Dührings dermatit herpetiformis

Dermatit herpetiformis Dühring (synonymer: Dührings sjukdom, herpespemfigoid, etc.) tillhör gruppen herpetiforma dermatoser.

Denna grupp av sjukdomar inkluderar dermatoser som skiljer sig åt i etiologi och patogenes, men likartade i kliniska och morfologiska manifestationer av utslag, vilka kännetecknas av en herpetiform gruppering av utslag. Förutom Dührings herpetiforma dermatit inkluderar denna grupp även graviditetsherpes och subkorneal pustulos.

Namnet på denna sjukdom gavs av dermatologen Duhring från Philadelphia år 1884. För närvarande är sjukdomen inte ovanlig och förekommer hos personer i alla åldersgrupper. Män blir sjuka oftare än kvinnor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Orsaker och patogenes av dermatit herpetiformis Dühring

Orsakerna och patogenesen för sjukdomen är fortfarande oklara än idag. Dührings dermatit herpetiformis anses vara en polysystemisk sjukdom av autoimmunt ursprung. Sjukdomens polysystemiska natur bekräftas av det faktum att tecknen på enteropati orsakas av ökad känslighet för gluten, särskilt gluten som finns i spannmålsproteiner. I detta avseende leder förskrivning av en glutenfri kost för terapeutiska ändamål till både klinisk förbättring och normalisering av tunntarmsslemhinnan. Detektion av IgA-antikroppar i papillärskiktet i dermis eller längs basalmembranet hos cirkulerande immunkomplex i blodserumet indikerar dermatosens autoimmuna natur. Vissa dermatologer anser att ärftlig predisposition, ökad känslighet för jod, minskad antioxidantaktivitet, särskilt SH-grupper, etc. är av stor betydelse för utvecklingen av dermatos. I vissa fall anses Dührings sjukdom vara en paraneoplastisk process.

De flesta författare klassificerar Dührings dermatit herpetiformis som en autoimmun sjukdom med närvaron av IgA-antikroppar mot strukturella komponenter i dermalpapillerna nära basalmembranet. VV Serov (1982) anser att dermatit herpetiformis är en immunkomplexsjukdom orsakad av olika exogena antigener. Indirekt bekräftas dermatit herpetiformis immunologiska natur genom dess kombination med andra autoimmuna processer. Glutenenteropatins roll i sjukdomens utveckling indikeras. Beroende på arten av IgA-avsättning (granulär eller fibrillär) på spetsarna av dermalpapillerna eller linjär längs basalmembranet, urskiljs två varianter av denna dermatos. Granulära avsättningar dominerar och förekommer i 85-95% av fallen. Enligt S. Jablonska och T. Chorzelsky (1979) är den granulära typen av IgA-avsättning karakteristisk för patienter som lider av glutenenteropati.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Histopatologi för Dührings dermatit herpetiformis

En blåsa observeras under epidermis, som bildas som ett resultat av att epidermis separerar från dermis under inverkan av TSH-ödem i hudens övre del. Epidermis ovanför blåsan är oförändrad. Blåsan är rundad och innehåller ett betydande antal eosinofiler. IgA detekteras i den dermo-epidermala zonen eller i det papillära lagret av dermis.

Patomorfologi för Dührings dermatit herpetiformis

En typisk bild av herpetiform dermatit observeras i de erytematösa elementen i utslaget i de tidiga stadierna av processen, vilket uttrycks i ansamling av neutrofila granulocyter med en blandning av eosinofila i området kring hudens papillers spets, med en ökning av antalet mikroabscesser som bildas. I det senare fallet, förutom neutrofila och eosinofila granulocyter, ackumuleras fibrin; papillvävnaden i dessa områden genomgår nekros. Interpapillära utväxter av epidermis förblir fästa vid dermis, vilket resulterar i att blåsorna är flerkammarformade. Efter några dagar störs förbindelsen mellan de epidermala utväxterna och dermis, blåsorna ökar, blir enkelkammarformade och kliniskt uttalade. Mycket ofta kan papillära mikroabscesser som är karakteristiska för denna sjukdom ses histologiskt längs periferin av en enkelkammarblåsa. Ibland, i länge existerande foci, på grund av regenerering av epidermis, som gradvis täcker botten av blåsorna, stiger de högre, blir intraepidermala och kan lokaliseras i de taggiga och horniga lagren. I de subepidermala delarna av dermis syns ett måttligt inflammatoriskt infiltrat av neutrofila och eosinofila granulocyter, bland dem finns många förstörda kärnor, som bildar det så kallade kärndamm. I de nedre delarna av dermis - perivaskulära infiltrat bestående av mononukleära element med en blandning av neutrofila granulocyter. Ovan nämnda tecken detekteras inte alltid i biopsiprover. Således, enligt B. Connor et al. (1972), förekommer papillära abscesser i 50%, subepidermala blåsor - i 61%, "kärndamm" i de övre delarna av dermis - i 77% av fallen.

Histogenes

Mekanismen bakom blåsbildning är oklar. Direkt immunofluorescenstest vid denna sjukdom avslöjar IgA-avlagringar i den dermoepidermala övergången på opåverkad hud och i erytematösa foci i början av processen, främst vid toppen av dermalpapillerna och även inuti dem. I vissa fall observeras IgG-avlagringar, mer sällan IgM. Antityreoida antikroppar, antikroppar mot magsäckens parietalceller och IgA-nefropati har också upptäckts. Under senare år har betydelsen av antikroppar mot gliadin, retikulin och glattmuskelendomysium studerats. Specificiteten av IgA för gliadin har visats, men deras frekvens vid herpetiform dermatit är låg, därför har de inget diagnostiskt värde. Känslighet och specificitet hos antiretikulinantikroppar och antikroppar mot endomysium har fastställts. Hos de flesta patienter provoceras produktionen av antikroppar (IgA) av glutenantigenet, som finns i gluten i mjöl och spannmålsprodukter, som kommer med mat; det orsakar också enteropati som är karakteristisk för sjukdomen. Det finns en association mellan sjukdomen och vissa antigener i HLA-systemet: HLA-B8, DR3, etc. HLA-B8/D3-haplotypen finns hos patienter med Dührings dermatit herpetiformis flera gånger oftare än i kontrollgruppen.

Hos 25-35% av patienterna med Dührings dermatit herpetiformis detekteras cirkulerande immunkomplex, vilket ger skäl att klassificera denna sjukdom som en immunkomplexsjukdom.

Symtom på dermatit herpetiformis Dühring

Mestadels blir medelålders och äldre personer sjuka, och mer sällan barn.

Sjukdomens kliniska manifestationer är polymorfa, det finns erytemato-edematösa (urtikariliknande), papulära, papulovesikulära, vesikulära och, mer sällan (främst hos äldre), bullösa utslag åtföljda av sveda och klåda. Utslagen är ofta symmetriskt belägna på huden på extremiteterna, främst i området kring stora leder, axlar och skinkor. En tendens till gruppering är karakteristisk, utveckling av hyperpigmentering på de ställen där utslagen har regresserat är typisk. Atypiska (eksematoid, trikofytoid, strofuloid, etc.), blandade (med tecken på Dührings herpetiforma dermatit och pemfigoid) kliniska varianter beskrivs, petekial-ekkymotisk purpura lokaliserad på handflatornas hud är också möjlig. I atypiska fall, liksom när processen utvecklas hos äldre personer, måste paraneoplasi uteslutas. Nikolskys symptom är negativt, känsligheten för jodpreparat är ökad. Många eosinofiler finns i blodet och innehållet i blåsorna. Sjukdomsförloppet är långt, cykliskt, med remissioner och paroxysmala exacerbationer. Slemhinnorna påverkas mindre ofta än vid pemfigus, främst vid IgA-linjär bullös dermatit, vilket anses vara en liknande process som den klassiska Dührings dermatit herpetiformis. Ett kännetecken för fall med en linjär IgA-anordning är förekomsten av kliniska och morfologiska tecken på Dührings dermatit herpetiformis och bullös pemfigoid. Hos barn betecknas liknande manifestationer som en juvenil form av IgA-linjär dermatos, vilken enligt M. Meurer et al. (1984) troligen är identisk med den tidigare beskrivna benigna bullösa dermatosen hos barn.

Innan utslaget uppstår upplever vissa patienter prodromala symtom (allmän sjukdomskänsla, feber, stickningar i huden). Sjukdomen kännetecknas av sann polymorfism och representeras av erytematösa fläckar, urtikariella papler, vesiklar, blåsor och pustler. Beroende på dominansen av element i lesionerna särskiljs vesikulära, erytematösa, bullösa och pustulära typer av det kliniska förloppet av Dührings dermatit herpetiformis. Men ibland är utslaget monomorft.

Dermatos kännetecknas av utslag på en erytematös bakgrund, men ibland även på kliniskt oförändrad hud. Utslagens element (fläckar, urtikarialiknande papler, vesiklar, blåsor och pustler) skiljer sig från liknande utslag vid andra dermatoser. Runda erytematösa fläckar är små i storlek, har en slät yta och tydliga gränser. Urtikarialiknande element och papler har bisarra och vågiga konturer med tydliga kanter av rosa-röd färg. Exkoriationer, hemorragiska skorpor och fjäll är synliga på ytan av fläckar, urtikarialiknande element och papler. Små blåsor (0,2-0,5 cm i diameter) uppträder på en ödematös erytematös bas och har en uttalad tendens till herpetiform anordning (det andra karakteristiska draget), ett spänt hölje och transparent innehåll, som med tiden blir grumligt och kan bli varigt. Det finns en vesikulär form av dermatos. Blåsornas storlek är från 0,5 till 2 cm eller mer. Blåsornas hölje är tätt och tjockt, så de spricker inte så snabbt. De uppträder vanligtvis på en erytematös, lätt ödematös bakgrund, men kan utvecklas på utåt oförändrad hud. Blåsornas innehåll är vanligtvis transparent, sällan hemorragiskt, och vid infektion, varigt. En kombination av bullösa och vesikulära former av sjukdomen noteras ofta. Vid öppning bildar blåsorna erosioner med en vätskande yta, längs vars periferi rester av blåsornas höljen och blåsor är synliga. Blåsorna tenderar vanligtvis inte att växa perifert. Skorpor bildas på erosionens yta, under vilka epitelisering sker snabbt, vilket lämnar områden med hyperpigmentering. Nikolskys symptom är negativt.

Det tredje karakteristiska kännetecknet för Dührings dermatit herpetiformis är förekomsten av intensiv klåda och sveda, särskilt i början av sjukdomen.

Sjukdomen uppträder i attacker, dvs. den återkommer med olika intervall. Ibland, i de allvarligaste fallen, kvarstår utslagen permanent under lång tid och försvinner inte ens under inverkan av behandlingen. Utslagens dominerande lokalisering är extremiteternas extensorytor, området kring skulderbladen, skinkorna, korsbenet, men processen kan också drabba vilken del av kroppen som helst.

Slemhinnlesioner är inte typiska. I sällsynta fall observeras vesikulära-bullösa element. I detta fall är ytliga erosioner av oregelbunden form synliga, längs vars omkrets det finns fragment av vesikelhöljen.

Vid Dührings sjukdom är hud- och inre test med kaliumjodid (Jaddason-test) av stort diagnostiskt värde. Eosinofili detekteras i blod och cystisk vätska. Akantolytiska celler saknas alltid.

Herpetiform dermatit hos gravida kvinnor (herpes gestationis, graviditetsherpes) börjar vanligtvis under 3:e-4:e graviditetsmånaden, men ibland efter förlossningen. Små konformade vesikulära eller pustulära element uppträder på huden på bålen och extremiteterna mot bakgrund av erytematösa-urtikariella fläckar. Generaliserad klåda och utbredda erytematösa-vesikulära utslag observeras vanligtvis, åtföljda av mer eller mindre uttalade allmänna symtom. Blåsorna smälter samman med varandra, öppnar sig och deras innehåll torkar upp till skorpor. Ibland kan blåsor med ett tätt hölje hittas. Slemhinnor påverkas sällan. Återfall av sjukdomen noteras under nästa graviditet.

I klinisk praxis observeras sällan lokaliserad herpetiform dermatit eller herpetiform dermatit av Cottini-typen. Den patologiska hudens process är lokaliserad i området kring armbågar och knän, ibland i korsbenet.

Diagnos av dermatit herpetiformis Dühring

Sjukdomen bör särskiljas från den bullösa varianten av erythema multiforme exsudativ, bullös pemfigoid, olika former av akantolytisk pemfigus, bullös toxicoderma, den vesikulära varianten av Dariers centrifugalerytem, etc.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling av dermatit herpetiformis Dühring

Först är det nödvändigt att följa en diet: uteslut glutenrika livsmedel från kosten. Behandlingen beror på sjukdomens svårighetsgrad. Diaminodifenylsulfon (dapson, diucifon) förskrivs oralt med 0,05-0,1 g 2 gånger per dag i 5-6 dagar med tre dagars intervall. I svåra fall rekommenderas glukokortikosteroider oralt. Dosen beror på patientens tillstånd och den kliniska bilden av dermatosen (i genomsnitt förskrivs 40-60 mg/dag). Anilinfärgämnen och kortikosteroidsalvor används utvärtes.