Kronisk laryngit

Vanlig kronisk laryngit är en ytlig diffus ospecifik inflammation i larynxslemhinnan med ett långt förlopp och periodiska exacerbationer i form av katarralinflammation. I de flesta fall kombineras vanlig kronisk laryngit med kroniska inflammatoriska processer i övre luftvägarna, som täcker både nasofaryngeala utrymmen, luftstrupe och bronker.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Orsaker till kronisk laryngit

Orsakerna till och patogenesen för vanlig kronisk laryngit baseras på tre faktorer:

1. individuell predisposition för kroniska inflammatoriska sjukdomar i övre luftvägarna, inklusive individuella anatomiska egenskaper hos larynxstrukturen;
2. riskfaktorer (yrkesmässigt, privat - rökning, alkoholism);
3. aktivering av opportunistisk (vulgär) mikrobiota.

Vanlig kronisk laryngit är vanligare hos vuxna män, som oftare utsätts för yrkesmässiga och privata faror. I barndomen uppstår vanlig kronisk laryngit främst efter 4 år, särskilt vid frekvent återkommande adenoamygdalit.

Banal polymorf mikrobiota indikerar ospecifik inflammation vid banal kronisk laryngit. Barninfektioner (mässling, kikhosta, difteri, samt upprepad tonsillit och influensainfektion) orsakar skador på epitelet och lymfoidvävnaden i struphuvudet, vilket bidrar till en minskning av lokal immunitet och aktivering av saprofytisk mikrobiota och ökar den patogena effekten av exogena riskfaktorer. En viktig roll i patogenesen av banal kronisk laryngit spelas av nedåtgående infektion vid kronisk rinosinusit, adenoidit, tonsillit, parodontit, tandkaries, vilka är fokus för patogen mikrobiota och ofta orsakar kroniska inflammatoriska processer i struphuvudet. Samma roll kan spelas av uppåtgående infektion vid kronisk trakeobronkit, lungtuberkulos, variga sjukdomar i bronkopulmonala systemet (bronkiektatisk sjukdom), astma, vilka tillsammans med infektion i struphuvudet med sputum och pus orsakar irritation av dess slemhinna med långvariga hostattacker.

En viktig roll i utvecklingen av vanlig kronisk laryngit spelas av nedsatt näsandning (rinit, polyper, krökning av nässkiljeväggen), där patienten tvingas ständigt andas genom munnen, vilket negativt påverkar tillståndet i struphuvudets slemhinna (det sker ingen befuktning, uppvärmning och desinfektion av luften). Särskilt skadliga för struphuvudets tillstånd är nedsatt näsandning, ogynnsamma yttre klimatförhållanden (kyla, värme, torrhet, fuktighet, dammighet) och mikroklimatiska förhållanden för mänsklig bostad och arbete.

Belastningen på struphuvudet hos personer vars yrke är relaterat till röstfunktionen eller arbete i en bullrig industri är ofta den främsta riskfaktorn för utveckling av banal kronisk laryngit.

Av stor betydelse för utvecklingen av vanlig kronisk laryngit är endogena faktorer som orsakar en minskning av lokal immunitet och trofism i struphuvudet, vilket tillsammans med den patogenetiska effekten av dessa faktorer på struphuvudet förstärker de skadliga effekterna av externa riskfaktorer och omvandlar dem till aktiva orsaker till vanlig kronisk laryngit. Sådana endogena faktorer kan inkludera kroniska sjukdomar i matsmältningssystemet, levern, hjärt-kärlsystemet och utsöndringssystemen, allergier, vilket ofta leder till cirkulations- och därmed immun- och trofiska störningar i slemhinnan i de övre luftvägarna. En viktig roll i utvecklingen av vanlig kronisk laryngit spelar endokrina störningar, särskilt dysfunktion i sköldkörteln och bukspottkörtelns insulära apparat. Liknande influenser kan spelas av ischemiska tillstånd orsakade av olika orsaker, vitaminbrist, ett antal vanliga kroniska infektioner (syfilis) och vissa specifika sjukdomar i de övre luftvägarna (ozena, sklerom, lupus, etc.).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kronisk katarral laryngit

Vid kronisk katarral laryngit är hyperemi i slemhinnan mer av kongestiv natur än av inflammatorisk-paretisk natur, vilket är karakteristiskt för akut diffus katarral laryngit. Förtjockning av slemhinnan sker på grund av rundcellsinfiltration och inte serös impregnering. Det platta epitelet på stämbanden är förtjockat, på svalgets bakvägg ersätts det cilierade epitelet av stratifierat platt epitel genom metaplasi; körtlarna i vestibulens veck är förstorade och utsöndrar mer sekret. Det finns särskilt mycket sputum med en liknande lesion av luftstrupen, vilket ofta manifesterar sig som en stark, ibland krampaktig hosta, vilket ökar irritation och inflammation i stämbanden. Blodkärlen i det submukosala lagret är vidgade, deras väggar är tunna, vilket, vid stark hosta, uppstår småpunkts submukosala blödningar. Runt kärlen noteras fokus för plasmacytisk och rundcellsinfiltration.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kronisk hypertrofisk laryngit

Vid kronisk hypertrofisk laryngit sker hyperplasi av epitelet och bindväven i det submukosala lagret; infiltration av larynxens inre muskler sker också, oftast muskelfibrerna som utgör grunden för de verkliga stämbanden, och proliferation av celler i slemhinnorna och folliklarna i larynxens ventriklar sker.

Hyperplasi förstås som en överdriven ökning av antalet strukturella element i vävnader genom deras överdrivna neoplasm. Hyperplasi, som ligger till grund för hypertrofi, manifesterar sig i cellproliferation och bildandet av nya vävnadsstrukturer. I snabbt förekommande hyperplastiska processer observeras ofta en minskning av volymen av själva de prolifererande cellulära elementen. Som A. Strukov (1958) noterar förstås hyperplastiska processer i snäv bemärkelse endast som de som är förknippade med hypertrofi av vävnader eller organ, när det gäller den funktionella identiteten hos nybildade och tidigare ("uterina") vävnader. I patologi betecknas dock all cellproliferation ofta med termen "hyperplasi". Termen proliferation används också för cellproliferation i bred bemärkelse. Som en universell morfogenetisk process ligger hyperplasi till grund för alla processer av patologisk vävnadsneoplasm (kronisk inflammation, regenerering, tumörer, etc.). I strukturellt komplexa organ, såsom struphuvudet, kan den hyperplastiska processen påverka inte bara en homogen vävnad, utan också alla andra vävnadselement som utgör den morfologiska grunden för organet som helhet. Detta är faktiskt fallet vid kronisk hyperplastisk laryngit, då inte bara epitelcellerna i det cilierade epitelet, utan även det flerskiktade skivepitelet, cellulära element i slemhinnorna, bindväven etc. utsätts för proliferation. Detta är orsaken till en sådan mångfald av former av kronisk hypertrofisk laryngit - från "sångernoduler" till prolaps av slemhinnan i larynxventriklarna och retentionscystor.

Förtjockning av stämbanden vid kronisk hypertrofisk laryngit kan vara kontinuerlig, enhetlig längs hela längden, sedan får de en spindelformad form med en rundad fri kant, eller begränsad, i form av separata noduler, tuberkler eller något större täta vitaktiga formationer (laryngitis chronica nodosa). Således bildas ibland mer massiva förtjockningar, bildade genom proliferation av skivepitel, i stämbandets område vid stämbandens process, där de ser ut som en svampformad upphöjning på ena sidan med en "kyssande" fördjupning på motsatt stämband eller symmetriskt placerade kontaktsår. Mycket oftare uppstår pachydermi på larynxens bakvägg och i interarytenoidutrymmet, där de får en ojämn yta med en gråaktig färg - pachydermia diffusa. Samtidigt kan hyperplasi av slemhinnan i form av en kudde med en slät röd yta (laryngitis chronica posterior hyperplastica) observeras. Den hyperplastiska processen kan utvecklas i larynxens ventriklar och leda till bildandet av veck eller åsar i slemhinnan som sträcker sig bortom ventriklarna och täcker stämbanden. Hyperplasi kan också utvecklas i subglottiska utrymmet och bilda åsar parallella med stämbanden (laryngit chronica subglotica hyperplastica). Hos personer vars yrken är förknippade med röstbelastning (sångare, lärare, skådespelare) uppträder ofta symmetriskt placerade konformade knölar på stämbanden, ungefär i mitten, vars bas är förtjockat epitel och elastisk vävnad - de så kallade sångarknölarna.

Vid kronisk atrofisk laryngit, som är mindre vanlig än kronisk hypertrofisk laryngit, observeras metaplasi av det kolumnära cilierade epitelet till skivepitelformat keratiniserat epitel; kapillärer, slemhinnor och intralaryngeala muskler atrofieras, och den interstitiella bindväven genomgår skleros, på grund av vilken stämbanden blir tunnare, och slemhinnornas utsöndring torkar snabbt ut och täcker dem med torra skorpor.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kronisk atrofisk laryngit

Kronisk atrofisk laryngit är mycket mindre vanlig; oftare förekommer det i form av en subatrofisk process i larynxslemhinnan, i kombination med systemisk subatrofi av slemhinnan i övre luftvägarna.

[ 18 ], [ 19 ]

Orsaker till kronisk atrofisk laryngit

Atrofi är en patologisk process som kännetecknas av en minskning av volym och storlek, såväl som kvalitativa förändringar i celler, vävnader och organ som uttrycks i varierande grad, vanligtvis förekommer under olika sjukdomar eller som en konsekvens därav, och skiljer sig således från hypoplasi och hypogenes (patologisk atrofi). Till skillnad från det senare görs en åtskillnad mellan fysiologisk (åldersrelaterad) atrofi orsakad av det naturliga åldrandet av vävnader, organ och organismen som helhet och deras hypofunktion. En viktig roll i förekomsten av fysiologisk atrofi spelas av försämringen av det endokrina systemet, vilket i stor utsträckning påverkar sådana hormonberoende organ som struphuvudet, hörsel- och synorganen. Patologisk atrofi skiljer sig från fysiologisk atrofi både i orsakerna till förekomsten och i vissa kvalitativa egenskaper, till exempel en snabbare försämring av den specifika funktionen hos ett organ eller en vävnad vid patologisk atrofi. Varje typ av atrofi baseras på övervägande av dissimileringsprocesser framför assimileringsprocesser. Beroende på orsakerna till atrofi görs en åtskillnad mellan:

1. trofoneurotisk atrofi;
2. funktionell atrofi;
3. hormonell atrofi;
4. matsmältningsatrofi;
5. professionell atrofi till följd av skadliga effekter av fysiska, kemiska och mekaniska faktorer.

Inom öron-näs-näsa-vården finns det många exempel på det senare (yrkesmässig anosmi, hörselnedsättning, atrofisk rinit, faryngit och laryngit, etc.). Till de ovan angivna formerna av atrofi bör vi också lägga till atrofi orsakad av konsekvenserna av en akut eller kronisk infektion, både banal och specifik. Denna typ av atrofi åtföljs dock också av patologiska förändringar i vävnader och organ, kännetecknade av fullständig förstörelse eller ersättning av specifika vävnader med fibrös vävnad. När det gäller kronisk atrofisk laryngit specifikt kan alla ovan angivna typer av orsaker i en eller annan grad delta i dess patogenes, vilket orsakar atrofi inte bara av själva slemhinnans epitel, utan också av alla dess andra element (trofiska och känsliga nervändar, blod- och lymfkärl, bindvävsskikt, etc.). På grundval av detta bör kronisk atrofisk laryngit erkännas som en systemisk sjukdom som kräver en analytisk metod för dess studier, såväl som för utveckling av etiotropisk och patogenetisk behandling.

[ 20 ]

Symtom på atrofisk laryngit

Vid uttalad klinisk och patologisk form finns det en betydande torrhet i slemhinnan, som får en rödgrå nyans, stämbanden är hyperemiska, täckta med torra skorpor av gul eller grönaktig-smutsig färg, tätt sammansmälta med den underliggande ytan. Efter avstötning kvarstår små blödningar och skador på epitelhöljet. I allmänhet verkar larynxhålan utvidgad, med en tunn slemhinna, genom vilken små slingrande blodkärl lyser igenom. En liknande bild observeras i svalgets slemhinna. Sådana patienter hostar ständigt, försöker ta bort skorpor från struphuvudet med hjälp av karakteristiska röstljud; deras röst är ständigt hes och tröttnar snabbt. I torra rum intensifieras dessa fenomen och försvagas tvärtom i en fuktig miljö.

Diagnos av atrofisk laryngit

Diagnosen ställs utifrån anamnes (långvarigt förlopp, förekomst av dåliga vanor och motsvarande yrkesrisker, kroniska infektionsfokus i närheten och på avstånd, etc.), patientens klagomål och en karakteristisk endoskopisk bild. Mångfalden av morfologiska störningar hos endast en banal kronisk inflammatorisk process i struphuvudet, förutom de som uppstår vid infektions- och specifika sjukdomar, gör diagnosen kronisk laryngit till en mycket ansvarsfull process, eftersom många av de ovan nämnda sjukdomarna anses vara precancerösa, vars degeneration till maligna neoplasmer, inklusive till och med sarkom, inte är ett så sällsynt fenomen, vilket särskilt tydligt demonstrerades av officiell statistik i slutet av 1900-talet. Vid bestämning av arten av en viss kronisk laryngesjukdom bör man komma ihåg att kronisk hypertrofisk laryngit nästan alltid åtföljer en viss malign process eller specifik laryngesjukdom och ofta maskerar den senare tills båda når sina destruktiva former. Därför bör en sådan patient i alla fall av dysfoni och förekomst av "plusvävnad" remitteras för konsultation till en ÖNH-onkolog, där hen kommer att genomgå en särskild undersökning, inklusive en biopsi.

I tveksamma fall, särskilt vid hyperplastisk kronisk laryngit, är en röntgenundersökning av patienten obligatorisk. Vid kronisk hypertrofisk laryngit möjliggör användning av frontal tomografi av larynxen visualisering av följande förändringar: 1) förtjockning av vokal- eller vestibulärvecken; förtjockning av ventrikulärvecket; 2) dess prolaps, liksom andra förändringar utan att upptäcka defekter i larynxens inre väggar och anatomiska formationer.

Ett viktigt differentialdiagnostiskt tecken, som vittnar om processens godartade natur, är symmetrin i morfologiska förändringar i struphuvudet, medan maligna neoplasmer alltid är unilaterala. Om kronisk hypertrofisk laryngit manifesterar sig som en unilateral "inflammatorisk process", är en röntgenundersökning av patienten och en biopsi av misstänkta "plusvävnader" alltid nödvändig. Banal kronisk laryngit differentieras från primär infiltrativ tuberkulos i struphuvudet, tertiär syfilis och godartade och maligna tumörer, sklerom och papillomatos i struphuvudet. Hos barn differentieras kronisk hypertrofisk laryngit från papillomatos och oupptäckta främmande vävnader i struphuvudet. Kronisk atrofisk laryngit differentieras från primär ozena i struphuvudet. Myogena dysfunktioner i struphuvudet, som ofta uppstår vid banal kronisk laryngit, bör differentieras från neurogen förlamning av struphuvudets inre muskler, som kännetecknas av specifika symtom.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Symtom på kronisk laryngit

Klagomål från patienter med banal kronisk laryngit skiljer sig inte åt i några signifikanta drag och beror enbart på de uppkomna patologiska anatomiska förändringarna, såväl som på graden av röstbelastning och professionellt behov av röstapparaten. Nästan alla patienter klagar på heshet i rösten, snabb trötthet, halsont, ofta torrhet och konstant hosta.

Graden av röststörning kan variera från mild heshet, som uppstår efter en natts sömn och under arbetsdagen, stör patienten något och återkommer först på kvällen, till svår konstant heshet. Konstant dysfoni uppstår i fall där banal kronisk laryngit och andra kroniska sjukdomar i struphuvudet åtföljs av organiska förändringar i stämbanden och andra anatomiska formationer, särskilt vid proliferativa-keratotiska processer. Dysfoni kan förvärras avsevärt under ogynnsamma väderförhållanden, vid endokrina förändringar hos kvinnor (klimakteriet, menstruation, graviditet, vid förvärring av den huvudsakliga inflammatoriska processen i struphuvudet).

För yrkesverksamma är även mindre dysfoni en faktor för mental stress, som försvärrar de fonatoriska egenskaperna hos den vokala funktionen, ofta radikalt förändrar deras sociala status och försämrar deras livskvalitet.

Störningar i struphuvudets känslighet (kliande känsla, sveda, känsla av främmande kropp eller ackumulerat slem eller tvärtom torrhet) tvingar patienten att ständigt hosta, försöka ta bort det "störande" föremålet genom att stänga stämbanden och röstansträngning, vilket leder till ytterligare utmattning av röstfunktionen och ibland till spastiska kontrakturer i stämbandsmusklerna. Ofta bidrar dessa förnimmelser till utvecklingen av cancerfobi och andra psykoneurotiska tillstånd hos patienter.

Hostan orsakas av irritation i struphuvudets taktila receptorer, och vid riklig upphostning av slem - kronisk inflammation i slemhinnan i luftstrupen och bronkerna. Hostan är mer uttalad på morgonen, särskilt hos rökare och arbetare vars yrken är förknippade med farlig produktion (grundare, kemister, svetsare, batteriarbetare etc.).

Av stor betydelse för att fastställa formen av banal kronisk laryngit är en laryngoskopisk undersökning av struphuvudet, både med indirekt och direkt laryngoskopi, inklusive mikrolaryngoskopi, vilket gör det möjligt att undersöka de delar av struphuvudet som inte visualiseras med hjälp av ett konventionellt direktoskop.

Vid kronisk hypertrofisk laryngit observeras ofta diffus hyperemi i slemhinnan, vilket är mest uttalat i området kring stämbanden, medan slemhinnan ställvis är täckt med viskös slemsekretion. Vid kronisk hypertrofisk laryngit är stämbanden diffust förtjockade, ödematösa med ojämna kanter. I det interarytenoidala utrymmet observeras papillär proliferation av slemhinnan eller pachydermi, vilket är tydligt synligt vid spegellaryngoskopi endast i Killian-positionen. Denna pachydermi förhindrar att stämbanden stängs helt, vilket påverkar larynxens fonatoriska funktion: rösten blir grov, skramlande och tröttnar snabbt. I vissa fall noteras också uttalad hyperplasi av vestibulära veck, vilket vid indirekt laryngoskopi täcker stämbanden, vars undersökning i detta fall endast är möjlig med direkt laryngoskopi. Under fonation kommer dessa hypertrofierade veck i kontakt med varandra och ger, under inverkan av utandningsluften, rösten ett karakteristiskt, nästan tonlöst, grovt ljud, vilket ibland används av popsångare, såsom den store amerikanske sångaren Moon Armstrong. I sällsynta fall uppstår hyperplasi av slemhinnan i subglottiska utrymmet, vilket tar formen av två långsträckta och förtjockade åsar belägna på vardera sidan om struphuvudet, som om de duplicerar stämbanden som är belägna ovanför dem och sticker ut bakom dem, vilket förtränger struphuvudets lumen. Förvärring av den inflammatoriska processen i detta område eller uppkomsten av superinfektion kan leda till uttalat ödem i subglottiska utrymmet och hotande kvävning.

Två former av kronisk hypertrofisk laryngit förtjänar särskild uppmärksamhet - dessa är kontaktsår och prolaps av larynxventrikeln (en parad formation belägen på larynxens laterala vägg mellan vestibulärvecket och stämbandet).

Kontaktsår i struphuvudet

Den fick sitt namn av de amerikanska författarna Ch. Jackson och Lederer, och är inget annat än lokal symmetriskt belägen pachydermi, bildad på slemhinnan som täcker vokala utskott i arytenoidbrosket. Ofta har resten av larynx ett normalt utseende, även om dessa pachydermier i huvudsak indikerar förekomsten av kronisk hypertrofisk laryngit. Kontaktsår uppstår på grund av överdriven röstansträngning hos försvagade individer med ett dåligt utvecklat subepitelialt lager (N. Costinescu).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Larynxventrikulär prolaps

Vi talar faktiskt om överdriven proliferation av slemhinnan som täcker en av larynxens kammare, vilken prolapserar in i larynxlumen och kan delvis eller helt täcka motsvarande stämband. Denna hyperplastiska formation är röd till färgen, har ofta ett ödematöst utseende och kan misstas för en tumör i struphuvudet. Ofta kombineras prolaps av larynxens kammare med en cysta i ventrikelvecket, vilket uppstår som ett resultat av proliferation av slemhinnans epitel och blockering av dess utsöndringskanal. Sådana larynxcystor förekommer dock sällan; mycket oftare stöter foniatrists och ÖNH-specialister i en bredare profil på den så kallade falska cystan i stämbandet, där i de flesta fall en defekt i form av ett kontaktsår bildas symmetriskt på det motsatta vecket. Ofta misstas falska cystor visuellt för polypösa formationer av stämbanden, vars utmärkande drag är en ljusare nyans, som i fråga om färgintensitet intar en mellanposition mellan en falsk cysta och det så kallade fusiforma ödemet i stämbanden. De beskrivna volymetriska formationerna stör avsevärt stämbandens funktion och förhindrar deras fullständiga stängning, vilket tydligt visualiseras med stroboskopimetoden.

Polypformationer som uppstår på stämbanden är morfologiskt besläktade med de så kallade mixterna, som består av fibrösa och angiomatösa vävnader. Beroende på förhållandet mellan dessa morfologiskt olika strukturer kallas dessa formationer fibrom, angiofibrom och angiom. Som noterats av DM Thomasin (2002) kan den röda eller angiomatösa typen av polyp vara en manifestation av "medfödda patologiska processer", och dess färg beror på det faktum att det fibrinösa exsudatet omsluter de angiomatösa elementen, vilket ger dem en mörkröd nyans.

Slemretentionscystor förekommer hos både vuxna och barn. Till utseendet är de "gulaktiga knölar som uppstår under slemhinnan och deformerar stämbandets fria kant". Morfologiskt sett är dessa formationer riktiga cystiska håligheter belägna i slemhinnans stroma. Cystan utvecklas som ett resultat av blockering av körtelns utsöndringskanal under inverkan av en kronisk proliferativ inflammatorisk process. Körtelns hålighet är fylld med sekret, och dess väggar genomgår proliferation (proliferation av slem och interkalerade celler, förtjockning och ökning av cystväggens storlek). Unilaterala och bilaterala cystor, liksom polyper, förhindrar fullständig stängning av stämbanden och stör larynxens fonatoriska funktion.

Ett antal författare fäster stor vikt vid det så kallade Reinkes utrymme, som är en del av stämbandet, vid uppkomsten av de ovan beskrivna patologiska tillstånden i stämbanden vid kronisk hypertrofisk laryngit. Bottendelen av Reinkes utrymme bildar ett fascialager som täcker stämbandsmuskeln, vilket tjocknar i riktning mot stämbandets fria kant och är invävt i stämbandet, vilket i sin tur i kaudal riktning övergår i en elastisk kon och ett cricoidligament, vilket säkerställer stämbandets fäste vid cricoidbroskets process. Taket i Reinkes utrymme bildar ett tunt lager av skivepitel som ligger på ett starkt basalmembran som täcker stämbandsmuskelns fascia. Enligt data från speciella foniatriska, stroboskopiska och modellstudier fastställdes det att Reinke-rummet spelar en viktig roll i fin röstmodulering, vilket är en viktig akustisk mekanism som berikar sångröstens klangfärg och ger den en unik individualitet. Därför är en av principerna för modern larynxmikrokirurgi att bevara Reinke-rummets strukturer i ett optimalt tillstånd under kirurgiska ingrepp för de patologiska tillstånden i stämbanden som beskrivs ovan. En av de patologiska manifestationerna av kronisk hypertrofisk laryngit är ödem i vävnaderna som utgör Reinke-rummet (Reinkes ödem), vilket uppstår i närvaro av kronisk laryngit och svår röstbelastning av larynxens fonatoriska funktion. Ibland bildas cystliknande formationer i Reinke-rummet, vilket vissa författare tolkar som retentionscystor som uppstår från "förlorade" slemhinnor, medan andra - som ödem i detta utrymme. Tvisten löses genom histologisk undersökning av den borttagna vävnaden. Ofta, vid långvarig mekanisk ventilation, är intubationsröret orsaken till det så kallade intubationsgranulomet.

Mångfalden av morfologiska förändringar vid kronisk hypertrofisk laryngit har diskuterats ovan. Här kommer vi att notera flera fler former av denna sjukdom, vars slutgiltiga skillnader endast kan fastställas genom mikrolaryngoskopi och histologisk undersökning. En av dessa former är det så kallade kontaktgranulomet, som, liksom ett kontaktsår, uppstår vid långvarig traumatisk kontakt med stämbanden, antingen av professionell genesis eller som en komplikation av en långvarig inflammatorisk process.

En annan sällsynt speciell form av kronisk hypertrofisk laryngit är pseudomyxom i struphuvudet - en tumör som kan vara baserad på normalt vävnadsödem med dess omvandling till ett ämne som liknar slem, men inte innehåller mucin, vilket är ett spindelformat infiltrat beläget på stämbandet. Ibland är pseudomyxom bilateralt med ett utvecklat nätverk av blodkärl. Solitära papillom (godartade tumörer i det integumentära epitelet, som har ett karakteristiskt utseende av papillära utväxter som sticker ut ovanför ytan av det omgivande oförändrade epitelet - exofytisk utväxt; äkta papillom kan vara svåra att skilja från papillära utväxter av inflammatoriskt ursprung, inklusive produktiva manifestationer av syfilis, gonorré, tuberkulos) med hyperkeratos, som förekommer exklusivt hos vuxna män, och har formen av en enda utväxt, en tuberkel av grå eller vitaktig färg med tät konsistens. Alla ovanstående former av kronisk hypertrofisk laryngit kräver differentiering från precancerös larynx eller dess karcinom.

Typer av kronisk laryngit

Inflammatoriska fenomen vid banal kronisk laryngit är mindre uttalade och utbredda än vid akut katarral laryngit. De utvecklas huvudsakligen i stämbanden och i det interarytenoidala utrymmet. Beroende på den dominerande karaktären av den inflammatoriska processen särskiljs kronisk katarral laryngit, kronisk hypertrofisk laryngit och kronisk atrofisk laryngit.

Behandling av kronisk laryngit

Behandling av kronisk laryngit består huvudsakligen av att eliminera riskfaktorer som bidrar till utvecklingen av denna sjukdom, vilka inkluderar dåliga vanor, yrkesrisker och infektionsfokus i övre luftvägarna. Den kost som patienterna måste följa är av stor betydelse (exklusive varma och kalla drycker, kryddstark mat, fet och stekt mat). Patientens kost bör innehålla frukt, grönsaker och lättsmält mat. Vid störningar i mag-tarmkanalen, utsöndrings- och endokrina system bör sådana patienter hänvisas till lämpliga specialister.

Specialbehandling är uppdelad i icke-kirurgisk och kirurgisk (mikrokirurgisk). Icke-kirurgisk behandling är för personer som lider av kronisk katarral laryngit, kronisk atrofisk laryngit och vissa former av kronisk hypertrofisk laryngit, medan kirurgisk behandling är för kronisk hypertrofisk laryngit.

Terapeutisk behandling av kronisk laryngit

Enligt många laryngologer skiljer sig kronisk katarral laryngit och kronisk hypertrofisk laryngit lite från varandra när det gäller läkemedelsanvändning. Det är viktigt att betona två egenskaper vid behandlingen av dessa former av sjukdomen: behandlingen bör vara strikt individuell, med hänsyn till patientens känslighet för de läkemedel som används och den uppnådda effekten; behandlingen bör inte aktivera proliferativa processer, eftersom precancerösa tillstånd kan döljas bakom manifestationerna av kronisk hypertrofisk laryngit. Vid individuellt val av behandlingsåtgärder (inhalationer, instillationer, aerosolbevattning etc.) bör man komma ihåg att både kronisk katarral laryngit och kronisk hypertrofisk laryngit tenderar att exacerbera, där torrhet och bildandet av visköst, svårseparerat sputum som samlas på stämbanden kan ersättas av ökad slemsekretion (aktivering av slemhinnorna) och exsudation (resultatet av aktivering av den inflammatoriska processen i slemhinnan). Dessa förändringar avgör taktiken för patientens behandling och arten av de förskrivna läkemedlen (mjukgörande medel, astringenter, kauterisering). Under exacerbationer kan man använda samma medel som vid akut katarral laryngit. De läkemedel som användes i mitten av 1900-talet har inte förlorat sin läkande verkan. Således klassificerades 1% oljelösning av mentol, klorbutanol för inhalation, havtornsolja för infusion i struphuvudet etc. som mjukgörande och antiinflammatoriska medel.

Följande användes som sammandragande och lätt kauteriserande medel: 1-3 % collargollösning, 0,5 % resorcinollösning för infusion i struphuvudet med 1-1,5 ml en gång om dagen, 0,25 % silverkväveoxidlösning - infusion av 0,5 ml varannan dag vid hypersekretion; tanninlösning med glycerin, 0,5 % zinksulfatlösning (10 ml) i en blandning av efedrinhydroklorid (0,2) för infusion i struphuvudet med 1 ml, etc. För att göra visköst sputum och skorpor som bildats i struphuvudet flytande användes en lösning av kymotrypsin eller trypsin (0,05-0,1 %) för infusion i struphuvudet med 1,5-2 ml.

Vid nodulära formationer, tillsammans med andra medicinska medel (infusion av mentoljelösningar i struphuvudet, smörjning med en 2% lösning av silverkväveoxid), användes inblåsning av olika pulverformiga ämnen i struphuvudet, till exempel:

• Rp.: Aluminium 1,0
• Amyli Tritici 10.0 MX pulv. subtil.

• Rp.: Tannini
• Amyli tritici aa 5.0 MG pulv. subtil.

För elektrofores i larynxområdet användes följande läkemedel: 2 % kalciumkloridlösning, 0,25 % zinksulfatlösning, 1 % kaliumjodidlösning, 0,1 lidas (64 U) per procedur för "sångernoduler", etc.

Kronisk atrofisk laryngit är vanligtvis en del av en generell systemisk dystrofisk process som har utvecklats i övre luftvägarna, så isolerad behandling av enbart struphuvudet utan att ta hänsyn till och behandla andra ÖNH-organ är ineffektiv. När det gäller behandlingstaktiken för kronisk atrofisk laryngit och de medel som används, är de i viss mening raka motsatsen till de metoder som används för kronisk katarral laryngit och kronisk hypertrofisk laryngit. Om astringenter, kauteriserande medel och medel som förhindrar proliferativa (hyperplastiska) processer och, som en konsekvens, hypersekretion och hyperkeratos används vid behandling av den senare, så syftar alla åtgärder vid behandling av kronisk atrofisk laryngit till att stimulera de naturliga faktorerna för den "vitala aktiviteten" i struphuvudets slemhinna.

Läkemedel mot kronisk laryngit

Läkemedel som används vid kronisk atrofisk laryngit bör underlätta flytandegörandet av visköst slem som innehåller höga koncentrationer av mukopolysackarider (mucin), vilka bildar viskösa vattenlösningar och torkar till täta skorpor, underlätta separationen av skorpor, fukta larynxslemhinnan och, om möjligt, stimulera proliferationen av dess "livmoder" cellulära element och funktionen hos dess körtlar. För detta ändamål används varma, fuktiga inhalationer av alkaliskt mineralvatten, liksom inhalationer av läkemedel.

Användningen av ovan nämnda medel, som användes och delvis används för närvarande, är huvudsakligen symptomatisk och syftar till att indirekt, inte alltid tydligt etablerat, mot sjukdomens patogenes. Till exempel kan användningen av astringenter och kauteriserande medel vid vissa former av kronisk hypertrofisk laryngit inte kallas patogenetisk och särskilt etiotropisk behandling, eftersom dessa medel endast syftar till att minska svårighetsgraden av sjukdomssymtomen, men inte till de primära mekanismer som orsakar proliferation av cellulära element i slemhinnan, bägarceller, bindväv etc. I denna mening ligger vissa behandlingsmetoder för kronisk atrofisk laryngit närmare patogenetisk behandling, eftersom de i en eller annan grad syftar till att stimulera naturliga reparativa processer genom att aktivera stimulerande effekter som syftar till att replikera de morfologiska elementen i organ och vävnader. Aktivering av dessa effekter vid kronisk atrofisk laryngit kan endast uppnås med komplex behandling, när de tillämpade medlen har en mångsidig effekt, vars summa av effekterna, och ofta deras ömsesidiga förstärkning, närmar sig den naturliga harmonin mellan de fysiologiska processer som deltar i att säkerställa den trofiska och morfologiska homeostasen hos vävnad eller organ. Effektiviteten av sådan behandling ökar mångfaldigt om det är möjligt att fastställa orsaken till atrofin och eliminera den, annars upprättas en slags dynamisk balans mellan reparativa och destruktiva processer, där "segern" i slutändan alltid kommer att vara på den senares sida.

Det är omöjligt att med säkerhet säga att modern behandling av så kallade banala kroniska sjukdomar i struphuvudet har uppnått betydande framgångar, man kan bara hävda att denna inriktning vid akut laryngit är en av de mest brådskande, särskilt i samband med de akuta miljöproblem som mänskligheten står inför, och att denna inriktning döljer stora potentiella vetenskapliga möjligheter. Ändå är det idag möjligt att erbjuda den praktiserande läkaren ett antal moderna metoder och läkemedel, som i kombination med traditionella medel kan användas vid behandling av så kallad banal kronisk laryngit.

Tendensen till proliferativa processer hos kronisk icke-atrofisk laryngit orsakar i vissa fall en viss differentiering av metoderna vid behandling av vissa av deras former. Således, vid exacerbation av kronisk katarral laryngit orsakad av aktivering av saprofytisk mikrobiota (ARI, adenovirusinfektion, allmän och lokal hypotermi, etc.), indikeras användning av det sammansatta läkemedlet Strepsils, vilket har en antiseptisk och lokalbedövande effekt. Vanligtvis används en spraydispenser (1 flaska innehåller 20 ml lösning). Vid användning av en spray för behandling av exacerbation av kronisk katarral laryngit är det nödvändigt att rikta strömmen - dosen under inhalation - in i laryngofarynx, vilket simulerar stridorandning (kontraktion av stämbanden). I detta fall sätter sig det mesta av dosen på stämbanden och struphuvudets väggar.

Vid frekventa exacerbationer av kronisk katarral laryngit, och i vissa fall kronisk hypertrofisk laryngit, är användning av Broncho-Munal (för barn Broncho-Munal BP) indicerat. Det innehåller ett frystorkat lysat av bakterier som oftast orsakar luftvägsinfektioner (Str. pneumoniae, Str. Viridans, Str. Pyogenes, Staph. aureus, Moraxella catarrarhalis, Haemophylus influenzae, KI. pneumoniae, Kl. ozaenae). Läkemedlet har en immunmodulerande effekt: det stimulerar makrofager, ökar antalet cirkulerande T-lymfocyter och IgA-, IgG- och IgM-antikroppar (inklusive på slemhinnan i luftvägarna), stimulerar kroppens naturliga försvarsmekanismer mot luftvägsinfektioner och minskar frekvensen och svårighetsgraden av luftvägssjukdomar.

Det valda läkemedlet kan vara Bronhalis-Hel, som har antiinflammatoriska, kramplösande, hostdämpande och slemlösande egenskaper. Det är indicerat inte bara för kronisk katarrhal laryngit och dess exacerbationer, utan även för obstruktiva och inflammatoriska sjukdomar i övre luftvägarna (rökkatarr, kronisk bronkit, bronkialastma, etc.); det är också effektivt vid exacerbationer av den inflammatoriska naturen hos kronisk hypertrofisk laryngit.

För kronisk laryngit av någon av de tre formerna, medföljande immunbristtillstånd av vilket ursprung som helst, manifesterad i form av kroniska, tröga och återkommande infektiösa och inflammatoriska processer, inte bara i övre luftvägarna utan även på andra platser, indikeras Likopid - en semisyntetisk glykopeptid, som är det huvudsakliga strukturella fragmentet av cellväggen hos alla kända bakterier och har en bred immunmodulerande effekt.

Vid kronisk atrofisk laryngit och dess exacerbationer, som uppträder i form av akut katarral laryngit, åtföljd av frisättning av visköst, snabbtorkande sputum med bildandet av skorpor, är det nödvändigt att förskriva sekretolytika och stimulantia för luftvägarnas motoriska funktion och mukociliär clearance. Bland dessa läkemedel har karbocistein visat sig väl, eftersom det har en mukolytisk och slemlösande egenskap på grund av aktiveringen av sialintransferas - ett enzym i bägarcellerna i slemhinnan i övre luftvägarna och bronkerna. Tillsammans med återställningen av viskositet och elasticitet hos slem som utsöndras av dessa celler, främjar läkemedlet regenereringen av slemhinnan, normaliserar dess struktur. Vid atrofiska processer ökar det replikationen av bägarceller, och vid överdriven proliferation reglerar det deras antal. Läkemedlet återställer också utsöndringen av immunologiskt aktivt IgA, vilket ger specifikt skydd (lokal immunitet) för slemhinnan och förbättrar mukociliär clearance. Det är viktigt att notera att den maximala koncentrationen av läkemedlet i blodserum och i luftvägarnas slemhinna uppnås 2 timmar efter administrering per os och varar i 8 timmar, så läkemedlet är indicerat för omedelbar användning vid alla ÖNH-sjukdomar utan undantag, särskilt vid akut och banal kronisk laryngit, infektiös laryngit och som en förebyggande åtgärd för komplikationer som förberedelse för direkt laryngoskopi och bronkoskopi.

Ett annat effektivt läkemedel med mukoregulatorisk verkan är Flunfort (karbocysteinlysinsalt), som framställs i form av sirap eller granulat för oral användning. Läkemedlet normaliserar andningskörtlarnas funktion: återställer sialomuciner och fukomuciner, normaliserar de reologiska parametrarna (viskositet och elasticitet) för sekretionen från bägarceller och slemhinnekörtlar oavsett deras initiala patologiska tillstånd, accelererar den mukociliära transportfunktionen hos det cilierade epitelet och underlättar återställandet av skadat cilierat epitel. Det är indicerat för akuta och kroniska sjukdomar i luftvägarna och ÖNH-organen, åtföljda av sekretionsrubbningar (laryngit, trakeit, rinit, bihåleinflammation, otit media, bronkit, bronkiektasi, etc.).

Vid svåra exacerbationer av vanlig kronisk laryngit och dess pyogena komplikationer, såväl som för att förebygga dem, används antibiotika från cefalosporin- (Ceftriaxon, Tercef, Cefuroxim, Supero), makrolid- (Azitromycin, Sumazid) och fluorokinolin- (Ofloxacin, Toriferid) grupperna.

I patogenesen av kronisk atrofisk laryngit spelar lokal sekundär näringsbrist, hypovitaminos och vävnadshypoxi en betydande negativ roll. För att bekämpa dessa faktorer som intensifierar den huvudsakliga patologiska processen rekommenderas vitamin C, tiamin, riboflavin, folsyra, para-aminobensoesyra, pantotensyra, vitamin B1, B6, B12 och PP, glukos, ATP, natriumbromid med koffein.

Kirurgisk behandling av kronisk laryngit

Kirurgisk behandling av kronisk hypertrofisk laryngit används i fall där icke-kirurgisk behandling är uppenbart ineffektiv och det är nödvändigt att avlägsna en volymetrisk formation som stör larynxfunktionerna och inte kan behandlas icke-kirurgiskt (cysta, papillom, fibrom, larynxventrikelprolaps, etc.). Utvecklingen av endolaryngeal kirurgi började efter uppfinningen av indirekt laryngoskopi av M. Garcia år 1854, och i slutet av 1800-talet hade många kirurgiska instrument för endokirurgiska ingrepp på larynx uppfunnits, vilka var specifikt anpassade för denna endoskopimetod. Ett hinder för utvecklingen av larynxendokirurgi var dock besväret i samband med blod och slem som läckte in i luftstrupen under försök till mer radikala kirurgiska ingrepp. Användningen av sug underlättade kirurgens uppgift något, men inte så mycket att det var möjligt att operera i ett "torrt fält". Med uppfinningen av trakealintubation för endotrakeal administrering av narkotiska gassubstanser av den skotske läkaren W. Macewen år 1880 accelererade utvecklingen av endolaryngeal kirurgi. Under 1900-talet, i samband med utvecklingen av fiberoptik, videoendoskopi och förbättringen av mikrokirurgiska instrument, framkom metoden för endolaryngeal mikrokirurgi och nådde perfektion. För detta ändamål utvecklade och introducerade professor Oskar Kleinsasser vid universitetet i Marburg, i samarbete med företaget "Karl Storz", i de flesta länder originalmodeller av laryngoskop och en mängd olika kirurgiska instrument, vilket möjliggjorde de mest känsliga kirurgiska operationerna under hög förstoring med hjälp av ett operationsmikroskop för praktiskt taget alla typer av de ovan nämnda hyperplastiska processerna i struphuvudet.

Nedan presenterar vi en sammanfattning av några av O. Kleisassers rekommendationer om tekniken för mikrokirurgiskt ingrepp på larynx samt tillhörande ritningar.

Författaren rekommenderar först och främst att man arbetar med två händer och två instrument. I de flesta fall kombineras pincett med sax eller en koagulator med sugfunktion. Tången är endast avsedd för att fixera det föremål som ska tas bort och under inga omständigheter för att riva eller bita av vävnad. "Stipping", det vill säga att riva bort en polyp eller Reinkes ödem, är ett allvarligt kirurgiskt fel, eftersom det kan orsaka skada på den vävnad som behöver bevaras, vilket i sin tur kan leda till röstnedsättning och bildandet av oönskade ärr. Därför bör en smidig klippning av den vävnad som ska tas bort med vass sax eller en speciell skalpell bli en strikt följd regel.

För att följa den skonsamma principen, som är grundläggande för endolaryngeal mikrokirurgi, särskilt på stämbanden, rekommenderar O. Kleinsasser att nybörjarkirurger har en klar uppfattning om larynxens fina anatomiska strukturer och studerar i detalj de viktigaste patologiska förändringarna för att skilja dem från friska vävnader som måste bevaras. Vid ingrepp på stämbanden är det nödvändigt att ta hänsyn till det faktum att skivepitelet inte är fixerat vid det underliggande substratet endast ovanför stämbandets kropp; i resten av delen är det fäst ovanför och nedanför de bågformade linjerna, dorsalt vid stämbandsprocessen och ventralt vid den främre kommissuren. Strukturen i Reinkes rum bör också beaktas; därför bör defekter i stämbandets epitel som bildas efter borttagning av polyper, knölar och åderbråck förbli så små som möjligt så att de snabbt täcks med ett nytt epitellager, och Reinkes rum stängs igen. Vid borttagning av små patologiska formationer, såsom polyper, knölar och små cystor som vidhäftar epitelet, bör de inte gripas vid basen, utan fixeras med pincett vid kanten av slemhinnans veck, dras till mitten av glottis och skärs av vid basen.

Stora cystor belägna på stämbandet, efter longitudinell dissektion av slemhinnan som täcker dem utan att skada cystväggen, enukleeras noggrant med en miniatyrsked helt med kapseln.

Vid Reinkes ödem, som O. Kleinsasser noterar, leder sugning av slem, skrapning och resektion av rester av slemhinnan i de flesta fall inte till önskat resultat. Författaren varnar för den ofta rekommenderade metoden "stripping", där en remsa av epitelet helt enkelt rivs bort från stämbandet med en pincett. Vid detta patologiska tillstånd rekommenderar författaren att man först gör ett slätt snitt med sax i vävnaden runt den epitelremsa som ska tas bort, och först därefter kan det borttagna "preparatet" med den viskösa ödematösa vätskan som klibbar fast vid det "dras bort" helt utan att skada de underliggande vävnaderna. Det tjocka sekretet som finns kvar på stämbandet avlägsnas med sugning. Vid stort Reinkes ödem rekommenderas det, för att undvika överdriven försämring av röstfunktionen, att endast delvis avlägsna den patologiska vävnaden under den första operationen, och sedan, med 5-6 veckors mellanrum, fullborda den kirurgiska behandlingen med ytterligare två liknande kirurgiska ingrepp.

Vid avancerad kronisk hypertrofisk laryngit med förtjockning av stämbanden är det lämpligt att skära bort smala remsor av det tjockaste epitelskiktet och inflammerad submukosal vävnad för att i framtiden ge möjlighet att omforma stämbandens form på bekostnad av det återstående epitelskiktet.

Vid juvenila papillom är det lämpligt att använda diatermokoaguleringsmetoden med sugning av den förstörda papillomatösa vävnaden. Denna metod är den snabbaste, mest skonsamma och nästan blodfria, och säkerställer tillfredsställande funktion hos stämbanden. Destruktionen utförs genom att mikrokoagulatorn vidrör den mest utskjutande delen av vävnaden som ska tas bort, medan strömstyrkan är inställd på en låg nivå så att vävnaden inte bränns under koaguleringen, utan blir mjuk ("kokt") och vit och lätt kan avlägsnas utan blödning med hjälp av sugning. Denna teknik tillåter inte strömmen att verka på ett oacceptabelt djup och säkerställer koagulering av endast det lager som behöver tas bort. På grund av den lilla återkomsten av termisk energi uppstår inget större postoperativt ödem.

Vid precancerösa vävnadsförändringar och små karcinom utförs excisionsbiopsier idag som regel, och inte bara små biopsier tas: ett friskt epitel från den drabbade delen av stämbandet skärs upp och denna del separeras inom den friska vävnaden ända ner till basen och avlägsnas en massa. Keratoser, såväl som preinvasiva och mikroinvasiva karcinom, avlägsnas vanligtvis utan tekniska svårigheter och utan att skada stämbandens submukosala strukturer. Men när man bestämmer tumörens penetration i stämbandets djup bör den också resekeras inom den friska vävnaden.

Som O. Kleinsasser noterar utförs endolaryngeal cordectomy på kliniken han leder endast när tumören endast påverkar det ytliga muskellagret. Vid mer betydande skador på stämbanden rekommenderar författaren att operationen utförs med ett externt tillvägagångssätt, vilket säkerställer en god överblick och enstegsåterställning av stämbanden och därmed bevarar röstfunktionens fullhet.

Under det senaste decenniet har betydande framsteg gjorts inom lasermikrokirurgi av larynx (MS Pluzhnikov, W. Steiner, J. Werner, etc.) med hjälp av en koldioxidlaser (G. Jako).