Metoder för forskning om refraktion

Den vanligaste subjektiva metoden för refraktionsundersökning är den metod som baseras på att bestämma maximal synskärpa med korrektion. Oftalmologisk undersökning av patienten, oavsett misstänkt diagnos, börjar med användning av detta diagnostiska test. I detta fall löses två uppgifter konsekvent: att bestämma typen av klinisk refraktion och att bedöma graden (magnituden) av klinisk refraktion.

Maximal synskärpa bör förstås som den nivå som uppnås med korrekt, fullständig korrigering av ametropi. Med adekvat korrigering av ametropi bör maximal synskärpa närma sig det så kallade normala och betecknas som fullständig, eller motsvarande "ett". Man bör komma ihåg att ibland, på grund av näthinnans struktur, kan den "normala" synskärpan vara större än 1,0 och vara 1,25; 1,5 och till och med 2,0.

Implementeringsmetodik

För att genomföra studien krävs en så kallad glasögonbåge, en uppsättning provlinser och testobjekt för att bedöma synskärpan. Metodens kärna är att bestämma effekten av provlinser på synskärpan, medan den optiska styrkan hos den lins (eller de - vid astigmatism) som ger maximal synskärpa kommer att motsvara ögats kliniska refraktion. De grundläggande reglerna för att genomföra studien kan formuleras enligt följande.

• Med en synskärpa lika med 1,0 är det möjligt att anta förekomst av emmetropisk, hypermetropisk (kompenserad av ackommodationsspänning) och svag myopisk refraktion. Trots att de flesta läroböcker rekommenderar att man börjar undersökningen med att applicera en lins på +0,5 D på ögat, är det lämpligt att först använda en lins på -0,5 D. Vid emmetropi och hypermetropi kommer en sådan lins under cykloplegi att orsaka försämrad syn, och under naturliga förhållanden kan synskärpan förbli oförändrad på grund av att linsens styrka kompenseras av ackommodationsspänning. Vid svag myopi, oavsett ackommodationsläget, kan en ökning av synskärpan noteras. I nästa steg av undersökningen bör en lins på +0,5 D placeras i provbågen. Vid emmetropi kommer en minskning av synskärpan att noteras i vilket fall som helst; vid hypermetropi kommer en förbättring att observeras vid avstängd ackommodation; och vid bevarad ackommodation kan synen förbli oförändrad, eftersom linsen endast kompenserar en del av den latenta hypermetropin.
• Om synskärpan är mindre än 1,0 kan man anta att närsynthet, översynthet och astigmatism syns. Undersökningen bör börja med att en -0,5 D-lins appliceras på ögat. Vid närsynthet noteras en tendens till ökad synskärpa, medan synen i andra fall antingen försämras eller förblir oförändrad. I nästa steg kommer användning av en +0,5 D-lins att avslöja hypermetropisk refraktion (synen förblir antingen oförändrad eller förbättras som regel). Om det inte finns någon tendens till en förändring i synskärpan mot bakgrund av korrigering med sfäriska linser kan man anta att astigmatism syns. För att klargöra diagnosen är det nödvändigt att använda speciella linser från testsetet - de så kallade cylindrarna, där endast en av sektionerna är optiskt aktiv (den är placerad i en vinkel på 90° mot cylinderaxeln som anges på den astigmatiska linsen). Det bör noteras att exakt subjektiv bestämning av typen och särskilt graden av astigmatism är en ganska arbetsintensiv process (trots att speciella tester och metoder har föreslagits för detta ändamål). I sådana fall bör resultaten av objektiva refraktionsstudier tjäna som grund för att fastställa en diagnos.
• Efter att ha fastställt typen av klinisk refraktion bestäms graden av ametropi, och genom att byta linser uppnås maximal synskärpa. Vid bestämning av magnituden (graden) av ametropi följs följande grundregel: från flera linser som påverkar synskärpan lika mycket, vid myopisk refraktion, väljs linsen med den lägsta absoluta styrkan, och vid hypermetropisk refraktion, linsen med den högsta.

Det bör noteras att en testkontaktkorrigering med en styv kontaktlins, som korrigerar inte bara ametropi utan även avvikelser i den främre hornhinnans yta, kan användas för att bestämma maximal synskärpa. I öppenvård rekommenderas det att utföra ett test med ett diafragma istället för detta test. I detta fall, under den subjektiva refraktionsstudien, bestäms synskärpan med testglasögon och ett diafragma med 2,0 mm diameter, som samtidigt placeras i en testbåge. Den beskrivna metoden har dock ett antal nackdelar som är svåra att eliminera. För det första är det under studien nödvändigt att fokusera på nivån av synskärpa, vars minskning kan orsakas inte bara av förekomsten av ametropi, utan också av patologiska förändringar i det optiska mediet och neuroreceptorapparaten. Dessutom är metoden inte tillämplig i frånvaro av kontakt med patienten (till exempel hos små barn), såväl som simulering och förvärring. I dessa fall är objektiva metoder för refraktionsforskning mer informativa, särskilt skiaskopi, konventionell och automatisk refraktometri och oftalmometri.

Mer exakta data om klinisk refraktion kan erhållas med hjälp av speciella apparater - refraktometrar. I en förenklad form kan funktionsprincipen för dessa apparater presenteras som registrering av ljussignaler som reflekteras från näthinnan, vars fokusering beror på typen och graden av klinisk refraktion.

I konventionella refraktometrar (Hartinger, Rodenstock) utförs justeringen, inställningen av önskad position och typ av testmärke på enheten manuellt. På senare år används dessa enheter praktiskt taget inte längre i kliniken.

Mer avancerade när det gäller objektivering av studien är automatiska refraktometrar, där analysen av den infraröda ljusstrålen som reflekteras från näthinnan utförs automatiskt med hjälp av en speciell elektronisk enhet. Funktionerna hos refraktionsstudietekniken på dessa apparater beskrivs i detalj i instruktionerna för var och en av dem. Det viktigaste är att refraktionsstudier på automatiska refraktometrar vanligtvis utförs av medicinsk personal på mellannivå, och resultaten utfärdas som en utskrift på ett speciellt formulär enligt följande huvudparametrar: värdet på sfärisk ametropi, värdet på astigmatism, positionen för en av huvudmeridianerna. Trots den relativt höga kostnaden för automatiska refraktometrar har de under senare år gradvis blivit en integrerad del av standardutrustningen på en ögonläkarmottagning.

En vanlig nackdel med refraktometrar av olika typer är den så kallade instrumentella ackommodationen, ett fenomen som gör att data som erhålls under studien kan förskjutas mot myopisk refraktion. Anledningen till detta är impulsen till ackommodationsspänningen, orsakad av att den optiska delen av enheten är placerad på ett litet avstånd från det undersökta ögat. I vissa fall krävs cykloplegi för att objektivisera de refraktometriska data. De senaste modellerna av automatiska refraktometrar är utrustade med anordningar som minskar risken för instrumentell ackommodation.

Metoderna som beskrivs ovan är avsedda att bestämma ögats kliniska refraktion.

Oftalmometri

Enligt utländsk terminologi är keratometri en objektiv metod för att endast studera hornhinnans refraktion. Metodens kärna är att mäta spegelbilder som projiceras på hornhinnan med hjälp av testmärken på enheten (oftalmometer), vars dimensioner, allt annat lika, beror på krökningsradien på hornhinnans främre yta. Under studien bestäms positionen för hornhinnans huvudmeridianer (i grader), liksom den optiska effekten (i dioptrier) och krökningsradien på hornhinnans främre yta (i milliliter) i de angivna meridianerna. Det bör noteras att det finns ett tydligt samband mellan de senare indikatorerna: ju mindre hornhinnans krökningsradie är, desto större är dess optiska effekt.

Vissa modeller av automatiska refraktometrar har en enhet med vilken man under studiens gång, parallellt med klinisk refraktion (dvs. ögats allmänna refraktion), även bedömer hornhinnans refraktion.

Även om resultaten från oftalmometri inte kan användas för att bedöma den kliniska refraktionen av ögat som helhet, kan de i ett antal situationer vara av viktig och till och med fundamental betydelse.

• Vid diagnostik av astigmatism kan resultaten av oftalmometri användas som utgångspunkt. I vilket fall som helst bör de klargöras, om möjligt, genom refraktometri och nödvändigtvis genom subjektiv undersökning av refraktionen. Den senare omständigheten är relaterad till den möjliga inverkan av kristallin astigmatism på parametrarna för allmän astigmatism.
• Data som erhålls under oftalmometri (särskilt om hornhinnerefraktion), tillsammans med längden på den anteroposteriora axeln, används i olika formler som används för att beräkna parametrarna för refraktiva operationer (till exempel radial keratotomi) och den optiska styrkan hos intraokulära linser (IOL) som används för att korrigera ametropi av olika ursprung (till exempel hypermetropi, som vanligtvis uppstår efter kataraktborttagning ).
• Noggrann bestämning av krökningsradien för den främre hornhinnans yta är nödvändig när man väljer en så viktig parameter för kontaktlinser som basradien för deras bakre (mot ögat) yta. Denna mätning är relativt sett nödvändig för att uppnå kongruens mellan den främre hornhinnans yta och kontaktlinsens bakre yta.
• Informationsinnehållet i oftalmometri är ganska högt i fall av oregelbunden hornhinneastigmatism, som vanligtvis förvärvas - bildas som ett resultat av olika skador på hornhinnan (traumatisk, inflammatorisk, dystrofisk, etc.). I detta fall kan en signifikant ökning eller omvänt försvagning av hornhinnans brytning, en kränkning av det ömsesidigt vinkelräta arrangemanget av dess huvudmeridianer och en förvrängning av formen på spegelbilden av testmärkena på hornhinnan detekteras under studien.

Oftalmometri kan endast användas för att studera hornhinnebrytning i den centrala zonen (2,5-3 mm i diameter). Men även utan astigmatism skiljer sig formen på hela hornhinneytan från den sfäriska och kan geometriskt representeras som en rotationsparaboloid. I praktiken innebär detta att även inom en meridian förändras hornhinnans krökningsradie: den ökar gradvis i riktning från hornhinnans centrum till periferin, medan hornhinnans brytning minskar i motsvarande grad. Kunskap om hornhinneparametrarna i de paracentrala och även perifera områdena är nödvändig i ett antal kliniska situationer: vid val av kontaktlinser och keratorefraktiva operationer, vid bestämning av graden av inverkan av olika hornhinnesjukdomar på dess brytningsegenskaper, etc.

Keratotopografiska metoder för att studera brytningen av hela hornhinnans yta

Forskningsmetoder som involverar bedömning av krökning och refraktion av hela hornhinnans yta kallas keratotopografisk, eftersom de kan användas för att få en uppfattning om sambandet mellan refraktionen av olika områden på hornhinnan (konventionellt topografi).

En ungefärlig bedömning av refraktionen av hela hornhinnans yta kan göras med en så enkel metod som keratoskopi, där en bild av koncentriskt anordnade cirklar projiceras på hornhinnan med hjälp av en enkel apparat (keratoskop). Keratoskopet är en skiva med belysta alternerande vita och svarta koncentriska cirklar. Om hornhinnan har en form nära sfärisk, bildas bilden av regelbundet anordnade cirklar. Vid astigmatism har dessa bilder formen av en oval, och vid oregelbunden astigmatism störs deras ordnade arrangemang. Med hjälp av ett keratoskop kan man endast få en kvalitativ bedömning av hornhinnans sfäricitet.

Fotokeratografisk undersökning

Fotokeratografisk undersökning av hornhinnans topografi innebär matematisk bearbetning av fotokeratogram (spegelbilder av cirklar). Dessutom kan refraktionsmätning av olika hornhinneområden utföras med hjälp av en konventionell oftalmometer utrustad med en speciell anslutning för att ändra patientens blickfixering (s.k. fixeringsholometri).

Den mest informativa metoden för att studera hornhinnans refraktion är dock datorkeratotopografi. Speciella apparater (keratotopografer) ger möjlighet att genomföra en detaljerad objektiv analys av refraktion och krökning i olika områden av hornhinnan. Keratotopografer har flera datorprogram för att bearbeta studiens resultat. Ett särskilt visuellt alternativ för att bearbeta data tillhandahålls också med hjälp av så kallad färgmappning: färgen och intensiteten av färgningen av olika områden av hornhinnan beror på hornhinnans refraktion.

Frågan om tillämpningsordningen för subjektiva och objektiva metoder för refraktionsforskning är viktig. Det är uppenbart att med tillgången till automatiska refraktometrar kan objektiv refraktometri föregå den subjektiva bedömningen av refraktion. Det är dock just subjektiva tester som bör vara av grundläggande betydelse, inte bara för att fastställa den slutliga diagnosen, utan också för att välja en adekvat metod för att korrigera ametropi.