Bullous pemphigoid.

Pemfigoid bullosa (synonymer: pemfigoid, parapemfigus, senil pemfigus, senil herpetiform dermatit) är en autoimmun sjukdom som vanligtvis utvecklas hos personer över 60 år, inklusive som paraneoplasi. Den kan förekomma hos barn. Pemfigoid är en godartad kronisk sjukdom, vars kliniska bild är mycket lik pemfigus vulgaris, och den histologiska bilden liknar dermatit herpetiformis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Orsaker och patogenes av bullös pemfigoid

Under senare år har studier visat att autoimmuna processer spelar en viktig roll i patogenesen av dermatos. Hos patienter med bullös pemfigoid hittades IgG-antikroppar, IgA-antikroppar mot basalmembranet, deposition av IgG, mer sällan IgA och komplementets C3-komponent i basalmembranet i både hud och slemhinna i blodserum och blåsvätska. Det visade sig att titern av antikroppar och cirkulerande immunkomplex vid pemfigoid korrelerar med sjukdomsaktiviteten.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patomorfologi av bullös pemfigoid

I början av processen bildas ett flertal vakuoler mellan basalcellernas cytoplasmatiska utskott, vilka sedan slås samman och bildar större subepidermala blåsor mot bakgrund av ett skarpt ödem i dermis. Blåsans täcke är oförändrad epidermis, vars celler är uttänjda, men de intercellulära bryggorna är inte skadade. Därefter uppstår nekros av epidermala celler. Den regenererande epidermis, som avancerar från blåsans kanter, fångar gradvis dess botten, vilket resulterar i att blåsan blir intraepidermal, ibland subkeratinös. Inflammatoriska fenomen i dermis uttrycks på olika sätt. Om blåsorna utvecklades på oförändrad hud, är infiltraten belägna perivaskulärt. Om blåsorna bildas mot bakgrund av en inflammatorisk process är infiltraten i dermis mycket massiva. Infiltratets sammansättning är polymorf, men huvudsakligen lymfocyter med en blandning av neutrofiler och särskilt eosinofiler, som också kan hittas i blåsans innehåll bland fibrintrådarna, dominerar. Under en immunomorfologisk studie av infiltraten fann MS Nester et al. (1987) ett stort antal T-lymfocyter i lesionerna, inklusive T-hjälpare och T-suppressorer, makrofager och intraepidermala makrofier. En sådan sammansättning av infiltratet indikerar rollen av cellulära immunreaktioner i bildandet av blåsor med inblandning av makrofager i processen. Elektronmikroskopisk studie av lesionerna i olika stadier av processen visade att i de tidigaste stadierna observeras ödem i den övre dermis, och små vakuoler bildas mellan basalcellerna inuti basalmembranzonen. Senare expanderar utrymmet mellan basalcellernas plasmamembran och basalplattan, som är blåsans bas. Sedan tjocknar det delvis och kollapsar. När basalcellernas utskott kommer i kontakt med cellerna i dermisfiltratet penetrerar eosinofila granulocyter epidermis och defekterar i den. I 40 % av fallen observeras eosinofil spongios vid närvaro av en kemotaktisk faktor i vesikulärvätskan. I 50 % av fallen detekteras globulära kroppar i basalmembranets zon, vilka histologiskt, ultrastrukturellt och immunologiskt inte skiljer sig från de vid lichen planus, lupus erythematosus, dermatomyosit och andra dermatoser. Med hjälp av metoden med direkt immunofluorescens fann J. Horiguchi et al. (1985) immunoglobuliner G och M, komplementkomponenter C3 och fibrin i dem. Destruktivt förändrade epitelceller i blåshatten deltar i uppkomsten av dessa kroppar.

Att differentiera denna sjukdom från vanlig pemfigus är inte svår även vid intraepidermal lokalisering av blåsor. Pemfigus kännetecknas av primära förändringar i epidermis, där akantolytiska blåsor bildas, medan akantolytisk blåsor saknas vid pemfigoid, och förändringarna i epidermis är sekundära. Det är mycket svårt, ofta omöjligt, att skilja bullös pemfigoid från sjukdomar med subepidermal lokalisering av blåsor. Blåsor som har utvecklats på en icke-inflammatorisk basis får inte innehålla eosinofila granulocyter, och då är de svåra att skilja från blåsor vid bullös epidermolys eller sen kutan porfyri. Blåsor som har utvecklats på en inflammatorisk basis är mycket svåra att skilja från blåsor vid benign pemfigoid i slemhinnorna och herpetiform dermatit. Vid benign pemfigoid i slemhinnorna observeras ett mer intensivt utslag av blåsor på dem än vid pemfigoid. Till skillnad från herpetiform dermatit har bullös pemfigoid inte papillära mikroabscesser som därefter bildar multilokulära blåsor. Bullös pemfigoid skiljer sig från multiform exsudativt erytem genom avsaknaden av perivaskulärt belägna eosinofila granuloniter belägna nära dermalpapillerna, infiltratets mononukleära natur nära den dermoepidermala övergången och tidiga epidermala förändringar i form av spongios, exocytos och nekrobios. I alla svåra fall är immunofluorescensdiagnostik nödvändig.

Histogenes av bullös pemfigoid

Pemfigoid är, liksom pemfigus, en autoimmun dermatos. Antikropparna vid denna sjukdom är riktade mot två antigener - BPAg1 och BPAg2. BPAg1-antigenet är beläget i hemidesmosomernas fästställen i keratinocyterna i basala lagret, BPAg2-antigenet är också beläget i hemidesmosomregionen och bildas förmodligen av typ XII-kollagen.

Immunoelektronmikroskopisk studie med peroxidas-antiperoxidasmetoden visade lokalisering av IgG-, C3- och C4-komponenter i komplementet i lamina lucida i basalmembranet och den nedre ytan av basala epitelceller. Dessutom finns komplementets C3-komponent på andra sidan av basalmembranet - i de övre delarna av dermis. I vissa fall hittas IgM-avlagringar. Cirkulerande antikroppar mot basalmembranzonen noteras i 70-80% av fallen, vilket är patognomoniskt för pemfigoid. Det finns ett antal arbeten som visar dynamiken i immunomorfologiska förändringar i huden vid platserna för blåsbildning. Således upptäckte I. Carlo et al. (1979) genom att studera huden nära lesionen beta1-lobulin, ett plasmaprotein som reglerar den biologiska aktiviteten hos komplementets C3-komponent; i området kring basalmembranet identifierade de, tillsammans med komplementets C3-komponent, immunoglobulin GT Nishikawa et al. (1980) fann antikroppar mot basalceller i de intercellulära utrymmena.

Enzymer som utsöndras av infiltratceller spelar också en roll i urinblåsans histogenes. Det har visat sig att eosinofiler och makrofager ackumuleras nära basalmembranet, sedan migrerar genom det, ackumuleras i lamina lucida och utrymmena mellan basalcellerna och basalmembranzonen. Dessutom sker, som svar på komplementaktivering, uttalad degranulering av mastceller. Enzymer som utsöndras av dessa celler orsakar vävnadsnedbrytning och deltar därmed i urinblåsans bildande.

Histopatologi

Histologiskt separerar epidermis från dermis och bildar en subepidermal blåsa. Akantolys observeras inte. Som ett resultat av tidig regenerering av blåsans botten och dess perifera del blir den subepidermala blåsan intraepidermal. Blåsans innehåll består av histiocyter, lymfocyter med en blandning av eosinofiler.

Blåsans botten är täckt med ett tjockt lager leukocyter och fibrin. Dermis är ödematös, diffust infiltrerad och består av histiocytiska element, lymfocyter, antalet eosinofiler varierar.

Kärlen är vidgade, deras endotel är ödematöst. På grund av avsaknaden av akantolys saknas Tzanck-celler i utstryksavtrycken. Placeringen av IgG och komplementets C3-komponent längs basalmembranet noteras.

Symtom på bullös pemfigoid

Sjukdomen förekommer vanligtvis hos individer av båda könen över 60 år, men kan observeras i alla åldrar. Det huvudsakliga kliniska tecknet är förekomsten av spända blåsor som uppstår på en erytemato-edematös bakgrund, mer sällan på oförändrad hud och är huvudsakligen lokaliserade på buken, extremiteterna, i hudveck, i 1/3 av fallen på munhålans slemhinna. Lokala fokus observeras. Nikolskys symptom är negativt, Tzanck-celler detekteras inte. I vissa fall kan polymorfism i utslaget, ärrbildning observeras, främst i godartad pemfigoid i slemhinnorna och i lokal ärrpemfigoid. Det finns observationer av en kombination av ärrförändringar och utbredda bullösa utslag hos barn med IgA-avsättning i den dermoepilemala zonen mot bakgrund av låga titrar av IgA-antikroppar mot basalmembranet, vilket tolkas som ärrpemfigoid hos barn med linjära IgA-avsättningar, om kombinationer av denna process med en annan patologi utesluts. Sjukdomen börjar med att blåsor uppträder på erytematösa eller erytematösa-urtikariella fläckar, i sällsynta fall på oförändrad hud. Blåsorna är vanligtvis symmetriskt placerade, herpetiforma utslag observeras sällan. Blåsor från 1 till 3 cm i storlek har en rund eller halvklotformad form, fyllda med transparent seröst innehåll, som sedan kan övergå till purulent eller hemorragiskt. På grund av det täta höljet är de mycket motståndskraftiga mot trauma och är kliniskt lik herpetiform dermatit. Stora blåsor är ibland inte så spända och liknar utåt sett mycket de som finns vid vanlig pemfigus. Samtidigt med blåsorna uppträder små och stora urtikariella utslag av rosa-röd eller stillastående röd färg. Detta är särskilt märkbart vid processens spridningstidpunkt, när erytematösa fenomen runt blåsorna återgår eller kan försvinna helt. Efter att blåsorna har öppnats bildas lätt fuktiga rosa-röda erosioner, som snabbt epiteliseras, ibland hinner inte ens skorpor bildas på deras yta. En ökning av erosionernas storlek observeras som regel inte, men ibland noteras deras perifera tillväxt. Favoritplatser för blåsor är hudveck, underarmar, axlarnas insida, bålen, lårens insida. Skador på slemhinnorna är okarakteristiska, men erosionerna som bildas på slemhinnan i munhålan eller vagina är kliniskt lika erosioner vid vanlig pemfigus.

Subjektivt åtföljs utslaget av lätt klåda, i sällsynta fall av klåda, smärta och feber. I svåra, utbredda fall, såväl som hos äldre och avmagrade patienter, observeras aptitlöshet, allmän svaghet, viktminskning och ibland dödsfall. Sjukdomen varar länge, perioder av remission varvas med perioder av återfall.

Sjukdomsförloppet är kroniskt, prognosen är mycket mer gynnsam än vid pemfigus.

Differentialdiagnos

Bullös pemfigoid bör särskiljas från äkta pemfigus, Dührings dermatit herpetiformis, erythema multiforme exsudativ, etc.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling av bullös pemfigoid

Terapin beror på processens svårighetsgrad och prevalens. Terapin bör vara omfattande och individuell. Det huvudsakliga terapeutiska medlet är glukokortikosteroider, vilka förskrivs med en dos av 40-80 mg prednisolon per dag med en gradvis minskning. Högre doser av läkemedlet kan förskrivas. Uppmuntrande resultat observeras vid användning av immunsuppressiva medel (cyklosporin A) och cytostatika (metotrexat, azatioprin, cyklofosfamid). Det finns rapporter om hög terapeutisk effekt vid kombination av glukokortikosteroider med metotrexat, azatioprin eller plasmaferes. För att öka effektiviteten av behandlingen förskrivs kortikosteroider samtidigt med systemiska enzymer (flogensym, wobenzym). Dosen beror på sjukdomens svårighetsgrad och är i genomsnitt 2 tabletter 2-3 gånger per dag. Anilinfärgämnen, krämer, salvor som innehåller glukokortikosteroider används externt.