Inflammatorisk sjukdom i bäckenet

Bäckeninflammation är ett spektrum av inflammatoriska tillstånd i de övre reproduktionsorganen hos kvinnor och kan inkludera vilken kombination som helst av endometrit, salpingit, tuboovariär abscess och bäckenperitonit.

[ 1 ], [ 2 ]

Orsaker inflammatorisk sjukdom i bäckenet

I de flesta fall är sexuellt överförbara organismer inblandade, särskilt N. gonorrhoeae och C. trachomatis; inflammation i bäckenet kan dock orsakas av organismer som ingår i vaginalfloran, såsom anaerober, G. vaginalis, H. influenzae, gramnegativa enterobakterier och Streptococcus agalactiae. Vissa experter tror också att M. hominis och U. urealyticum kan vara det etiologiska agenset för inflammation i bäckenet.

Dessa sjukdomar orsakas av gonokocker, klamydier, streptokocker, stafylokocker, mykoplasmer, E. coli, enterokocker och proteus. Anaeroba patogener (bakteroider) spelar en viktig roll i deras uppkomst. Som regel orsakas inflammatoriska processer av blandad mikroflora.

Patogener vid inflammatoriska sjukdomar kommer oftast utifrån (exogen infektion); mindre vanliga är processer vars ursprung är förknippat med penetration av mikrober från tarmarna eller andra infektionsfokus i kvinnans kropp (endogen infektion). Inflammatoriska sjukdomar av septisk etiologi uppstår när vävnadernas integritet äventyras (infektionens ingångsport).

[ 3 ]

Formulär

Inflammatoriska sjukdomar i de övre könsorganen eller inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen inkluderar inflammation i endometriet (myometrium), äggledarna, äggstockarna och bäckenbukhinnan. Isolerad inflammation i dessa organ i könsorganen är sällsynt i klinisk praxis, eftersom de alla representerar ett enda funktionellt system.

Baserat på sjukdomens kliniska förlopp och på grundval av patomorfologiska studier skiljer man mellan två kliniska former av purulenta inflammatoriska sjukdomar i de inre könsorganen: okomplicerade och komplicerade, vilket i slutändan avgör valet av behandlingstaktik.

Okomplicerade former inkluderar:

• endometrit,
• akut purulent salpingit,
• pelvioperitonit,

Komplicerade inkluderar alla inkapslade inflammatoriska tumörer i bilagorna - purulenta tubo-ovariella formationer.

Komplikationer och konsekvenser

Varje form av inflammatorisk sjukdom i de övre kvinnliga könsorganen kan kompliceras av utvecklingen av en akut purulent process.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnostik inflammatorisk sjukdom i bäckenet

Diagnosen ställs utifrån patientens besvär, livs- och sjukdomshistoria, resultat från allmän undersökning och gynekologisk undersökning. Hänsyn tas till arten av morfologiska förändringar i de inre könsorganen (salpingo-ooforit, endometrit, endomyometrit, tubo-ovariabscess, pyosalpinx, inflammatorisk tubo-ovaribildning, pelvioperitonit, peritonit) och förloppet av den inflammatoriska processen (akut, subakut, kronisk). Diagnosen måste återspegla förekomsten av samtidiga gynekologiska och extragenitala sjukdomar.

Alla patienter måste undersökas av utsöndring från urinröret, vagina, livmoderhalskanalen (vid behov, tvätt från ändtarmen) för att bestämma floran och den isolerade patogenens känslighet för antibiotika, samt utsöndring från äggledarna, innehållet i bukhålan (effusion), erhållen under laparoskopi eller laparotomi.

För att bestämma graden av mikrocirkulationsstörningar är det lämpligt att bestämma antalet erytrocyter, erytrocytaggregation, hematokrit, antalet blodplättar och deras aggregation. Utifrån indikatorerna för ospecifikt skydd bör leukocyternas fagocytiska aktivitet bestämmas.

Serologiska och immunoenzymatiska metoder används för att fastställa sjukdomens specifika etiologi. Vid misstanke om tuberkulos måste tuberkulinreaktioner utföras.

Ytterligare instrumentella metoder inkluderar ultraljudsundersökning, datortomografi av små organ och laparoskopi. Om laparoskopi inte är möjlig utförs en punktering av bukhålan genom den bakre vaginala fornixen.

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnostiska anteckningar

På grund av det breda spektrumet av symtom och tecken innebär diagnosen akut bäckeninflammation hos kvinnor betydande svårigheter. Många kvinnor med bäckeninflammation har milda till måttliga symtom som inte alltid identifieras som bäckeninflammation. Följaktligen leder förseningar i diagnos och lämplig behandling till inflammatoriska komplikationer i de övre reproduktionsorganen. Laparoskopi kan användas för att få en mer noggrann diagnos av salpingit och för en mer fullständig bakteriologisk diagnos. Denna diagnostiska teknik är dock ofta otillgänglig i akuta fall eller i mildare fall där symtomen är milda eller vaga. Dessutom är laparoskopi inte lämplig för att upptäcka endometrit och mild inflammation i äggledarna. Därför ställs diagnosen bäckeninflammation som regel utifrån kliniska egenskaper.

Klinisk diagnos av akut bäckeninflammation är också dåligt definierad. Data visar att klinisk diagnos av symtomatisk bäckeninflammation har positiva prediktiva värden (PPV) för salpingit på 65 % till 90 % jämfört med laparoskopi som standard. PPV för klinisk diagnos av akut bäckeninflammation varierar beroende på epidemiologiska egenskaper och typ av vårdmiljö; de är högre hos sexuellt aktiva unga kvinnor (särskilt ungdomar), hos patienter som uppsöker STD-kliniker eller i områden med hög prevalens av gonorré och klamydia. Emellertid har inget enskilt anamnes-, fysiskt eller laboratoriekriterium samma sensitivitet och specificitet för att diagnostisera en akut episod av bäckeninflammation (dvs. ett kriterium som kan användas för att identifiera alla fall av PID och för att exkludera alla kvinnor utan bäckeninflammation). När diagnostiska tekniker kombineras som förbättrar antingen sensitivitet (identifierar fler kvinnor med PID) eller specificitet (exkluderar fler kvinnor som inte har PID), gör de det på bekostnad av varandra. Till exempel, att kräva två eller fler kriterier exkluderar fler kvinnor utan PID, men minskar också antalet identifierade kvinnor med PID.

Ett stort antal episoder av bäckeninflammation förblir okända. Även om vissa kvinnor med PID är asymptomatiska, förblir andra odiagnostiserade eftersom vårdgivaren inte korrekt tolkar subtila eller ospecifika symtom och tecken, såsom ovanlig blödning, dyspareuni eller vaginal flytning ("atypisk PID"). På grund av de diagnostiska utmaningarna och risken för reproduktionsskador hos kvinnor med även mild eller atypisk PID rekommenderar experter att vårdgivare använder en "låg tröskel" för diagnos av PID. Även under dessa omständigheter är effekten av tidig behandling på kliniskt resultat hos kvinnor med asymptomatisk eller atypisk PID okänd. Dessa riktlinjer för diagnos av PID är avsedda att hjälpa vårdgivare att överväga möjligheten till PID och att ha ytterligare information för att ställa korrekt diagnos. Dessa rekommendationer baseras delvis på det faktum att diagnosen och behandlingen av andra vanliga orsaker till smärta i nedre delen av buken (t.ex. utomkvedshavandeskap, akut blindtarmsinflammation och funktionell smärta) sannolikt inte kommer att försämras om en vårdgivare initierar empirisk antimikrobiell behandling för bäckeninflammation.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Minimikriterier

Empirisk behandling för bäckeninflammation bör övervägas hos sexuellt aktiva unga kvinnor och andra som löper risk för könssjukdomar när alla följande kriterier är uppfyllda och det inte finns någon annan orsak till patientens sjukdom:

• Smärta vid palpation i nedre delen av buken,
• Smärta i bihangen, och
• Smärtsam cervikal traktion.

Ytterligare kriterier

Diagnostisk överskattning är ofta motiverad eftersom felaktig diagnos och behandling kan leda till allvarliga konsekvenser. Dessa ytterligare kriterier kan användas för att öka diagnostisk specificitet.

Nedan följer ytterligare kriterier som stöder diagnosen av bäckeninflammation:

• Temperatur över 38,3°C,
• Onormal flytning från livmoderhalsen eller slidan,
• Ökad ESR,
• Förhöjda nivåer av C-reaktivt protein,
• Laboratoriebekräftelse av cervixinfektion orsakad av N. gonorrhoeae eller C. trachomatis.

Nedan följer de definierande kriterierna för diagnos av inflammatoriska sjukdomar i bäckenet, vilka framgår av utvalda fall av sjukdomen:

• Histopatologiskt fynd av endometrit vid endometriebiopsi,
• Transvaginalt ultraljud (eller annan teknik) som visar förtjockade, vätskefyllda äggledare med eller utan fri vätska i bukhålan eller närvaron av en tubo-ovariell massa,
• Avvikelser funna vid laparoskopi förenliga med PID.

Även om beslutet att påbörja behandling kan fattas innan en bakteriologisk diagnos av N. gonorrhoeae- eller C. trachomatis-infektioner har ställts, betonar bekräftelse av diagnosen behovet av att behandla sexpartners.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandling inflammatorisk sjukdom i bäckenet

Om akut inflammation upptäcks ska patienten läggas in på sjukhus, där hon ges en terapeutisk och skyddande behandling med strikt efterlevnad av fysisk och emotionell vila. Sängläge, is på den hypogastriska regionen (2 timmar med pauser på 30 minuter - 1 timme i 1-2 dagar) och en mild diet ordineras. Tarmaktiviteten övervakas noggrant, varma rengörande lavemang ordineras vid behov. Brom, valeriana och lugnande medel är användbara för patienter.

Etiopatogenetisk behandling av patienter med inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen innebär användning av både konservativ terapi och snabb kirurgisk behandling.

Konservativ behandling av akuta inflammatoriska sjukdomar i de övre könsorganen utförs på ett omfattande sätt och inkluderar:

• antibakteriell terapi;
• avgiftningsbehandling och korrigering av metabola störningar;
• antikoagulantbehandling;
• immunterapi;
• symptomatisk behandling.

Antibakteriell behandling

Eftersom den mikrobiella faktorn spelar en avgörande roll i det akuta inflammationsstadiet är antibakteriell behandling avgörande under denna period av sjukdomen. Under patientens första dag på sjukhuset, när det fortfarande inte finns några laboratoriedata om patogenens natur och dess känslighet för ett visst antibiotikum, beaktas sjukdomens förmodade etiologi vid förskrivning av läkemedel.

Under senare år har effektiviteten vid behandling av svåra former av purulent-inflammatoriska komplikationer ökat med användning av betalaktamantibiotika (augmentin, meronem, tienam). Den "guldstandard" är användning av klindamycin tillsammans med gentamicin. Det rekommenderas att byta antibiotika efter 7-10 dagar med upprepad bestämning av antibiotikum. På grund av den möjliga utvecklingen av lokal och generaliserad candidiasis under antibiotikabehandling är det nödvändigt att studera hemo- och urokulturer, samt förskriva svampdödande läkemedel.

Om oliguri uppstår är en omedelbar justering av dosen av antibiotika som används indicerad, med hänsyn till deras halveringstid.

Behandlingsregimer för bäckeninflammation bör empiriskt eliminera ett brett spektrum av potentiella patogener, inklusive N. gonorrhoeae, C. trachomatis, gramnegativa fakultativa bakterier, anaerober och streptokocker. Även om vissa antimikrobiella behandlingar har visat sig vara effektiva för att uppnå klinisk och mikrobiologisk botning i en randomiserad klinisk prövning med korttidsuppföljning, finns det få studier som utvärderar och jämför eliminering av endometrie- och äggledarinfektion eller incidensen av långsiktiga komplikationer såsom tubar infertilitet och utomkvedshavandeskap.

Alla behandlingsregimer bör vara effektiva mot N. gonorrhoeae och C. trachomatis, eftersom negativa endocervikala tester för dessa infektioner inte utesluter infektion i de övre reproduktionsvägarna. Även om behovet av att utrota anaerober hos kvinnor med PID fortfarande är kontroversiellt, finns det bevis för att det kan vara viktigt. Anaeroba bakterier isolerade från de övre reproduktionsvägarna hos kvinnor med PID och in vitro-data indikerar tydligt att anaerober som B. fragilis kan orsaka tubal och epitelial förstörelse. Dessutom har många kvinnor med PID också bakteriell vaginos. För att förhindra komplikationer bör rekommenderade behandlingar inkludera läkemedel som är aktiva mot anaerober. Behandling bör påbörjas så snart den preliminära diagnosen ställs, eftersom förebyggandet av sena följdsjukdomar är nära relaterat till tidpunkten för lämplig antibiotikabehandling. Vid val av behandlingsregim måste läkaren beakta dess tillgänglighet, kostnad, patientacceptans och patogeners känslighet för antibiotika.

Tidigare rekommenderade många experter att alla kvinnor med PID skulle läggas in på sjukhus så att parenterala antibiotika kunde administreras under sängläge och övervakning. Sjukhusvistelse är dock inte längre synonymt med parenteral behandling. Det finns för närvarande inga tillgängliga data för att jämföra effektiviteten av parenteral kontra oral behandling, eller inneliggande kontra öppenvårdsbehandling. Tills resultaten av pågående studier som jämför parenteral inneliggande kontra oral öppenvårdsbehandling hos kvinnor med PID blir tillgängliga, bör observationsdata övervägas. Beslutet att läggas in på sjukhus bör baseras på följande observations- och teoretiska rekommendationer:

• Tillstånd som kräver akut kirurgiskt ingrepp, såsom blindtarmsinflammation, kan inte uteslutas.
• Patienten är gravid,
• Misslyckad behandling med orala antimikrobiella medel,
• Oförmåga att följa eller tolerera oral behandling i öppenvården,
• Allvarlig sjukdom, illamående och kräkningar eller hög feber.
• Tuboovariabscess,
• Förekomst av immunbrist (HIV-infektion med lågt CD4-tal, immunsuppressiv behandling eller andra sjukdomar).

De flesta läkare erbjuder minst 24 timmars direkt observation på sjukhuset för patienter med tuboovariella abscesser, varefter adekvat parenteral behandling bör sättas in i hemmet.

Det finns inga övertygande data som jämför parenterala och orala behandlingar. Det finns betydande erfarenhet av följande behandlingar. Det finns också flera randomiserade studier som visar effekten av varje behandling. Även om de flesta studier har använt parenteral behandling i minst 48 timmar efter att patienten har uppvisat signifikant klinisk förbättring, har denna behandling tilldelats godtyckligt. Klinisk erfarenhet bör vägleda beslutet att byta till oral behandling, vilket kan fattas inom 24 timmar efter att klinisk förbättring har inträtt.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Regim A för parenteral behandling

• Cefotetan 2 g intravenöst var 12:e timme,
• eller Cefoxitin 2 g intravenöst var 6:e timme
• plus Doxycyklin 100 mg intravenöst eller oralt var 12:e timme.

OBS: Eftersom intravenösa infusioner är förknippade med smärta, bör doxycyklin ges oralt närhelst det är möjligt, även om patienten är inlagd på sjukhus. Oral och intravenös doxycyklin har liknande biotillgänglighet. När intravenös administrering är nödvändig kan användning av lidokain eller andra snabbverkande lokalbedövningsmedel, heparin eller steroider eller förlängning av infusionstiden minska infusionskomplikationer. Parenteral behandling kan avbrytas 24 timmar efter att patienten har visat klinisk förbättring, och oral doxycyklin 100 mg två gånger dagligen bör fortsätta i 14 dagar. Vid en tubo-ovariär abscess använder många läkare klindamycin eller metronidazol med doxycyklin för fortsatt behandling snarare än enbart doxycyklin eftersom det ger bättre täckning av hela spektrumet av patogener, inklusive anaerober.

Kliniska data om andra eller tredje generationens cefalosporiner (t.ex. ceftizoxim, cefotaxim eller ceftriaxon), som kan ersätta cefoxitin eller cefotetan, är begränsade, även om många författare tror att de också är effektiva vid PID. De är dock mindre aktiva mot anaeroba bakterier än cefoxitin eller cefotetan.

Regim B för parenteral behandling

• Klindamycin 900 mg intravenöst var 8:e timme
• plus Gentamicin – laddningsdos intravenöst eller intramuskulärt (2 mg/kg kroppsvikt), därefter en underhållsdos (1,5 mg/kg) var 8:e timme.

OBS: Även om användningen av engångsdos gentamicin inte har studerats vid behandling av inflammation i bäckenet, är dess effekt i andra liknande situationer väl etablerad. Parenteral behandling kan avbrytas 24 timmar efter att patienten har visat klinisk förbättring och sedan bytas till oral doxycyklin 100 mg två gånger dagligen eller klindamycin 450 mg oralt 4 gånger dagligen. Den totala behandlingstiden bör vara 14 dagar.

För tubo-ovariär abscess använder många vårdgivare klindamycin snarare än doxycyklin för fortsatt behandling eftersom det är mer effektivt mot anaeroba organismer.

Alternativa parenterala behandlingsregimer

Det finns begränsade data från andra parenterala behandlingar, men följande tre behandlingar har var och en testats i minst en klinisk prövning och har visat effekt mot ett brett spektrum av mikroorganismer.

• Ofloxacin 400 mg intravenöst var 12:e timme,
• plus metronidazol 500 mg intravenöst var 8:e timme.
• eller Ampicillin/sulbactam 3 g intravenöst var 6:e timme,
• plus Doxycyklin 100 mg oralt eller intravenöst var 12:e timme.
• eller Ciprofloxacin 200 mg intravenöst var 12:e timme
• plus Doxycyklin 100 mg oralt eller intravenöst var 12:e timme.
• plus metronidazol 500 mg intravenöst var 8:e timme.

Behandlingen med ampicillin/sulbactam med doxycyklin var effektiv mot N. gonorrhoeae, C. trachomatis och anaerober och var effektiv hos patienter med tuboovariabscess. Båda intravenösa läkemedlen, ofloxacin och ciprofloxacin, har studerats som monoterapi. Med tanke på data om ciprofloxacins låga effektivitet mot C. trachomatis rekommenderas det att rutinmässigt lägga till doxycyklin till behandlingen. Eftersom dessa kinoloner endast är aktiva mot vissa anaerober bör metronidazol läggas till i varje behandling.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Oral behandling

Det finns få data om omedelbara och långsiktiga resultat av behandling, vare sig med parenteral eller öppenvårdsbehandling. Följande behandlingar ger antimikrobiell täckning mot de vanligaste etiologiska agensen för PID, men data från kliniska prövningar om deras användning är begränsade. Patienter som inte förbättras inom 72 timmar med oral behandling bör omvärderas för att bekräfta diagnosen och behandlas med parenteral behandling i öppenvård eller slutenvård.

Schema A

• Ofloxacin 400 mg 2 gånger dagligen i 14 dagar,
• plus metronidazol 500 mg oralt två gånger dagligen i 14 dagar

Oralt ofloxacin använt som monoterapi har studerats i två väl utformade kliniska prövningar och var effektivt mot N. gonorrhoeae och C. trachomatis. Eftersom ofloxacin fortfarande inte är tillräckligt effektivt mot anaerober är dock tillägg av metronidazol nödvändigt.

Schema B

• Ceftriaxon 250 mg intramuskulärt en gång,
• eller Cefoxitin 2 g IM plus Probenecid, 1 g oralt en gång samtidigt,
• eller ett annat parenteralt cefalosporin av tredje generationen (t.ex. ceftizoxim, cefotaxim),
• plus Doxycyklin 100 mg oralt två gånger dagligen i 14 dagar. (Använd denna behandling tillsammans med en av ovanstående behandlingar)

Det optimala valet av cefalosporin för denna behandling är oklart; medan cefoxitin är aktivt mot ett bredare spektrum av anaerober, har ceftriaxon större effekt mot N. gonorrhoeae. Kliniska prövningar har visat att en engångsdos cefoxitin är effektiv för att producera snabbt kliniskt svar hos kvinnor med PID, men teoretiska data tyder på tillägg av metronidazol. Metronidazol kommer också att vara effektivt vid behandling av bakteriell vaginos, vilket ofta är förknippat med PID. Det finns inga publicerade data om användning av orala cefalosporiner för behandling av PID.

Alternativa öppenvårdsbehandlingar

Information om användning av andra öppenvårdsbehandlingar är begränsad, men en behandling har testats i minst en klinisk prövning och visat sig vara effektiv mot ett brett spektrum av patogener som orsakar inflammatoriska sjukdomar i bäckenet. Kombinationen av amoxicillin/klavulansyra med doxycyklin har gett snabb klinisk respons, men många patienter har varit tvungna att avbryta behandlingen på grund av gastrointestinala symtom. Flera studier har utvärderat azitromycin vid behandling av infektioner i övre reproduktionsvägarna, men data är otillräckliga för att rekommendera detta läkemedel för behandling av inflammatorisk sjukdom i bäckenet.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Avgiftningsbehandling och korrigering av metabola störningar

Detta är en av de viktigaste komponenterna i behandlingen som syftar till att bryta den patologiska cirkeln av orsak-verkan-samband som uppstår vid varig-inflammatoriska sjukdomar. Det är känt att dessa sjukdomar åtföljs av en störning av alla typer av ämnesomsättning, utsöndring av stora mängder vätska; obalans i elektrolyter, metabolisk acidos, njur- och leversvikt. Adekvat korrigering av de identifierade störningarna utförs tillsammans med återupplivningsläkare. Vid avgiftning och korrigering av vatten-elektrolytmetabolismen bör två extrema tillstånd undvikas: otillräckligt vätskeintag och överhydrering av kroppen.

För att eliminera ovanstående fel är det nödvändigt att kontrollera mängden vätska som injiceras utifrån (drycker, mat, medicinska lösningar) och utsöndras med urin och på andra sätt. Beräkningen av den injicerade vätskan bör vara individuell med hänsyn till ovanstående parametrar och patientens tillstånd. Korrekt infusionsbehandling vid behandling av akuta inflammatoriska och purulentinflammatoriska sjukdomar är inte mindre viktig än förskrivning av antibiotika. Klinisk erfarenhet visar att en patient med stabil hemodynamik med tillräcklig påfyllning av basalcellskärlen är mindre mottaglig för utveckling av cirkulationsstörningar och uppkomsten av septisk chock.

De viktigaste kliniska tecknen på återställande av den cirkulerande blodvolymen och eliminering av hypovolemi är centralt ventryck (60-100 mm H2O), diures (mer än 30 ml/timme utan användning av diuretika) och förbättring av mikrocirkulationen (hudfärg etc.).

Pelvioperitonit observeras ganska ofta vid utveckling av inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen. Eftersom inflammation i bukhinnan åtföljs av en ökning av extrarenala vätske- och elektrolytförluster är det nödvändigt att ta hänsyn till de grundläggande principerna för vätske- och proteinpåfyllning. Enligt moderna koncept bör både kolloidala lösningar (plasma, albumin, lågmolekylära dextraner) och kristalloida lösningar (0,9 % natriumkloridlösning) administreras per 1 kg av patientens kroppsvikt.

Kristalloidlösningar inkluderar isoton natriumkloridlösning, 10 % och 5 % glukoslösning, Ringer-Locke-lösning och polyjoniska lösningar. Kolloidlösningar inkluderar lågmolekylära dextraner. Det bör betonas att den totala mängden dextraner inte bör överstiga 800–1200 ml/dag, eftersom överdriven administrering kan bidra till utveckling av hemorragisk diates.

Patienter med septiska komplikationer vid abort utanför sjukhus förlorar en betydande mängd elektrolyter tillsammans med vätskan. Under behandlingen blir det nödvändigt att kvantitativt beräkna tillförseln av de viktigaste elektrolyterna - natrium, kalium, kalcium och klor. Vid tillförsel av korrigerande doser av elektrolytlösningar är det nödvändigt att följa följande:

1. Elektrolytbrist bör åtgärdas långsamt, droppe för droppe, och undvika användning av koncentrerade lösningar.
2. Periodisk övervakning av syra-basbalansen och serumelektrolyter är indicerad, eftersom de korrigerande doserna endast beräknas för den extracellulära vätskan.
3. Det finns ingen anledning att sträva efter att få sina indikatorer till den absoluta normen.
4. Efter att stabila normala serumelektrolytnivåer uppnåtts administreras endast en underhållsdos.
5. Om njurfunktionen försämras är det nödvändigt att minska volymen administrerad vätska, minska mängden administrerat natrium och helt eliminera administreringen av kalium. För att genomföra avgiftningsbehandling används metoden med fraktionerad forcerad diures i stor utsträckning, vilket ger 3000-4000 ml urin per dag.

Eftersom hypoproteinemi alltid observeras vid septiska tillstånd på grund av störningar i proteinsyntesen, såväl som på grund av ökad proteinnedbrytning och tidigare blodförlust, är administrering av proteinpreparat (plasma, albumin, protein) obligatorisk.

[ 25 ], [ 26 ]

Antikoagulantbehandling

Vid utbredda inflammatoriska processer, bäckenperitoneum, peritonit, kan patienter uppleva tromboemboliska komplikationer, liksom utveckling av disseminerat intravaskulärt koagulationssyndrom (DIC).

För närvarande är ett av de första tecknen på DIC trombocytopeni. En minskning av trombocytantalet till 150 x 10³ ^/ l är det minimum som inte leder till hypokoagulationsblödning.

I praktiken är bestämning av protrombinindex, trombocytantal, fibrinogennivå, fibrinmonomerer och blodkoagulationstid tillräckligt för snabb diagnos av DIC. För att förebygga DIC och vid mindre förändringar i ovanstående tester förskrivs heparin med 5000 U var 6:e timme under kontroll av blodkoagulationstiden inom 8–12 minuter (enligt Lee-White). Heparinbehandlingens varaktighet beror på förbättringshastigheten av laboratoriedata och är vanligtvis 3–5 dagar. Heparin bör förskrivas innan blodkoagulationsfaktorerna minskar avsevärt. Behandling av DIC-syndrom, särskilt i svåra fall, är extremt svår.

[ 27 ], [ 28 ]

Immunterapi

Tillsammans med antibakteriell behandling, vid låg känslighet hos patogener för antibiotika, är medel som ökar patientens allmänna och specifika reaktivitet av särskild betydelse, eftersom generalisering av infektionen åtföljs av en minskning av cellulär och humoral immunitet. Baserat på detta ingår substanser som ökar immunologisk reaktivitet i den komplexa behandlingen: antistafylokock-gammaglobulin och hyperimmun antistafylokockplasma. Gammaglobulin används för att öka ospecifik reaktivitet. Sådana läkemedel som levamisol, taktivin, timogen, cykloferon bidrar till en ökning av cellulär immunitet. Efferenta terapimetoder (plasmaferes, ultraviolett och laserbestrålning av blod) används också för att stimulera immuniteten.

Symtomatisk behandling

Ett väsentligt villkor för behandling av patienter med inflammatoriska sjukdomar i de övre könsorganen är effektiv smärtlindring med både smärtstillande och kramplösande medel, samt prostaglandinsynteshämmare.

Det är obligatoriskt att introducera vitaminer baserat på det dagliga behovet: tiaminbromid - 10 mg, riboflavin - 10 mg, pyridoxin - 50 mg, nikotinsyra - 100 mg, cyanokobalamin - 4 mg, askorbinsyra - 300 mg, retinolacetat - 5000 U.

Receptbelagt läkemedel för antihistaminer (suprastin, tavegil, difenhydramin, etc.) är indicerat.

Rehabilitering av patienter med inflammatoriska sjukdomar i övre könsorganen

Behandling av inflammatoriska sjukdomar i de kvinnliga könsorganen inkluderar nödvändigtvis en uppsättning rehabiliteringsåtgärder som syftar till att återställa de specifika funktionerna i den kvinnliga kroppen.

För att normalisera menstruationsfunktionen efter akut inflammation förskrivs läkemedel som syftar till att förhindra utveckling av algomenorré (antispasmodika, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel). Den mest acceptabla formen av administrering av dessa läkemedel är rektala suppositorier. Återställning av äggstockscykeln utförs genom att förskriva kombinerade p-piller.

Fysioterapeutiska metoder vid behandling av inflammatoriska sjukdomar i bäckenet förskrivs på olika sätt, beroende på processens stadium, sjukdomens varaktighet och effektiviteten av tidigare behandling, förekomst av samtidig extragenital patologi, tillståndet i det centrala och autonoma nervsystemet samt patientens ålder. Användning av hormonellt preventivmedel rekommenderas.

I sjukdomens akuta skede, med en kroppstemperatur under 38° C, ordineras UHF till den hypogastriska regionen och lumbosakrala plexus med hjälp av en transversell teknik i en icke-termisk dosering. Vid en uttalad ödematös komponent ordineras kombinerad exponering för ultraviolett ljus till trosområdet i fyra fält.

Vid subakut sjukdomsdebut är det att föredra att förskriva ett mikrovågselektromagnetiskt fält.

När sjukdomen övergår i stadiet av kvarvarande fenomen är fysioterapins uppgift att normalisera trofismen hos de drabbade organen genom att förändra kärltonusen, den slutliga lindring av ödematösa fenomen och smärtsyndrom. För detta ändamål används reflexmetoder för exponering för supersoniska frekvensströmmar. D'Arsonval, ultraljudsbehandling.

När sjukdomen går i remission föreskrivs värme- och lerbehandling (paraffin, ozokerit) för trosområdet, balneoterapi, aeroterapi, helioterapi och thalassoterapi.

Vid kronisk inflammation i livmodern och dess bihang under remissionsperioden är det nödvändigt att förskriva resorptionsbehandling med biogena stimulantia och proteolytiska enzymer. Rehabiliteringsåtgärdernas varaktighet efter akut inflammation i de inre könsorganen är vanligtvis 2-3 menstruationscykler. En uttalad positiv effekt och en minskning av antalet exacerbationer av kroniska inflammatoriska processer noteras efter spabehandling.

Kirurgisk behandling av purulent-inflammatoriska sjukdomar i de inre könsorganen

Indikationer för kirurgisk behandling av purulent-inflammatoriska sjukdomar i kvinnliga könsorgan är för närvarande:

1. Brist på effekt när konservativ komplex terapi utförs inom 24-48 timmar.
2. Försämring av patientens tillstånd under konservativ behandling, vilket kan orsakas av perforering av en purulent formation i bukhålan med utveckling av diffus peritonit.
3. Utveckling av symtom på bakteriell toxisk chock. Omfattningen av kirurgiskt ingrepp hos patienter med inflammatoriska sjukdomar i livmoderhinnorna beror på följande huvudpunkter:
   1. processens natur;
   2. samtidig patologi hos könsorganen;
   3. patienternas ålder.

Det är patienternas unga ålder som är en av de viktigaste faktorerna som avgör gynekologers engagemang för sparsamma operationer. Vid samtidig akut bäckenperitonit. Vid variga lesioner i livmoderbihangen utförs extirpation av livmodern, eftersom endast en sådan operation kan säkerställa fullständig eliminering av infektionen och god dränering. En av de viktiga momenten vid kirurgisk behandling av variga inflammatoriska sjukdomar i livmoderbihangen är fullständig återställning av normala anatomiska relationer mellan bäckenorganen, bukhålan och omgivande vävnader. Det är nödvändigt att utföra en revision av bukhålan, fastställa tillståndet hos den maskformiga blindtarmen och utesluta interintestinala abscesser vid varig inflammatorisk process i livmoderbihangen.

I samtliga fall, vid operation för inflammatoriska sjukdomar i livmoderbihangen, särskilt vid en varig process, bör en av huvudprinciperna vara obligatoriskt fullständigt avlägsnande av förstörelsestället, det vill säga den inflammatoriska formationen. Oavsett hur skonsam operationen är, är det alltid nödvändigt att fullständigt avlägsna all vävnad från den inflammatoriska formationen. Bevarande av även en liten del av kapseln leder ofta till allvarliga komplikationer under den postoperativa perioden, återfall av den inflammatoriska processen och bildandet av fistlar. Dränering av bukhålan (kolyutomi) är obligatorisk under kirurgiskt ingrepp.

Villkoret för rekonstruktiv kirurgi med bevarande av livmodern är först och främst avsaknaden av purulent endomyometrit eller panmetrit, multipla extragenitala purulenta härdar i tunnbäckenet och bukhålan, samt samtidig allvarlig genital patologi (adenomyos, myom), etablerad före eller under operationen.

Hos kvinnor i reproduktiv ålder, om tillstånd föreligger, är det nödvändigt att utföra en extirpation av livmodern med bevarande, om möjligt, av åtminstone en del av den oförändrade äggstocken.

Under den postoperativa perioden fortsätter komplex konservativ terapi.

Uppföljande observation

Hos patienter som får oral eller parenteral behandling bör signifikant klinisk förbättring (t.ex. sänkt temperatur, minskad muskelspänning i bukväggen, minskad ömhet vid palpation vid undersökning av livmoder, bihang och livmoderhals) observeras inom 3 dagar efter behandlingsstart. Patienter som inte upplever sådan förbättring behöver klargöra diagnosen eller kirurgiskt ingrepp.

Om läkaren har valt öppenvårdsbehandling med oral eller parenteral behandling, bör uppföljning och testning av patienten utföras inom 72 timmar, med hjälp av ovanstående kriterier för klinisk förbättring. Vissa experter rekommenderar också upprepad screening för C. trachomatis och N. gonorrhoeae 4 till 6 veckor efter avslutad behandling. Om PCR eller LCR används för att övervaka tillfrisknande, bör upprepad testning utföras en månad efter avslutad behandling.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Hantering av sexpartners

Undersökning och behandling av sexpartners (som haft kontakt under de senaste 60 dagarna före symtomdebut) hos kvinnor med PID är nödvändig på grund av risken för återinfektion och den höga sannolikheten för gonokock- eller klamydial uretrit. Manliga sexpartners till kvinnor med PID orsakad av gonokocker eller klamydia är ofta asymptomatiska.

Sexpartners bör behandlas empiriskt enligt behandlingsregimen för båda infektionerna, oavsett om det etiologiska agenset för bäckeninflammation har identifierats.

Även på kliniker som endast tar emot kvinnor bör vårdgivare se till att manliga sexpartners till kvinnor med PID behandlas. Om detta inte är möjligt bör vårdgivaren som behandlar kvinnan med PID se till att hennes partners behandlas på lämpligt sätt.

Särskilda anmärkningar

Graviditet: Med tanke på den höga risken för negativa graviditetsutfall bör gravida kvinnor med misstänkt PID läggas in på sjukhus och behandlas med parenterala antibiotika.

HIV-infektion. Skillnader i den kliniska presentationen av PID mellan HIV-infekterade och oinfekterade kvinnor har inte beskrivits i detalj. Tidiga observationsdata tyder på att HIV-infekterade kvinnor med PID löpte större risk att kräva kirurgiskt ingrepp. Senare, mer omfattande granskningar av HIV-infekterade kvinnor med PID noterade att även om symtomen var allvarligare än hos HIV-negativa kvinnor, var parenteral antibiotikabehandling framgångsrik. I en annan studie var de mikrobiologiska fynden likartade hos HIV-infekterade och oinfekterade kvinnor, förutom högre andel samtidig klamydial- och HPV-infektion och HPV-associerade cellförändringar. Immunsupprimerade HIV-infekterade kvinnor med PID kräver mer aggressiv behandling med en av de parenterala antimikrobiella behandlingar som beskrivs i denna riktlinje.