Operativ hysteroskopi

Efter att ha fastställt arten av den intrauterina patologin med hjälp av en visuell undersökning, kan diagnostisk hysteroskopi omedelbart följas av kirurgi eller operationen kan utföras efter preliminär förberedelse av patienten (taktiken beror på arten av den identifierade patologin och typen av den föreslagna operationen). Nivån på modern endoskopisk utrustning och hysteroskopins kapacitet idag gör det möjligt att tala om en speciell del av operativ gynekologi - intrauterin kirurgi. Vissa typer av hysteroskopiska operationer ersätter laparotomi, och ibland hysterektomi, vilket är av stor betydelse för kvinnor i reproduktiv ålder och äldre patienter med svår somatisk patologi, när allvarliga kirurgiska ingrepp utgör en livsrisk.

Hysteroskopiska operationer delas konventionellt in i enkla och komplexa. Enkla operationer kräver ingen speciell långtidsförberedelse, kan utföras under diagnostisk hysteroskopi, kräver inte laparoskopisk kontroll, kan utföras polikliniskt om det finns ett endagssjukhus. Enkla hysteroskopiska operationer utförs specifikt under kontroll av ett hysteroskop. De kräver inte alltid komplex utrustning; ett operationshysteroskop och hjälpinstrument används oftare.

Enkla operationer inkluderar borttagning av små polyper, delning av tunna sammanväxningar, borttagning av spiral som är fritt belägen i livmoderhålan, små submukösa myomatösa noder på en stjälk och en tunn intrauterin septum, sterilisering av äggledarna, borttagning av hyperplastisk livmoderslemhinna, rester av placentavävnad och ägget.

Alla andra operationer [borttagning av stora parietala fibrösa polyper i endometriet, dissektion av täta fibrösa och fibromuskulära adherenser, dissektion av ett brett intrauterint septum, myomektomi, resektion (ablation) av endometriet, avlägsnande av främmande föremål inbäddade i livmoderväggen, falloposkopi] är komplexa hysteroskopiska operationer. De utförs på sjukhus av erfarna endoskopister. Vissa av dessa operationer kräver preliminär hormonell förberedelse och laparoskopisk kontroll.

Om det inte finns behov av preliminär hormonell förberedelse, utförs alla hysteroskopiska operationer bäst i den tidiga proliferationsfasen. Efter hormonbehandling beror tidpunkten för operationen på vilket läkemedel som används:

• Vid användning av GnRH-agonister bör operation utföras 4–6 veckor efter den sista injektionen;
• Efter användning av antigonadotropa läkemedel eller gestagener utförs kirurgi omedelbart efter avslutad behandling.

Det finns följande metoder för operativ hysteroskopi:

1. Mekanisk kirurgi.
2. Elektrokirurgi.
3. Laserkirurgi.

Vätskehysteroskopi används ofta för intrauterina kirurgiska ingrepp. De flesta kirurger anser att vätskan ger en bra sikt, vilket gör operationen enklare. Endast Galliant föredrar att använda CO2 _för att vidga livmoderhålan under laserkirurgi.

Vid utförande av operationer med mekaniska instrument används vanligtvis enkla vätskor: fysiologisk lösning, Hartmanns lösning, Ringers lösning etc. Dessa är tillgängliga och billiga medier.

Vid elektrokirurgi används icke-elektrolytvätskor som inte leder elektrisk ström; lågmolekylära lösningar föredras: 15 % glycin, 5 % glukos, 3 % sorbitol, reopolyglucin, polyglucin.

Vid användning av laser används enkla fysiologiska vätskor: saltlösning, Hartmanns lösning etc.

Användning av alla flytande medier kräver försiktighet, eftersom deras betydande absorption i kärlbädden kan leda till vätskeöverbelastningssyndrom i kärlbädden.

Således, om en betydande mängd glycin kommer in i kärlbädden, är följande komplikationer möjliga:

1. Vätskeöverbelastning som leder till lungödem.
2. Hyponatremi med hypokalemi och deras konsekvenser - hjärtarytmi och hjärnödem.
3. Glycin metaboliseras i kroppen till ammoniak, vilket är mycket giftigt och kan leda till nedsatt medvetande, koma och till och med dödsfall.

För att undvika dessa allvarliga komplikationer är det nödvändigt att noggrant övervaka balansen mellan injicerad och utsöndrad vätska. Om vätskeunderskottet är 1500 ml är det bättre att avbryta operationen.

Vissa författare föredrar att använda 5 % glukos och 3 % sorbitol. Dessa lösningar kan orsaka samma komplikationer som glycin om de absorberas i betydande grad (vätskeöverbelastning, hyponatremi, hypokalemi), men deras metaboliter innehåller inte ammoniak.

Vid användning av enkla saltlösningar kan även vaskulärt överbelastningssyndrom (vätskeöverbelastning) utvecklas.

För att förhindra dessa komplikationer är det också nödvändigt att övervaka det intrauterina trycket. Vätska bör tillföras livmoderhålan under minimalt tryck, vilket säkerställer tillräcklig synlighet (vanligtvis 40-100 mm Hg, i genomsnitt 75 mm Hg). För att underlätta övervakningen av trycket i livmoderhålan och vätskebalansen är det bättre att använda en endomat.

När man säkerställer säkerheten både vad gäller vätskeöverbelastning och blödning är det viktigaste villkoret att begränsa skadan på myometriet. Om myometriet penetreras för djupt kan ett kärl med stor diameter skadas.

Principer för elektro- och laserkirurgi

Användningen av elektrokirurgi vid hysteroskopi går tillbaka till 1970-talet, då tubal kauterisering användes för sterilisering. Vid hysteroskopi ger högfrekvent elektrokirurgi hemostas och vävnadsdissektion samtidigt. Den första rapporten om elektrokoagulation vid hysteroskopi dök upp 1976, då Neuwirth och Amin använde ett modifierat urologiskt resektoskop för att avlägsna en submukös myomatös nod.

Principer för elektro- och laserkirurgi

Typer av elektrokirurgi

Man skiljer mellan monopolär och bipolär elektrokirurgi. Vid monopolär elektrokirurgi är hela patientens kropp en ledare. Elektrisk ström passerar genom den från kirurgens elektrod till patientens elektrod. Tidigare kallades de aktiva respektive passiva (returelektroder). Vi har dock att göra med växelström, där det inte sker någon konstant rörelse av laddade partiklar från en pol till en annan, utan deras snabba svängningar sker. Kirurgens och patientens elektroder skiljer sig åt i storlek, kontaktyta med vävnad och relativ konduktivitet. Dessutom orsakar själva termen "passiv elektrod" otillräcklig uppmärksamhet från läkare till denna platta, vilket kan bli en källa till allvarliga komplikationer.

Typer av elektrokirurgi

Preoperativ förberedelse för kirurgisk hysteroskopi och smärtlindring

Preoperativ förberedelse för kirurgisk hysteroskopi skiljer sig inte från den för diagnostisk hysteroskopi. Vid undersökning av en patient och förberedelse för en komplex hysteroskopisk operation är det viktigt att komma ihåg att vilken operation som helst kan avslutas med laparoskopi eller laparotomi.

Oavsett operationens komplexitet och varaktighet (även för de kortaste manipulationerna) är det nödvändigt att ha ett fullt utrustat operationsrum för att snabbt kunna upptäcka och påbörja behandling av eventuella kirurgiska eller anestetiska komplikationer.

Förberedelse för kirurgisk hysteroskopi och smärtlindring

Metod för att utföra hysteroskopiska operationer

Riktad endometriebiopsi. Det utförs vanligtvis under diagnostisk hysteroskopi. Efter en grundlig undersökning av livmoderhålan förs en biopsitång in genom hysteroskopets operationskanal och under visuell kontroll utförs en riktad biopsi av delar av endometriet, vilka sedan skickas för histologisk undersökning. I remissen till histologen är det nödvändigt att ange dagen för menstruations- och äggstockscykeln (om cykeln bevaras), om behandling med hormonella läkemedel har utförts och vilka, när behandlingen avslutades, förekomsten av proliferativa processer i endometriet i anamnesen.

Metod för att utföra hysteroskopiska operationer

Resektion (ablation) av endometriet

Livmoderblödning (menorragi och metrorragi), återkommande och leder till anemi, är ofta en indikation för hysterektomi. Hormonbehandling har inte alltid en positiv effekt och är kontraindicerad för vissa kvinnor. Under många år har forskare letat efter olika metoder för att behandla livmoderblödning för att undvika hysterektomi. Endometrieablation föreslogs först av Bardenheuer 1937. Dess kärna består i att avlägsna hela endometriets tjocklek och den ytliga delen av myometriet. Olika metoder har föreslagits under åren för att uppnå detta. Inledningsvis utvecklades kemiska och fysikaliska metoder. Således rapporterade Rongy 1947 om införandet av radium i livmoderhålan. Droegmuller et al. använde 1971 kryodestruktion för att förstöra endometriet. Denna idé utvecklades och förbättrades senare i arbeten av VN Zaporozhan et al. (1982, 1996) och andra. Shenker och Polishuk (1973) introducerade kemikalier i livmoderhålan för att förstöra endometriet och orsaka att livmoderhålan stängdes. Försök gjordes att introducera varmt vatten i livmoderhålan, men denna metod användes inte på grund av termiska komplikationer.

Resektion (ablation) av endometriet

Hysteroskopisk myomektomi för submukösa livmoderfibroider

Hysteroskopisk åtkomst anses för närvarande vara optimal för borttagning av submukösa myomatiska lymfkörtlar. Denna operation fungerar som ett alternativ till laparotomi med minimal invasivitet och bättre resultat.

Hysteroskopisk myomektomi för submukösa livmoderfibroider

Hysteroskopisk dissektion av intrauterina adherenser

Den metod som föredras för behandling av intrauterina adherenser är dissektion med hysteroskop under direkt visuell kontroll.

Efter att diagnosen ställts, typen av intrauterina sammanväxningar fastställts och graden av ocklusion av livmoderhålan, är det nödvändigt att utföra behandling. Målet med behandlingen är att återställa den normala menstruationscykeln och fertiliteten. Den huvudsakliga behandlingsmetoden är kirurgisk dissektion av intrauterina sammanväxningar utan att skada det omgivande endometriet. Detta görs bäst under visuell kontroll vid hög förstoring - under hysteroskopi.

Hysteroskopisk dissektion av intrauterina adherenser

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]