Multipel skleros: diagnos

Diagnos av multipel skleros

Av särskilt intresse är hypotesen, baserad på epidemiologiska data, enligt vilken kliniskt manifesterad multipelskleros endast är det sista steget i processen, som börjar långt före starten av den vuxna levnadsperioden. I enlighet med denna hypotes identifieras en induktionsfas som uppträder upp till 15 år av gator med genetisk predisposition på grund av effekten av en okänd immunogen extern faktor. Detta följs av en asymptomatisk latent period, under vilken tecken på demyelinering kan detekteras, men det finns ingen klinisk klar symptomatologi. Klinisk debut ("första attack") av sjukdomen kan utvecklas kraftigt eller subakut. Intervallet från sjukdomens ögonblick till dess kliniska manifestation kan ta från 1 till 20 år. Ibland visar en MR som utförts för andra ändamål en typisk bild av demyelinering hos en patient som inte har några kliniska manifestationer av en demyeliniserande sjukdom. Termen "latent multipel skleros" används också för att hänvisa till fall då tecken på en demyeliniseringsprocess detekteras, vilket emellertid inte framträder kliniskt.

En noggrann historia hos patienter med en första fullskaliga sjukdom episod i det förflutna, kan du identifiera en eller flera episoder av övergående symtom på lungnedsättning, domningar eller stickningar, ostadig gång, som vid tidpunkten för deras förekomst inte kan fästa särskild betydelse. Andra patienter har en historia av tidigare episoder med extrem trötthet eller nedsatt koncentration.

En akut episod, om vilken en patient konsulterar en läkare, får inte vara associerad med någon provocerande faktor. Många patienter rapporterar dock en tillfällig samband med infektion, stress, trauma eller graviditet. I vissa fall kan symtomen toppas omedelbart så snart patientens uppmärksamhet har uppmärksammats, till exempel vid uppvaknande, men ibland bygger de upp inom en viss tid - från några minuter till flera dagar. Patienterna är mer benägna att rapportera gradvis progression av symtom, medan "strokeliknande" inverkan är sällsynt.

Utseendet på symptom på multipel skleros som ett resultat av den inflammatoriska demyeliniseringsprocessen kallas "attack", "exacerbation" eller "recidiv". Strömmen, som kännetecknas av den upprepade utvecklingen av attacker, kallas återfall eller eftergivande. Graden av återhämtning (fullständighet av eftergift) efter en attack varierar avsevärt. I ett tidigt skede av sjukdomen börjar återhämtningen kort efter symptomen topp och attacken slutar med en fullständig eller nästan fullständig återhämtning inom 6-8 veckor. I de fall då neurologiska symptom utvecklas gradvis upprättas en kronisk progressiv kurs, där återställande av funktioner är osannolikt, men mer eller mindre långvarig stabilisering är möjlig. Den första attacken av multipel skleros måste differentieras med akut spridad encefalomyelit (OREM), i vilken episoder av demyelinering inte upprepas.

I studien av 1096 patienter noterades sambandet mellan patienternas ålder och sjukdomsförloppet. Resultaten av denna studie visar att personer som är äldre än 40 år oftare präglas av en progressiv kurs med gradvis ökning av pares.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Kriterier för diagnos av multipel skleros

Föreslagen flera klassificeringssystem för multipel skleros, men alla ger samma definition av kliniskt definitiv multipel skleros, enligt vilken med en historia eller undersökning skall vara minst två exacerbationer med skador på den vita substansen i CNS, åtskilda i tid och plats. Följaktligen kräver diagnosen multipel skleros upprättandet av tidsmässig och rumslig spridning av foci. Sålunda episoder måste separeras från varandra i intervall om ej mindre än en månad, under vilken det inte finns någon stadig försämring och symptomen kan inte tillskrivas närvaron av en anatomisk lesion nervös axel (som, till exempel, i fallet där de okulära symptomen i kombination med ensidiga kontralaterala rörelsestörningar i extremiteterna eller kontralaterala minskningar i känslighet i ansiktet och bagageutrymmet och kan orsakas av en isolerad fokalskada hos stammen). Denna definition tillåter emellertid inte att vi överväger återkommande neurit hos den optiska nerven i samma öga som en separat episod av multipel skleros.

Kriterier för diagnostisering av "kliniskt tillförlitlig" multipel skleros Schumacher (enligt AE Mi11er, 1990)

• Ålder i början från 10 till 50 år
• Vid undersökningen avslöjas objektiva neurologiska symptom
• Neurologiska symptom indikerar en vit slemhinnesskada i centrala nervsystemet
• Spridning i tid:
  • två eller fler exacerbationer (zlyaschihsya minst 24 timmar) med intervall på inte mindre än en månad (definierad som exacerbation av symptom eller uppkomsten av ny tillväxt av pre-existerande) eller
  • ökningen av symtom i minst 6 månader
• Spridning i rymden: Två eller flera isolerade anatomiska regioner påverkas
• Det finns ingen alternativ klinisk förklaring

För att ta hänsyn till de progressiva formerna för multipel skleros fastställs kriterierna för att neurologisk dysfunktion ska öka i minst 6 månader - i avsaknad av andra orsaker som kan förklara symtomen. Eftersom det inte finns något specifikt test som korrekt diagnostiserar multipel skleros fastställs diagnosen med en kombination av kliniska manifestationer, neuroimaging och laboratoriedata. Begreppen "sannolik" och "möjlig" multipel skleros ingår i klassificeringen för att hänvisa till de fall där det bara finns en attack eller en skada eller när attacker inte kan bekräftas genom objektiva undersökningsdata.

Sedan publiceringen av dessa klassificeringar har flera diagnostiska tester ökat känsligheten och specificiteten av diagnosen multipel skleros. Den diagnostiska betydelsen av MR och framkallade potentialer har redan diskuterats. De mest karakteristiska förändringarna i cerebrospinalvätska inkluderar närvaron av intratekalt producerat immunoglobulin. Detta detekteras vanligtvis med hjälp av ett index, definierat som förhållandet mellan nivån av IgG i cerebrospinalvätska och serum med korrigeringen för nivån av immunoglobulin. Kvalitativ indikator - närvaron av oligoklonala antikroppar i gamma-globulinspektret, detekterat genom immunfixering eller isoelektrisk fokusering. Testresultaten anses vara positiva när två eller flera typer av oligoklonala antikroppar som saknas i serum detekteras i CSF. Dessa och andra tester beaktas i kriterierna för diagnos av multipel skleros, utvecklad av Poser et al (1983). Enligt kriterierna i Poser, när fastställa de rumsliga centra distraktion behövs för att göra diagnosen multipel skleros, är det möjligt att ta hänsyn till parakliniska fynd. Dessutom införde begreppet "laboratorie stöds av" tillförlitlig multipel skleros, vilken används i de fall där kriterierna inte är uppfyllda "kliniskt signifikant" multipel skleros, emellertid detekteras i cerebrospinalvätska ökade nivån av IgG eller oligoklonala antikropp.

Forskningsmetoder som kan vara användbara för att diagnostisera och välja behandling hos patienter med multipel skleros

Metod för forskning

• Förfining av MR i hjärnan och / eller ryggmärgen
• Bilder i lägena T1, T2, protontäthet, FLAIR, med kontrasterande gadolinium

Undersökning av CSF

• Cytos, proteinnivå, glukos, syfilis, neuroborrelios, IgG-index, oligoklonala antikroppar

De framkallade potentialerna

• Visuell, hörselpotential av stammen, somatosensorisk
• Neuropsykologisk studie  

Undersökning av urodynamik

Serologiska test

• Undersökning av antinukleära antikroppar från de extraherade antigenerna med kärn (rho, 1a, MP) för antikroppar mot kardiolipin, antiborrelioznye antikroppsnivån prevrashayuschego angiotensin enzym och vitamin B12

[7], [8], [9],

Diagnostisk betydelse av ytterligare forskningsmetoder

Mer som 90% av patienter med kliniskt definitiv multipel skleros detekterade avvikelser på MRI och mer än två tredjedelar av patienterna - ökning av CSF-nivåer av gamma-globulin eller närvaro av oligoklonala antikroppar. Även behövs MRI data för att bekräfta diagnosen kliniskt definitiv multipel skleros, brain imaging - känsligare än studiet av cerebrospinalvätska eller framkallade potentialer för undersökning av patienter med misstänkt multipel skleros. MR-kriterier för diagnos av multipel skleros innefattar:

• närvaro av tre eller fyra zoner med den ändrade intensiteten hos en signal på bilder i ett sätt av protontäthet eller T2-viktiga bilder;
• foci i den periventrikulära regionen;
• foci större än 5 mm;
• infratentorial foci.

I studier utvärdera MRI data 1500 patienter med kliniska symptom av multipel skleros, specificiteten av dessa kriterier var 96% och känslighet - 81%. Annan egenskap för multipel skleros förändring i MRI inkluderar elliptoidnye fickor intill de laterala ventriklarna och orienterade vinkelrätt mot de anteroposteriora axel sladden, som motsvarar fingrar Davson, liksom lesioner i corpus callosum, intill dess nedre kontur.

Priser på cerebrospinalvätska i multipel skleros

Totalt proteininnehåll

• Normal hos 60% av patienter med multipel skleros
• > 110 mg / dL - mycket sällan

Kitosan

• Normal i 66%
• > 5 lymfocyter i 1 ml i 33%
• Variabel korrelerar med exacerbation

Subtyper av lymfocyter

• > 80% CD3 +
• Förhållandet mellan CD4 + / CD8 + 2: 1
• 16-18% av B-lymfocyter
• Plasmaceller detekteras sällan

Innehållet av glukos

• normal

Immunoglobulin (IgG)

• Innehållet ökade
• IgG-indexet (> 0,7)
• Synteshastigheten för IgG (> 3,3 mg / dag)
• Oligoklonala IgG antikroppar
• Ökat kappa / lambda-lätta kedjeförhållande
• Gratis kappa-lätta kedjor

Tissue markörer

• Ökat innehållet av MBM-liknande material i den aktiva fasen

Kriterier för diagnos av multipel skleros

•   Kliniskt pålitlig multipelskleros
  • Två exacerbationer och kliniska manifestationer av två separata lesioner
  • Två exacerbationer: kliniska manifestationer av en fokus och parakliniska tecken (CG, MR, VP) av ett annat fokus
  • Laboratoriet bekräftade pålitlig multipel skleros
• Laboratoriebekräftelse är detektering av oligoklonala antikroppar (OA) eller ökad IgG-syntes i cerebrospinalvätskan (serumantikroppsstruktur och IgG-nivå bör vara normal). Andra orsaker till förändringar i cerebro-spinalvätska bör uteslutas: syfilis, subakut sklerosionspanencefalit, sarkoidos, diffusa bindvävssjukdomar och liknande störningar
  • Två exacerbationer, kliniska eller parakliniska tecken på ett fokus och detektion i CSF eller förhöjda nivåer av IgG
  • En exacerbation, kliniska tecken på två separata foci och detektion i CSF eller förhöjda nivåer av IgG
  • En exacerbation, kliniska tecken på ett fokus, parakliniska tecken på en annan fokus och detektion i CSF CSF eller förhöjda nivåer av IgG
• Kliniskt sannolik multipel skleros
  • Två exacerbationer och kliniska tecken på ett enda fokus
  • En exacerbation och kliniska tecken på två separata foci
  • En exacerbation, kliniska tecken på ett fokus och parakliniska tecken på ett annat fokus
  • Laboratorie-bekräftad sannolik multipel skleros
  • Två exacerbationer och detektion i cerebrospinalvätskan OA eller förhöjda nivåer av IgG

MR-data är också av prognostiskt värde hos personer som riskerar att utveckla multipel skleros, som kliniskt hade en attack med symptom som är typiska för demyeliniserande sjukdom. I detta prognostiska värde som själva faktumet av närvaron av foci i den vita substansen i hjärnan, och deras antal.

Även om neuroimaging data från hjärnan och ryggmärgen är ett viktigt komplement till den kliniska diagnosen av multipel skleros, kan diagnosen inte vara enbart beroende av dem. Misstolkning av dem kan leda till felaktig diagnos, eftersom ett antal andra tillstånd har liknande MR-manifestationer. Dessutom är individer över 40 år mer benägna att upptäcka hyperintensiva zoner på T2-viktiga bilder.

[10], [11], [12], [13]

Några aspekter av differentialdiagnos av multipel skleros

Viktiga kliniska och patomorfologiska varianter av demyeliniserande CNS-sjukdomar innefattar OPEC och Devics optiska duett, som skiljer sig från multipel skleros genom prognos och behandling.

Akut spridning av encefalomyelit. Akut spridad encefalomyelit (OREM) är kliniskt och patomorfologiskt oskiljbar från debut av multipel skleros. Differentiering är möjlig om en kliniskt isolerad episode av demyelinering inträffar efter en akut infektionssjukdom eller vaccination. Men OREM kan uppstå i avsaknad av en uppenbar provocativ faktor. Sjukdomen provar oftast en mässlinginfektion, mindre ofta sker det efter vattkoppor, röda hundar, fåror, skarlettfeber eller kikhosta. Orem förekommer oftast i barndomen och ung ålder. Akut optisk neurit som uppstår i OREM är oftast bilateral. I CSF förekommer vanligare inflammatoriska förändringar, inklusive högre cytos, ibland med övervägande neutrofiler och ett högre proteininnehåll. Oligoklonala antikroppar i cerebrospinalvätskan med OREM detekteras vanligtvis inte eller de uppträder under en kort tid i den akuta fasen.

Även om OREM vanligen är en monofasisk sjukdom som reagerar på glukokortikoider eller adrenokortikotropa hormonpreparat noteras fall av multipelfas eller återkommande flöde. Multiphas OREM kännetecknas av en eller flera kliniskt olika attacker som inträffar efter den första akuta episoden. Den återkommande varianten kännetecknas av närvaron av efterföljande episoder, vilka är kliniskt identiska med den ursprungliga.

Med OREM och dess varianter avslöjar MRI små multipunktshypertensiva förändringar i T2-mode, men stora lobarvolymer med grå substans är också möjliga. Samtidigt, som regel, med OREM finns det inga fokala lesioner som är typiska för multipel skleros i periventrikulär vit materia eller en kalloserad kropp.

Optica. Optiokoelit, även känd som Deviks sjukdom, är en variant av multipel skleros med särskilda kliniska och patomorfologiska förändringar. Den kliniska bilden innefattar manifestationer av akut eller subakut neurit hos optisk nerv och svår transversell myelit. Intervallet mellan siktförlust och ryggmärgsskada är vanligtvis inte mer än 2 år, men kan vara längre. Patomorfologiska förändringar begränsas av demyelinering i optiska nerver och allvarlig nekros, vilket kan innebära det mesta av ryggmärgen. I hjärnan (med undantag av optiska nerver och chiasma) finns inga förändringar. I studien av cerebrospinalvätska avslöjas normalt tryck, variabel pleocytos till flera hundra leukocyter med en dominans av neutrofiler och en förhöjd proteinnivå. Oligoklonala antikroppar och tecken på ökad syntes av IgG i CSF är vanligtvis frånvarande. Sjukdomen kan vara monofasisk eller multipelfas. Det finns rapporter om att optikomelit kan förekomma inom OREM, såväl som i systemisk lupus erythematosus, blandad bindvävssjukdom, tuberkulos. Deviks sjukdom observeras oftare i Japan och har uppenbarligen någon form av immunogenetiska egenskaper. Prognosen för återvinning av neurologiska funktioner är dålig. Försök gjordes att behandla med olika medel (alkyleringsläkemedel, inklusive cyklofosfamid, kortikotropin, glukokortikoider, plasmaferes) med varierande framgång.

Även om ett antal systemiska inflammatoriska sjukdomar kan orsaka vit materia skada, är neurologiska symptom i dessa fall sällan deras enda eller debut manifestation. Sådana tillstånd erkänns vanligtvis av närvaron av somatiska symtom. Nederlaget i centrala nervsystemet i systemisk lupus erythematosus kan uppenbaras av hjärtattacker eller blödningar på grund av trombos eller vaskulit. Psykotiska störningar, epileptiska anfall, förvirring eller somnolens kan uppstå främst som en komplikation av infektioner eller insufficiens hos andra organ. Myelit, ibland med samtidig lesion av synnerverna (som liknar Devic syndrom) kan också förknippas med systemisk lupus erythematosus, såväl som närvaron av oligoklonala antikroppar i CSF. Oligoklonala antikroppar i CSF detekteras också i sarkoidos och Behcets sjukdom. Å andra sidan finns antikroppar, som är karakteristiska för systemisk lupus erythematosus, i ungefär en tredjedel av patienterna med multipel skleros.

Neuroborrelios. Neuroborreliosis är en lesion av nervsystemet i Lime-sjukdomen, orsakad av Borreia burgdorferi. Neuroborreliosis kan manifesteras av meningit, encefalomyelit, perifer neuropati. Encefalomyelit är en sällsynt komplikation av borrelios som uppträder hos mindre än 0,1% av patienterna. Den borrelia endemiska områden hos patienter med typiska kliniska och laboratorie manifestationer av multipel skleros, men som inte har objektiva bevis som bekräftar Borrelia CNS, ibland felaktigt behandlad med långa antibiotikakurer. Borreliosis encefalomyelit uppenbarar sig vanligen som ett minne och andra kognitiva funktioner, även om det har rapporterats om multifokala lesioner, som huvudsakligen involverar vit substans i centrala nervsystemet. I cerebrospinalvätskan kan oligoklonala antikroppar detekteras. Objektive tecken på neuroborreliosis innefattar intratekal produktion av specifika antikroppar, positiva resultat av cereussåkning och detektion av B. Burgdorferi-DNA genom polymeraskedjereaktion.

Tropisk spastisk parapares (TSP) och HIV-myelopathy assotsiirovanpaya (VAM) - termer för en kronisk inflammatorisk demyeliniserande lesioner i ryggmärgen som orsakas av ett retrovirus - en human T-cell-lymfotropt virus typ I (humant T-cell lymfotropt virus - HTLV-I). Viruset är endemiskt för vissa områden i Japan, Västindien och Sydamerika. För ett antal funktioner och PMT DU liknar multipel skleros, inklusive förekomst av oligoklonala antikroppar i CSF och förhöjda nivåer av IgG, förändringar i den vita substansen på magnettomografi av hjärnan, reaktionen (vanligen partiell) till immunterapi. Emellertid, kan PMT och VAM differentiera multipel skleros genom närvaron av antikroppar mot HTLV-I eller genom att identifiera DNA-HTLV-I med användning av polymeraskedjereaktionen, såväl som störningar i perifera nerver, närvaro av serum oligoklonala antikropp, närvaron av multinukleära lymfocyter i CSF och blod, positivt serologiskt test för syfilis, torr syndrom eller pulmonella lymfocytiska alveolit.