Multipel skleros

Multipel skleros kännetecknas av uppkomsten av disseminerade demyeliniseringsfokus i hjärnan och ryggmärgen.

Karakteristiska symtom inkluderar syn- och ögonmotoriska störningar, parestesier, svaghet, bäckendysfunktion och kognitiv försämring.

Vanligtvis är det neurologiska underskottet multipla, med remissioner och exacerbationer, vilket gradvis leder till funktionsnedsättning. Diagnosen multipel skleros ställs vid förekomst av remissioner och exacerbationer, minst två topiskt separata neurologiska störningar som upptäckts kliniskt eller instrumentellt, förändringar i MR eller andra kriterier (beroende på besvären). Behandling av multipel skleros: glukokortikoider under exacerbationer, immunmodulatorer för att förebygga exacerbationer och symtomatisk behandling.

Läs också: Multipel skleros: Ansikte mot ansikte

Multipel skleros är den vanligaste orsaken till förvärvad demyelinisering av centrala nervsystemet, vilket i huvudsak är en inflammatorisk process riktad mot myelinet i hjärnan och ryggmärgen. Multipel skleros är en ganska vanlig sjukdom på västra halvklotet och i Europa och en av de främsta orsakerna till funktionsnedsättning hos medelålders och unga vuxna. För de flesta, om inte alla, patienter är multipel skleros en källa till betydande fysiskt och emotionellt lidande, och den orsakar betydande ekonomisk och social skada för samhället. I USA lider 300 000 till 400 000 personer av multipel skleros. Även om den exakta orsaken till multipel skleros fortfarande är okänd och sjukdomen inte kan botas helt, har läkemedel på senare år dykt upp som påverkar sjukdomsförloppet, påverkar de patogenetiska processer som ligger bakom den och kan förbättra livskvaliteten och hälsan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi för multipel skleros

Multipel skleros (MS) involverar troligen en immunologisk mekanism, och det är möjligt att det finns en infektion (ett oidentifierat latent virus) som utlöser ett sekundärt immunsvar. Ökad prevalens i vissa familjer av vissa allotyper av det stora histokompatibilitetskomplexet (HLA-DR2) tyder på en genetisk predisposition. Multipel skleros är vanligare hos personer som tillbringat de första 15 åren av livet i tempererade klimat (1/2000) än i tropikerna (1/10 000). Rökning ökar också risken. Sjukdomen debuterar i åldern 15-60 år, vanligtvis 20-40 år. Kvinnor drabbas oftare.

Multipel skleros - Epidemiologi

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Orsaker till multipel skleros

Demyeliniserande områden (kallade plack) avslöjas, inom och runt vilka det sker förstörelse av oligodendroglia, perivaskulär inflammation, kemiska förändringar i myelinets lipid- och proteinkomponenter. Axonskador är också möjliga, men cellkropparna och axonerna är relativt intakta. Fibrinös glios utvecklas i plack utspridda över hela CNS, först i den vita substansen, särskilt i de laterala och bakre pelarna (särskilt i den cervikala regionen), synnerver och periventrikulära zoner. Ledningsbanorna i mellanhjärnan, pons och lillhjärnan påverkas. Den grå substansen i hjärnan och ryggmärgen påverkas i mindre utsträckning.

Multipel skleros - orsaker och patogenes

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symtom på multipel skleros

Multipel skleros kännetecknas av remissioner och exacerbationer av neurologiska underskott. Frekvensen av exacerbationer varierar och inträffar i genomsnitt cirka 3 gånger per år. De vanligaste initiala symtomen är parestesier i en eller flera extremiteter, bålen eller ena sidan av ansiktet; svaghet eller klumpighet i en arm eller ett ben; och synstörningar (t.ex. partiell synförlust och smärta i ena ögat på grund av retrobulbär neurit, dubbelseende på grund av okulomotorisk pares, skotom). Andra vanliga tidiga symtom på multipel skleros inkluderar domningar eller ökad utmattning i en extremitet, gång- och bäckenproblem samt yrsel. Dessa tecken, som indikerar mosaikinvolvering av centrala nervsystemet, kan vara knappt märkbara. Symtomen kan förvärras med ökad temperatur (värme, varmt bad, feber).

Vanligtvis mild kognitiv nedgång, ibland apati, minskad kritik och uppmärksamhet, och affektiva störningar, inklusive emotionell labilitet, eufori eller, oftare, depression. Depression kan vara reaktiv eller utvecklas som ett resultat av hjärnskada. Epileptiska anfall är möjliga.

Kraniella nerver

Unilateral (asymmetrisk) optikusneurit och bilateral internukleär oftalmoplegi är typiska. Optikusneurit leder till synnedsättning (från skotom till blindhet), ögonsmärta, ibland förträngning av synfältet, disködem, partiell eller fullständig afferent pupilledefekt. Internukleär oftalmoplegi är resultatet av skada på den mediala longitudinella fascikulus, som förenar kärnorna i III och VI par av kranialnerver. När man tittar i horisontalplanet minskar adduktionen av ena ögat och nystagmus uppträder i det andra; konvergensen försämras inte. Snabba, lågamplitudoscillationer i ögat vid direkt blick (pedunkulär nystagmus) är karakteristiska för multipel skleros, men är ovanliga. Yrsel är vanligt. Intermittent unilateral ansiktsdomningar, smärta (som liknar trigeminusneuralgi), förlamning eller spasm kan förekomma. Mild dysartri kan uppstå på grund av bulbära, cerebellära eller kortikala kontrollstörningar. Engagemang av andra kranialnerver är ovanligt men kan komplicera hjärnstamslesioner.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Motorisk sfär

Bilateral spastisk pares, främst i nedre extremiteterna, utvecklas vanligtvis som ett resultat av skador på de kortikospinala banorna i ryggmärgsnivå. Senreflexer (knä och akilles) är förhöjda, extensorplantarreflexer (Babinskireflex) och klonus i fötter och knäskålar upptäcks ofta. Gångstörningar kan över tid begränsa patienten till rullstol. I senare stadier uppstår smärtsam flexorspasm som svar på sensoriska stimuli (t.ex. vidrörning av sängkläder). Hjärnskador kan leda till hemiplegi.

Intentionstremor – extremiteten oscillerar under rörelse – kan simulera cerebellär dysmetri (ataxiska rörelser i extremiteterna). Viletremor förekommer också, särskilt märkbar när huvudet saknar ytterligare stöd.

Lilla hjärnan

I avancerade stadier av multipel skleros leder cerebellär ataxi och spasticitet till permanent funktionsnedsättning. Andra manifestationer av cerebellär skada kan inkludera dysartri, skannad tal (långsamt uttal med tvekan i början av ett ord eller en stavelse), intentionstremor och nystagmus.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Känslighet

Parestesi och partiell förlust av känslighet av alla slag (t.ex. i armar eller ben) är karakteristiska. Olika sensoriska störningar (t.ex. en brännande känsla eller smärta som om en elektrisk stöt utlöstes) kan uppstå spontant eller som svar på beröring, särskilt vid ryggmärgsskador. Ett exempel är Lhermittes tecken, när smärta som en elektrisk stöt strålar ut från toppen och ned längs ryggraden och in i benen när huvudet lutas framåt. Objektiva tecken på sensoriska störningar är övergående.

Ryggmärg

Ryggmärgsengagemang leder till bäckendysfunktion (t.ex. trängningar, urinretention eller inkontinens). Förstoppning, erektil dysfunktion hos män och genital anestesi hos kvinnor kan förekomma.

Optisk myelit (Devics sjukdom ) är en variant av multipel skleros - akut, ibland bilateral optisk neurit kombinerad med demyelinisering i cervikal eller thorakal ryggmärg; leder till synförlust och parapares. En annan variant är isolerad motorisk svaghet på grund av ryggmärgsskada utan andra neurologiska brister (progressiv myelopati).

Multipel skleros - Symtom

Diagnos av multipel skleros

Multipel skleros bör misstänkas vid förekomst av optikusneurit, internukleär oftalmoplegi och andra symtom förenliga med multipel skleros, särskilt om underskottet är multifokalt eller intermittent. De flesta diagnoskriterier för multipel skleros kräver en anamnes på exacerbationer och remissioner och objektiva bevis på två eller flera fokala CNS-lesioner. MR av hjärnan och ibland ryggmärgen utförs. Om MR och kliniska fynd är ofullständiga kan ytterligare tester behövas för att objektivt påvisa förekomsten av lesioner. CSF-analys och, om nödvändigt, evoked potentials är vanligtvis det första steget.

MR är den känsligaste neuroavbildningsmetoden. Den gör det möjligt att utesluta potentiellt reversibla sjukdomar som liknar multipel skleros. Bland dem finns icke-demyeliniserande lesioner i området kring övergången mellan ryggmärgen och oblongata (till exempel subaraknoidala cystor och tumörer i foramen magnum). Kontrastförstärkning med gadolinium hjälper till att skilja aktiv inflammation från gamla plack. Kontrastförstärkt datortomografi är ett alternativ. Känsligheten hos MR och datortomografi kan ökas genom upprepad administrering av kontrastmedel och fördröjd skanning.

Vanligtvis har cerebrospinalvätskan förhöjda IgG-nivåer i förhållande till protein (normalt <11 %), albumin (normalt <27 %) och andra indikatorer. IgG-nivån korrelerar med sjukdomens svårighetsgrad. Agaroselektrofores vid cerebrospinalvätska avslöjar vanligtvis en zon av oligoklonala kluster. I den aktiva demyeliniseringsfasen kan myelinbasproteinet öka. Lymfocyt- och proteinnivåerna i cerebrospinalvätskan kan vara förhöjda.

Metoden med evoked potentials (latensperioder för svar på sensorisk stimulering) för diagnos av multipel skleros är ofta känsligare än besvär. Visuella evoked potentials avslöjar dolda hjärnskador (till exempel, med bekräftade lesioner endast i ryggmärgen). Ibland bedöms somatosensoriska evoked potentials, inklusive på hjärnstammens nivå. Rutinmässiga blodprover tillåter oss ibland att utesluta till exempel systemisk lupus erythematosus, borrelia etc.

Multipel skleros - Diagnos

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Behandling av multipel skleros

Målet med behandlingen är att minska exacerbationernas varaktighet, deras frekvens och besvärens svårighetsgrad; det är särskilt viktigt att säkerställa förmågan att gå. Vid exacerbationer som leder till objektiva brister (t.ex. förlust av syn, styrka eller koordination) förskrivs korta kurer med glukokortikoider (prednisolon 60-100 mg oralt en gång dagligen med dosminskning under 2-3 veckor, metylprednisolon 500-1000 mg intravenöst en gång dagligen i 3-5 dagar). Kortikosteroider kan förkorta varaktigheten av en akut attack, men ger ingen långsiktig effekt. Metylprednisolon kan dock fördröja progressionen vid akut svår optikusneurit.

Immunmodulerande behandling minskar frekvensen av exacerbationer och kan fördröja hotet om funktionsnedsättning. Bland de immunmodulerande läkemedlen finns interferon-beta 1b 8 miljoner IE subkutant varannan dag, interferon-beta 1a 6 miljoner IE intramuskulärt varje vecka. Biverkningar: influensaliknande symtom, depression (minskar med tiden), uppkomst av neutraliserande antikroppar efter månaders behandling och cytopeni. Glatirameracetat 20 mg subkutant en gång dagligen kan användas. Interferon-beta och glatirameracetat är inte immunsuppressiva medel, och vid gradvis progressiv MS kan det immunsuppressiva läkemedlet mitoxantron, 12 mg/m² ^intravenöst var tredje månad i ett år, hjälpa. Natalizumab är en antikropp mot alfa _4- integrin - hämmar leukocyters passage genom blod-hjärnbarriären; Med månatliga infusioner hjälper det till att minska frekvensen av exacerbationer och uppkomsten av nya lesioner, men dess godkännande för marknaden har skjutits upp i avvaktan på att en studie av dess samband med progressiv multifokal leukoencefalopati är slutförd. Om immunmodulerande behandling är ineffektiv kan månatlig intravenös immunglobulin hjälpa. Vid svår, progressiv multipel skleros används immunsuppressiva medel (metotrexat, azatioprin, mykofenolat, cyklofosfamid, kladribin), men motiveringen för deras användning är fortfarande omdebatterad.

Vid spasticitet ges baklofen, varvid dosen gradvis ökas från 10 till 20 mg oralt 3–4 gånger dagligen eller tizanidin 4–8 mg oralt 3 gånger dagligen. Gångträning och motion är effektivt. Vid neuropatisk smärta förskrivs gabapentin 100–600 mg oralt 3 gånger dagligen, ett alternativ är tricykliska antidepressiva medel (t.ex. amitriptylin 25–75 mg oralt vid sänggåendet; om amitriptylin orsakar antikolinerga biverkningar, ges desipramin 25–100 mg oralt vid sänggåendet), karbamazepin 200 mg oralt 3 gånger dagligen och opioider. Vid bäckenbesvär beror behandlingen på deras specifika mekanism.

Uppmuntran och stöd. Även i avancerade stadier är regelbunden motion (motionscykel, löpband, simning) indicerat för att träna muskler och hjärta. Det minskar spasticitet, hjälper till att förebygga kontrakturer och är psykologiskt fördelaktigt. Patienter bör upprätthålla en aktiv livsstil om möjligt, men undvika överansträngning och överhettning. Vaccinationer ökar inte risken för exacerbation. Försvagade patienter behöver förebygga liggsår och urinvägsinfektioner; ibland är intermittent självkateterisering av urinblåsan nödvändig.

• Behandling av exacerbationer av multipel skleros
• Interferoner och multipel skleros
• Symtomatisk behandling av multipel skleros

Prognos för multipel skleros

Sjukdomsförloppet är oförutsägbart och varierande. Oftare, vanligtvis när sjukdomen debuterar med optikusneurit, kan remissionen vara i mer än 10 år. I andra fall, särskilt hos män som blir sjuka i medelåldern, förekommer frekventa exacerbationer, vilket leder till funktionsnedsättning. Rökning kan påskynda sjukdomsförloppet. Livslängden minskar endast i de allvarligaste fallen.

[ 27 ], [ 28 ]