Symtomatisk behandling av multipel skleros

Denna artikel granskar kortfattat de vanligaste symtomen på multipel skleros och deras farmakologiska behandling. Hos patienter med multipel skleros kan pseudoexacerbationer uppstå mot bakgrund av feber av vilket ursprung som helst, vilket förklaras av reversibla temperaturberoende förändringar i konduktiviteten hos demyeliniserade axoner. Metylprednisolon bör inte förskrivas vid obehandlad infektion, eftersom det kan orsaka en ökning av symtomen. I sjukdomens avancerade stadium tar många patienter en kombination av flera läkemedel för att lindra symtomen. Det är viktigt att komma ihåg att sannolikheten för biverkningar (till exempel kognitiv dysfunktion med antikolinergika) ökar vid samtidig användning av flera läkemedel, till exempel medel för normalisering av urinfunktionen, GABAerga antispasmodika, antikonvulsiva medel och tricykliska antidepressiva medel för behandling av smärta och depression. Det är ofta svårt att avgöra om nya symtom, såsom trötthet eller muskelsvaghet, orsakas av läkemedlen eller själva sjukdomen.

Patienter med multipel skleros kan behöva allmän medicinsk vård, men de kan också behöva specialutrustning för att tillgodose deras motoriska funktionsnedsättning (såsom ett särskilt undersökningsbord). Patienter med multipel skleros har dock sällan kontraindikationer för procedurer eller mediciner som behövs för andra tillstånd. De har inte heller kontraindikationer för narkos eller regional anestesi, graviditet, förlossning eller vaccinationer. Noggranna studier har inte funnit några negativa effekter av influensavaccination på frekvensen av exacerbationer eller sjukdomsprogressionshastigheten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Spasticitet

Spasticitet uppstår som ett resultat av skador på de centrala motorneuronerna och eliminering av deras hämmande effekt på ryggmärgens segmentapparat, genom vilken reflexbågarna sluts. Det orsakas vanligtvis av skador på de nedåtgående pyramidala kanalerna. Skador på pyramidala kanalerna är den vanligaste orsaken till rörelsestörningar vid multipel skleros. Det manifesterar sig som svaghet i extremiteterna, ökad muskeltonus, muskelspasmer i övre och särskilt i nedre extremiteterna. Vid måttlig spasticitet är ledrörelser svåra. Oftast observeras extensionsspasmer, åtföljda av kontraktion av lårets quadricepsmuskel och extension av underbenet. Flexionsspasmer med flexion i knäleden är vanligtvis smärtsamma och är särskilt svåra att behandla. Vid allvarlig nedsatt rörlighet i extremiteterna kan ledkontrakturer utvecklas. Spasticiteten kan öka med feber, urinvägsinfektion och i vissa fall vid behandling med INFbeta.

Baclofen. Baclofen är en analog av gamma-aminosmörsyra (GABA), som är den huvudsakliga hämmande neurotransmittorn i ryggmärgen och hjärnan. Baclofen hämmar både monosynaptiska och polysynaptiska spinala reflexer och kan även ha viss effekt på supraspinala strukturer. Dosen begränsas huvudsakligen av den dämpande effekten på centrala nervsystemet, vilket kan manifestera sig som dåsighet eller förvirring. Läkemedelsdosen begränsas också av andra biverkningar, såsom förstoppning och urinretention. Efter oral administrering når läkemedlets koncentration i blodet en topp inom 2-3 timmar, halveringsperioden är 2,5-4 timmar. 70-80 % av läkemedlet utsöndras oförändrat i urinen. Behandlingen börjar med en dos på 5-10 mg till natten, och ökas sedan gradvis, och övergår till 3-4 gånger administrering. I vissa fall är den effektiva dosen 100-120 mg eller mer. I svåra fall, när maximala orala doser inte ger tillräcklig effekt, är intratekal (endolumbär) administrering av baklofen möjlig med hjälp av en implanterad pump, vilket möjliggör kontroll av läkemedelsleveranshastigheten.

Andra GABA-agonister. Diazepam eller klonazepam kan användas för att förstärka effekterna av baclofen, särskilt för att minska nattliga muskelspasmer, även om de har en mer uttalad CNS-dämpande effekt än baclofen. Klonazepam har den längsta verkningstiden (upp till 12 timmar) och kan användas i en dos på 0,5-1,0 mg 1-2 gånger per dag. Diazepam förskrivs i en dos på 2 och 10 mg upp till 3 gånger per dag.

Tizanidin. Tizanidin är en alfa2-adrenerg receptoragonist som primärt verkar på polysynaptiska (men inte monosynaptiska) spinala reflexer. Efter oral administrering når serumkoncentrationerna av läkemedlet sin topp efter 1,5 timmar och halveringstiden är 2,5 timmar. Vid oralt intag är biotillgängligheten 40 % (på grund av förstapassagemetabolism genom levern). Även om tizanidins hypotensiva aktivitet är 10–15 gånger lägre än klonipins, kan den inträffa efter intag av 8 mg av läkemedlet. På grund av den möjliga hepatotoxiska effekten rekommenderas det att studera aminotransferasnivån 1, 3, 6 månader efter behandlingsstart och sedan med regelbundna intervall. Tizanidin bör användas med försiktighet hos äldre och patienter med nedsatt njurfunktion på grund av minskad clearance av läkemedlet. Behandlingen börjar med 4 mg, därefter ökas dosen till 24 mg/dag.

Andra läkemedel som används för att behandla spasticitet. Dantrolen är indicerat för patienter med svår spasticitet när andra läkemedel har misslyckats. Risken för allvarlig leverskada och andra biverkningar begränsar dess användning vid multipel skleros. Paroxysmala spasmer i övre och nedre extremiteter kan lindras med antikonvulsiva medel, inklusive karbamazepin, fenytoin eller valproinsyra. Dessa läkemedel kan också vara effektiva för andra typer av paroxysmala symtom, inklusive smärta (t.ex. trigeminusneuralgi), myoklonus eller dysfoni. Lokal intramuskulär injektion av botulinumtoxin används också för att behandla spasticitet vid multipel skleros.

Dysfunktion i bäckenorganen

Dysfunktion i urineringen är ett av de vanligaste symtomen vid multipel skleros. Ibland observeras allvarlig dysfunktion i urineringen i fall där andra manifestationer av sjukdomen är milda. Hyperreflexiv blåsa kännetecknas av en minskning av funktionell kapacitet på grund av ohämmade sammandragningar av detrusorn. I detta fall är antikolinerga medel som avslappnar blåsmuskeln effektiva, till exempel oxybutynin, tolteradin eller tricykliska antidepressiva medel såsom imipramin eller amitriptylin. Oxybutyninhydroklorid förskrivs i en dos av 5-10 mg 2-4 gånger per dag, tolteradin - i en dos av 1-2 mg 2 gånger per dag, tricykliska antidepressiva medel används initialt i en dos av 25-50 mg till natten, sedan ökas den gradvis tills önskad effekt uppnås.

Hyoscyaminsulfat är en belladonnaalkaloid med kolinolytisk aktivitet. Den förskrivs i en dos av 0,125 mg var fjärde timme. Hyoscyamin finns även i en långsamt frisättande doseringsform, som förskrivs med 0,375 mg 2 gånger per dag.

Ett alternativ eller komplement till antikolinergika kan vara vasopressin, vilket också hjälper mot frekvent urinering. Det används i form av en nässpray, som förskrivs en gång om dagen - på kvällen eller morgonen. Propantelinbromid eller dicyklominhydroklorid används också.

Försämrad blåstömning kan bero på svaga detrusorkontraktioner eller på detrusorkontraktioner som uppstår mot bakgrund av en sluten extern sfinkter (detrusor-extern sfinkter dyssynergi). Vid detrusorsvaghet är intermittent kateterisering mest effektivt för att förhindra ansamling av en stor volym kvarvarande urin, men kolinerga läkemedel som betanekol kan också vara användbara. Alfa2-adrenerga receptorantagonister (t.ex. terazosin och fenoxibensamin), som relaxerar sfinktern, kan användas för att behandla dyssynergi. Klonidin, en alfa2-adrenerg agonist, kan också användas.

Tarmdysfunktion kan manifestera sig som förstoppning, diarré eller urininkontinens. Antikolinerga läkemedel som används för att behandla spasticitet, urinvägsproblem eller depression kan förvärra en befintlig tendens till förstoppning. Vid förstoppning rekommenderas en fiberrik kost och laxermedel.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Trötthet

De fysiologiska mekanismerna bakom ökad trötthet vid multipel skleros har inte studerats tillräckligt. I vissa fall är trötthet sannolikt förknippad med hög energiförbrukning för att övervinna spasticitet under vardagliga aktiviteter. Trötthet vid multipel skleros kan dock vara uttalad och kan till och med vara det ledande symtomet hos patienter med minimal motorisk funktionsnedsättning och även hos dem utan någon motorisk funktionsnedsättning. Depression bör uteslutas hos patienter med multipel skleros med förlust av styrka. Två läkemedel används oftast för att behandla patologisk trötthet vid multipel skleros: amantadin, en indirekt dopaminreceptoragonist, och pemolin, ett amfetaminliknande läkemedel. Amantadin, som förskrivs i en dos på 100 mg två gånger dagligen, tolereras vanligtvis väl, men har endast en måttlig effekt på trötthet. Ibland orsakar det livedo reticularis på huden. Pemolin förskrivs i en dos på 18,75-37,5 mg en gång dagligen. På grund av risken för takyfylaxi i samband med pemolins antiasteniska effekt rekommenderas det att ta uppehåll i läkemedlet i 1-2 dagar per vecka.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Smärta

Smärta uppstår ibland hos patienter med ryggmärgsskada. Den är vanligtvis lokaliserad på samma sätt som sensoriska störningar och beskrivs av patienter som brännande, som liknar parestesi, eller omvänt som djup. Tricykliska antidepressiva medel och antikonvulsiva medel används för att minska smärta, inklusive läkemedel med GABA-ergisk effekt - gabapentin, diazepam eller klonazepam. Baclofen kan också vara användbart i dessa fall.