDL-nivåerna. Infusioner av rekombinant HDL (t.ex. apolipoprotein A1 Milano, en speciell HDL-variant där aminosyran cystein ersätts av arginin vid position 173, vilket möjliggör bildandet av en dimer) är för närvarande en lovande behandling för ateroskleros, men kräver vidare utveckling. Torcetrapib, en CETP-hämmare, ökar HDL signifikant och minskar LDL-nivåerna, men dess effekt vid ateroskleros har inte bevisats och även detta läkemedel kräver ytterligare studier.

Förhöjda lipoprotein(a)-nivåer

Den övre normalgränsen för lipoprotein(a) är cirka 30 mg/dl (0,8 mmol/l), men individuella värden i afrikanska och amerikanska populationer är högre. Det finns för närvarande få läkemedel som kan behandla förhöjda lipoprotein(a)-nivåer eller som har visat klinisk effekt på det. Niacin är det enda läkemedlet som direkt sänker lipoprotein(a)-nivåerna; när det ges i höga doser kan det sänka lipoprotein(a)-nivåerna med cirka 20 %. Den vanliga behandlingsstrategin för patienter med förhöjda lipoprotein(a)-nivåer är aggressiv LDL-sänkning.

[ 38 ], [ 39 ]

Hur behandlas sekundär dyslipidemi?

Diabetisk dyslipidemi behandlas med livsstilsförändringar i kombination med statiner för att sänka LDL och/eller fibrater för att sänka TG. Metformin sänker TG, vilket kan vara anledningen till att det är det föredragna valet av antihyperglykemiska medel vid behandling av en patient med diabetes. Vissa tiazolidindioner (TZD) ökar både HDL och LDL (förmodligen i mindre utsträckning de aterogena). Vissa TZD sänker också TG. Dessa läkemedel bör inte vara de primära lipidsänkande medlen för behandling av lipidrubbningar hos patienter med diabetes, men de kan vara användbara som tilläggsbehandling. Patienter med mycket höga TG-nivåer och suboptimal diabeteskontroll kan svara bättre på insulin än på orala hypoglykemiska medel.

Dyslipidemi hos patienter med hypotyreos, njursjukdom och/eller obstruktiv leversjukdom innebär initial behandling av de bakomliggande orsakerna och sedan av lipidmetabolismrubbningarna. Förändrade lipidprofilnivåer hos patienter med något nedsatt sköldkörtelfunktion (TSH-nivå vid övre normalgränsen) normaliseras med hormonersättningsterapi. Det bör anses motiverat att minska dosen eller helt avbryta läkemedlet som orsakade lipidmetabolismrubbningen.

Övervakning av dyslipidemi

Lipidnivåerna bör kontrolleras regelbundet efter behandlingsstart. Det finns inga data som stöder specifika övervakningsintervall, men det är vanligt att mäta lipidnivåerna 2–3 månader efter behandlingsstart eller byte och sedan 1 eller 2 gånger per år efter att lipidnivåerna har stabiliserats.

Även om levertoxicitet och ansamling av muskeltoxiner är sällsynta med statiner (0,5 % till 2 % av alla fall), är baslinjemätningar av lever- och muskelenzymer i början av behandlingen populära rekommendationer för tillstånd som dyslipidemi. Många experter använder minst en ytterligare leverenzymmätning 4 till 12 veckor efter behandlingsstart och sedan årligen under behandlingen. Statinbehandling kan fortsätta tills leverenzymerna är >3 gånger den övre gränsen för normal. Muskelenzymnivåerna behöver inte övervakas rutinmässigt om inte patienter utvecklar muskelvärk eller andra symtom på muskelskada.

Prognos

Dyslipidemi har en varierande prognos, beroende på dynamiken i lipidspektrumet och förekomsten av andra riskfaktorer för kardiovaskulär patologi.

[ 40 ]