Njurdysplasi

Njurdysplasi intar en framträdande plats bland utvecklingsdefekterna i urinvägarna. Njurdysplasi är en heterogen grupp av sjukdomar som är förknippade med nedsatt utveckling av njurvävnad. Morfologiskt sett är dysplasi baserad på nedsatt differentiering av nefrogen blastema och grenar av ureterskottet, med närvaron av embryonala strukturer i form av foci av odifferentierat mesenkym, såväl som primitiva kanaler och tubuli. Mesenkym, representerat av pluripotenta kambialceller och kollagenfibrer, kan bilda dysontogenetiska derivat av hyalint brosk och glatta muskelfibrer.

[ 1 ]

Orsaker renal dysplasi

Huvudrollen i utvecklingen av njurdysplasi spelas av genetiska störningar (57%), andelen teratogen påverkan är betydligt mindre (16%), och hos nästan en tredjedel av patienterna är de faktorer som ledde till dysplasi okända.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogenes

Morfologisk undersökning av hypoplastisk dysplasi avslöjar en viss minskning av njurmassan, en lobulär yta, inte alltid tydligt definierad uppdelning i lager, ibland viss expansion eller hypoplasi av urinledarna. Mikroskopiskt detekteras primitiva strukturer: många glomeruli är reducerade i storlek, vaskulära slingor är atrofiska, kapseln är förtjockad. Glomeruliernas form kan vara S-formad eller ringformad, många av dem är hyaliniserade och skleroserade. Glomeruli är arrangerade på ett druvliknande sätt, omgivna av lös bindväv med fokala ansamlingar av lymfoida och histiocytiska celler. I märgen finns många primitiva kanaler och tubuli, vilka är omogna formationer i olika stadier av embryonal utveckling. Primitiva kanaler detekteras huvudsakligen i den juxtamedullära zonen och är resterna av den mesonefrogena kanalen. Ett karakteristiskt drag är närvaronen av skuggor av glatta muskelceller och bindvävsfibrer runt dem. Närvaron av primitiva strukturer återspeglar en fördröjning i nefronets mognad.

Morfologisk undersökning av enkel fokal dysplasi avslöjar inga signifikanta förändringar i njurmassan. I vissa fall observeras en minskning av cortexens tjocklek. Denna nefropati diagnostiseras baserat på histologiska förändringar som avslöjas genom mikroskopi. Enkel fokal dysplasi kännetecknas av närvaron av kluster av primitiva glomeruli och tubuli, omgivna av bindvävsfibrer och glatta muskelceller, främst i njurbarken; ibland hittas broskvävnad. Polymorfism i epitelet av veckade tubuli är karakteristiskt, där intilliggande celler skiljer sig åt i storlek, konfiguration, uppsättning och antal intracellulära organeller. Vissa barn kan ha dilaterade tubulära lumen i njurarna. Glomerulära cystor kan också detekteras, men deras antal är obetydligt. Mesenkymala mononukleära celler bestäms i stroma.

Enkel segmental dysplasi (Ask-Upmark njure) är ganska sällsynt (0,02 % av alla obduktioner). Vid denna typ av dysplasi är njuren reducerad i storlek, ett tvärgående spår syns tydligt på den yttre ytan vid platsen för det hypoplastiska segmentet, och antalet pyramider minskar. Morfologiska förändringar orsakas av dysembryogenes av kärl i enskilda segment av njuren med efterföljande störningar i differentieringen av vävnadsstrukturer på grund av förändringar i blodtillförseln till dessa områden. Underutveckling av motsvarande arteriella grenar detekteras vanligtvis. Ett karakteristiskt drag är närvaron av primitiva mesonefrogena kanaler i det hypoplastiska segmentet, omgivna av glatta muskelceller och foci av hyalint brosk. Dessutom utvecklas skleros, glomerulär hyalinos, atrofi av det tubulära epitelet med expansion av deras lumen, tecken på fibros och cellulär infiltration samt interstitium.

Aplastisk cystisk dysplasi (multicystisk rudimentär njure) står för 3,5 % av alla medfödda missbildningar i urinvägarna och 19 % av alla former av cystisk dysplasi. Njurarna är signifikant reducerade i storlek, är formlösa formationer av cystor med en diameter på 2–5 mm, njurparenkymet saknas nästan helt, urinledaren saknas eller så finns atresi. Mikroskopiskt upptäcks ett stort antal cystor, både glomerulära och tubulära, samt primitiva kanaler och broskvävnadsfokus. Bilateral skada är oförenlig med livet. Ensidig rudimentär njure upptäcks ofta vid en stickprovsundersökning, och den andra njuren är ofta onormal.

Hypoplastisk cystisk dysplasi (multicystisk hypoplastisk njure) står för 3,9 % av alla defekter i urinvägarna och 21,2 % av cystiska dysplasier. Njurarna är reducerade i storlek och vikt. Glomerulära cystor är vanligtvis belägna i den subkapsulära zonen, deras diameter varierar och kan nå 3–5 mm. Tubulära cystor finns både i cortex och i medulla. Bindvävsfibros och förekomsten av primitiva kanaler är mer betydande i medulla. Cystorna är stora och representerar cystiskt vidgade samlande tubuli. Njurparenkymet är delvis bevarat. Mellan de patologiskt förändrade områdena finns samlande tubuli med normal struktur. Njurbäckenet kan vara oförändrat, oftare hypoplastiskt, liksom urinledaren. Hypoplastisk cystisk dysplasi är ofta förknippad med defekter i nedre urinvägarna, mag-tarmkanalen, hjärt-kärlsystemet och andra organ.

Bilateral skada leder tidigt till utveckling av kronisk njursvikt. Som regel, vid en unilateral variant av denna dysplasi, uppvisar den andra njuren vissa manifestationer av dysembryogenes.

Hyperplastisk cystisk dysplasi åtföljer ofta Pataus syndrom. Processen är bilateral. Njurarna är förstorade och täckta med flera cystor. Mikroskopisk undersökning avslöjar primitiva kanaler, cystor i stort antal i cortex och medulla. Dödlig utgång inträffar vanligtvis i tidig ålder.

Multicystisk dysplasi (multicystisk njure) är en utvecklingsdefekt där njurarna är förstorade i storlek, det finns ett stort antal cystor av olika former och storlekar (från 5 mm till 5 cm), mellan vilka parenkymet praktiskt taget saknas.

Mikroskopi avslöjar primitiva kanaler och glomeruli mellan cystorna, och områden med broskvävnad kan också påträffas. Vid bilaterala lesioner inträffar dödsfallet under de första levnadsdagarna. Vid unilaterala lesioner ställs diagnosen av en slump vid palpation av en tuberös tumörliknande formation eller baserat på ultraljudsresultat. Vid unilateral multicystisk sjukdom kan det finnas missbildningar hos den andra njuren (ofta hydronefros), hjärtfel, defekter i mag-tarmkanalen etc.

Vid medullär dysplasi (cystisk dysplasi i märgen, medullär cystisk sjukdom, Fanconi nefronoftis) är njurarna vanligtvis reducerade i storlek, ofta med bibehållen embryonal lobulation. Cortexen är förtunnad, märgen är expanderad på grund av ett stort antal cystor upp till 1 cm i diameter, inklusive karakteristisk cystisk expansion av samlingskanalerna. Mikroskopi visar en minskning av storleken på många glomeruli, några av dem är hyaliniserade och sklerotiska, interstitiet är också sklerotiskt, och det finns lymfoid infiltration i stroma.

En särskild plats bland cystiska dysplasier intar polycystisk njursjukdom. Förekomsten av polycystisk njursjukdom är förknippad med en störning av njurarnas embryonala utveckling, oftast i form av bristande förbindelse mellan de primära samlingsrören och den del av nefronet som utvecklats från ett metanefrogent blastom. De blinda rören som bildas i detta fall fortsätter att utvecklas, primärurin ackumuleras i dem, vilket sträcker dem och orsakar epiteliatrofi. Samtidigt växer bindväven som omger rören.

Storleken på cystor varierar kraftigt: förutom små, som endast syns med förstoringsglas eller till och med mikroskop, finns det stora, upp till flera centimeter i diameter. Ett stort antal tunnväggiga cystor i njurbarken och märgen ger dem utseendet av en bikake när de skärs. Histologiskt representeras cystor av dilaterade tubuli med kubiskt epitel eller har utseendet av hålrum med en tjock bindvävsvägg och skarpt tillplattat epitel. E. Potter (1971) beskrev cystor associerade med expansionen av hålrummet i Bowmans kapsel i glomeruli, utan att förändra tubuli. Cystor kan vara tomma eller innehålla serös, proteinrik vätska, ibland färgad med blodpigment, urinsyrakristaller. Njurstroma vid polycystisk sjukdom är sklerotisk, ofta med fokal lymfoidcellsinfiltration, och hos barn under 1 år - med fokus på extramedullär hematopoes. Ibland finns öar av brosk eller glatta muskelfibrer i stroma. Antalet och typen av glomeruli och tubuli som ligger mellan cystorna kan variera.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symtom renal dysplasi

Enkel total dysplasi beskrivs ofta i litteraturen som hypoplastisk dysplasi. Bland alla medfödda missbildningar i urinvägarna står den för 2,7 %.

Man skiljer mellan aplastiska och hypoplastiska varianter. Vid aplastisk njurdysplasi, vid bilaterala lesioner, inträffar döden under de första timmarna eller dagarna i livet.

Den hypoplastiska varianten kännetecknas av tidig manifestation av urinsyndrom, kännetecknat av mosaik, och tidig utveckling av kronisk njursvikt.

Enkel fokal dysplasi diagnostiseras vanligtvis genom nefrobiopsi eller obduktion. Det finns inga kliniska manifestationer av sjukdomen.

Vid enkel segmental dysplasi är det dominerande symptomet utveckling av ihållande arteriell hypertoni redan i tidig ålder, vilket är vanligare hos flickor. Barn klagar över huvudvärk, det kan förekomma kramper och förändringar i ögonbottenkärlen utvecklas tidigt.

Ett av de viktigaste kliniska symtomen är smärtsyndrom i form av buksmärtor, polyuri och polydipsi, som uppträder ganska tidigt som manifestationer av tubulointerstitiellt syndrom. I vissa fall finns det en fördröjning i kroppsvikt och tillväxt hos barn. Urinsyndrom manifesteras av övervägande proteinuri mot bakgrund av mikrohematuri och måttlig leukocyturi.

Kliniska tecken på polycystisk njursjukdom uppträder i tonåren: smärta i nedre delen av ryggen, palpation av en tumörliknande formation i bukhålan, arteriell hypertoni. Urinsyndrom manifesteras av hematuri. Pyelonefrit ansluter sig ofta. Funktionellt bevaras njurarna i många år, sedan uppstår hypostenuri, minskad glomerulär filtration och azotemi.

Multilokulär cysta (fokal cystisk dysplasi i njuren) är en fokal form av cystisk dysplasi i njuren och kännetecknas av närvaron av en flerkammarcysta i en av dess poler, begränsad av en kapsel från normal njurvävnad och internt uppdelad av septa.

Den kliniska bilden av en multilokulär cysta kännetecknas av uppkomsten av smärtsyndrom av varierande svårighetsgrad i buken och i ländryggen på grund av störningar i urinutflödet på grund av kompression av njurbäckenet eller urinledaren av en stor cysta. Dessutom, på grund av eventuell kompression av bukorganen, uppstår symtom som simulerar deras sjukdom.

Kliniska manifestationer av medullär dysplasi utvecklas vanligtvis efter att ha fyllt 3 år, oftare vid 5-6 års ålder uppträder "Fanconi-symptomkomplexet" - polyuri, polydipsi, ökad kroppstemperatur, försenad fysisk utveckling, upprepade kräkningar, uttorkning, acidos, anemi, snabb progression av uremi.

Den kliniska bilden av aplastisk cystisk dysplasi bestäms av tillståndet hos den andra njuren, där pyelonefrit ofta utvecklas på grund av närvaron av dysplasi i den.

Multicystisk dysplasi kan manifestera sig med dov eller paroxysmal smärta i buken, såväl som i ländryggen. Arteriell hypertoni kan detekteras.

Vid kortikal dysplasi (mikrocystisk njursjukdom, kongenitalt nefrotiskt syndrom av "finsk" typ) förändras inte njurarnas storlek, lobulation kan bevaras. Små glomerulära och tubulära cystor med en diameter på 2-3 mm detekteras. Bilden av nefrotiskt syndrom observeras från födseln. Kongenital nefrotiskt syndrom av "finsk" typ är hormonresistent, med en ogynnsam prognos. Tidig utveckling av kronisk njursvikt noteras.

Den kliniska bilden av hypoplastisk cystisk dysplasi orsakas av pyelonefrit, utvecklingen av kronisk njursvikt, vars progressionshastighet inte bara beror på mängden bevarat parenkym i den hypoplastiska njuren, utan också på graden av skada på den andra icke-hypoplastiska njuren, men som regel har dysplastiska element.

Hypoplastisk dysplasi kan detekteras mot bakgrund av en interkurrent sjukdom, medan extrarenala syndrom kan vara frånvarande eller svagt uttryckta. Urinärt syndrom manifesteras av hematuri med måttlig proteinuri. Manifestationer av denna sjukdom är mycket heterogena. Ofta kan det finnas en proteinurisk variant med betydande proteinförlust, men edematöst syndrom är relativt sällsynt, även med betydande proteinuri, och nefrotiskt syndrom karakteriseras som ofullständigt. Dynamisk observation av barnet visar att den kliniska bilden därefter kännetecknas av nefrotiskt syndrom, förekomst av tubulo-interstitiella förändringar, ofta med skiktning av urinvägsinfektion.

Barn med hypoplastisk dysplasi utvecklar vanligtvis hypoimmuna tillstånd eller immunbristtillstånd, vilket förklarar varför allvarliga och frekventa interkurrenta sjukdomar uppstår i takt med att den patologiska processen i njurarna utvecklas. Ett viktigt kännetecken för denna nefropati är avsaknaden av högt blodtryck, hypotoni är vanligare. En ökning av blodtrycket sker redan vid utveckling av kronisk njursvikt.

Förloppet av hypoplastisk dysplasi är torpid, det finns ingen cyklisk eller vågliknande karaktär av manifestationer, läkemedelsbehandling är vanligtvis ineffektiv.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Formulär

För närvarande finns det ingen allmänt accepterad klassificering av njurdysplasi. De flesta författare skiljer, baserat på morfologiska manifestationer, mellan enkla och cystiska dysplasier, och genom lokalisering - kortikal, medullär, kortikomedullär. Beroende på prevalens skiljer man mellan fokal, segmental och total dysplasi.

Beroende på prevalens finns det totala, fokala och segmentala former av cystisk dysplasi.

Bland de totala formerna av cystisk dysplasi utmärks aplastiska, hypoplastiska, hyperplastiska och multicystiska varianter.

Polycystisk sjukdom manifesterar sig i två huvudformer, som skiljer sig åt i arv, kliniska manifestationer och morfologisk bild - "infantila" och "vuxna" typer.

Polycystisk sjukdom av den "infantila" typen (liten cystisk njure) har en autosomalt recessiv arvstyp. Njurarna är avsevärt förstorade i storlek och vikt. Många cylindriska och spindelformade cystor bestäms i cortex och medulla. Cystorna avgränsas av tunna lager av bindväv. Cystor finns också i levern och andra organ. Kliniska manifestationer beror på antalet drabbade tubuli. Vid skada på 60% av tubuli inträffar dödsfall från progressiv uremi under de första 6 månaderna. Resultaten från OV Chumakova (1999) bekräftar inte de klassiska koncepten om tidig dödlighet hos barn med autosomalt recessiv polycystisk sjukdom och visar att deras livslängd kan vara ganska lång, även med tidig upptäckt av kliniska symtom. Kronisk njursvikt utvecklas dock tidigare hos dem än vid den autosomalt dominanta formen av polycystisk sjukdom. Hos dessa patienter spelar symtom på leverskada den ledande rollen i den kliniska bilden. Mikro-, makrohematuri och förhöjt blodtryck observeras ofta i kliniken. Polycystisk sjukdom kompliceras ofta av pyelonefrit med ett slöt förlopp.

Vid polycystisk sjukdom av typen "vuxen" (stor cystisk njure) är njurarna nästan alltid förstorade, deras massa hos vuxna når upp till 1,5 kg eller mer vardera. I cortex och medulla finns det många cystor upp till 4-5 cm i diameter.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostik renal dysplasi

Diagnos av polycystisk njursjukdom baseras på familjehistoria, ultraljudsdata, exkretionsurografi, som visar en ökning av njurarnas konturer, utplattande av njurbäckenet med förlängning, förlängning och kompression av bläckbläcken.

Vid diagnos av multilokulära cystor är radiologiska undersökningsmetoder, inklusive nefrotomografi och angiografi, av avgörande betydelse.

Bland laboratorietecknen på medullär dysplasi är hypoproteinemi karakteristisk, urinsyndromet manifesteras vanligtvis av lätt proteinuri. På grund av ökad saltförlust utvecklas hyponatremi, hypokalemi och hypokalcemi. Acidos utvecklas på grund av betydande bikarbonaturi, en kränkning av acido- och ammoniogenes.

Diagnos av aplastisk cystisk dysplasi baseras på ultraljudsdata, exkretionsurografi, reno- och scintigrafi. Under cystoskopi är uretermynningen på sidan av den rudimentära njuren vanligtvis frånvarande eller stenotisk.

För diagnos av hypoplastisk dysplasi är oavsiktlig upptäckt av sjukdomen, förekomsten av flera stigmatiseringar av dysembryogenes och viss försening i fysisk utveckling av stor betydelse.

[ 18 ], [ 19 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos av hypoplastisk dysplasi utförs vid ärftlig nefrit, interstitiell nefrit och olika former av glomerulonefrit. För att fastställa en slutgiltig diagnos är en njurbiopsi indicerad.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Behandling renal dysplasi

Behandling av hypoplastisk dysplasi är symptomatisk.

Om multicystisk sjukdom upptäcks utförs en nefrektomi på grund av risken för att utveckla malignitet.

Behandling av medullär dysplasi är symptomatisk. Vid utveckling av kronisk njursvikt är hemodialys eller peritonealdialys och njurtransplantation indicerade.

Prognos

Prognosen för hypoplastisk dysplasi är allvarlig, med tidig utveckling av kronisk njursvikt och behov av ersättningsterapi - hemodialys eller peritonealdialys, njurtransplantation.

[ 28 ]