Kolorektal cancer

Kolorektal cancer är ganska vanligt. Symtom på kolorektal cancer inkluderar blod i avföringen eller förändringar i tarmvanor. Screening inkluderar avföringstest för ockult blod. Diagnos ställs genom koloskopi. Behandling av kolorektal cancer innebär resektion och kemoterapi om lymfkörtlarna är påverkade.

I USA rapporteras årligen cirka 130 000 fall och 57 000 dödsfall i kolorektal cancer. I västvärlden rapporteras årligen fler nya fall av kolorektal cancer än någon annan cancer förutom lungcancer. Incidensen börjar öka vid 40 års ålder och når sin topp vid 60–75 års ålder. Sammantaget involverar 70 % av fallen ändtarmen och sigmoideum och 95 % är adenokarcinom. Koloncancer är vanligare hos kvinnor; ändtarmscancer är vanligare hos män. Synkrona cancerformer (mer än en) förekommer hos 5 % av patienterna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vad orsakar kolorektal cancer?

Kolorektal cancer utvecklas oftast som en degeneration av adenomatösa polyper. Cirka 80 % av fallen är sporadiska och 20 % har en ärftlig komponent. Predisponerande faktorer inkluderar kronisk ulcerös och granulomatös kolit; risken för cancer ökar med dessa sjukdomars varaktighet.

Populationer med hög incidens av kolorektal cancer äter kost med lågt fiberinnehåll och högt innehåll av animaliskt protein, fett och raffinerade kolhydrater. Cancerframkallande ämnen kan intas med mat, men produceras mer sannolikt av mikroflora från mat, galla eller tarmsekret. Den exakta mekanismen är okänd.

Kolorektal cancer sprider sig direkt genom tarmväggen, hematogent, genom regional metastasering till lymfkörtlarna, perineuralt och genom intraluminal metastasering.

Symtom på kolorektal cancer

Kolorektalt adenokarcinom växer långsamt, och det tar lång tid innan de första tecknen kan uppstå. Symtomen beror på tumörens lokalisation, typ, spridningsomfattning och komplikationer.

Den högra tjocktarmen har stor diameter, är tunnväggig och innehåller vätska, så obstruktion är den sista som utvecklas. Blödning är vanligtvis dold. Trötthet och svaghet på grund av svår anemi kan vara de enda besvären. Tumörer blir ibland tillräckligt stora för att palperas genom bukväggen innan andra tecken uppträder.

Vänster kolon har ett mindre lumen, avföringen har en halvfast konsistens och tumören tenderar att smalna av tarmens lumen cirkulärt, vilket orsakar övergående förstoppning och ökad avföringsfrekvens eller diarré. Kliniska symtom på kolorektal cancer är partiell obstruktion med kolikig buksmärta eller tarmobstruktion. Avföringen kan vara bandliknande och blandad med blod. Vissa patienter utvecklar symtom på perforation, vanligtvis med lokal (lokal smärta och spänning) eller mer sällan med diffus peritonit.

Vid rektalcancer är det kardinala symtomet blödning under avföring. Närhelst rektalblödning uppstår, även vid betydande hemorrojder eller divertikulär sjukdom i anamnesen, måste samtidig cancer uteslutas. Tenesmus och en känsla av ofullständig avföring kan förekomma. Smärta uppstår när de perirektala vävnaderna är involverade.

Vissa patienter kan initialt uppvisa symtom och tecken på metastatisk sjukdom (t.ex. hepatomegali, ascites, förstorade supraklavikulära lymfkörtlar).

Screening och diagnos av kolorektal cancer

Undersökning

Tidig diagnos av kolorektal cancer är beroende av rutinmässig screening, särskilt test för ockult blod i avföringen. Cancer som upptäcks med detta test sker vanligtvis i ett tidigare skede och kan därför vara mer behandlingsbar. Hos patienter över 50 år med genomsnittlig risk bör test för ockult blod i avföringen utföras årligen och flexibel sigmoidoskopi vart 5:e år. Vissa författare rekommenderar koloskopi vart 10:e år istället för sigmoidoskopi. Koloskopi vart 3:e år kan vara mer effektivt. Screening av patienter med riskfaktorer (t.ex. ulcerös kolit) diskuteras under relevanta sjukdomar.

Diagnostik

Patienter med positiva ockulta blodprover behöver koloskopi, liksom patienter med onormala fynd vid bariumlavemang eller sigmoidoskopi. Alla onormala fynd bör avlägsnas helt för histologisk undersökning. Om lesionen är bredbasig eller inte kan avlägsnas med koloskopi, bör kirurgisk behandling starkt övervägas.

Bariumlavemang, särskilt med dubbelkontrast, kan upptäcka många patologiska förändringar, men det är inte lika informativt som koloskopi, så bariumlavemang är mindre att föredra som ett initialt diagnostiskt test.

När cancer har diagnostiserats bör patienterna genomgå datortomografi av buken, röntgen av lungan och rutinmässiga laboratorietester för att upptäcka metastatiska lesioner, anemi och bedöma homeostas.

Förhöjda serumnivåer av karcinoembryonalt antigen (CEAg) ses hos 70 % av patienter med kolorektal cancer, men detta test är inte specifikt och rekommenderas därför inte för screening. Om CEAg-nivåerna är höga före operation och låga efter borttagning av en kolontumör kan CEAg-övervakning dock vara användbar för tidig upptäckt av återfall. CA 199 och CA 125 är andra tumörmarkörer som också kan användas.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling av kolorektal cancer

Kirurgisk behandling av kolorektal cancer

Kirurgisk behandling av kolorektal cancer kan vara indicerad för 70 % av patienterna utan tecken på metastaserande sjukdom. Kirurgisk behandling består av bred resektion av tumören och dess regionala lymfdränage med anastomos av tarmändarna. Om det finns 5 cm oförändrad tarm mellan tumörlesionen och analkanten utförs abdominoperineal resektion med permanent kolostomi.

Resektion av ett begränsat antal (1-3) levermetastaser rekommenderas hos icke-avmagrade patienter som en efterföljande procedur att välja mellan. Kriterierna är följande: primärtumören har resekerats, levermetastasen är begränsad till en leverlob och det finns inga extrahepatiska metastaser. Endast ett litet antal patienter med levermetastaser uppfyller dessa kriterier, men 5-årsöverlevnaden efter operation är 25 %.

Kolorektal cancer stadium ¹

Etapp	Tumör (maximal invasion)	Metastaser till regionala lymfkörtlar	Avlägsna metastaser
0	Det här	N0	M0
Jag	T1 eller T2	N0	M0
II	TZ	N0	M0
III	Alla Tili T4	Valfritt N eller N0
IV	Vilket T som helst	Vilket som helst N	M1

¹ TNM-klassificering: Tis - karcinom in situ; T1 - submukosa; T2 - muscularis propria; T3 - penetrerar alla lager (vid rektalcancer, inklusive perirektal vävnad); T4 - angränsande organ eller peritoneum.

N0 - nej; N1 - 1–3 regionala noder; N2 -> 4 regionala noder; N3 - apikala noder eller längs kärlen; M0 - nej; M1 - förekommer.

Adjuvant behandling för kolorektal cancer

Kemoterapi (vanligtvis 5-fluorouracil och leukovorin) ökar överlevnaden med 10–30 % hos patienter med lymfkörtelpositiv tjocktarmscancer. Kombination av strålbehandling och kemoterapi är effektiv hos patienter med rektalcancer och 1–4 lymfkörtlar; om fler än 4 lymfkörtlar är drabbade är kombinationsbehandlingar mindre effektiva. Preoperativ strålbehandling och kemoterapi förbättrar resektabiliteten av rektalcancer och minskar lymfkörtelmetastaser.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Uppföljningsscreening

Under den postoperativa perioden bör koloskopi utföras årligen i 5 år, och därefter vart 3:e år om inga polyper eller tumörer upptäcks. Om preoperativ koloskopi var ofullständig på grund av obstruktiv cancer, bör en fullständig koloskopi utföras 3 månader efter operationen.

Ytterligare screening för återfall bör omfatta anamnes, fysisk undersökning och laboratorietester ( fullständigt blodstatus, leverfunktionstester) var tredje månad i 3 år och sedan var sjätte månad i 2 år. Bilddiagnostiska undersökningar (CT eller MRI) rekommenderas ofta i 1 år, men deras användbarhet är tveksam i avsaknad av avvikelser i screening eller blodprover.

Palliativ behandling av kolorektal cancer

Om kirurgisk behandling inte är möjlig eller om patienten har hög risk för operation, är palliativ behandling av kolorektal cancer (t.ex. minskning av obstruktion eller resektion av perforationszonen) indicerad; överlevnaden är i genomsnitt 6 månader. Vissa obstruerande tumörer kan minskas i volym genom endoskopisk laserfotokoagulation, elektrokoagulation eller stentning. Kemoterapi kan krympa tumören och förlänga överlevnaden i flera månader.

Andra läkemedel har studerats, inklusive irinotekan (Camptosar), oxaliplatin, levamisol, metotrexat, formyltetrahydrofolsyra, celecoxib, talidomid och capecitabin (en prekursor till 5-fluorouracil). Det finns dock ingen enskild mest effektiv behandling för metastaserande kolorektal cancer. Kemoterapi för avancerad kolorektal cancer bör administreras av en erfaren kemoterapeut som har tillgång till läkemedelsprövningar.

Om metastasering är begränsad till levern är intraarteriell intrahepatisk administrering av floxuridin eller radioaktiva mikrosfärer med hjälp av en subkutan eller extern pump fäst vid ett bälte mer effektivt än systemisk kemoterapi i öppenvården. Vid extrahepatisk metastasering erbjuder intrahepatisk arteriell kemoterapi ingen fördel jämfört med systemisk kemoterapi.

Vad är prognosen för kolorektal cancer?

Kolorektal cancer har olika prognoser. Det beror på stadium. Tioårsöverlevnaden för cancer begränsad till slemhinnan är nära 90 %; vid tillväxt genom tarmväggen - 70–80 %; vid skador på lymfkörtlarna - 30–50 %; vid metastasering - mindre än 20 %.