Cancer i livmoderkroppen

Maligna tumörer i livmoderkroppen inkluderar: cancer, sarkom, mesodermala tumörer och koriokarinom. Livmoderkroppscancer betyder cancer i endometriet (livmoderslemhinnan). Endometriecancer är en hormonberoende tumör, dvs. den orsakas av endokrina-metabola störningar och kombineras ofta med livmodermyom, endometrioid sjukdom och hyperplasi av äggstocksvävnad.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Endometriecancer är en utbredd malign tumör. Den rankas som nummer två i gruppen onkologiska sjukdomar hos kvinnor. Det är den fjärde vanligaste cancertypen, efter bröst-, lung- och tjocktarmscancer. Livmodercancer förekommer främst hos postmenopausala patienter med blödning; den upptäcks i 10 % av fallen under denna period i livet. Diagnostiska fel hos kvinnor i denna ålder orsakas av felaktig bedömning av blodiga flytningar, vilket ofta förklaras av klimakterial dysfunktion.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Orsaker livmodercancer

En särskild plats i utvecklingen av endometriecancer intar bakgrundstillstånd (körtelhyperplasi, endometriepolyper) och precancerösa tillstånd (atypisk hyperplasi och adenomatos) i endometriet.

[ 9 ]

Riskfaktorer

Riskgruppen inkluderar kvinnor som har hög sannolikhet att utveckla en malign tumör i närvaro av vissa sjukdomar och tillstånd (riskfaktorer). Riskgruppen för att utveckla livmodercancer kan inkludera:

1. Kvinnor i perioden med etablerad klimakteriet med blodig flytning från könsorganen.
2. Kvinnor med fortsatt menstruationsfunktion efter 50 års ålder, särskilt med livmodermyom.
3. Kvinnor i alla åldrar som lider av hyperplastiska processer i endometriet (återkommande polypos, adenomatos, glandulär-cystisk hyperplasi i endometriet).
4. Kvinnor med nedsatt fett- och kolhydratmetabolism (fetma, diabetes) och högt blodtryck.
5. Kvinnor med olika hormonella störningar som orsakar anovulation och hyperöstrogenism (Stein-Leventhals syndrom, neuroendokrina sjukdomar efter förlossningen, myom, adenomyos, endokrin infertilitet).

Andra faktorer som bidrar till utvecklingen av endometriecancer:

• Östrogenersättningsterapi.
• Polycystiskt ovariesyndrom.
• Ingen historia av förlossningar.
• Tidig menstruation, sen klimakteriet.
• Alkoholmissbruk.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symtom livmodercancer

1. Leukorré. Är det tidigaste tecknet på livmodercancer. Leukorré är tunn och vattnig. Blod förekommer ofta i denna flytning, särskilt efter fysisk ansträngning.
2. Klåda i de yttre könsorganen. Kan förekomma hos patienter med endometriecancer på grund av irritation från vaginal flytning.
3. Blödning är ett sent symptom som uppstår till följd av tumörförfall och kan manifestera sig som utsöndring i form av köttliknande "slam", utsmetning eller rent blod.
4. Smärta - krampaktig i naturen, som strålar ut till nedre extremiteterna, uppstår när flytningar från livmodern försenas. Dov smärta, värkande i naturen, särskilt på natten, indikerar spridning av processen bortom livmodern och förklaras av kompression av nervplexus i det lilla bäckenet av tumörinfiltratet.
5. Dysfunktion i angränsande organ på grund av tumörtillväxt i urinblåsan eller ändtarmen.
6. Dessa patienter kännetecknas av fetma (sällan viktminskning), diabetes och högt blodtryck.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Stages

För närvarande används flera klassificeringar av livmodercancer i klinisk praxis: 1985 års klassificering, den internationella FIGO-klassificeringen och TNM.

[ 18 ]

FIGO-klassificering av livmodercancer efter stadier

Lesionens omfattning

• 0 - Pre-endometriumcancer (atypisk körtelhyperplasi av endometriet)
• 1 - Tumören är begränsad till livmoderns kropp, regionala metastaser detekteras inte
  • 1a - Tumören är begränsad till endometriet
  • 1b - Invasion i myometriet upp till 1 cm
• 2 - Tumören påverkar livmoderns kropp och livmoderhals, regionala metastaser fastställs inte
• 3 - Tumören sträcker sig bortom livmodern men inte bortom bäckenet
  • 3a - Tumören infiltrerar livmoderns serosa och/eller det finns metastaser i livmoderns bihang och/eller i bäckenets regionala lymfkörtlar
  • 3b - Tumören infiltrerar bäckenvävnaden och/eller det finns metastaser till slidan
• 4 - Tumören sträcker sig bortom bäckenet och/eller det finns invasion av urinblåsan och/eller ändtarmen.
  • 4a - Tumör invaderar urinblåsan och/eller ändtarmen
  • 4b - Tumör av någon grad av lokal och regional spridning med detekterbara fjärrmetastaser

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Internationell klassificering av livmodercancer enligt TNM-systemet

• T0 - Primärtumören upptäcks inte
• Tis - Preinvasivt karcinom
• T1 - Tumören är begränsad till livmoderkroppen
  • T1a - Livmoderhålan är högst 8 cm lång
  • T1b - Livmoderhålan mer än 8 cm lång
• T2 - Tumören har spridit sig till livmoderhalsen men inte bortom livmodern
• T3 - Tumören har spridit sig bortom livmodern men finns kvar i bäckenet
• T4 - Tumören sträcker sig in i urinblåsans, ändtarmens och/eller bortom bäckenet.

N - regionala lymfkörtlar

• Nx - Otillräckliga data för att bedöma statusen för regionala lymfkörtlar
• N0 - Inga tecken på metastaser till regionala lymfkörtlar
• N1 - Metastaser i regionala lymfkörtlar

M - avlägsna metastaser

• Mx - Otillräckliga data för att fastställa avlägsna metastaser
• M0 - Inga tecken på metastaser
• M1 - Det finns avlägsna metastaser

G - histologisk differentiering

• G1 - Hög grad av differentiering
• G2 - Genomsnittlig differentieringsgrad
• G3-4 - Låg differentieringsgrad

Formulär

Det finns begränsade och diffusa former av livmodercancer. I den begränsade formen växer tumören som en polyp, tydligt avgränsad från livmoderns opåverkade slemhinna; i den diffusa formen sprider sig cancerinfiltrationen till hela endometriet. Tumören uppträder oftast i området kring livmoderns fundus och tubala vinklar. Cirka 80 % av patienterna har adenokarcinom med varierande grad av differentiering, hos 8–12 % – adenoakantom (adenokarcinom med benign skivepiteldifferentiering), vilket har en gynnsam prognos.

Mindre vanliga tumörer med sämre prognos inkluderar körtelcellscancer, där skivepitelkomponenten liknar skivepitelcancer, men prognosen är sämre på grund av närvaron av en odifferentierad körtelkomponent.

Skivepitelcancer har, liksom klarcellig cancer, mycket gemensamt med liknande tumörer i livmoderhalsen, förekommer hos äldre kvinnor och kännetecknas av ett aggressivt förlopp.

Odifferentierad cancer är vanligare hos kvinnor över 60 år och uppstår mot bakgrund av endometrieatrofi. Den har också en ogynnsam prognos.

En av de sällsynta morfologiska varianterna av endometriecancer är serös-papillär cancer. Morfologiskt har den mycket gemensamt med serös äggstockscancer, den kännetecknas av ett extremt aggressivt förlopp och en hög potential för metastasering.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostik livmodercancer

Gynekologisk undersökning. Vid undersökning med hjälp av speglar klargörs livmoderhalsens tillstånd och flytningens natur från livmoderhalskanalen - flytningen tas för cytologisk undersökning. Vid vaginal (rectovaginal) undersökning uppmärksammas livmoderns storlek, bihangens tillstånd och parauterin vävnad.

Aspirationsbiopsi (cytologi av aspirat från livmoderhålan) och undersökning av aspirationssköljningar från livmoderhålan och livmoderhalskanalen. Det senare utförs i postmenopausal ålder om det inte finns möjlighet till aspirationsbiopsi och diagnostisk skrapning.

Cytologisk undersökning av vaginala utstryk tagna från bakre fornix. Denna metod ger ett positivt resultat i 42 % av fallen.

Trots den lilla andelen positiva resultat kan metoden användas i stor utsträckning inom öppenvården, eliminerar trauma och stimulerar inte tumörprocessen.

Separat diagnostisk skrapning av livmoderhålan och livmoderhalskanalen, under hysteroskopisk kontroll. Det är lämpligt att ta skrapningar från områden där precancerösa processer oftast förekommer: området kring det yttre och inre öppet ögon, samt tubala vinklar.

Hysteroskopi. Metoden hjälper till att identifiera cancerprocessen på platser som är svåra att komma åt för skrapning, gör det möjligt att identifiera lokalisering och prevalens av tumörprocessen, vilket är viktigt för att välja behandlingsmetod och för efterföljande övervakning av strålbehandlingens effektivitet.

Tumörmarkörer. För att bestämma den proliferativa aktiviteten hos endometriecancerceller är det möjligt att bestämma monoklonala antikroppar Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5.

För att upptäcka avlägsna metastaser rekommenderas det att utföra lungröntgen, ultraljud och datortomografi av bukorganen och retroperitoneala lymfkörtlar.

Ultraljudsundersökning. Noggrannheten i ultraljudsdiagnostik är cirka 70 %. I vissa fall är den cancerösa noden praktiskt taget oskiljbar från livmodermuskeln vad gäller akustiska egenskaper.

Datortomografi (CT). Den utförs för att utesluta metastaser i livmoderbihangen och primära multipla äggstockstumörer.

Magnetisk resonanstomografi (MRT). MR vid endometriecancer gör det möjligt att bestämma processens exakta lokalisering, skilja mellan stadier I och II och III och IV, samt bestämma djupet av invasionen i myometriet och skilja sjukdomens stadium I från resten. MR är en mer informativ metod för att bestämma processens prevalens utanför livmodern.

[ 26 ], [ 27 ]

Behandling livmodercancer

När man väljer en behandlingsmetod för patienter med livmodercancer måste tre huvudfaktorer beaktas:

• ålder, patientens allmänna tillstånd, svårighetsgraden av metabola och endokrina störningar;
• tumörens histologiska struktur, graden av dess differentiering, storlek, lokalisering i livmoderhålan och prevalensen av tumörprocessen;
• institutionen där behandlingen kommer att utföras (inte bara läkarens onkologiska utbildning och kirurgiska färdigheter är viktiga, utan även institutionens utrustning).

Endast genom att ta hänsyn till ovanstående faktorer kan processen genomföras korrekt och behandlas på ett adekvat sätt.

Omkring 90 % av patienter som lider av livmodercancer genomgår kirurgisk behandling. Vanligtvis utförs extirpation av livmodern med bihang. Efter öppning av bukhålan utförs revision av bäckenorganen och bukhålan, samt retroperitoneala lymfkörtlar. Dessutom tas prover från Douglas-rummet för cytologisk undersökning.

Kirurgisk behandling av livmodercancer

Omfattningen av den kirurgiska behandlingen bestäms av processens stadium.

Steg 1a: om endast endometriet är påverkat, oavsett tumörens histologiska struktur och graden av dess differentiering, utförs en enkel extirpation av livmodern med bihang utan ytterligare behandling. Med tillkomsten av endoskopiska kirurgiska metoder har ablation (diatermokoagulering) av endometriet blivit möjlig i detta skede av sjukdomen.

Steg 1b: vid ytlig invasion, lokalisering av en liten tumör, hög grad av differentiering i livmoderns övre-bakre del, utförs en enkel extirpation av livmodern med bihang.

Vid invasion upp till 1/2 av myometriet, G2- och G3-differentieringsgrader, stora tumörstorlekar och lokalisering i livmoderns nedre delar, är extirpation av livmodern med bihang och lymfadenektomi indicerat. I avsaknad av metastaser i lymfkörtlarna i lilla bäckenet utförs endovaginal intrakavitär bestrålning efter operationen. Om lymfadenektomi inte är genomförbar efter operationen bör extern bestrålning av lilla bäckenet utföras med en total fokal dos på 45-50 Gy.

I stadium 1b-2a G2-G3; 2b G1 utförs extirpation av livmodern med bihang och lymfadenektomi. Vid avsaknad av metastaser i lymfkörtlar och maligna celler i peritonealvätskan, vid ytlig invasion, bör endovaginal intrakavitär bestrålning utföras efter operationen. Vid djup invasion och låg grad av tumördifferentiering utförs strålbehandling.

Steg 3: Den optimala operationsvolymen bör övervägas genom att avlägsna livmodern med bihang och lymfadenektomi. Om metastaser upptäcks i äggstockarna är det nödvändigt att resekera det större omentum. Därefter utförs extern bestrålning av lilla bäckenet. Om metastaser upptäcks i de para-aorta lymfkörtlarna är det lämpligt att ta bort dem. I de fall då det inte är möjligt att ta bort metastatiskt förändrade lymfkörtlar är det nödvändigt att utföra extern bestrålning av detta område. I steg IV utförs behandlingen enligt en individuell plan med, om möjligt, kirurgisk behandling, strålbehandling och kemohormonell behandling.

Kemoterapi

Denna typ av behandling utförs huvudsakligen vid en utbredd process, autonoma tumörer (hormonellt oberoende), samt när ett återfall av sjukdomen och metastaser upptäcks.

För närvarande är kemoterapi för livmodercancer fortfarande palliativ, eftersom även med tillräcklig effektivitet hos vissa läkemedel är verkningstiden vanligtvis kort - upp till 8-9 månader.

Kombinationer av läkemedel såsom första generationens (cisplatin) eller andra generationens (karboplatin) platinaderivat, adriamycin, cyklofosfamid, metotrexat, fluorouracil, fosfamid, etc. används.

Bland de mest effektiva läkemedlen, som ger en fullständig och partiell effekt i mer än 20% av fallen, är doxorubicin (adriamycin, rastocin, etc.), farmarubicin, platinaläkemedel av första och andra generationen (platidiam, cisplatin, platimit, platinol, karboplatin).

Den största effekten – upp till 60 % – uppnås genom en kombination av adriamycin (50 mg/m² ⁾ och cisplatin (50–60 mg/m² ⁾.

Vid utbredd livmodercancer, dess återfall och metastaser, både vid monokemoterapi och i kombination med andra läkemedel, kan taxol användas. Vid monoterapi används taxol i en dos av 175 mg/m2 ^som en 3-timmars infusion var 3:e vecka. Med en kombination av taxol (175 mg/m2 ⁾, cisplatin (50 mg/m2 ⁾ och epirubicin (70 mg/m2 ⁾ ökar behandlingens effektivitet avsevärt.

[ 28 ], [ 29 ]

Hormonbehandling

Om tumören har spridit sig bortom livmodern vid tidpunkten för operationen, löser inte lokal regional kirurgisk behandling eller strålbehandling det största behandlingsproblemet. Det är nödvändigt att använda kemo- och hormonbehandling.

För hormonbehandling används oftast gestagener: 17-OPC, depo-provera, provera, farlugal, depostat, megace i kombination med eller utan tamoxifen.

Vid metastaserande process, om progestinbehandling inte är effektiv, är det lämpligt att förskriva Zoladec.

All organbevarande behandling kan endast utföras på en specialiserad institution med förutsättningar för djupgående diagnostik både före och under behandlingen. Det är nödvändigt att inte bara ha diagnostisk utrustning, utan också högkvalificerad personal, inklusive morfologer. Allt detta krävs för snabb upptäckt av behandlingsineffektivitet och efterföljande kirurgi. Dessutom är konstant dynamisk övervakning nödvändig. Möjligheter till organbevarande hormonbehandling av minimal endometriecancer hos unga kvinnor med progestogener: 17-OPK eller depo-provera i kombination med tamoxifen. Vid en måttlig grad av differentiering används en kombination av hormonbehandling och kemoterapi (cyklofosfamid, adriamycin, fluorouracil eller cyklofosfamid, metotrexat, fluorouracil).

Hormonbehandling rekommenderas att förskrivas till patienter med hög eller måttlig grad av tumördifferentiering. Vid hög grad av tumördifferentiering, ytlig tumörinvasion i myometrium, tumörlokalisering i fundus eller övre 2/3 av livmodern. Patienter under 50 år, inga metastaser - hormonbehandling administreras i 2-3 månader. Om ingen effekt uppnås är det nödvändigt att byta till kemoterapi.

Förebyggande

Förebyggande av livmodercancer består i att identifiera högriskgrupper. Dessa grupper av människor bör genomgå regelbundna gynekologiska undersökningar med cytologisk kontroll av endometriet. Om en kvinna diagnostiseras med precancerösa sjukdomar och konservativ behandling är ineffektiv, bör hon genomgå kirurgisk behandling.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]