Operationer i livmodern

Man skiljer mellan radikala och konservativt-plastiska (med bevarande av menstruations- och eventuellt generativ funktion) operationer. Radikala operationer inkluderar supravaginal amputation av livmodern med eller utan bihang och extirpation av livmodern med eller utan bihang.

Konservativa operationer inkluderar avlägsnande av en subserös myomatös nod på en pedikel, enukleation av interstitiella eller subserösa noder, avlägsnande av en utvecklande submukös myomatös nod genom vaginan, excision av livmoderns fundus (defundation) och hög amputation av livmodern.

Indikationer: livmodermyom, adenomyos, maligna tumörer i livmodern och livmoderhalsen, maligna äggstockstumörer, utvecklingsanomalier.

Indikationer för kirurgisk behandling av livmoderfibrer: stor tumörstorlek (över 13 veckors graviditet), särskilt under postmenopausalperioden; snabb tumörtillväxt (över 5 veckor på 1 år); misstanke om malignitet; cervikala fibroider, submukösa fibroider, subserös lymfkörtel på en lång stjälk, livmoderblödning såsom meno- och metrorrhagi med posthemorragisk anemi, smärtsyndrom, dysfunktion i angränsande organ, vridning av fibroidkörtelns stjälk, nekros eller ruptur av lymfkörtelkapseln, infertilitet eller återkommande missfall orsakade av livmoderfibrer. Indikationer för utvecklingsanomalier: alla utvecklingsanomalier i livmodern som orsakar en störning av menstruations- och generativa funktionen.

Indikationer för adenomyos: adenomyos av I-II grad i avsaknad av effekt av komplex terapi; adenomyos av III grad; kontraindikationer för hormonbehandling; återfall av adenomyos, kombinerad livmoderskada (endometrios och myom), endometrios i livmoderns accessoriska horn.

Teknik för att avlägsna en subserös myomatös nod (myomectomia conservativa per abdomen): den främre bukväggen öppnas med ett nedre mittlinjesnitt eller ett suprapubiskt snitt. Livmodern förs ut i det kirurgiska såret. Ett snitt görs vid tumörens bas så att dess linje går 1,5 cm högre upp och har en cirkulär riktning. Noden greppas med en kultång, lyfts och isoleras med kapseln genom trubbig dissektion. Därefter appliceras klämmor på de uttänjda muskelfibrerna i livmodern, och noden avlägsnas slutligen. Hemostas utförs, eftersom kärlen som matar tumören är belägna vid basen av pedikeln. Sårförslutning utförs samtidigt med peritonisering på grund av det serösa höljet som isoleras från basen under det första snittet.

Teknik för att ta bort en submukös nod genom slidan (myomectomia conservatia transvaginalis): operationen utförs när noden föds hos unga kvinnor i närvaro av en tunn lång nodskaft och frånvaro av myomatösa noder på andra platser.

Livmoderhalsens främre läpp fixeras med en kultång. Knutans storlek, pedikelns längd och bredd bedöms med hjälp av en digital undersökning. Knutan greppas med en kultång eller tvådelad tång, och rotationsrörelser görs i en riktning med samtidig försiktig neddragning. Efter att knuten har tagits bort utförs en instrumentell undersökning av livmoderhålan för att utesluta skador på väggen, förekomst av andra knutar och för diagnostisk skrapning. Ett obligatoriskt villkor för att utföra denna operation är tillgången till en färdig operationssal.

Teknik för enukleation av interstitiella lymfkörtlar (konservativ myomektomi per abdomen - enukleatio): laparotomi utförs med laparotomi i nedre mittlinjen eller enligt Pfannenstiel. Livmodern förs ut i såret, undersöks noggrant och palperas för att klargöra lymfkörtlarnas lokalisering, antal och storlek. Ovanför tumören, vid den största utbuktningen av livmoderväggen, görs ett litet snitt genom bukhinnan, livmodermuskeln och tumörkapseln. Snitt i området kring fundus och tubalvinklarna bör göras tvärs i livmoderkroppen - snett nerifrån och upp, i området kring det nedre segmentet - tvärs, dvs. med hänsyn till livmoderkärlens arkitektur i samband med muskel- och nervfibrernas förlopp. Den del av lymfkörteln som är exponerad från vävnaden greppas med en kultång och tumören enukleeras trubbigt och skarpt med en sax, genom att dra i lymfkörteln och rotera den från sida till sida. Efter enukleation av lymfkörteln utförs noggrann hemostas. Sårbädden sys fast med separata muskel-muskulära noder, vid djupt sår - i 2 rader, så att det inte finns några döda utrymmen som bidrar till bildandet av hematom och dålig läkning. Därefter appliceras en serös-muskulär kontinuerlig katgutsutur.

Defundation och hög amputation av livmodern (defundatio et amputatio uteri alta): Efter att livmodern har förts ut i såret påbörjas separationen av bihangen från den, genom att först applicera klämmor på de uppåtgående grenarna av livmoderkärlen ovanför den avsedda excisionsnivån. Kärlen skärs samman och ligeras. Klämmor appliceras på livmoderändarna av lederna och äggstockarnas riktiga ligament. Bihangen skärs bort från livmodern, deras stumpar ligeras med katgut. Defundationen utförs genom att en liten kil med spetsen mot livmoderhålan skärs ut ovanför stumparna på de uppåtgående grenarna av livmoderkärlen. Vid hög amputation av livmodern skärs kilen ut från det nedre segmentet eller ovanför det från livmoderkroppen. Kanterna på bristningarna greppas med en kultång, slemhinnan i den öppnade livmoderhålan smörjs in med 5% jodtinktur. Kanterna på stumpens snitt sys fast med separata katgutsuturer. Stumparna på bihangen är fixerade i hörnen av snittet. Peritonisering uppnås genom peritoneum i vesicouterinvecket eller genom öglor av de runda ligamenten.

Supravaginal amputation av livmodern (avlägsnande av livmoderns kropp i nivå med det inre os, supravaginal amputation av livmodern).

Teknik för supravaginal amputation av livmodern utan bihang (sine adnexix): bukhålan öppnas med ett nedre mittlinjesnitt eller suprapubiskt snitt. Efter att livmodern har förts in i såret och bukorganen avgränsats undersöks livmodern och bihangen. Livmodern förs in i såret genom att greppa den i botten med en Musot-tång. De runda ligamenten skärs genom att klämmor appliceras, ett steg tillbaka 2-3 cm från livmodern och motklämmor i livmodernivå. Äggstockens och äggledarens högra ligament dras åt sidan, på vilka klämmor appliceras på liknande sätt. Mellan klämmorna skärs ovanstående formationer. Detsamma görs på den andra sidan. Mellan stumparna på de runda ligamenten dissekeras vesicouterina vecket tvärs, följt av att dess bukhinne separeras från livmodern med en vass eller trubbig metod. Vecket sänks ner mot livmoderhalsen under nivån för det inre näsborrhålet.

Kärlen kläms fast vid nivån av det inre nervsystemet genom att applicera klämmor vinkelrätt mot livmoderribben, korsas och ligeras med katgut, vilket fångar livmoderhalsvävnaden (kärlknippet är så att säga bunden till livmoderribben). Livmoderkroppen skärs av i form av en kon, vilket gör det möjligt att väl matcha kanterna på den återstående livmoderhalsstumpen. Livmoderhalskanalens lumen smörjs med jod. Separata katgutsuturer appliceras på stumpen och förbinder livmoderhalsens främre och bakre delar. Peritonisering utförs genom bukhinnan i det breda ligamentet i vesicouterinvecket, vilket fångar livmoderhalsens bakre yta, äggledarens peritoneum och äggstockens korrekta ligament och det runda ligamentet med en kontinuerlig katgutsutur. I detta fall förbinds de delar av bukhinnan som är belägna distalt om stumparna på det runda ligamentet, äggledaren och äggstockens egen ligament med en halv väsksträng, sedan förbinds de bakre och främre skikten av det breda ligamentet, och peritoneumvecket sys fast med det bakre skiktet av peritoneum i den supravaginala delen av livmoderhalsen. Peritonisering utförs på liknande sätt på den andra sidan.

Teknik för supravaginal amputation av livmodern med bihang (cum adnexix): för att avlägsna bihangen appliceras klämmor på det infundibulopelviska ligamentet, för vilket röret ska lyftas med pincett och man bör skydda sig från eventuell fastklämning av urinledaren.

Klämmorna appliceras närmare bihangen. Ligamentet korsas mellan klämmorna och ligeras med katgut. Det fortsatta förloppet av operationen är detsamma.

Extirpation av livmodern (avlägsnande av livmoderkroppen och livmoderhalsen, extirpatio uteri).

Teknik för hysterektomi utan bihang (sine adnexix): de första stegen (avlägsnande av livmodern, avklämning, dissektion och ligering av runda ligament, rör, äggledarligament) utförs som vid supravaginal amputation av livmodern. Därefter, efter att ha korsat det vesicouterina vecket, separeras urinblåsan till nivån för den främre vaginala fornixen, huvudsakligen med trubbiga medel. Livmodern lyfts framåt och bukhinnan dissekeras längs livmoderhalsens bakre yta ovanför fästplatsen för de uterosakrala ligamenten. Bukhinnan dras trubbigt tillbaka till kanten av den vaginala delen av livmoderhalsen. Därefter appliceras klämmor på de uterosakrala ligamenten på båda sidor, de senare korsas och ligeras med katgut. För att ligera livmoderartärerna dras bukhinnan nedåt längs livmoderns revben till nivån för den vaginala fornixen. Vid nivån för det inre os appliceras en klämma på livmoderartärens bål, och nedanför en motklämma. Kärlen korsas mellan dem. De distala delarna av kärlknippet med angränsande vävnad förs nedåt och lateralt och ligeras med katgut. De nedre delarna av livmodern befrias från omgivande vävnader genom att dra av dem i klämmor bortom livmoderhalsen. Sedan greppas den främre fornixen med en klämma, lyfts och öppnas med sax. En gasbinda fuktad med alkohol förs in i snittet och förs in i slidan. Kocherklämmor appliceras på vaginalfornixen genom den resulterande öppningen parallellt med snittet, varefter livmodern skärs av från vaginalfornixen ovanför klämmorna under visuell kontroll. Vaginan försluts med avbrutna katgutsuturer när klämmorna avlägsnas. Peritonisering utförs med en kontinuerlig katgutsutur av de främre och bakre skikten av peritoneum. Stumparna på bihangen försluts på båda sidor med en väsksömsutur.

Efter suturering av den främre bukväggen tas en gasbinda bort från slidan och slidan behandlas med alkohol.

Teknik för extirpation av livmodern med bihang (cum adnexix): för att avlägsna bihangen är det nödvändigt att applicera klämmor på det infundibulära bäckenligamentet på ena eller båda sidorna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]